TRÉPAN

Comme il est impossible de parler des fractures du crâne sans rien dire de l'opération du trépan, nous allons aborder cette grande question avec franchise et en nous efforçant de toujours rester dans le vrai.

Décriée tour à tour et remise en honneur, l'opération du trépan n'est pas encore jugée en dernier ressort, malgré les débats et les nombreux travaux scientifiques qu'elle a suscités depuis Quesnay, qui en était grand partisan, et depuis Desault, qui en était l'ennemi, comme le prouvent les doctrines opposées et publiées parles chirurgiens contemporains que leur talent a placés sur les grands théâtres d'observation, tant en Allemagne qu'en Angleterre et en France où MM. Gama et Velpeau sont en opposition manifeste. Le premier se montre enthousiaste partisan de Desault, le second professe avec exaltation les doctrines de Quesnay et de Pott.

Je ne m'exagère pas les mécomptes que le trépan peut donner , je ne l'entoure pas de mille dangers, et je ne l'accuserai pas d'avoir tué alors qu'il n'a pu guérir; comme aussi, sans tomber dans l'excès contraire, je crois qu'il faut se garder d'en faire abus et de le regarder comme un moyen innocent.

Il est de toute évidence que cette opération considérée intrinsèquement, ne peut qu'aggraver l'encéphalite , ne fût-ce que par l'introduction de l'air dans un foyer d'irritation , et que le chirurgien expérimenté pourra seul juger si le bien qu'il en attend doit l'emporter sur le mal qui en résultera.

Ouvrons l'ouvrage de M. Velpeau, et pesons la valeur de chacune des indications qu'il a données du trépan.

lre indication.— « Dans lespîaiesde tète avec » contusion des os , décollement du périoste et » de la dure-mère. »

Je demanderai à l'auteur à quels signes il prétend reconnaître le décollement de la dure-mère quand il n'existe qu'une simple contusion des os , et quels seraient les avantages du trépan en admettant ce décollement?

Ce ne serait pas de donner issue aux liquides épanchés ; car , outre que cet épanchement serait le plus souvent contestable et que sa pré-

sence pourrait bien ne pas nécessiter le trépan , M. Yelpeau a consacré un paragraphe spécial aux épanchements sur lequel nous reviendrons avec lui.

Serait-ce d'éviter une nécrose et de prévenir les lenteurs sans fin d'une mortification de l'os, par suite du décollement du périoste interne et externe? Cela n'est pas probable, car il ne serait pas possible de reconnaître les limites de cette nécrose future pour la faire disparaître en entier , et de plus , l'analyse des faits soumise au creuset de l'observation, condamne cette théorie. Je ne veux pas d'autre juge que M. Velpeau luimême (De F opération du trépan, section Ir% Contusion du péricrâne ; je rapporterai ce chapitre en entier, parce qu'il est plein d'intérêt). « Quand » la contusion est bornée aux lames externes de » l'os, l'affection n'est pas grave, la trépanation » est alors sans but, et augmenterait évidemment » les dangers. S'il s'établit une nécrose , elle se sé- » pare à la longue des parties saines sans qu'il soit » besoin de recourir aux perforations de Belloste, » ni au trépan exfoliatif d'aucune espèce. La cou- » che mortifiée est d'ailleurs parfois extrêmement » mince. Elle était moins épaisse qu'une feuille de » papier chez une femme âgée de soixante etquel- » ques années, que j'ai traitée en janvier 1834 àl'hô- » pital de la Pitié. C'est dans des cas de ce genre que

» l'exfoliation passe en quelque sorte inaperçue , » et qu'on n'a pu en révoquer l'existence en doute.

» J'ajouterai, du reste., que Rouhaultqui croyait » à la revivification des os dénudés , ne me pa- » raît pas avoir été combattu par Tenon aussi » victorieusement qu'on le croit généralement. J'ai y> vu deux fois à l'hôpital Saint-Antoine , et trois » fois à celui de la Pitié , les os du crâne dénudés, » en contact avec le pus pendant dix à quinze » jours , ne point s'opposer àla cicatrisation de la » plaie , et permettre aux malades de sortir par- » faitement guéris au bout d'une semaine. C'est »un phénomène, au surplus, qui est loin d'être » rare et que j'ai observé sur d'autres os: le tibia, » les os du nez...

« Certaines nécroses peuvent donc disparaître » sans séparation du séquestre, on doit donc aban- » donner dans un grand nombre de cas la nécrose » à elle-même, et ne pas trop s'empresser de la dé- » truire par les moyens chirurgicaux. Les os du n crâne, plus qu'aucun des autres os peut-être, » possèdent cette heureuse ressource. »

Ainsi la dénudation simple des os du crâne ou le décollement du péricrâne repousse l'emploi du trépan , soit perforatif soit exfoliatif, de l'avis même de M. Velpeau.

Toutefois ce passage ne met pas ce chirurgien en contradiction complète avec lui-même,

puisqu'il n'y traite que de la destruction du périoste, et que, d'après lui, il faut qu'il y ait décollement du périoste externe et interne, pour que le trépan soit indiqué.

Il reste donc à combattre l'opportunité du trépan que M. Velpeau conseille quand le décollement de la dure-mère est compliqué de celui du périoste externe. Les faits qui suivront plus bas, et dans lesquels on verra des guérisons sans trépan à la suite de fractures étendues de la voûte du crâne, nous dispensent d'entrer ici dans des discussions superflues.

S'il faut en croire M. Walther , cité par M. Velpeau , le disque osseux provenant du trépan fut replacé après l'opération chez un homme de vingtsix ans; la plaie suppura pendant trois mois, après lesquels on fit l'extraction d'une pièce d'os qui était formée par une portion de la lame externe du disque ; la table interne réunie au pourtour se trouvait recouverte de bourgeons charnus. Sur un chien soumis à la même opération et tué un an après, on trouva la portion d'os enkystée.

2 indication. — « Dans les nécroses qui por- » tent sur toute l'étendue de l'os affecté. »

Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous venons de dire. Il reste bien démontré , ce me semble, que cette proposition , beaucoup trop oéiïéralisée, ne doit être réservée que pour des

cas exceptionnels et très rares, afin de faire cesser des accidents graves et bien évidents, tels que abcès profonds, érysipèle, foyers ichoreux , inflammation des méninges et du cerveau.

3e indication.- — « Dans les fractures sansenfon- » cément et sans esquilles , lorsqu'elles sont ac- » compagnées de contusions violen es ou d'épan- » chements sur la dure-mère. »

Lorsque ces cas se présentent, les données sur les épanchements , et principalement sur leur siège, sont des plus incertaines , parce que, d'une part , les symptômes qui traduisent la compression, tels que la paralysie, peuvent dépendre également d une commotion violente , d'une contusion ou d'une congestion cérébrale sans hémorragie , et que , d'une autre part , l'épanchement sanguin peut se produire sans apporter de troubles notables dans les fonctions du cerveau (nous citerons plus loin les expériences contradictoires de MM. Serres etFlourens, faites à ce sujet).

Alors même qu'il serait permis de diagnostiquer les épanchements avec une précision mathématique , l'opportunité du trépan ne serait pas encore démontrée, comme nous le prouverons bientôt.

4e indication. — «Dans les fractures avec es- « quilles, s'il n'y a pas entre les fragments un vide » considérable. »

i)8 BLESSURES PAR ARMES A FEU.

Quand même il y aurait entre les fragments un vide considérable, si le trépan ou tout autre moyen est indispensable pour extraire les esquilles qui auraient pénétré dans la pulpe cérébrale, ïl faut y recourir de bonne heure. La présence de ces corps étrangers déchire et irrite par une action incessante la pulpe cérébrale , des phénomènes de paralysie partielle ou générale, selon l'étendue de la lésion , suivent immédiatement l'implantation de ces pièces osseuses dans le cerveau et cet organe devient le siège d'abcès phlegmoneux dont les suites sont presque toujours mortelles. Tel était le cas de plusieurs militaires, qui aj%it reçu des coups de feu pendant nos expéditions, vinrent périr dans les hôpitaux dix ou quinze jours après avoir été blessés , tandis que d'autres auxquels le trépan avait été appliqué, triomphèrent de la gravité de leurs blessures; en voici un exemple.

IIe OBSERVATION.

Fracture de la partie moyenne du pariétal gauche. — Paralysie instantanée du bras droit. — Extraction par le trépan d'une portion de balle et d'une esquille entrée dans le cerveau. — Guérison.

En août 1831 , dans les combats livrés sous les murs de la ferme-modèle près d'Alger , un soldat

BLESSURES DE LA TETE. CRAï^E. >99

du 67e régiment de ligne reçut une balle qui lui fractura le pariétal gauche vers sa partie moyenne. Le plomb, divisé lui-même en deux portions, avait permis d'en extraire une qui était restée sous le derme , à peu de distance du lieu de la fracture. J'ignorais ce qu'était devenu le reste du projectile. Il y avait une fente susceptible d'admettre le bout du petit doigt et une dépression osseuse étendue d'un demi-pouce. À travers la fente on reconnaissait aisément une esquille implantée verticalement dans le cerveau; il y avait paralysie du bras droit sans trouble intellectuel, et en imprimant de légères secousses à l'esquille pour chercher à l'extraire, on déterminait des convulsions générales et plus fortes dans le membre paralysé que dans- les autres. J'ai presque constamment observé ce phénomène. J'appliquai une couronne dé trépan , de manière à comprendre dans son disque une portion de la fente et de la dépression osseuse je* trouvai sous cet os une -déchirure assez considérable delà dure-mère que je débridai pour arriver sur la pulpe cérébrale, d'où je retirai non seulement une esquille longue de près d'un pouce, mais encore la deuxième moitié de la balle. La substance de l'hémisphère cérébral avait été contuse, déchirée à la profondeur de six à huit lignes; et offrait une fossette susceptible de loger l'extrémité du doigt. Ces manœuvres don-

lièrent nécessairement lieu à des contractions musculaires spasmodiques et violentes , mais qui cessèrent avec elles.

Ce militaire guérit en trois mois, sous l'influence d'un traitement antiphlogis tique très énergique. L'application de moxas sur le plexus brachial concourut puissamment à réveiller d'abord la sensibilité , puis la contractilité dans le bras paralysé, qui finit par recouvrer ses fonctions.

Un fait analogue s'est présenté pendant l'expédition de Mascara. l'avais commencé l'opération et mon ami le D1 Pasquier m'a rendu le service de la continuer. Il était deux heures du matin,, nous avions eu un grand nombre de blessés et j'étais harassé de fatigue. Ce blessé a succombé six jours après l'opération. J'attribue ce revers en grande partie aux secousses déterminées par le transport à travers les chemins difficiles de l'Atlas.

5e indication. — «Dans les fractures avec enfon- » cernent, à moins que la dépression ne soit très «légère et n'entraîne aucun accident de coin- » pression »

Cette proposition est encore beaucoup trop rigoureuse et trop généralisée ; la science possède une trop grande masse de faits contraires pour qu'il soit raisonnable de l'admettre. Ne rencontre-t-on pas tous les jours des personnes bien

portantes, et dont l'intelligence est restée saine, bien qu'elles présentent sur le crâne des enfoncements considérables, par suite de fractures dont on n'a nullement tenté de redresser ou d'extraire les fragments, et bien que dans beaucoup de cas la perte de connaissance eût persisté pendant plusieurs jours? On sait que le cerveau s'habitue peu à peu à l'action qui le déprime , et recouvre graduellement ses fonctions; mais il n'en est plus de même , comme nous l'avons dit , quand une esquille le pénètre et le déchire. Dernièrement j'ai vu à Paris un militaire qui, blessé à Eylau par un éclat d'obus , avait eu le crâne largement brisé à sa région supérieure ; il fut pansé simplement et l'exfoliation des os s'opéra successivement. Il a éprouvé une perte de substance osseuse de deux pouces de diamètre au moins; la cicatrice est solide, et une si grave lésion, qui a donné lieu à une destruction considérable de la partie supérieure des deux hémisphères du cerveau, n'a laissé aucune trace de paralysie ni d'altération dans les fonctions intellectuelles. Nous citerons plus loin des observations qui nous sont propres et qui présentent des résultats analogues.

Nous pensons que les symptômes de compression doivent être graves et permanents pour qu'il y ait indication du trépan. Ces symp-

iOI BLESSURES PAU ARMES A FEU.

tomes graves et permanents seront presque toujours entretenus par la présence d'esquilles entrées plus ou moins avant dans la masse cérébrale ; esquilles dont l'extraction immédiate nous paraît urgente pour prévenir la formation d'épanchements purule#its.

6e indication. — « Dans le cas de corps étrangers «situés de manière à pouvoir être atteints par les » moyens chirurgicaux , à l'intérieur ou dans l'é- »paisseur des os du crâne. »

Lorsqu'une longue esquille implantée dans le cerveau entretient des phénomènes de compression grave ; lorsqu'une balle ou portion de balle accessible aux instruments ne peut être retirée par la fracture qu'elle a faite en entrant dans le crâne, rien de plus rationnel que de recourir surle-champ aux opérations chirurgicales pour les extraire.Quantàla deuxième partie de la proposition relative aux corps étrangers qui sont restés dans l'épaisseur des os du crâne, l'indication n'est pas toujours aussi immédiatement urgente. Il convient d'extraire le plus tôt possible les corps étrangers qui dépassent la face interne du crâne , tels que des morceaux de tiges métalliques, de fleuret, de lames de couteau; mais quant aux balles, si leur extraction immédiate devait nécessiter une opération grave, on pourrait! ajourner^ et souvent sans inconvénient. J'ai déjà cité le cas d'un niili-

taire qui conserva pendant des années une balle dans les sinus frontaux ; chez un autre , un projectile de même nature resta pendant vingt ans fixé au-dessus del'apophyseorbitaire gauche dans l'épaisseur de l'os frontal; et enfin dans un troisième cas, par suite d'un duel, la balle entrée dans l'apophyse mastoïde y prit domicile. J'ai connu ces trois blessés de leur vivant, et ils n'étaient sujets à aucune infirmité.

Bien que nous soyons d'avis d'extraire, quand on le peut , les corps étrangers entrés dans le cerveau , il convient néanmoins de rappeler que Langlet, cité par M. Cruveilhier, parle d'un militaire mort dix-huit mois après sa blessure , chez lequel on trouva le lobe antérieur droit presque entièrement converti en pus, et au milieu de ce foyer siégeait une balle enveloppée d'un kyste membraneux. Sandifor, Pallas, Fielding, Morand, Bartholin et une foule d'autres, cités par Percy , rapportent des exemples de guérison dans des circonstances où les corps étrangers avaient été laissés au milieu de la substance cérébrale. J'en rapporterai moi-même un peu plus loin. Les anciens s'effrayaient si peu de l'abandon de ces corps étrangers, que Guillaume de Salicet, dont je ne partage pas d'ailleurs l'opinion exagérée , n'a pas craint de défendre de retirer les flèches entrées dans le cerveau , sous le prétexte que la nature se

familiarisait avec elles quand elle n'avait pu opérer leur éjection.

7e indication. — « Dans les épanchements de » quelque nature qu'ils soient et quel que soit » leur siège. »

Infiniment trop étendue, cette proposition exige un examen détaillé et approfondi , pour faire la part de l'erreur et de la vérité.

Les épanchements sanguins ou purulents pouvant avoir lieu entre la surface du crâne et la dure-mère , entre celle-ci et l'arachnoïde, entre les feuillets de l'arachnoïde , entre cette membrane séreuse et la pie-mère, à la surface des hémisphères cérébraux , dans la pulpe cérébrale y entre les ventricules et la base du crâne , il convient de les examiner successivement.

A. Entre les os du crâne et la dure-mère. Les vaisseaux sanguins qui unissent cette membrane à la surface interne du crâne sont si rares et d'une ténuité telle qu'il est incontestable que les épanchements ne pourraient réellement avoir lieu dans ce point , à moins qu'on ne veuille appeler de ce nom quelques gouttes de sang dont la présence ne saurait déterminer d'accidents réels. La lésion de l'artère méningée moyenne ou postérieure, celle des sinus, pourront seules fournir une hémorragie de quelque importance; mais alors il v aura nécessairement fracture con~

siclérable avec déchirure des parties sous-jacentes et formation d'esquilles qu'il faudra extraire. L'épanchement dans ce cas ne serait qu'une affection tout-à-fait secondaire. Le sang ne trouvera-t-il pas d'ailleurs souvent une issue facile pour s'échapper à travers les brisures ? Et quand même il n'en trouverait pas , pourquoi ne serait-il .pas susceptible de résorption ?

B. Entre la dure-mère et V arachnoïde . Ces feuillets adhèrent entre eux d'une manière si intime, qu'on a peine à les séparer, même à l'aide du scalpel. MM. Blandin et Amussat disent cependant avoir observé chacun un cas d'épanchement entre la dure-mère et l'arachnoïde. Ne s'en seraientils pas laissé imposer par la présence de pseudomembranes développées autour des matières épanchées et formant un kyste isolateur, lequel adhère fortement, comme on le sait, aux parties extérieures à son enveloppe ?

C. Entre les deux feuillets de V arachnoïde, Les matières épanchées entre cette séreuse se comportent ici comme à la surface du péritoine , c'est-à-dire qu'elles se répandent en nappe à la circonférence des hémisphères du cerveau et entre ses circonvolutions, pour s'accumuler le plus souvent à la base du crâne, dans le point le plus déclive. Vainement a-t-on voulu objecter que le sang artériel, par sa coagulation beaucoup plus

prompte que celle du sang veineux, se comporte différemment, et peut se rassembler en foyer circonscrit; je n'en ai pas encore rencontré d'exemple, et cependant j'ai eu bien des fois l'occasion de faire des recherches de cette nature, chez des militaires morts à la suite de plaies de tête. Le sang répandu en nappe ou. infiltré dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien , était toujours en très petite quantité et coagulé, de sorte que je ne comprends pas comment on aurait pu le retirer même à l'aide du trépan; je ne parle pas des cas où le cerveau trop profondément altéré offrait dans le siège de sa lésion une bouillie inorganique et sanguinolente.

Ajoutons, pour terminer , que l'épanchement sanguin par cause traumatique nécessite presque toujours de graves lésions, dont il ne devient que l'une des complications les moins importantes et ne saurait par conséquent réclamer par luimême aucun moyen chirurgical.

D. Les épanchements entre V arachnoïde et la pie-mère , et entre la pie-mère et la surface du cerveau , se comportent à peu près de même que les précédents, seulement on conçoit qu'ils sont susceptibles d'être plus circonscrits. Néanmoins je les ai toujours rencontrés rares, répandus en nappe entre les circonvolutions cérébrales, et offrant des caillots sanguins coagulés , et adhérents aux parties sous-jacentes.

E. Dans la pulpe cérébrale. J'ai rencontré dans la pulpe du cerveau des corps étrangers, que j'ai retirés sur-le-champ et avec succès, soit par I<e trépan , soit à travers les fentes de la fracture. A une époque plus éloignée il se serait formé de véritables abcès , et les signes de compression entretenus par la présence de ces corps étrangers s'aggravant d'une manière notable, par l'accumulation des matières purulentes, auraient dû nécessiter une opération susceptible d'évacuer les matières épanchées, et de retirer les esquilles qui les avaient déterminées. Dans ce cas le trépan est rationnel et généralement admis.

Faudrait-il, suivant le conseil de MM. Amussat et Piorry, aller,dans certains cas, à la recherche de foyers profondément placés, et plonger la lame d'un bistouri dans la substance cérébrale? Ce sera au temps et à l'expérience à résoudre cette question.

On sait que Boyer n'a pas craint d'enfoncer son bistouri dans la substance du cerveau, et que Dupuytren a rencontré un abcès à plus d'un pouce de profondeur.

F. Enfre les ventricules et à la base du cerveau. Ces collections sanguines ou purulentes sont encore jusqu'à ce jour regardées comme inattaquables par les ressources de la chirurgie.

Nous pouvons actuellement apprécier la véritable valeur des épanchements.

Nous avons vu combien leur siège varie et qu'il est des cas où il n'est pas possible d'y atteindre. . Quant aux épanchements sanguins, ils sont toujours répandus en nappe sous forme de caillots rares et adhérents, qu'on ne saurait extraire. Ils sont susceptibles d'être résorbés, et leur présence est rarement nuisible. Ces épanchements surviennent ordinairement à la suite de fractures avec esquilles et avec déchirures des enveloppes cérébrales si le cerveau lui-même n'a été atteint, et ne constituent alors que de faibles complications qui par elles-mêmes ne sauraient réclamer l'emploi du trépan.

Les épanchements purulents étant le produit d'un travail inflammatoire , peuvent être circonscrits, mais presque toujours aussi ils se sont développés sous l'empire de corps étrangers irritants, et c'est contre ces derniers qu'il faut agir, en se rappelant que si le contact du pus sur le cerveau est toujours très fâcheux, les qualités délétères de ce liquide prennent un surcroît d'activité bien plus grande encore quand l'air extérieur a pénétré dans le foyer. La compression peut dé^ pendre delà commotion, delà contusion du cerveau, et de sa phlegmasie compliquées de la pré-» sence de corps étrangers .; mais jamais elle ne reconnaît pour unique cause les épanchements^ a moins qu'ils ne soient foudroyants comme dans

BLESSURES DE LA TETE. — CRANE. ï()\)

l'apoplexie, et dans ce cas ils sont au-dessus des ressources de Fart.

J'ai vu dans les hôpitaux de Paris pratiquer trois fois le trépan pour combattre des encéphalites traumatiques , avec signes de compression que l'on attribuait à la présence de matières épanchées; eh bien! que trouva- t-on? rien, absolument rien. Une seule fois on parvint à recueillir une cuillerée à café tout au plus de liquide purulent qui était situé au-dessus de la duremère, et que, joyeux, on s'empressa de montrer aux assistants qui ne furent pas dupes d'une telle jonglerie. Il est inutile d'ajouter que ces trois opérés ont succombé, mais moins peut-être par suite de l'opération qu'à cause de la violente commotion cérébrale qu'ils avaient éprouvée.

J'ai toujours remarqué que toutes les fois que la lame vitrée des os du crâne était baignée par des matières purulentes, la sciure de l'os, rougeâtre d'abord, prenait peu à peu une teinte d'un jaune vert due àl'imbibition du pus dans le tissu aréolaire. Si ce signe est constant, comme j'ai lieu de le croire , on conçoit tout le parti qu'on peut en tirer dans la pratique. Je ne pense pas qu'il ait jamais été signalé.

Je terminerai ce chapitre par quelques réflexions sur les expériences en apparence contradictoires concernant les épanchements san-

110 BLESSURES PAll ARMES A FEU.

guins que MM. Serres et Flourens ont provoquées.

M. Serres ouvre le sinus longitudinal supérieur , et le sang veineux s'épanche dans le crâne sans phénomène de compression. M. Flourens ouvre l'artère cérébrale antérieure, le sang s'échappe avec rapidité et avec force, des symptômes de compression se manifestent. Dans le premier cas, la compression ne se traduit pas à l'extérieur, parce qu'elle est douce et graduée. Dans le deuxième cas, au contraire, elle a lieu, parce que le cerveau a été comprimé brusquement et avec impétuosité par une hémorragie foudroyante. Qu'y a-t-il là d'étonnant? A-t-on jamais mis en doute la possibilité de comprimer le cerveau par. une puissance supérieure à sa résistance? Non certes; mais ce que je nie, c'est qu'à la suite des effets traumatiques, on obtienne une lésion artérielle semblable à celle qui résulte des expériences de M. Flourens. Et en effet , une artère ne saurait être déchirée sans une fracture considérable, et alors le sang artériel s'échappera plutôt à l'extérieur qu'à l'intérieur du crâne , où il ne peut prendre domicile sans refouler le ceiv veau dont la force expansive, ajoutée aux mouvements d'élévation que lui communique sa circulation artérielle, tend sans cesse à le repousser. Alors de deux choses l'une: ou il existe au

crâne une solution de continuité qui donne au sang artériel une issue au dehors , et il est presque impossible qu'il n'en soit pas ainsi; ou bien la lumière du vaisseau, presque immédiatement comprimée activement par le cerveau et d'une manière passive par les parois du crâne et par le caillot sanguin , ne saurait fournir une hémorragie de quelque importance. Les symptômes de compression, s?il s'en présentait, disparaîtraient graduellement sous l'empire des déplétions sanguines, qui auraient ici upe double indication, celle de désemplir le système circulatoire pour donner plus d'activité à la résorption , et celle de laisser à la phlegmasie cérébrale moins d'éléments. C'est ce qui se passe dans les apoplexies qui ne sont pas foudroyantes; on les guérit sans trépaner, et certes les épanchements sont loin d'avoir par eux-mêmes ce genre de gravité quand ils sont traumatiques, à moins de désordres très considérables et au-dessus des ressources de l'art. Ajoutons que les hémorragies apoplectiques, quand elles sont fortes, reconnaissent presque toujours pour cause la lésion d'un gros tronc artériel de la base du crâne , et que le sang chassé de toutes parts fait irruption presque constante dans les ventricules, où il trouve moins de résistance. Est-ce dans ce cas que l'on aura recours au trépan?

8e indication. — Dans tous les cas de compression assez prononcée pour troubler les fonctions cérébrales.

S'il y a plaie avec fracture, présence de corps étrangers implantés dans le cerveau, rien de plus rationnel que de relever immédiatement les pièces d'os déprimées, d'extraire toutes celles qui sont très mobiles, de retirer les esquilles, les morceaux de balle , de drap , etc., qui pourraient se trouver fixés plus ou moins avant dans la pulpe cérébrale, et qu'il serait possible d'enlever. Mais si les lésions des parties extérieures à la masse encéphalique ne sont pas bien manifestes, il ne faudrait opérer sur elles qu'autant que les phénomènes de compression seraient graves, permanents , et qu'autant qu'un traitement antiphlogistique énergique serait resté sans action. Nous avons expliqué comment un choc violent porté sur le crâne pouvait, sans fracturer ses deux lames, détacher de la table vitrée un trousseau de libres par le redressement de sa voussure. Cette pièce d'os peut entrer dans le cerveau, ne donner lieu d'abord qu'à une paralysie partielle d'un membre, comme j'en ai vu des exemples , puis , malgré les saignées , développer un foyer de suppuration. Ce dernier se traduira par le coma, par l'extension de la paralysie, avec pouls lent, respiration bruyante, stertoreuse," etc. Il

convient alors d'aller à la recherche de l'esquille et de trépaner; mais, comme on le voit, le foyer purulent n'est qu'un effet.

9e indication. — Dans la contusion du cerveau, accompagnée de suppuration ou de paralysie.

Oui, si le cerveau a été contus 9 déchiré par un corps venu du dehors et qui est resté dans sa pulpe, parce qu'il faut extraire ce dernier; non, dans le cas contraire.

ÎO indication. — Dans quelques cas de douleur fixe et permanente sur un point du crâne anciennement blessé.

I Ie indication. — Pour des accidents convuîsifs, nerveux ou épileptiques, se rattachant à la même cause.

Je doute que ces conseils soient souvent mis en pratique. Sans doute nous devons des éloges aux hommes qui s'efforcent d'agrandir le domaine de la science, mais il' faut aussi redouter d'être, à juste titre, taxé de témérité.

12e indication. — Pour l'extraction ou l'enlèvement des tumeurs , des fongus, des diverses productions qui peuvent se développer sur la dure-mère, à la suite d'une plaie de tête.

II est évident que le chirurgien devra combattre ces lésions, et il se servira, au besoin , du trépan , comme d'une arme thérapeutique.