PLAIES PÉNÉTRANTES

, Les fractures du crâne par coups de feu présentent toutes les variétés de solution de continuité que peuvent offrir .tous les corps contondants en général , depuis la simple fêlure jusqu'au broiement des os.

Je vais les passer en revue rapidement , daps la crainte de donner à ce chapitre plus d'extension que ne le comporte l'ensemble dé l'ouvrage.

Les fractures de la table externe du crâne sont incontestables partout où l'abondance du diploë est bien marquée aux sinus frontaux par exemple. Je connais un militaire qui reçut à Waterloo une balle entre les deux sourcils ; ce projectile resta fixé pendant des années dans les sinus frontaux sans avoir brisé la lame interne, puis il se mit à voyager et à descendre , si bien qu'aujourd'hui il est arrivé dans la région , moyenne et latérale du col, où il est facile à reconnaître. Or, ce trajet est d'autant plus remarquable qu'ordinairement le corps étranger tombe dans les fosses nasales ^ d'où il est naturellement expulsé.

L'écrasement du diploë et de la table interne donna lieu à une exfoliation sans provoquer aucun accident. Si cette lame externe n'était que déprimée, l'exfoliation aurait-elle rigoureusement lieu ? Une foule de faits permettent de répondre par la négative, de sorte que cette lésion nauto-

rise pas à récourir aux opérations conseillées par quelques auteurs, pour prévenir les lenteurs interminables de F exfoliation qui , selon eux , doit toujours survenir.

Alors même qu'il y aurait dénudation osseuse et destruction partielle du périoste, il faudrait encore s'en abstenir. Dans une foule de cas analogues, j'ai vu des bourgeons charnus vasculaires végéter avec force et empiéter sur la surface dénudée de manière à la recouvrir et à provoquer des cicatrices définitives qui jamais ne se sont déchirées ultérieurement pour donner issue aux os, qui cependant auraient dû se nécroser, d'après l'opinion de certains praticiens.

La théorie des contre-coups, d'accord avec l'analyse des faits observés sur l'homme vivant ou sur le cadavre, ne permet plus de mettre aujourd'hui en doute lafractute de, la table interne du crâne prise solément et sans brisure de la lame externe. Sir Cooper et Bilquet en. citent des exemples, et j'ai moi-même vérifié ce fait. Un militaire qui avait reçu un coup de feu à la tête avec simple déchirure des téguments sur la région pariétale droite , n'offrait d'autre signe de compression que la paralysie du bras. Malgré la saignée générale; les secousses du transport, sans cesse renouvelées pendant des marches qui durèrent quatre jours, le firent périr d'une encéphalite aiguë. A

Fautopsie, je reconnus une brisure de ia lame vitrée dont une esquille longue d'un demi-pouce s était détachée et comprimait le cerveau; le crâne n'offrait à l'extérieur ni fêlure ni contusion apparente. La balle , en redressant la surface du crâne, avait détaché de la lame vitrée un faisceau de fibres osseuses qui avaient été distendues outre mesure. En supposant que les circonstances eussent permis de recourir au trépan et de le seconder par un traitement antiphlogistique convenable, cette opération eût-elle été indiquée? Les partisans du trépan répondront par l'affirmative, et ses détracteurs s'appuieront d'une foule de faits bien autrement compliqués et suivis de guérison sans y avoir eu recours; de sorte qu'il est assez difficile, dans l'état actuel de la science, de pouvoir se prononcer pour ou contre ce moyen. Nous reviendrons plus loin sur cette question.

La lésion du diploè aura lieu toutes les fois que, par suite d'un choc violemment éprouvé par le crâne , les tables de ce dernier se seront rapprochées l'une de l'autre. Le tissu spongieux est alors comprimé et écrasé, avec expression des liquides sanguins et huileux contenus dans ses mailles. Certaines douleurs sourdes permanentes pourront mettre sur la voie de cette lésion , qui ne réclame d'ailleurs point de traitement spécial.

La fêlure des os du crâne peut être simple ,

multiple ou rajonnée , elle a nécessairement toujours lieu avec déchirure partielle des liens cellulaires qui unissent le tissu osseux au péricrâne; mais on lui a prêté un caractère de gravité qu'elle n'a généralement pas. On a parlé de nécrose et d'épanchement. Rien ne justifie les opérations qui ont été conseillées pour reconnaître la fêlure, et encore moins le trépan qu'on a employé en pareille circonstance, il convient de réserver ces ressources extrêmes, pour les cas rares et exceptionnels qui en réclament l'emploi.

Si l'on admet chez les très jeunes sujets Y enfoncement du crâne sans fracture , et par dépression, à la manière d'un vase de plomb, on rencontre au contraire souvent V enfoncement avec fracture , chez les adultes. Cettelésion se présen te à divers degrés de complication depuis la simple dépression jusqu'à la déchirure du cerveau et de ses enveloppes, avec ou sans mobilité et crépitation, avec ou sans plaie du cuir chevelu. Dans ce dernier cas, à moins qu'il ne survienne de graves accidents , il ne faut pas diviser les téguments pour chercher à redresser lès lames osseuses. Il existe un grand nombre de guérisons de ces fractures avec enfoncement dans lesquelles la nature n'a été secondée par aucun moyen. Parmi les exemples de ce genre que je pourrais citer, je ne rapporterai que le suivant :

Ire OBSERVATION.

Dépression avec fracture circulaire de la grandeur d'une pièce de trente sous du pariétal droit. — Paralysie du bras gauche avec perte de sentiment. — Aucun trouble dans l'intelligence. — Traitement antiphlogistique énergique pour prévenir ou enrayer l'encéphalite. — Guérison complète après quatre mois , sous l'empire de moxas appliqués au niveau du plexus brachial gauche et au-dessus de l'apophyse mastoïde droite.

A l'expédition de Mascara, l*r avril 1836, J**\ fusilier au 1 3e régiment de ligne, d'un tempérament sanguin et de forte constitution, fut frappé à la tête par une balle qui, ayant porté obliquement sur le pariétal droit, vers sa partie moyenne, fut réfléchie presque immédiatement après avoir labouré le derme dans l'étendue de deux pouces.J*** tomba sur le coup, perdit connaissance, et resta sous l'empire de la commotion pendant une demiheure. A son arrivée à l'ambulance il reprit ses sens , il ne ressentait qu'une douleur sourde à la tête, il pouvait marcher, faire usage de son bras droit, tandis que le membre thoracique gauche lui paraissait lourd comme du plomb. Il était paralysé avec perte du mouvement et du sentiment.

La tête fut rasée et l'écartement des lèvres de la gouttière creusée parle plomb me fit aisément reconnaître dans le lieu précité une fracture circulaire avec dépression de deux à trois lignes, àpeu

près de la grandeur d'une pièce de 30 sous. En déprimant la pièce osseuse, qui était mobile et n'adhérait que faiblement au reste de l'os, du sang en assez grande abondance s'échappait par la fente qui résultait de cette dépression.

J'aurais voulu donner par cette manœuvre une complète issue au liquide qui pouvait se trouver épanché, mais la compression du cerveau provoquait des tremblements spasmodiques généraux, et bien plus prononcés dans le membre paralysé que dans les autres; ces tremblements étaient dans le bras droit tout-à-fait convulsifs et tellement violents qu'un aide dut s'en emparer pour le contenir. Je cessai de déprimer la pièce fracturée, et tout rentra immédiatement dans l'état normal. J'ai eu souvent occasion d'observer ces phénomènes aux armées.

La persistance de la paralysie du bras , alors que les phénomènes de la commotion s'étaient dissipés, me firent présumer qu'il n'y avait pas seulement lésion de propriété et de fonction de l'encéphale, mais déplus une altération de texture, produit de la contusion.

En marche et en présence de l'ennemi , privés des ressources qu'on ne trouve que dans les hôpitaux, de ce repos (î) surtout si pré-

(t) M. Pasquier père , l'un des membres du conseil de santé, m'a raconté à ce sujet un fait digne d'intérêt , et qui fera connaître combien

deux dans le traitement de ces lésions ; n'ayant pas de sangsues pour établir les saignées locales permanentes dont on retire de si précieux résultats, nous eûmes recours aux saignées générales coup sur coup, afin de prévenir ou du moins d'enrayer l'encéphalite aiguë. Les saignées de la temporale ne furent pas négligées; plusieurs artérioles frontales furent même divisées pour obtenir un écoulement permanent et remplacer les sangsues; quelques ventouses scarifiées furent appliquées à la nuque et entre les épaules , des compresses arrosées d'eau froide furent constamment appliquées sur la tête, dont la plaie avait été pansée simplement et sans débridement.

A notre arrivée à Alger, cinq jours plus tard, notre blessé, qui avait été transporté sur un brancard le plus doucement possible, était dans un état assez satisfaisant. J'employai les saignées

ii est important de soustraire les blessés à l'impression des détonations provenant du canon.

« Au siège de Gênes, qui dura trois mois, me disait-il , trois cents » cas de plaies de tête au moins se sont offerts à mon observation, et je » me suis très bien trouvé de ne recourir que fort rarement à l'opéra- » tion du trépan. La plupart de mes blessés étaient en voie de guérison, » et soixante à quatre-vingt des plus malades n'avaient pas encore quitté » le lit quand la marine anglaise commença le bombardement de la » place. L'hôpital était situé près de la plage, et la commotion de l'air » fut si violente, que tous ces militaires succombèrent, sans en excepter » un seul, au bout de quelques heures, j>

locales permanentes pour combattre principalement des tintements d'oreilles fort pénibles ; j'eus recours aux lavements, aux dérivatifs sur le tube digestif, et après quelques jours de soins bien entendus, ce militaire se trouva hors de danger.

La paralysie du bras persistait, et après un mois de séjour à l'hôpital, j'appliquai un moxa sur la racine du plexus brachial gauche. La sensibilité reparut graduellement; un deuxième, puis un troisième moxa , la' réveillèrent totalement , mais la contractilité ne recouvrait pas ses fonctions. Un moxa fut placé sur le crâne , derrière la partie supérieure du pavillon de l'oreille droite , et quelques jours plus tard les doigts commencèrent à remuer; j'en fis poser d'autres, soit dans cette région, soit au-dessus de la clavicule; j'eus recours aux douches , aux bains sulfureux, et quatre mois après sa blessure , ce militaire s'en alla guéri. Le bras conservait encore un peu de pesanteur, qui se sera dissipée probablement par degrés, avec le temps et par l'usage des eaux thermales sur lesquelles il a été dirigé.

Ce fait milite en faveur de l'opinion opposée aux partisans du trépan ; une foule d'autres analogues ont été publiés' principalement par Dupuytren , Dorsey et par Greefe. Ce n'est pas à

dire pour cela que cette opération ne soit parfois indispensable, ainsi que nous le prouverons plus bas. Quand la pièce d'os est mobile, comme dans ce cas, on pourrait s'exagérer les accidents, tels que foyers sanguins et purulents, méningite, nécrose, etc. Ces phénomènes n'ont souvent pas lieu quand on a recours avec énergie aux déplétions sanguines. S'ils apparaissaient, et que le trépan parût indiqué , il faudrait le pratiquer.

L'enfoncement avec chevauchement des os provient constamment d'une violence excessive, le cerveau a été contus à un degré plus ou moins prononcé. Il y a altération de texture de cet organe, et la mort est souvent la conséquence inévitable, mais non essentiellement rigoureuse, de tels désordres. Je citerai plus loin un exemple de guérison de hernie du cerveau, à la suite de fracture du crâne et de déchirure de ce viscère, dont les fonctions se rétablirent dans leur intégrité, malgré une perte de substance assez considérable.

Quand une balle est restée fixée dans la substance osseuse, il faut tâcher delà retirer avec l'élévatoire ou bien en faisant agir le tire-fond sur l'un de ses côtés de peur de la chasser plus avant, ou bien encore en grattant sa circonférence avec un scalpel, pour en réduire le volume

et la faire basculer plus aisément. Dans un cas qui s'est offert à mon observation, la balle ayant porté sur la crête qui limite en haut la fosse temporale, s'était divisée en deux portions; l'une se trouvait sous les téguments du sommet de la tête et fut extraite par une contre-ouverture, Tautre avait fracturé le temporal. Je retirai les fragments mobiles de la brisure, et au fond de l'ouverture, qui n'avait pas moins de dix lignes de diamètre, je vis l'autre portion de balle qui, ayant déchiré la dure-mère , entrait de quelques lignes dans le cerveau. Je la retirai facilement avec des pinces fines; les plaies, pansées à plat, furent recouvertes par un appareil simple; j'eus recours au traitement de l'encéphalite aiguè, et le blessé guérit parfaitement. Que si , trop profondément engagés dans les os, les projectiles, ne pouvant être retirés par les moyens dont je viens de faire mention, entretenaient soit par leur présence, soit par celles d'esquilles , des accidents graves , il faudrait recourir au trépan. On conçoit que, ne pouvant prendre un point d'appui sur la balle dans la crainte de la refouler, l'opérateur serait forcé de rejeter la pyramide et d'appliquer sur l'os un morceau de cuir troué pour donner un soutien à la couronne du trépan et l'empêcher de se dévier. Percy cite des exem-j pîes variés et curieux des effets des balles sur le

crâne. Dans l'un , la balle avait forgeté la table interne et la tapissait comme d'une feuille de ferblanc; dans l'autre, elle se ramifiait en partie dans les cellules du diploé, et remplissait du reste de sa masse le trou qu'elle avait fait à la table externe; dans un troisième , elle perçait les deux tables d'un petit trou seulement, à travers lequel une moitié s'était allongée comme par une filière, tandis que l'autre, restée en dehors, ressemblait à une tète de clou. Je rapporterai plus loin une observation semblable. Pages et Despoht ont fait connaître des faits analogues.

Lorsqu'une balle conserve assez de force pour traverser de part en part la cavité crânienne, les ouvertures d'entrée eî de sortie présentent des particularités fort intéressantes. La table externe de la plaie d'entrée est brisée nettement , tandis que la table vitrée présente des cassures anguleuses et refoulées plus ou moins à l'intérieur; souvent des parcelles osseuses détachées se trouvent entraînées et séjournent dans la pulpe cérébrale que le projectile a perforé plus ou moins nettement. La plaie de sortie offre des brisures plus ou moins considérables. Dans un cas où le plomb, entré presque à bout portant sur la région frontale et médiane , était sorti à la partie postérieure de l'occipital, la mort avait été instantanée^ l'occipital présentait une perte desubstance

qui aurait pu admettre la moitié du poing ? tandis que l'ouverture d'entrée était nette et circulaire.

La figure concave de la voûte du crâne exerce parfois une grande influence sur la marche des projectiles ; en effet, j'ai pu observer, ainsi qu'un grand nombre de chirurgiens d'armée , que ces derniers peuvent, dans certains cas, entrer dans le crâne et suivre la courbure de sa face interne, de manière à passer entre elle et la dure-mère y et à ménager la pulpe cérébrale. Dans une circonstance analogue, M. Larrey a retiré par le trépan appliqué à la région occipitale une balle qui était entrée à travers l'os frontal : je rapporterai plus bas un fait semblable dans lequel la guérison eut lieu sans extraction du projectile. Quand ce dernier a traversé le crâne de part en part, il arrive souvent qu'il n'a plus assez de force pour traverser le derme chevelu, sous lequel il forme un relief très prononcé. On le reconnaît à sa forme ronde et à sa dureté , bien qu'il soit au milieu d'un foyer sanguin et de débris de pulpe cérébrale formant une tumeur considérable.

Quoi qu'il en soit de l'étendue de la brisure du côté de la sortie du plomb , cette plaie est ordinairement moins grave que celle d'entrée , parce qu'ici les parcelles osseuses , entraînées dans la pulpe cérébrale , font naître et entretiennent des

BLESSURES DE LA. TETE. CRANE. Oî

accidents presqire toujours mortels, tandis que les fastes de la chirurgie sont remplis de faits de guérison de plaies du crâne avec perte de substance très grande.

La mort est constante et instantanée quand la moelle allongée a été blessée ; elle est moins rapide, mais non moins certaine, quand la lésion atteint les parties centrales placées à la base du crâne, ainsi qu'on le remarque si fréquemment dans les cas de suicide par coups de feu tirés dans la bouche, le canon de l'arme étant dirigé en haut vers la voûte palatine. Les lésions qui n'atteignent que la périphérie des hémisphères cérébraux sont seules , quoique assez rarement, susceptibles de guérison; leur diagnostic est facile. Le crâne perforé livre passage à du sang, à de la substance cérébrale sous forme de bouillie grisâtre, et , chose digne de remarque, il arrive quelquefois que ces déchirures ne donnent lieu à aucun accident primitif grave. La commotion estinstantanée et peut même être légère: mais bientôt apparaîtra la réaction avec symptômes de compression et d'inflammation du cerveau , surtout quand ce dernier est irrité par la présence d'un corps étranger qu'il faut extraire.

On conçoit combien le traitement devra être énergique dans ces circonstances. Dans les cas heureux, la plaie , après avoir été pansée simple-

ment, suppure, et au bout de quelques jours on voit le cerveau se couvrir de bourgeons cellulovasculaires végétant avec force. Ces bourgeons serviront de base à une cicatrice solide, on les réprimera par l'action du nitrate d'argent et par une douce compression.