RÉFUTATION ET REJET DU DÉBRIDEMENT PRÉVENTIF DES PLAIES

Le chirurgien se propose, par le débridement, de convertir la plaie actuelle en une plaie simple par instrument tranchant , de rendre ouverte la forme fistuleuse de la blessure, d'extraire les corps étrangers , de lier les vaisseaux lésés, de produire une saignée locale , de donner issue aux fluides extravasés dans la circonférence de la solution de continuité , de diviser les tissus aponévrotiques et ligamenteux pour prévenir l'étranglement. Examinons la valeur de chacune de ces opinions.

1° Convertir la blessure actuelle en une plaie simple par instrument tranchant. Mais à quoi bon? sera-ce pour faire cicatriser la plaie par première intention? Ne voit-on pas, dans ce cas, que tous les tissus qui auront été divisés par le bistouri pourront effectivement se réunir; mais

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qu'il ne saurait en être de même des fibres frappées de mort par la balle qui les a déchirées, et qu'il faudra un travail éliminatoire pour détacher et chasser au-dehors les escarres qui en tapissent le trajet. Toutefois, il ne faut pas donner à ce travail une trop grande importance; car la plupart des coups de feu qui n'ont lésé que les parties molles, en ne laissant au milieu d'elles aucun corps étranger , guérissent sans suppuration profonde. Les ouvertures d'entrée et de sortie se ferment par le développement des bourgeons charnus , et se cicatrisent ensuite comme si la plaie provenait de l'application d'un cautère ou d'un moxa. Les escarres qui tapissent le trajet disparaissent dans ces cas par la voie de la résorption.

2° Rendre ouverte la forme fistuleuse de la plaie. Mais , en débridant l'orifice d'une plaie qui aura huit à dix pouces de longueur, vous ne sauriez remédier à l'étranglement que les aponévroses profondes devraient faire naître. Le lithotome à deux branches rendrait d'une exécution très aisée le débridement de la totalité du trajet du projectile, et je m'étonne qu'on n'en ait pas encore indiqué l'emploi. J'y ai quelquefois recours, mais dans un but différent et uniquement pour faciliter l'extraction des corps étrangers.

3° Extraire les corps étrangers , lier les vaisseaux. C'est également notre avis.

4° Produire une saignée locale. Sans douter des bons effets de cette dernière , il est évident qu'à ce prix elle aurait plus d'inconvénients que d'avantages réels.

5° Donner issue au sang extravasé dans la circonférence de la blessure. La force d'absorption sera assez active sans qu'il faille aider à la nature toujours si puissante en pareil cas.

6° Diviser les tissus aponévrotiques et ligamenteux pour prévenir l'étranglement. Cette assertion qui, en théorie, semble péremptoire , doit perdre toute sa force, parles faits nombreux que nous avons à lui opposer. Essayons néanmoins de la combattre par le raisonnement. Qu'une balle ait parcouru un trajet de dix pouces , par exemple, pour qu'il fût rationnel de débrider, ne faudrait -il pas porter le bistouri dans toute l'étendue du trajet, afin de couper les brides formées par les aponévroses profondes? Puis, pour être conséquent, cette nouvelle blessure opérée par le bistouri, ne différant point essentiellement de la première, et devant, comme elle, être suivie des phénomènes de l'inflammation, n'entraînera-t-elle pas un nouveau débridement? dès lors, où faudra-t-il s'arrêter? Dans

les cas les plus heureux, ces dilatations aux ouvertures des plaies d'armes à feu, destinées à faciliter l'écoulement du pus, à prévenir les fusées purulentes et à modérer l'inflammation, se cicatrisent promptement, par première intention, avant même la chute des escarres et ne conservent aucun but d'utilité. Dans d'autres circonstances, qui ne sont pas rares, ces débridements aponévrotiques font naître des hernies musculaires, et, selon la disposition des tissus sur lesquels ils agissent , peuvent laisser des infirmités qui souvent ne disparaissent qu'avec le temps et avec peine. Tel était le cas d'un militaire du 2e régiment léger, dont le muscle deltoïde avait été incisé profondément et parallèlement à ses fibres, dans l'étendue de quelques pouces. La plaie suppura pendant plusieurs mois avant que de se fermer, et malgré l'usage des eaux thermales, les fonctions du muscle n'ont pas recouvré toute leur intégrité. Une foule d'autres blessés avaient eu les chairs du moignon de l'épaule traversées en tous sens , et leur guérison se fit rapidement et sans accidents. En présence de ces faits, l'officier de santé du 2e léger, d'un mérite d'ailleurs reconnu, fut aisément converti, et rejeta à tout jamais le funeste précepte de débridement préventif. Que si , à l'époque de la suppu-

ration, une bride ligamenteuse s'opposait à la libre issue du liquide purulent, il serait temps encore de la diviser.

EN QUOI DIFFÈRENT LES PLAIES d'aHMES A FEU ET CELLES QUI PROVIENNENT DE POINTES ACEREES,

Dans une brochure publiée en 1830 par un élève de Dapuytren , il est dit que la nécessité des incisions pour les plaies dont nous nous occupons avait été mal motivée jusqu'à lui.«Ce dernier, dit » M. le docteur Lacroix, compare les plaies d'armes » à feu à celles qui auraient été faites par un in- » strument piquant. Pour la produire, une pointe » acérée écarte les fibies des organes, fait une )> ouverture étroite, et pénètre plus ou moins pro- » fondement. Après vingt-quatre ou quarante- » huit heures, survient une inflammation avec y> étranglement; la turgescence inflammatoire » ayant été bornée par l'aponévrose, on débride » alors , pour faire cesser l'étranglement et éviter » les fusées purulen tes. Qu'y a-t-il de plus dans une » plaie faite par une balle? ne forme-t-elle pas un » long trajet étroit et souvent sinueux, à surfaces » couvertes d'escarres, dans lequel l'inflammation » doit se développer?» Il s'en faut beaucoup qu'il y ait parité aussi parfaite entre les lésions précitées. La pointe acérée écarte les fibres des organes.

D'abord, il est évident que la pointe acérée dont il s'agit fait plus qu'écarter les fibres, et qu'elle les divise , sans quoi son action serait analogue à celle des longues aiguilles à acupuncture. Or, ce n'est pas ce qui a lieu ; et il est aisé de comprendre que des fibres nervales et musculaires divisées, souvent avec déchirure, provoqueront l'inflammation. A la suite des coups de feu, on observe des phénomènes bien | différents. Le projectile traverse les tissus, les déchire violemment en les refoulant à la manière d'un coin, et frappe de stupeur, de mort instantanée, tout ce qu'il rencontre sur son passage, en donnant lieu à la formation d'une escarre fendillée et flétrie , et laissant un vide marqué dans le trajet qu'il a parcouru. La réaction devra survenir nécessairement pour isoler les parties mortes de celles qui sont vivantes ; il y aura du gonflement , mais ce dernier trouvera pour se développer tout le canal creusé par le corps lancé par la poudre à canon. Les plaies faites par une pointe acérée ne sont pas dans de semblables conditions; les fibres reviennent à l'instant sur elles-mêmes, rendent difficile et très pénible l'exploration du trajet; la douleur est spontanée, très vive, et appelle avec force l'inflammation; d'où il est facile de conclure que les plaies provenant d'armes à feu, et

celles qui ont lieu par l'action de pointes acérées? diffèrent entre elles essentiellement. Pour terminer nos réflexions sur le débridement préventif des plaies d'armes à feu, nous ne craignons pas d'affirmer que, même dans les cas de plaies par pointes acérées qui semblent réclamer impérieusement d'être débridées, le chirurgien pourra presque toujours s'en dispenser et s'opposer à l'étranglement, si, dès le principe, il a eu soin de purger le trajet de la plaie de la présence de tout corps étranger, s'il a su combiner avec habileté l'emploi des saignées générales , locales et révulsives, les moyens diététiques, les topiques réfrigérants beaucoup trop négligés, le repos, la position , le bandage suffisamment compressa0, comme nous l'avons conseillé plus haut pour les coups de feu. On sait que ces moyens mis en usage dès le début même d'un panaris parviennent quelquefois à faire avorter l'étranglement. Devons-nous donc maintenant nous étonner des heureux résultats que nous avons obtenus par cette méthode appliquée aux plaies contuses? Je me suis toujours applaudi d'avoir fait arroser fréquemment les bandages avec de l'eau très froide, pendant cinq à six jours de suite; par ce moyen l'inflammation a souvent été prévenue, toujours réprimée et toujours combattue avec avantage.

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Que si la stupeur et la commotion n'étant point dissipées, le membre conserve de Fengourdissement et peu de chaleur ; si la circulation est ralentie , si des syncopes et des frissons surviennent, il faudra remplacer les réfrigérants par des topiques chauds, tels que fomentations, cataplasmes, pour favoriser la réaction , diminuer la douleur , exciter l'action des vaisseaux pour la formation du pus. Une conduite opposée pourrait provoquer de graves accidents tels que des catarrhes pulmonaires, des pleurésies, et même la gangrène, par défaut d'innervation dans les tissus frappés de stupeur.

SOINS PRÉLIMINAIRES A l'eXTRACTION DES BALLES.

Il importe de visiter avec soin les vêtements du blessé pour reconnaître les morceaux de drap que la balle aurait pu introduire dans la plaie, et s'assurer de la sortie du projectile. On sait que la balle chasse assez souvent devant elle, en forme de doigt de gant, la chemise du blessé, quelquefois même à de grandes profondeurs, avec ou sans fracture des portions osseuses, et qu'elle s'échappe ensuite de sa prison au moment où l'on déshabille celui qu'elle a atteint. J'ai remarqué, dans des circonstances analogues, une fracture de l'épicondyle; chez le colonel

Maret-Aga, qui eut la clavicule brisée, le doigt de gant était parfaitement conservé sur son gilet de flanelle. Dans un autre cas , un biscaïen de deux pouces et demi de diamètre était resté au milieu des chairs de la partie moyenne et interne de la cuisse; il fut extrait en faisant effort sur la portion de chemise qui lui formait une coiffe.

Ainsi donc, alors même qu'un projectile n'offre qu'une ouverture d'entrée , il peut se faire qu'il ne soit pas resté au fond du trajet qu'il a parcouru. Nous en connaissons la raison, et l'examen de la chemise du blessé doit jeter un grand jour sur le diagnostic , lorsqu'il s'élève quelque doute dans l'esprit du chirurgien. Toutefois, il importe de ne pas oublier que, le plus souvent, quand il n'y a qu'une seule ouverture, le projectile est resté dans les tissus. Lorsque de prime abord on ne le rencontre pas, on est en général trop disposé à dire qu'il est ressorti par le fait de la contraction musculaire. Combien de balles n'ai-je pas eu à extraire qui avaient été jugées n'avoir pas fait séjour dans les parties au milieu desquelles elles avaient pénétré!

Quand la présence du projectile a été reconnue, il faut , avant que de procéder à son extraction , mettre la partie dans la situation où elle était au

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moment de la blessure ; ce conseil date de la plus haute antiquité. Mais, ainsi que Percy le fait judicieusement observer , il est des cas où il faut tenir une conduite opposée à cause de la réflexion que font éprouver à la balle les différents milieux qu'elle parcourt. Un os , selon l'inclinaison de son plan , lui imprimera une plus ou moins grande diversion. Un simple tendon la fera quelquefois rejaillir, ainsi que je l'ai moi-même observé sur le tendon d'Achille; d'autres fois, le corps d'un muscle fortement contracté la jettera de côté. L'examen delà balle, quand on pourra se la procurer, servira utilement au diagnostic. On conçoit, en effet, que les déformations qu'elle aura subies indiqueront toujours qu'elle a heurté contre un corps dur, tel qu'un os ; mais il faut savoir aussi qu'elle a pu être altérée avant que d'atteindre le blessé.