EXAMEN DU TRAJET PARCOURU PAR LE PROJECTILE

Quand cela est possible, je sonde toujours le trajet parcouru par le projectile, pour en étudier la forme et la direction , reconnaître les tissus lésés, extraire les corps étrangers. La sonde préférable à toute autre est le doigt, lorsqu'il ne faut point explorer des trajets d'une trop longue étendue. Si le doigt ne suffit point , on aura recours à la sonde de femme, plutôt qu'aux stylets, avec les quels on doit craindre de se fourvoyer et de déchirer les parties.

La facile exploration du trajet d'une balle, au moment même de la blessure, à cause de l'engourdissement et de la stupeur locale, a fait établir le précepte rigoureux d'extraire celle-ci le plus tôt possible et avant l'apparition des phénomènes de réaction. La tuméfaction que cette réaction développe ferme le canal qui était ouvert et en rend l'examen fort douloureux, sinon impossible. Frappés de cette vérité, les anciens ont, pour la plupart, défendu de faire aucunes tentatives de déduction des balles dans cette dernière occurrence. Ce conseil ne saurait toutefois être pris à la lettre qu'autant que les difficultés de l'opération pourraient contre-balancer les avantages qu'on aurait droit d'en attendre.

PROJECTILES ENCLAVÉS DANS LES OS. — NOUVEAU TIRE- FOND INVENTÉ PAR L'AUTEUR.

Quand une balle s'est arrêtée dans l'épaisseur d'un os, et que le trajet qui y conduit n'a que peu d'étendue , le tire-fond de Percy suffira pour la retirer, pourvu toutefois qu'elle présente un point d'appui assez solide pour se laisser perforer par l'instrument sans fuir devant lui. C'est ainsi que * dans certains cas, on pourrait craindre de la refouler dans le canal médullaire d'un os ou dans l'une des trois cavités splanchniques. Il faudrait alors

SUR LES PLAJES d' ARMES A FEU. 51

remplacer le tire-fond par le trépan, dont on appliquerait une ou plusieurs couronnes, selon le besoin. Il conviendrait encore d'avoir recours à ce dernier expédient, si la balle, après avoir perforé régulièrement la lame externe d'un os, s'était aplatie sur la lame interne, de manière à ne pouvoir ressortir par le trou qu'elle aurait fait en entrant. Quand le projectile a formé à son pourtour un cercle de brisures, il est aisé de le faire vaciller et de le retirer avec un élévatoire. J'ai extrait une balle qui était fixée dans la partie antéro-supérieure du tibia, immédiatement audessous du ligament rotulien, en rognant sa circonférence avec un bistouri, afin de la dégager. Lorsqu'on doit faire agir le tire-fond à une grande profondeur, l'instrument de Percy est insuffisant. Je lai remplacé parun tire-fond à canule semblable à celle du trois-quarts et de dix à douze pouces de longueur. La canule dépassant le double pas de vis est garnie de cire à son bec pour le rendre inoffensif : on sonde la plaie avec cet instrument, et, la balle une fois reconnue, on fait agir le tire-fond. C'est ainsi que j'ai retiré des balles incrustées sur le fémur en portant le tire- fond par le trajet fistuleux qui, dans une circonstance, n'avait pas moins de sept à huit pouces, et à l'aide de ce moyen simple j'ai pu éviter des opérations graves et sanglantes.

La carie, les suppurations profondes, les longueurs des exfoliations souvent interminables et entretenues parla présence des projectiles, ne s'opèrent ordinairement qu'après l'extraction de ces corps étrangers; toutefois, il y a des exceptions, et plus d'un fait atteste que des balles laissées dans la substance osseuse ont fini par y prendre droit de domicile sans développer d'accidents bien notables. Elles forment, dans ces cas, presque toujours le noyau d'exostoses plus ou moins volumineuses : ces exostoses remplacent dans les parties dures le kyste celkilo-fibreux isolateur qui entoure les corps étrangers abandonnés au milieu des chairs.Un militaire reçut à Austerlitz une balle qui était restée enclavée vers l'angle frontal du pariétal gauche : il mourut en 1827 , et à l'autopsie, je trouvai cette balle entre les deux lames osseuses ; il n'y avait point d'exostoses en dehors du crâne; mais à sa surface interne une végétation osseuse existait, oblongue, espèce de stalactite du volume de la moitié d'un œuf de poule.

CONSIDERATIONS SUR LES ESQUILLES DES MEMBRES FRAC- TURES. OPINION DE L'AUTEUR SUR LA NECESSITE' DE

RETIRER IMMÉDIATEMENT TOUTES LES ESQUILLES MO- BILES , NONOBSTANT LEURS ADHERENCES.

Le chapitre suivant, relatif aux esquilles des os fracturés, extrait des leçons de Dupuytren,

SLR LES PLAIES D ARMES A FEU. Do

m'a paru trop intéressant pour ne pas être reproduit ici fidèlement. « Les esquilles primitives , dit Dupuytren, c'est-à-dire entièrement détachées par la cause vulnérante, abandonnées à ellesmêmes, perdent et ne sauraient recouvrer la vie elles deviennent à tout jamais des corps étrangers enclavés dans les chairs ou dans les os ; mais alors elles donnent lieu à des fistules dançereuses si elles ne sont ni chassées, ce qui est rare, ni absorbées, ce qui est plus rare encore, ni enfin extraites par le secours de l'art. Qu'arrive-t-il dans les cas d'esquilles secondaires , ou qui conservent encore des adhérences? Les unes perdent leurs adhérences, deviennent libres dans le foyer de la plaie, et rentrent ainsi dans les conditions des esquilles primitives; d'autres continuent à recevoir une vie suffisante des vaisseaux et des nerfs : presque toujours alors englobée^ dans la masse du cal, elles concourent utilement à sa formation.

«Les esquilles tertiaires, ou par suite de nécroses, restent en place, jusqu'à ce que le travail d'élimination les sépare. Aussi long-temps que ce travail n'est pas terminé, les extrémités de l'os fracturé ne sauraient s'unir. Cependant, la consolidation va s'opérer, le périoste, le tissu cellulaire, toutes les parties molles se gonflent, s'enflamment, durcissent, prennent une consistance fi~

breuse,puis cartilagineuse, puis osseuse sur quelques points. Ces noyaux osseux s'étendent, et une virole unit les deux bouts par la circonférence, sinon par leurs extrémités. Si les fragments nécrosés sont trop volumineux pour être expulsés , ils sont enclavés, comme dans les nécroses, enveloppés d'os nouveaux; et comme dans les nécroses il y a séquestre, os de nouvelle formation, et cal, ce séquestre forme, entretient des fistules... Dans ce cas , les membres sont ordinairement raccourcis ou déformés ; le cal est volumineux , inégal ; sur deux ou trois points de sa circonférence sont des ouvertures fistuleuses à trajet direct, oblique ou sinueux ; le stylet introduit rencontre les séquestres, et le son qu'il produit est celui résultant du choc d'un corps métallique contre un os privé de vie. Agrandir l'ouverture , appliquer le trépan ai* cal, extraire les parties d'os frappées de mort, telles sont les indications.»

Cette division d'esquilles en trois genres, primitives, secondaires, tertiaires, ainsi que les considérations pratiques qui en découlent, portent le cachet du génie de Dupuytren. Les nombreuses solutions de continuité du système osseux que j'ai observées en Afrique , depuis le débarquement de l'armée àSidi-Ferruch jusqu'à ce jour, constamment d'accord avec la vérité qu'il a si hautement proclamée ? n'ont laissé en moi d'autre sentiment

SUR LES PLA.ÏES D ARMES A FEU. blO

que celui- de l'admiration. Et s'il m'est permis d'ajouter à ce chapitre quelques réflexions relatives à la conservation ou à l'extraction des esquilles , je dirai qu'en raison des nombreux mécomptes que j'ai éprouvés pour avoir voulu conserver celles qui adhéraient encore aux parties molles, je me suis fait une loi de toujours retirer sur-le-champ toutes les esquilles mobiles, qu'elles fussent libres ou adhérentes. Et en effet , si l'urgence de l'extraction immédiate des pièces libres et complètement détachées n'est pas contestée, il n'en est pas de même pour celles que de forts liens retiennent encore en place (esquilles secondaires de Dupuytren).Ehbien ! parmi celles-ci, commenous le voyons plus haut, les unes deviennent libres, rentrent dans le cadre des esquilles primitives, et il faut les extraire ; les autres continuent à vivre , sont presque toujours comprises dans la masse du cal, et donnent naissance, le plus souvent, aux esquilles tertiaires. Ce sont elles qui, ayant d'abord continué à recevoir la vie des vaisseaux et des nerfs, et ayant été englobées dans le cal, nuisent singulièrement à la consolidation des fragments, entretiennent des trajets fistuleux et nécessitent de graves et laborieuses opérations pour les retirer. Dans des cas bien remarquables, j'ai pu suivre les efforts admirables de la nature pour se débarrasser de ces esquilles secondaires renfer-

niées dans le cal, puis devenues tertiaires. Une virole osseuse , tendre et de nouvelle création , formant une enveloppe aux séquestres, présentait une ouverture à travers laquelle ces pièces d'os s'étaient engagées pour s'échapper au dehors; mais le travail éliminatoire avait fini par épuiser le malade , et par amener le marasme et une consomption mortelle, parce que Fart n'était pas intervenu pour agrandir l'ouverture fistuleuse, appliquer le trépan au cal, et extraire les parties d'os frappées de mort.

Ainsi donc, je pense qu'il est sage d'extraire le plus tôt possible toutes les esquilles mobiles , qu'elles soient libres ou adhérentes.

Toutefois je m'écarte un peu de ce précepte pour les os de la face, en rais<?n de la grande vitalité des tissus de cette région, de la position superficielle de son squelette qui permettrait d'agir sur lui secondairement et avec facilité, si l'extraction d'une pièce d'os devenait urgente , et enfin pour tâcher de conserver, s'il est possible, l'harmonie des traits , ce qui n'aurait plus lieu après une perte de substance osseuse un peu considérable. Les mêmes considérations ne s'appliquent pas aux autres parties du squelette; leurs solutions de continuité rentrent dans la règle générale.

La soustraction d'une foule d'esquilles, longues,

de quatre à cinq pouces, accompagnée de la résection des pointes des fragments , m'ont permis de sauver beaucoup de membres (principalement l'appendice thoracique) où l'amputation semblait urgente. Retirés sur-le-champ, ces corps étrangers, toujours plus ou moins. déviés de l'axe de l'os dont ils faisaient partie, cessent d'irriter et de déchirer les chairs , et laissent un vide propice au développement de l'inflammation, dont la marche sera désormais régulière, parce que la plaie, devenue simple, est exempte de complications. L'extraction de ces corps étrangers qui sont restés en place pendant plusieurs jours, a encore pour effet d'arrêter les accidents, et d'opérer sur la partie, actuellement le siège d'une inflammation souvent phlegmoneuse , un dégorgement des plus salutaires. L'hémorragie qui suit l'action du bistouri sur les parties molles porte de si bons fruits , que maintes fois je n'ai pas craint de diviser de petites artérioles que j'aurais pu éviter.

Les coups de feu donnant des résultats différents, selon qu'ils agissent sur des os plats, sur le corps des os longs, ou sur leurs épiphyses, voyons les considérations pratiques qui en découlent.

Lorsqu'une balle , animée d'une grande force d'impulsion , vient à frapper sur le corps d'un os

long , elle le brise en éclats , et les esquilles ont souvent quatre à cinq pouces de longueur. Il faut avoir été témoin de ces lésions pour en bien comprendre la gravité, laquelle se trouve toujours ici en raison directe de la vitesse du plomb Ce dernier, agissant, comme je l'ai dit, à la manière d'un coin , écarte les fragments avec force , et reste quelquefois fixé au milieu d'eux , quand il a épuisé le mouvement que le salpêtre lui avait communiqué. Ces lésions sont des plus graves; elles exigent toujours l'extraction de toutes les esquilles mobiles, quelles que soient leurs adhérences, si Ton veut tenter, avec quelques chances de succès, la conservation du membre. Quand une balle a porté son action sur les extrémités des os longs , comme ici c'est le tissu spongieux qui prédomine , et que ce tissu tient le milieu entre les parties molles et le tissu compacte, le projectile trouve peu de résistance, l'effort est moins considérable, et amène aussi des désordres moins étendus : aussi rencontre-t-on souvent de simples perforations avec rayonnement de fentes qui s'étendent jusqu'à la surface articulaire, sans pour cela déterminer des lésions bien graves dans l'articulation. Ces fractures guérissent ordinairement d'une manière simple , le cercle de brisure s'exfolie peu à peu , et la suppuration entraîne avec elle des parcelles du tissu spongieux. Voilà

pour la règle générale. Examinons actuellement les exceptions.

Une seule fois j'ai trouvé un os long fracturé net par une balle : c'était le fémur, et il n'y avait qu'une seule esquille longue de six lignes. L'esquille fut extraite , et la conservation du membre fut tentée, mais sans succès; le blessé mourut. Il est probable que, dans ce cas, le plomb ayant agi obliquement à la surface du corps de l'os, avait glissé après lui avoir imprimé un violent choc latéral. Dans plusieurs cas, j'ai trouvé les surfaces articulaires tibio-fémorales brisées en cinq ou six gros morceaux plus ou moins complètement détachés et renversés dans l'articulation , et j'ai observé qu'alors la balle avait traversé les épiphyses dans un point très voisin des surfaces articulaires .-c'est qu'en effet celles-ci, n'ayant pu offrir assez de résistance , s'étaient laissées briser en éclats par la force excentrique du projectile qui ne produit que de simples fentes quand , agissant à un pouce ou deux de l'articulation, il rencontre une plus grande résistance.

Les os plats offrent des lésions variables en raison de la prédominance du tissu compacte ou du tissu spongieux. En effet, il arrive souvent que le projectile ne produise qu'une simple échancrure à la surface du tissu spongieux, et que

des fentes se prolongeant plus ou moins loin, la guérison s'opère néanmoins avec rapidité. Tel était le cas d'un officier du 37e régiment de ligne f qui présentait au-dessous du ligament rotulien une perte de substance considérable et transversale dans le tissu spongieux de l'extrémité fémorale du tibia. Je n'ai jamais vu de lésion analogue dans le corps des os longs que rend très cassant la prédominance du tissu compacte; toujours j'ai observé une perte de substance compliquée, non plus de simples fentes, mais des brisures se prolongeant très haut, donnant naissance à des esquilles, et suivies d'une solution de continuité complète du corps de l'os.

Mais j'abandonne ces considérations générales, qui se trouveront ultérieurement développées et appuyées de faits concluants dans des chapitres particuliers.