INSTRUMENTS NECESSAIRES POUR LEXTRACTION

Les instruments imaginés pour retirer les balles composent tout un arsenal. Qu'il me suffise d'indiquer le tire-balle à canule et à trois branches mouvantes, les becs-de-corbin , de canne, de grue, de cigogne, de lézard, les dilatatoires et les crochets P que la saine chirurgie doit à jamais bannir.

Percy a fondu tous ces instruments imparfaits en un seul qu'il a perfectionné d'une manière heureuse, et qu'il a appelé tribulcon. C'est un tireballe composé de trois pièces dont la réunion forme de longues pincettes , et dont la désunion fournit une pince à articulation , une curette et un tire-fond. Ce dernier est destiné à l'extraction des balles enclavées dans les parties dures.

Malgré le perfectionnement qu'on a essayé de lui apporter, je préfère à tout autre instrument celui de Percy , tel qu'il nous l'a laissé ; néaamoins j'en fais rarement usage , parce que j'aime mieux extraire les balles par une contre-ouverture, pratiquée quelquefois à un ou deux pouces de profondeur, plutôt que d'aller les saisir à de grandes distances avec le tire-balle , et alors de petites pinces à polype me semblent préférables. A défaut de celles-ci , on peut recourir aux pinces à anneaux, mais elles lâchent aisément prise.

Lorsqu'il ne nous est pas facile de retirer par l'ouverture d'entrée les balles ou tout autre corps étranger profondément engagé dans les chairs, nous avons toujours recours, comme nous venons de le dire, à une contre-extraction à l'aide d'une contre-ouverture pratiquée quelquefois à une grande profondeur. Il suffit, en effet, pour nous y déterminer, que le doigt

promené sur la peau nous donne la sensation d'un corps étranger dont le blessé indique souvent la présence , et que le sentiment de la douleur trahit constamment quand on exerce sur lui une légère pression. Lorsque, tenant une conduite opposée, vous engagez profondément le tire-balle dans les chairs , vous éprouvez toujours beaucoup de difficultés à le faire agir, et ce n'est souvent qu'après avoir irrité les tissus et provoqué une vive inflammation que vous parvenez à retirer le corps étranger. Combien de fois n'avons-nous pas vu ces tentatives , restées sans succès, faire naître des phénomènes nerveux très graves ? Dans ces derniers temps , les aiguilles à acupuncture ont été mises enusageài'Hôtel-Dieu pour aller à la recherche des balles perdues. Ce moyen, en apparence plus ingénieux qu'utile, peut néanmoins , dans certains cas, n'être pas à dédaigner. Je m'en suis servi tout récemment, avec avantage, pour fortifier mon diagnostic avant de procéder à une contre-ouverture. Relativement à celle-ci, la sonde à dard introduite dans le trajet de la balle et que je fais ressortir par le point diamétralement opposé, m'a souvent été fort utile. A défaut de la sonde à dard., on se sert d'une sonde ordinaire pour refouler la balle , de manière que le bec de la sonde , sinon le corps

étranger lui-même , puisse être perçu par le doigt promené à la surface des téguments, et lui servir de guide pour la contre-extraction.

MANIÈRE DE PRATIQUER LA CONTRE-OUVERTURE POUR l'extraction DES BALLES t

Il importe, quand on veut extraire un corps étranger par une contre-ouverture , de le saisir , s'il est possible , entre le pouce et l'index de la main gauche, de manière qu'en le comprimant comme pour le chasser au-clehors, il fasse saillie sous la peau, et qu'ainsi fixé il ne puisse se déplacer et fuir sous le tranchant du bistouri. A l'aide de ces préliminaires, il suffit de diviser les tissus qui s'opposent à sa sortie pour le voir s'échapper de sa prison avec facilité ; mais il est indispensable, pour cela, d'inciser bien exactement les liens cellulaires et aponévrotiques qui le coiffent immédiatement , et lui forment un vér ritable kyste accidentel primitif.

Ces liens, en effet, ne sont point doués d'élasticité comme le tissu cutané, et par cela même opposent souvent un obstacle susceptible d'en imposer à l'opérateur. Que de fois n'avons-nous pas vu porter le bistouri sur les téguments pour en agrandir l'ouverture , alors que le tissu cellulo-

SUR LES PLAIES d' ARMES A FEU. 47

aponévrotique sous-cutané opposait seul une barrière au corps étranger! Ces vérités sont saillantes et de la plus haute importance, et je m'étonne qu'aucun auteur ne les ait encore mises en relief.

il faut quelquefois attfndre l epoque de la suppuration , et meme un temps plus eloigne encore, pour l'extraction des balles.

Dans les cas difficiles, et lorsque la contreouverture ne peut avoir lieu, nous nous sommes bien trouvé de ne pas prolonger des recherches pénibles, et d'attendre l'époque de la suppuration pour les renouveler avec plus de succès. Souvent alors , entraînés par leur propre poids , les corps étrangers se sont offerts d'eux-mêmes à l'orifice de la plaie. Toutefois , si des spasmes , des convulsions , la suspension partielle du cours du sang , des phénomènes de paralysie locale , survenaient par suite de l'enclavement d'une balle entre deux os, entre deux tendons, de sa compression sur un gros nerf ou sur une artère volumineuse, on conçoit qu'il ne faudrait écouter que les lois du besoin et les inspirations du génie pour se frayer à l'aide du bistouri un passage jusqu'au corps étranger et l'extraire à tout prix.

Quand une balle est abandonnée au milieu des chairs , il peut arriver qu'elle y prenne droit de

domicile , et que ce singulier hôte ne développe aucun accident. Le kyste accidentel dont il s'était coiffé, en refoulant les liens cellulo-aponévrotiques qui s'étaient trouvés sur son passage, s'organise à la manière des kystes définitifs, revêtant à l'intérieur le caractère des membranes séreuses, et versant un peu de sérosité destinée à le préserver du contact trop immédiat du corps étranger , tandis qu'il reçoit la vie des tissus environnants par les adhérences que sa surface externe a contractées avec eux. Quand , alors , on vient à retirer le projectile , il faut avoir soin de détruire ce kyste, sous peine de voir se produire une tumeur par l'accumulation de la sérosité dans son intérieur. Toutefois, il n'en est pas toujours ainsi, et il ne faudrait pas s'obstiner à vouloir le faire disparaître, s'il était profondément situé, ou s'il fallait, pour atteindre jusqu'à lui , pratiquer quelque opération un peu grave. Il arrive, comme on le sait, que le kyste peut se déchirer et livrer passage au projectile qui, dès ce moment, devient voyageur, et peut faire ainsi beaucoup de chemin dans nos tissus. Les parties qui se trouvent sur sa route et en contact immédiat, ramollies par l'inflammation, se laissent traverser par le plomb qui pèse sur elles et que pousse en avant leur cicatrisation qui

s'opère immédiatement après son passage. Le projectile voyageur est libre , et ce n'est que lorsqu'il est au bout de sa course qu'un nouveau kyste vient l'emprisonner; mais le plus souvent il n'en est pas ainsi, le kyste primitif ou accidentel cellulo-aponévrotique revêt le caractère des membranes muqueuses, au lieu de se transformer en membrane séreuse. Cette membrane muqueuse se continue dans un trajet fistuleux qui, s'ouvrant à la surface tégumentaire, donne issue aux humidités purulentes fournies par le tissu muqueux accidentel. L'irritation de ce tissu développe du pus en plus ou moins grande, abondance dont la source ne se tarira, le plus souvent, qu'après l'extraction du projectile.