TREIZIÈME LEÇON

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L’ATHREPSIE (suite)

LÉSIONS DE L’ESTOMAC ( Suite ), DE L’INTESTIN ET DU FOIE

Messieurs ,

La seconde forme de gastropathie athrepsique est beaucoup moins fréquente que la précédente. Je la qualifierai indifféremment de pseudo-membraneuse ou de diphthéroide , parce que la muqueuse gastrique est couverte, sur une certaine étendue, par un exsudât dont l’aspect varie suivant sa constitution et son ancienneté. Au-dessous de lui, la paroi est toujours malade, mais de différentes manières. Laissant de côté des nuances que je ne pourrais vous faire connaître qu’aux dépens de la clarté de la description, je distinguerai seulement deux variétés de gastropathie exsudative.

Dans l’une d’elles (*), que l’on pourrait plus spécialement appeler diphthéroide, le produit nouveau rappelle les fausses membranes de la diphthérie (1). Il n’atteint pas également

(1 ) Sur des enfants plus âgés (deux vu l’estomac couvert, sur une étendue

ans et au-dessus), atteints ou non variable, de fausses membranes pré-

de diphthérie pharyngo-laryngée, j’ai sentant une grande analogie avec

(') Planche III, fig. I).

LÉSIONS DE L’ESTOMAC. 2fw

toutes les régions; il se montre surtout nu nivenu des faces, tandis qu’il y a une sorte d’immunité pour le voisinage des orifices; la petite courbure cl le grand cul-de-sac, du moins dans sa partie la plus profonde. Mais cela n’a rien de régulier, et il peut se faire qu’aucun point du viscère 11e soit épargné. Ce sont tantôt de petits amas, dont les moins larges ont à peine 1 millimètre de diamètre; tantôt des plaques qui peuvent avoir 1 ou 2 centimètres carrés. On les voit, sur le même sujet, n’occuper que des régions très-circonscrites, ou bien au contraire couvrir de larges surfaces. Leur épais-

celles des athrepsiés, mais se rapprochant encore davantage des couches diphthéritiques de la gorge.

C’est très-probablement dans des circonstances semblables que MM. Rilliet et Barthez (a) ont vu une inflammation pseado- membraneuse de l’estomac. — Us pensent qu’elle est beaucoup plus fréquente que ne le démontre l’autopsie et qu’elle est entraînée par le cours des aliments.

Elle se montre habituellement, disent-ils, sous l’aspect de petites plaques d’un blanc de lait, lisses, polies, inégales et fragmentées, ou d’une lame mince, molle, grenue et chagrinée, de couleur jaune fauve plus ou moins foncée. Elle adhère assez peu à la muqueuse, et lorsqu’on la racle avec le scalpel, elle ne fournit quelquefois qu’une bouillie jaune.

Son épaisseur va rarement au delà de 1 à 2 millimètres. Elle s’accompagne d’une grave inflammation de la muqueuse sous-jacente, beaucoup plus étendue en surface que la fausse membrane elle-même.

(a) Loc. cil., t. I, p. 67(i.

(b) Loc. vit , p. 197.

Pour montrer encore que les auteurs ou bien ont ignoré cette gastropathie des athrepsiés, ou se sont complètement mépris sur sa genèse, je ne puis mieux faire que de citer .le passage suivant, emprunté au travail si complet de M. Lulon (b), « 11 est encore possible que l’inllammation de l’estomac affecte les apparences de la diphthérie. Des faits de ce genre ont été signalés par Godman, Howship et Villermé. A. Forster, 0. Habersolm et Niemeyer font rentrer ce cas dans la description méthodique des maladies qui atteignent le ventricule. D’après Niemeyer, l'inflammation croupale de la muqueuse gastrique existe assez fréquemment chez le nouveau-né ; elle appartient surtout à la gastrite par intoxication, et se montre comme affection secondaire dans les maladies infectieuses aiguës, telles que le typhus, la septicémie et la variole.

Habersolm en cite un exemple chez un syphilitique. »

SBur est variable; elle peut être de plus d’un millimètre. En général d’un blanc sale, l’exsudât est souvent teinté de jaune; plus rarement il est coloré par le sang. Son adhérence à la paroi gastrique est assez forte et sa consistance assez grande ; à l’aide d’une pince, ou en peut détacher des lambeaux de 5 à 10 millimètres carrés.

La muqueuse est toujours atteinte, mais quelquefois d’une manière difficile à constater, du moins à l’œil nu. Sa coloration est peu modifiée, ou bien elle est rosée et peut aller jusqu’au violet foncé, notamment dans les points où s’est fait l’exsudât. Presque toujours alors la muqueuse est notablement épaissie. — Les autres tuniques paraissent et sont en réalité faiblement altérées. Parfois la paroi tout entière est un peu plus rouge que de coutume.

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rii:l(;.

La seconde variété que je vous ai annoncée diffère notablement de la précédente (*). L’exsudât est moins compact, moins adhérent; sa coloration est jaune verdâtre, et il rappelle les fausses membranes du péricarde enflammé. A sa surface on distingue une infinité de petits filaments, surtout manifestes quand on plonge la pièce dans l’eau; alors il paraît comme velouté. Il occupe en général une grande étendue de la paroi gastrique, mais son épaisseur y est inégale; très-rarement il dépasse i millimètre. Sur certains points il est à l’état rudimentaire, et l’on pourrait croire qu'il a été détruit par une sorte d’usure. — Au-dessous, la muqueuse d’un rouge vif ou violacé, comme ecchymosée par places, est considérablement épaissie. Elle forme des plis nombreux, tantôt assez éloignés les uns dos autres, tantôt très-rapprocbés et alors reliés entre eux par la fausse mem-

(*) Haiichf' U, fig. A.

branc qui les couvre, sans pénétrer dans les anfractuosités. Proportionnés ;'i l'intensité de la lésion et à l’épaisseur de

l’exsudât, ils font parfois un relief de 3à ^millimètres. Lorsqu'on pratique des coupes sur les pièces fraîches, on se rend bien compte de l’épaississement considérable de la paroi gastrique, et l’on voit qu’il est dû à une sorte de congestion œdémateuse (obs. XLI). — La capacité de l’estomac se trouve ainsi notablement réduite. Quand il renferme du lait ou une poudre médicamenteuse, comme du bismuth, l’aspect des parties est modifié, et l’on ne peut apprécier leur état réel qu’ après avoir soumis la pièce à un filet d’eau.

Quelques auteurs, Billard et Yalleix entre autres, ont vu cette lésion, mais ils n’ont pas reconnu sa véritable nature. C’est en effet dans les chapitres qu’ils ont consacrés au muguet de l’estomac que l’on en trouve des observations incontestables.

Obs. XLI. — Athrepsie. — Gastrite et

entérite pseudo-membraneuse.

Louis M..., âgé do 18 jours, esl apporté à l’infirmerie le 8 mars 1871.

Il rejette par la bouche et le nez, une matière sanguinolente. Les garde-robes ont une couleur carmin. La bouche est pleine de muguet. Il y a du souflle et quelques râles au sommet du poumon droit. — L’enfant est.

maigre ; sa peau a une teinte bleuâtre, surtout aux extrémités; la région antérieure du tronc est couverte de larges squames épidermiques. Les veines de la face sont saillantes. Du côté droit, la paupière supérieure est tuméfiée ; il y a du chémosis et la eornéo est complètement opaque. A gauche elle est dépolie. — Les membres supérieurs sont légèrement

contracturés. Les battements du cœur sont trop faibles pour qu’on puisse les compter.

La mort a lieu â 2 h. du soir.

L’autopsie est faite le G, à 10 h. du malin.

Le canal artériel, notablement rétréci, est obstrué par un petit caillot noir qui a contracté des adhérences avec la paroi, rouge, inégale, tomenteuse, friable. Lafibrine de ce thrombus a conservé sa disposition f i b ri I • lai re, et l’acide acétique, après l’avoir dissoute, met en évidence des groupes de granulations graisseuses.

Le foie est d’un rouge foncé et complètement dépourvu de graisse.

D n y a pas d’altération sensible du parenchyme rénal.

L’œsophage a une coloration vio-

Ce qui caractérise ces gastropathies de la seconde Corme, ce qui leur donne une physionomie commune, c’est l’exsudât. ïl est donc légitime de les qualifier de memlranif ormes. 11 n’est pas moins naturel de les subdiviser en deux variétés, suivant que l’exsudât est blanchâtre, épais, résistant, semblable à celui de la diphthérie, et qu’il

lette. A sa surface on distingue quelques érosions superficielles, dues à la disparition de la couche épithéliale. Sous la muqueuse, rampent des vaisseaux assez volumineux.

Les parois de l’estomac ont une épaisseur tout à fait exceptionnelle, puisqu’elle atteint par places, de 1,5 à 2 millimètres et l’augmentation de volume est due à une altération de la muqueuse, qui forme des plis tressaillants. La grosse tubérosité n’est que légèrement atteinte. 11 en est à peu près de môme du pylore, où l’on ne voit que des taches rouges et quelques ulcérations en cupule.

Les régions les plus altérées sont les deux faces et la partie moyenne de la petite courbure. On y trouve un exsudât jaune verdâtre, à surface inégale et rappelant les concrétions de la péricardite aiguë, d’un demimillimètre d’épaisseur. Sur certains points, il paraît avoir disparu, et l’on croirait qu’il y a là des érosions. Après l’avoir détaché par le raclage de la muqueuse à laquelle il adhère assez intimement, on trouve cette dernière d’un rouge violacé, tuméfiée, mamelonnée. Quand elle est dans l’eau, ou voit flotter à sa surface une infinité de petits filaments.

Le gros intestin présente des altérations semblables à celles de l’estomac. Depuis le rectum jusqu’à 9 cen-

timètres de la valvule, elles consistent eu plaques saillantes d’un rouge foncé, généralement arrondies, de 2 à 3 millimètres de diamètre, à centre ulcéré, de teinte grise ou brunâtre.

Çà et là, la lésion est moins avancée, les plaques sont moins larges, moins rouges, et leur partie centrale grisâtre est simplement déprimée. Ce sont les follicules clos qui paraissent être ici en cause. — A mesure que l’on examine un point plus rapproché de la valvule, on voit la muqueuse former des plis de plus en plus saillants. Les plaques rouges et ulcérées se multiplient en s’élargissant ; puis toute la surface devient rouge, saillante, et apparaît couverte d’un exsudât analogue à celui de l’estomac.

Au-dessous, la surface intestinale a une teinte carminée avec des taches grises ou brunâtres d’étendue variable. Le cœur, la valvule et l’appendice sont altérés de même, mais à un degré moindre.

L’intestin grêle est aussi atteint ;sa muqueuse est d'un rouge violet, et couverte d’un exsudât d’aspect velouté, mais l’épaississement est peu considérable, et il n’y a ni plaques ni plis. Tout cela, d’ailleurs, n’cxisteque sur une longueur de 10 centimètres environ au-dessus de la valvule. Plus haut la lésion décroît très-rapidement. (Vov. pi. III.)

adhère d’une manière intime à une paroi plane, grisâtre et peu épaissie; ou bien, au contraire, suivant qu’il est jaune- verdâtre, floconneux, velouté, peu épais, et qu’il est uni d’une manière lâche, à une paroi très-épaissie, remarquablement plissée et en apparence beaucoup plus malade que dans le premier cas.

Pour compléter cette description, je dois vous faire con- Examen

, . . , . . -, microscopique.

naître les résultats fournis par l examen microscopique de coupes pratiquées perpendiculairement à la surface de ces estomacs altérés. Cette nouvelle étude de la gastropathie diphthéroïde va nous y révéler non plus seulement deux variétés, mais trois, .levais les décrire successivement, en vous avertissant que la troisième répond aux cas de la seconde forme où l’on trouve de nombreux plis à la face interne du viscère.

Dans un premier ordre de faits, on voit que l’épaisseur de la muqueuse s’est accrue. Beaucoup de glandes sont altérées ; lllstolo°"1ULV mais seulement dans le quart ou le tiers de leur hauteur, près de la surface, où ou les voit s’évaser brusquement en entonnoir; si bien qu’à ce niveau leur diamètre est trois et même quatre fois plus considérable qu’à l’état normal, hiles sont très-opaques, se confondent avec l’exsudât qui couvre la muqueuse et sont remplies par des cellules d’épithélium, pressées les unes contre les autres, et dont le volume s’est accru par l’accumulation d’une substance granulograisseuse. Entre les glandes dilatées, on en voit dont le calibre semble s’être amoindri, sous l’influence de la compression qu’elles ont subie.

L’exsudât, dont l’épaisseur n’est pas uniforme, égale sur quelques points le tiers de celle de la muqueuse. 11 parait intimement uni a cette dernière et s’en distingue par une opacité plus grande.

Sa surface esl inégale, comme déchiquetée, (‘lit semble ([ne de nombreux fragments soient sur le point de s’en séparer. Il est constitué par plusieurs assises, qui n’ont pas toutes une constitution identique. Dans la plus profonde, qui correspond aux orifices glandulaires, on voit en grand nombre, des cellules sphéroïdales ou polyédriques à contenu granulograisseux et de lout point semblables à celles qui remplissent les infundibula des glandes. En outre, il y a des fibrilles d’une longueur parfois considérable et formant un réseau, dont les mailles sont occupées par une substance finement grenue et par les cellules. Sur certains points, ces dernières dominent; sur d’autres, ce sont les fibrilles groupées en faisceaux. — A la surface de la fausse membrane, là où elle est déchiquetée, on ne voit plus de fibrilles; et les cel Iules peu nombreuses sont difficiles à reconnaître. On n’en trouve que les débris, noyés en quelque sorte dans des amas considérables de fines spores cryptoga-

miques.

Il me semble que la description précédente nous fournit toutes les preuves de l’existence d’une irritation glandulaire, d’une véritable inflammation catarrhale de la muqueuse gastrique. Quant aux différences signalées entre les deux couches principales de l’exsudât, l’on s’en rend aisément compte par leur âge différent. La supérieure plus ancienne est délériorée, non-seulement par la délitescence naturelle de ses éléments, mais encore par l'action de nombreux parasites qui vivent et se multiplient à ses dépens.

Deuxième

v.nitHi!

Dans une autre catégorie d’observations, deux tuniques i.isiüiogiquc. de l’estomac sont malades : Ja muqueuse et la fibreuse. Je vais d’abord vous dire en quoi consistent les lésions de cette dernière. Son épaisseur est augmentée, ses artères sont

vides, niais ses veines sont remplies de globules rouges et blancs.

En outre, elle est infiltrée par un certain nombre de leucocytes, isolés ou réunis, et toujours plus nombreux autour des vaisseaux. Ces diverses particularités, très-apparentes au voisinage de la muqueuse, s’atténuent beaucoup et disparaissent meme dès que l’on s’en éloigne. Sur quelques points les leucocytes sont en voie de régression, et à. leur place il n’y a plus tju’un amas arrondi de granulations, au milieu desquelles on distingue des globules graisseux.

Les fibres musculaires de la muqueuse sont tuméfiées et troubles, ce qui paraît dû à une infiltration granuleuse. Dans sa partie glandulaire proprement dite, tous les éléments sont lésés.

Les glandes, pour la plupart élargies partiellement ou en totalité, présentent les différentes altérations signalées pour le premier groupe. Les grosses veines verticales sont dilatées dans leur tiers supérieur, ou sur toute leur hauteur, et leur volume est parfois assez considérable pour masquer les glandes, qui reposent sur un tissu infiltré de globules blancs.

Quant à l’exsudât, il ne diffère de celui déjà décrit que par la présence d’un certain nombre de leucocytes.

Ici donc, au catarrhe glandulaire delà variété précédente

s’ajoute un état congestif, avec infiltration de leucocytes.

La troisième et dernière variété (*) s’écarte des deux précédentes, surtout par la morphologie. Elle correspond au cas où la paroi est couverte de plis et d’anfractuosités; aussi la coupe présente-t-elle des saillies et des dépressions alternai tives. Chaque saillie est constituée au centre par la tunique eellulo-vasculaire; et à la périphérie, par la muqueuse

Troisième variolé liislologiiiti :

(*) Planche Y, lig. 2 ul i).

qui lui forme un revêtement complet. 11 en résulte une disposition qui rappelle une papille cutanée ou linguale.

L’épaisseur de la couche glandulaire n’est pas sensiblement modifiée et les saillies sont dues à la tunique fibreuse. Leur hauteur et leur forme ne sont pas les mêmes dans tous les points. Quelques-unes, dont le relief est très-accentué, sont minces, avec un renflement à leur sommet et un élargissement à leur hase. D’autres forment de simples êlevures et sont également larges dans toute leur étendue. Ci» et là, les cellules plasmatiques sont en voie de prolifération. On y constate de nombreux vaisseaux très-dilatés par des hématies au milieu desquelles se voient des leucocytes, qui dépassent en nombre la moyenne normale et dont quelques-uns se sont épanchés dans le tissu conjonctif.

Entre les glandes, au niveau des saillies, on voit des taches noires, ayant la forme d’une massue, dont la grosse extrémité est périphérique et atteint presque la surface; tandis que la partie plus mince arrive, quoique rarement, à lu région des culs-de-sac glandulaires. Leur volume et leur disposition sont variables. Elles sont isolées ou réunies au nombre de deux ou trois, paraissant alors avoir comme une tige commune. A leur coloration, qui est identique à celle des vaisseaux sanguins de la couche fibreuse, on reconnaît qu’il s’agit d’une congestion veineuse très-prononcée.

Sur quelques points, ces vaisseaux sont si nombreux et contiennent une quantité de sang si considérable, qu’ils masquent complètement les glandes et qu’à la place delà muqueuse on ne voit plus qu’une bande obscure. Là où la congestion est moins intense, les masses noires sont remplacées par des lignes d’un vert clair. Celte dernière disposition existe même entre quelques mamelons, mais elle y est peu prononcée, et l’injection veineuse y correspond, non a la

LÉSIONS DE L’ESTOMAC, partie supérieure des glandes, mais à leurs culs-de-sac, autour desquels on distingue çà et là quelques leucocytes.

Tout à fait à la surface de la préparation, les glandes sont couvertes d’ailleurs très-irrégulièrement, mais parfois sur une certaine étendue, par une couche d’apparence amorphe, qui représente l’exsudât. C’est surtout au point culminant des saillies qu’on le trouve. Il n’existe pas dans les régions déprimées qui séparent les mamelons. Il est constitué par des éléments assez disparates, groupés sans ordre. Sur un certain nombre de points, la couche la plus profonde, celle qui est immédiatement en rapport avec la muqueuse, est formée par des globules rouges, réunis en des masses compactes, où il est impossible de les reconnaître autrement qu’à leur coloration jaune verdâtre. Ailleurs ils n’ont pas subi ce tassement, et ils se présentent avec leurs caractères habituels. Au-dessus de ces stratifications sanguines, on trouve une gangue très-difficile à analyser. Il y a des hématies, des leucocytes, des débris de l’épithélium glandulaire, et surtout beaucoup de spores et quelques tubes du parasite que nous avons déjà si souvent rencontré. Les spores sont isolées ou groupées en amas considérables et de la surface, où elles sont abondantes, elles s’insinuent jusqu’à une certaine profondeur entre les autres éléments.

Ici la congestion, avec ou sans thrombose préalable, a joué un rôle important. En effet, comme dans la variété précédente, les veines interglandulaires sont congestionnées, mais elles le sont bien davantage. De plus, les plis eux-mêmes, qui donnent à la lésion son aspect particulier, sont, en partie du moins, sous la dépendance de la dilatation excessive qu’à leur niveau ont subie les vaisseaux de la couche fibreuse. Enfin l’exsudât, est surtout constitué par des nlobules rouées.

Si maintenant nous comparons en les rapprochant, ces

PABKOT. I x

trois modalites de la gastropathie diphthéroïde, nous voyons que dans les deux premières il y a un catarrhe trèsnet, de la muqueuse; que dans la seconde, à cette lésion s’ajoute une congestion des tuniques fibreuse et glandulaire, qui paraît être le point de départ de leur infdtration par les leucocytes; que dans la troisième enfin, il n’existe pas de catarrhe, mais que la congestion veineuse y prend une importance capitale et lui donne sa physionomie. C’est elle, en effet, qui provoque la formation des plis et l’exsudât hémorrhagique. La manifestation inflammatoire y est à son minimum, ne s’accusant que par la prolifération de quelques cellules plasmatiques de la tunique fibreuse.

Habituellement, on ne rencontre pas sur le môme sujet les gastropathies ulcéreuse et diphthéroïde; cependant j’ai eu l’occasion d’observer un fait dans lequel il en était ainsi (obs. XL1I).

Obs. XLII. — Atlirepsie. — Pneumonie lobulaire , stéatose viscérale, œsophagite pultacée , gastropathie ulcéro-pultacée.

Alice H., âgée de 5 jours, est admise dans la salle le 4 septembre 1873. — Elle ne prend que très-peu de lait et a de la diarrhée verte. Du côté droit, large ulcération sur la partie postérieure de la voûte palatine. Le sein droit est tuméfié et rouge.

Poids. 2620.