Diarrhée verte

Poids, 4072.

-29. — La diarrhée a une odeur fétide.

La mort a lieu le 1er décembre, à deux heures du matin.

L’AUTorsiE est faite le lendemain.

Stéatose diffuse interstitielle du cerveau à un très-léger degré.

Les poumons sont sains.

La rate, très- volumineuse, pèse 125 grammes.

Le foie a une teinte olive un peu jaunâtre.

Dans les reins, les pyramides sont le siège d’un infarctus uratique trèsprononcé, et la couche corticale est colorée eu jaune cuir. L’épithélium tubulaire des deux substances est légèrement infiltré de graisse.

11 y a dans la vessie un dépôt considérable de poussière uratique jaune, analogue à celle qui remplit les tubes de Bellini.

Enfin, j’ai vu l’extrémité des pyramides infiltrée de poussière uratique sur une petite fille de trois ans, tuberculeuse, qui succomba à une méningite.

subitement et d’une manière très-abondante, quarante-huit heures après la naissance, parce qu’il a fallu ce temps pour que les grands changements physiologiques, résultant de l’inlluence extérieure sur l’enfant, aient pu se manifester. Alors le sel est en quantité si considérable, que le dissolvant faisant défaut, il se dépose dans les tubules.

L’urée, l’acide hippurique, les u rates et principalement l’urate d’ammoniaque sont des résidus provenant de la décomposition des parties du plasma devenues inutiles. Et tandis que, dans le développement habituel des phénomènes de la vie, il se produit une quantité prédominante d’urée et insignifiante d’acides urique et hippurique, les périodes violentes de la vie intérieure sont accompagnées d’une excrétion considérable d’urate d’ammoniaque qui est un produit intermédiaire à la formation de l’urée.

Or n’est-ce pas dans les premiers jours de la vie que doivent s’effectuer les décompositions les plus étendues des substances organiques? Est-il possible, en effet, de supposer un changement de condition plus brusque que celui de ce faible corps, subissant tout d’un coup l’influence du froid, de la lumière et de l’alimentation? Peut-on trouver des causes plus efficaces et plus rapides d’une grande et importante révolution dans la composition intime du sang? Lorsque l’enfant, quittant le sein maternel, est devenu une créature indépendante, ne faut-il pas qu’il respire, qu’il digère et qu’il

produise de la chaleur?

Je ne puis admettre toute cette argumentation, où 1 hypothèse a plus de part que l’observation. — \ous savez déjà que chez les nouveau-nés bien portants, deux ou trois joum après la naissance, c’est-à-dire précisément a 1 époque on d’après le pathologiste allemand commence a se produire l’infarctus, l’urine prend des caractères qui sont absolument

LÉSIONS DES REINS, opposésàceux qu’il lui assigne. Ajoutez à cela qu’il ne donne aucun renseignement clinique sur les sujets dont il a fait l’autopsie. Il est très-probable que, presque tous, ils avaient succombé à la maladie qui emporte la plupart des enfants de cet âge, c’est-à-dire à l’Àthrepsie. En négligeant ces conditions pathologiques, M. Virchow est tombé dans l’erreur commune, qui consiste à regarder comme sains certains organes parce qu’ils n’ont joué aucun rôle apparent dans le processus morbide, et parce qu’on trouve ailleurs des lésions qui suffisent à expliquer la mort. Cependant chez tout individu qui succombe à une maladie générale, il est présumable qu’aucun tissu n’échappe à son action malfaisante ; et, dans l’espèce, avant d’affirmer l’intégrité des reins, il eût fallu s’enquérir si les enfants auxquels ils appartenaient n’étaient pas morts dans de semblables conditions. M. Virchow, ayant négligé de faire cette enquête, n’était pas autorisé à dire que l’infarctus urique qu’il a trouvé était normal.

Comme il est excessivement rare de pouvoir examiner des nouveau-nés surpris- par la mort en pleine santé, on doit demander à l’expérimentation ce que la clinique ne peut fournir, et s’enquérir de l’état des reins chez les jeunes animaux bien portants, sacrifiés quelques jours après la naissance. Cette preuve à laquelle ne semble pas avoir songé M. Virchow, j’ai pu la recueillir un grand nombre de fois, en étudiant les reins de mammifères et d’oiseaux nouveau-nés, en état de santé parfaite, au moment où on les sacrifiait. Or dans aucun de ces cas je n’ai constaté l’infarctus uratique des tubes de Bellini.

Après avoir démontré que le dépôt d’urate de soude dans les tubercules des pyramides du rein, chez les nouveau-nés, n’est pas un phénomène physiologique, nous devons rechercliei quelles sont les conditions morbides qui le déterminent.

Celle qui se présente tout d’abord est la déperdition considérable de l’élément aqueux du sang que, dans l’Athrepsie, provoquent la diarrhée et les vomissements ; puis vient l’oxydation incomplète des déchets, que le mouvement nutritif jette dans le sang. Ces déchets en effet, sont beaucoup trop abondants pour la quantité d’oxygène qu’une hématose affaiblie introduit dans l’organisme.

Ainsi, d’une part, combustion insuffisante des éléments, qui au lieu d’être transformés en urée restent à l’état d’acide urique ; et, d’un autre côté, manque de l’eau nécessaire à dissoudre les sels qui résultent de la combinaison de ce corps avec la soude ; telles sont les causes du dépôt des concrétions uraliques dans les lubules rénaux, de leur accumulation dans les calices et le bas-fond de la vessie, et enfin de leur mélange à l’urine expulsée (1).

avancée, il n’est plus possible de voir le sel organique en place, et qu’alors il peut former des amas et simuler les graviers que l’on trouve trèssouvent dans les calices et le bassinet d’enfants ayant de beaucoup dépassé l’âge assigné par M. Virchow à l’existence de l’infarctus tubulaire.

Mais il est inutile de recourir à cet argument pour réfuter l’opinion émise par le professeur de Berlin,, car il se charge lui-même de mettre ] à néant la valeur de sa première proposition, à savoir que l’existence de j l’urate est un indice certain de vie extra-utérine. En un point de soa travail, en effet, il remarque que le dépôt salin peut se produire chez le fœtus et devenir une cause d’hydropisie du rein. Quant à la seconde assertion, qui indique dix-neuf jours comme l’âge le plus avancé que l’on puisse assigner à un enfant dans les -

(1) Schlossberger attribue la formation exagérée d’acide urique à des troubles intestinaux; mais il ajoute que la solidification si rapide de ce sel est due à une température basse entraînant la contraction des canalicules urinaires et, par suite, une rétention d’urine.

Suivant M. Virchow, l’existence de l’infarctus uratique des reins peut être d’une grande utilité en médecine légale, car elle permet de déterminer avec une grande précision si l’enfant a vécu ou s'il est mort dans la période qui s’étend entre le deuxième et le dix-neuvième jour après la naissance. Les poumons ne donnent souvent aucun indice, à cause de la putréfaction, qui n’a pas de prise sur la gravelle urique.

Il y a beaucoup à dire là-dessus.

On peut remarquer, par exemple, qu’en présence d’une décomposition

ALTÉRATIONS DU SANG

Parmi les altérations que provoque l’Athrepsie, il n’en est Altérations n,. pas de plus constantes et de plus importantes que celles du sang. Elles se montrent en effet dès le début, s’aggravent chaque jour en se modifiant, et contribuent pour une part considérable aux troubles fonctionnels que l’on observe pendant la vie et aux lésions des tissus révélées par l’autopsie.

Cela ne peut être mis en doute; toutefois, il me sera impossible d’entrer dans de longs développements, car, je dois vous l’avouer, l’on ne possède là-dessus que des renseignements peu nombreux et au sujet desquels tous les observateurs ne sont pas d’accord. On comprend d’ailleurs l’infériorité où se trouve encore l’hématologie du nouveau-né, au double point de vue de la physiologie et de la pathologie, quand on songe à la faible quantité de sang des enfants de cet âge et aux obstacles qui se présentent lorsqu’on cherche à s’en procurer un poids suffisant pour en faire l’analyse chimique. Je puis vous dire, par expérience, que dans les conditions les plus favorables, lorsque, par exemple, l’autopsie est pratiquée quelques heures seulement après la mort, il est très-difficile d’en recueillir plus de 25 à 30 grammes. Le microscope, il est vrai, nous est un moyen d’étude facile et d’une incontestable utilité; mais il ne peut nous donner qu’un nombre de renseignements très-restreint. Il ne nous fait connaître que l’état des éléments figurés, leur nombre, leur volume, leurs déformations; mais il nous laisse dans une ignorance complète sur le plasma, dont il serait pourtant essentiel de déterminer la constitution, dans une maladie où la nutrition est si directement en cause et parfois d’une manière si exclusive.

reins duquel on trouve le dépôt ura- tus sur des enfants d’un mois, detique, il suffit pour la renverser de trente-quatre et de trente-neuf jours, se rappeler que j’ai constaté l’infarc- de cinq mois et même de trois ans.

^/imposition illi sang chez lu nom ciui-iié.

Suivant MM. Poggiale (a) et Ch. Robin (//), le sang du nouveau-né est très-riche en globules rouges; et au dire de ce dernier observateur, la proportion des hématies est inverse de celle constatée chez l’adulte. En effet, tandis qu’à cet âge il y a 320 de globules pour 680 de plasma, au moment de la naissance on trouve de 600 à 680 et môme 700 de cellules pour 400, 320 et 300 de plasma (1) . Mais plus on s’éloigne du moment de la naissance, plus on voit la quantité de plasma devenir abondante par rapport à celle des cellules en suspension. Si au contraire on remonte dans la vie intra-utérine, plus ! on se rapproche de l’état embryonnaire, plus on voit la quantité de globules être considérable. Chez le fœtus, le plasma vient de la mère; il est propre à l’assimilation : aussi est-il assimilé au fur et à mesure qu’il est fourni, et il n’a pas le 1 temps d’augmenter dans la même proportion que les hématies. Après la naissance, il s’accroît par l’absorption des élé • irents liquides.

Chez les nouveau-nés, le rapport des globules blancs aux .1 rouees est de 1 à 1 00 ou 130. Au bout d’un an ou deux, ce rapport devient de 1 à 200 et se conserve à peu près tel jusqu’à la puberté.

A l’aide du mode de numération proposé par M. Malassez, |

lières grasses semble être à peu près j la même chez ce dernier et chez j l’adulte.

L’oxyde de fer est plus abondant dans le sang des nouveau-nés.

M. Poggiale a analysé le sang pla- .

centaire, et il a vu que la proportion de matières fixes et en particulier des

globules y domine.

(1) L’eau du sang du fœtus, dit ’i. Poggiale, présente une moyenne peu élevée, tandis que la proport.on des matières fixes est considérable.

Le sang du nouveau-né est trèsriche en globules et pauvre en fibrine.

La quantité d’albumine et de ma-

ta) Comptes vendus (le. l'Académie des sciences, 181/, t. \X\. p- 198 {h) ('.11. Robin. Traité des humeurs. Paris, 1807, p. 11.

ALTÉRATIONS DU SANG. 369

j’ai trouvé que chez les enfants bien portants, qui n’avaient pas dépassé trois semaines, 1 millimètre cube de sang contient de 5 à 6 millions de globules rouges, tandis que l’on n’en trouve que 4 millions chez l’adulte.

Tout récemment M. Lépine (1), en se servant du procédé de M. Hayem, a constaté que dans les vingt-quatre heures qui suivent la naissance, le nombre des hématies contenues dans 1 millimètre cube de sang, augmente d’une façon trèsnotable. De 5 millions et quelques centaines de mille, il arrive au chiffre de 6 millions et le dépasse presque toujours. Puis, à partir du deuxième jour de la naissance, le nombre des globules diminue d’une manière assez régulière, si l’enfant se trouve dans des conditions physiologiques; et bientôt, il tombe au chiffre de 5 millions, qu’il ne dépasse généralement pas d’une manière appréciable. — Mais si l’enfant perd de son poids, le nombre des globules augmente, de telle sorte qu’il y a, entre le premier et le second de ces éléments, un rapport inverse (2) .

Les variations que l’on observe à l’état physiologique dans le sang du nouveau-né, rendent souvent très-difficile la constatation des changements que lui fait subir l’Athrepsie; toutefois, comme normalement le nombre des globules rouges tend à diminuer, à mesure que l’on s’éloigne du moment de

(1) M. Lépine pense que l’augmentation du nombre des globules du premier jour, s’explique mieux par une déperdition du plasma, que par une formation exagérée d’bématies; et que la diminution apparente des globules, les jours suivants, se

comprend beaucoup mieux, en admettant une augmentation duplasma, qu’une destruction des globules.

Suivant cet observateur, il s’agit donc plutôt de variations du volume du plasma, que de variations du nombre des globules.

(“2) Lépine, Communication faite à La Société de bioloqie dans la séance du 12 février 1876 (Gazette médic., 1876, p. 105).

PAKROT. al

Globules rouges dans l’Athrcpsie aiguë.

la naissance; loul cliillre qui, à partir du huitième jour par exemple, atteindra et surtout, qui dépassera le maximum des deux premiers jours, c’est-à-dire 6 millions, devra être 1 considéré comme accusant une augmentation pathologique. Or dans l’Athrepsie à forme aiguë, le nombre des hématies j peut s’élever au-dessus de 7 millions; et si l’on fait une numération plusieurs jours de suite, on constate que l’accroissement est progressif et qu’il atteint son maximum aux approches de la mort.

Le sang extrait du pied ou de la main, à l’aide d’une piqûre 1 ou d’une petite incision, a une couleur lie de vin foncé, souvent noirâtre. Si l’on en reçoit une goutte sur une lame de ] verre, loin de s’y étaler, elle conserve une forme globuleuse, j qui est un indice de concentration et de viscosité (1).

Il me semble aisé d’expliquer cet état du sang. Ce qui domine, en effet, au début de l’Athrepsie aiguë, ce sont '■ les pertes liquides. Or comme les ingestions sont notablement réduites, c’est le sang , ce sont les tissus , qui font tous les frais de cette colliquation. Mais dans l’amoin- j drissement du sang, le plasma seul est diminué de quantité, et les hématies, dont le nombre reste intact, acquièrent rapidement une prédominance qui contribue, pour une part • considérable, à donner au fluide circulatoire l’aspect que je vous ai signalé.

G'es"dans ’i'A- Lorsque la maladie prend une marche chronique, soit

threpsic cliro-

relative des globules augmente, 1 les sels qu'il contient diminuent, le sérum perd de l’eau mais gagne de l’albumine ; il contient aussi des quantités appréciables J d’uréci

nique.

(1) Les caractères physiques du sang des alhrepsiés le rapprochent de celui des cholériques.

Dans le choléra, dit Lehmann (a), le sang devient extraordinairement épais et visqueux , la proportion

(a) Loc. cil., p. 151.

ALTÉRATIONS DU SANG, d’emblée, soit après avoir débuté brusquement, le sang présente des caractères tout opposés aux précédents. Il est aqueux, peu foncé, fluide, s’étale immédiatement sui une lame de verre, et le microscope y révèle, dans le nombre des hématies, une perte qui devient plus sensible à mesure que la terminaison fatale approche (1).

Je suis peu renseigné sur l’état des globules blancs. Toutefois je crois pouvoir avancer queleurnombre augmente d’une manière absolue, à mesure que le mal progresse ; et cela, tout aussi bien dans les cas rapides, que dans ceux a marche lente (2) .

(1) Suivant Lehraann (a), dans l’inanition, l’insuffisance de nourriture et la perte abondante de liquides, les globules diminuent peu à peu, le sérum devient plus aqueux , moins riche en albumine et autres principes organiques. — 11 acquiert par contre, de nouvelles quantités de sels.

Panum (ft) pense avec plusieurs autres auteurs cités par M. Polain (c), que chez les animaux soumis à l’abstinence absolue d’al i ments , la proportion des parties solides du sang, et en particulier des globules, ne diminue pas. Il résulte même de ses recherches, que le poids de la masse sanguine reste jusqu’à la fin, dans un rapport toujours identique avec celui des parties solides; ensorte qu’au mo-i ment où l’animal succombe, épuisé par le jeûne, il a, relativement à son

(a) Loc. cit., p. 148.

(b) Panum, Experim. Untersuch. iïber die Veranderungcn dèr MengenDerhd.lt nisse des Blutes und seiner Bestandtheile durcit die Inanition. In Arch. fur palhol. An. und. Pltys. v. Virchow. Bd XXIX, Hft. 3, 1864, s. 241 4

(d) Potain, loc. cil., p. 382.

poids, tout autant de sang et d’un sang aussi riche en globules, qu’à l’époque où il était abondamment nourri.

Sans discuter la réalité du fait avancé par Panum, je dois faire remarquer que l’état du sang des animaux inanitiés, signalé par cet auteur, ne peut être rapproché de celui que j’ai observé chez les enfants atteints d’Athrepsie chronique. Ces derniers, en effet, sont des nouveau-nés gravement affectés dès le début, tandis que les autres ne deviennent malades que lentement, par le fait même de l’expérimentation à laquelle ils sont soumis.

(2) MM. Donders et Moleschott ( d ) ont vu que les globules blancs diminuent plus que les rouges, dans l’abstinence complète et prolongée. Leur proportion serait de 1/466 au lieu de 1/300.

Globules blancs dansl’Athrcpsic.

Jusqu’à présent, je ne vous ai parlé que du sang vivant, il me reste à vous dire comment il se présente sur les cadavres.

Casaangaprèsdia Dans les cas aiëus’ celui clue contiennent le cœur et les mort. veines est extrêmement foncé, presque sirupeux, rarement

concrété en masses cruoriques, molles et friables. Il communique aux Lissus qu’il infiltre une coloration lie de vin trèsfoncée et lorsqu’il s’écoule sur la table de l’amphithéâtre, il se prend en un caillot glutineux de teinte vermeille. — Dans les cas à marche chronique, il ne présente rien de particulier.

Thrombose vel- Une des proprétés les plus intéressantes du sang des nou-

lieuse. , # °

veau-nés atteints d’Athrepsie aiguë est de se coaguler durant la vie (1). Cette thrombose, sur laquelle j’ai depuis longtemps appelé l’attention en faisant connaître les lésions viscérales qui s’y rattachent, a pour siège exclusif le système veineux. Vous l’avez vue intervenir plusieurs fois déjà, à propos des altérations de l’encéphale, des poumons et des reins. Mais comme en ces diverses circonstances, je n’ai fait que la mentionner, je dois ici m’arrêter à son étude. Siège des cail- Les concrétions se forment à peu près exclusivement dans

lots.

les sinus de la dure-mère, dans les veines de l’encéphale et de ses membranes, dans celles des reins et dans l’artère pulmonaire. Ce n’est que tout à fait exceptionnellement

Les remarques que je viens de présenter à propos des assertions de Panum sont parfaitement applicables

(1) Sur quatre-vingt-seize autopsies d’enfants, Gerhardt (a) a rencontré sept fois la thrombose des si-

nus de la dure-mère, et dans tous ces cas, la mort avait été précédée de diarrhée profuse, de cyanose, de coma et de convulsions.

Je ne doute pas que les malades de Gerhardt n’aient été des athrepsiés.

(a) Voir Vogel, loc. cit., p. 342.

ALTÉRATIONS DU SANG

qu’on les rencontre dans d’autres points du système veineux, par exemple dans la veine cave inférieure ; toujours en pareil cas, la thrombose a eu pour point de départ les veines émulgentes. D’une manière générale, la thrombose se forme dans les points qui durant la vie étaient déclives; et ses différents sièges ne semblent avoir aucune influence sur son aspect non plus que sur sa constitution.

Quelquefois, elle a dans toute son étendue une couleur gri- Leurs caractèsâtre ou gris-rosée, mais cela est rare, et presque toujours elle copiques, est polychrome, soit sur les divers points de sa longueur, soit sur un même tronçon, quand son diamètre est assez considérable. Certaines portions sont d’un blanc sale, ou d’un gris brunâtre ; d’autres, d’un rouge, qui va jusqu’au violet le plus foncé et même jusqu’au noir. Ces diverses nuances, qui forment parfois une mosaïque assez irrégulière, se reproduisent en se mélangeant sur une étendue variable.

Il n’est pas rare de les voir harmonisées par une sorte de glacis rose ou violacé. Elles existent non-seulement à la périphérie du thrombus, mais jusque dans sa profondeur, comme il est aisé de s’en convaincre à l’aide de coupes. — Habituellement, lorsque la disposition précédente, qui indique toujours un travail ancien, existe dans le tronc vasculaire et dans ses branches principales, on trouve, dans les rameaux plus petits, des prolongements cruoriques et même I fibrineux, de date beaucoup moins ancienne.

La consistance des concrétions varie avec leur âge et suivant le point que l’on examine. Les plus récentes sont les plus résistantes ; et sur un même caillot, la surface et les ramifications périphériques sont en général plus fermes que le centre et que la portion la plus volumineuse. — Les parties jaunâtres ou grises sont les plus friables; il n’est pas rare d’y trouver de véritables foyers de ramollissement, irré-

gulièrement distribués, qui contiennent une matière fluide

ayant l’aspect d’un pus très-épais, sale et sanieux.

Pour se rendre un compte exact de la constitution histologique de ces caillots veineux, il faut examiner des fragments frais à l’aide de la dilacération, et des coupes faites sur des pièces durcies dans l’alcool. Ces deux modes d’étude fournissent des résultats qui se contrôlent et se complètent.

Sur les préparations fraîches, on voit qu’au niveau des parties foncées et élastiques, il existe un réseau fibrillaire très-net qui emprisonne un certain nombre d’hématies et de leucocytes. Ceux-ci sont abondants dans les parties blanches ou grises de la périphérie et peuvent y former des amas compactes. Là où la consistance diminue, la fibrine est granuleuse, les leucocytes ont des contours moins nets, sont infiltrés de graisse et les hématies sont décolorées et tendent à se détruire. Cette régression atteint son plus haut degré dans les foyers de ramollissement. La bouillie puriforme qu’ils contiennent est constituée par une certaine quantité de liquide, des granulations protéiques et des gouttelettes graisseuses qui sont toujours dans un rapport direct avec l’abondance des leucocytes.

Sur des coupes ^colorées avec le picrocarminate d’ammoniaque ou mieux avec l’hématoxyline et plongées dans la glycérine^), on voit que les veinules ne contiennent que des amas de globules blancs; la fibrine y faisant complètement défaut ou s’y trouvant en proportion très-minime. Dans les gros caillots, on distingue une série de zones, irrégulièrement concentriques, dont la structure est loin d’être la même, et qui donnent l’explication de l’apparence feuilletée des coagulations. — A la périphérie, est une zone riche en leucocytes,

(1) Los détails suivants m’ont été communiqués par M. Hutinel.

ALTÉRATIONS DU SANG, sur laquelle s’applique une couche inégale de fibrine, dont les fibrilles entrecroisées forment des mailles où il y a des hématies et quelques globules blancs. Cette fibrine semble former l’enveloppe du caillot. En dedans d’elle, on trouve des globules rouges, emprisonnés avec beaucoup de leucocytes, dans les mailles d’un réseau fibrineux. Vient ensuite une autre couche, dont les fibrilles sont plus granuleuses et les leucocytes altérés. — Vers le centre du caillot, la stratification est moins nette et les éléments moins distincts ; parfois, l’on n’y trouve qu’un amas granuleux.

Telle est la disposition la plus fréquente, lorsque • le thrombus est blanc-jaunâtre sans marbrures rouges. Comme on le voit, les hématies y sont très-peu nombreuses; tandis que les leucocytes et la fibrine le composent presque complètement. — Les globules blancs de la périphérie, qui se trouvent en rapport avec la paroi vasculaire, semblent être le point de départ de la concrétion; ils constituent un véritable corps étranger, sur lequel se déposent des couches successives de fibrine qui déterminent peu à peu l’oblitération vasculaire.

Les caillots complètement blancs ne contiennent que de la fibrine et des leucocytes.

Les parties noires ou cruoriques sont formées à peu près exclusivement d’hématies agglomérées et plus ou moins déformées par pression réciproque. Elles ont laissé transsuder leur matière colorante, qui forme une sorte de laque jau nâtre. Dans les intervalles de leurs groupes, on distingue des stries fibrineuses et des bandes de leucocytes,