THÉORIE DES CONTRE-COUPS

On explique généralement l'ébranlement du cerveau à la suite du choc des corps physiques sur le crâne, en disant que cette boîte osseuse agit à la manière d'une sphère métallique pour subir des oscillations sous l'empire de violences extérieures ; oscillations telles, qu'un coup porté sur la partie moyenne d'un pariétal par exemple, diminuera le diamètre bi-pariétal , en répercutant son effet sur le point opposé, et agrandira d'autant le diamètre occipito-frontal, pour qu'ensuite une série 'd'effets opposés se reproduisent, et toujours en diminuant jusqu'à la dernière oscillation. Si le choc est plus fort que la résistance, il y a fracture.

De cette compression du cerveau en tous sens, il résulte :

1° Diminution de volume avec phénomènes de commotion;

2° Augmentation de volume par suite de réaction , puis encéphalite.

Ainsi s'explique aisément la théorie des contre-

coups et des esquilles qui peuvent se détacher de la table interne du crâne, pour agir contre le cerveau et ses enveloppes. En effet , puisqu'un choc porté sur le pariétal droit, par exemple , tend à redresser la voussure du pariétal du côté gauche, d'après le mécanisme oscillatoire précité , il est aisé de comprendre que la lame externe de cet os peut rester intacte, alors que les fibres de la lame vitrée auront pu se rompre seules dans quelques points, et faire saillie à l'intérieur du crâne. Ce genre de fractures me paraît plus fréquent qu'on ne le pense généralement; je l'ai constaté deux fois chez des militaires qui succombèrent à la suite de coups de feu reçus sur le crâne. Les fractures par contre-coup se présentent souvent sous forme de fentes situées dans le point diamétralement opposé à l'action du projectile. Celte loi est toutefois sujette à de légères variations, car si l'os voisin est plus faible , c'çst lui qui se rompra. D'autres fois, au lieu d'une fente, on rencontre l'écartement plus ou moins considérable d'une suture. La fente compliquée de fracture avec déplacement est toujours le résultat d'un choc direct, et ne survient jamais par contre-coup. J'ai vu trois fois la fracture de l'apophyse orbitaire externe compliquée de la solution de continuité du corps du sphénoïde; ces trois cas ont été mortels. Nous 'terminerons ce

chapitre par quelques observations qui découlent des considérations sur lesquelles nous venons de nous étendre.

IVe OBSERVATION.

Plaies du crâne avec entamure profonde du tissu osseux, déterminées par huit coups de yatagan, compliquées d'un coup de feu dans la région abdominale avec perforation de l'estomac et fistule de ce viscère. — Hémorragie abondante suivie d'une syncope qui dura dix heures. — Guérison.

T...., grenadier au 67e régiment de ligne, faisait partie d'une expédition militaire dirigée le 4 octobre 1833; contre une tribu hostile appelée les Adjoutes. Aventureux et téméraire comme tous nos soldats, il s'écarta de la colonne pour courir après un bœuf dont il voulait faire sa proie, quand , tombant inopinément au milieu d'un groupe d'Arabes embusqués dans un ravin , il reçut à bout portant une balle qui , entrée au centre de l'épigastre, ressortait dans la partie moyenne du flanc gauche. T*** resta sur le sol sans connaissance , jusqu'au moment où un détachement français vola à son secours, et fit lâcher prise aux Kabayls , qui 5 le croyant mort, n'en exerçaient pas moins leur fureur sur son cadavre, dont ils frappaient la tète à coups de yatagan. Ce grenadier aurait péri d'hémorragie si une syncope prolongée n'eut arrêté le sang; mais si

cet état de mort apparente lui- avait sauvé la vie , elle allait devenir cause d'une fatale erreur, car déjà on se préparait à livrer à la terre sa dépouille sanglante , quand l'examen de la région précordiale fit entendre quelques battements obscurs. "

Ce militaire fut transporté à Coléah, petite ville située à quinze lieues d'Alger et à l'ouest dans la plaine de Métiggah; la syncope dura dix heures, le réveil s'annonça par des vomissements de sang qui firent croire que l'estomac avait été lésé par la balle.

Des huit coups de yatagan situés sur la tête , sept s'étendaient parallèlement et de haut en bas depuis le sinciput jusqu'à la nuque; de petites esquilles furent extraites de chacune de ces plaies, dont le fond laissait à nu la pulpe cérébrale. Le huitième coup de yatagan divisait la peau du front, surtout à droite, de haut en bas, et formait un lambeau étendu de la racine des cheveux jusqu'à la bosse nasale , dont la lame osseuse externe était enlevée; ce large lambeau, renversé sur sa base, se rabattait sur l'œil droit qu'il masquait entièrement.

On rasa le cuir chevelu et on réunit toutes* les plaies par première intention à l'aide de bandelettes agglutinatives. La colonne expéditionnaire quitta Coléah, et ne devant retourner à Alger

que huit jours plus tard, on confia aux habitants de cette ville le soin de ramener ce blessé, pour la sûreté duquel nous avions pris six otages qui répondaient de ses jours sur leur tête. Quarantehuit heures plus tard, les habitants de Coléah nous livrèrent à Alger, sain et sauf, ce militaire, auquel , chemin faisant j ils avaient plus d'une fois fait un rempart de leur corps contre les attaques des Kabayls.

Depuis l'époque de sa blessure, T... n'a bu encore que de l'eau pure, il a eu des vomissements sanguinolents pendant -deux jours. L'épigastre est chaud, douloureux à la pression; l'entrée de la balje par le centre épigastrique donne issue à des humidités qui proviennent évidemment de l'estomac, car elles augmentent avec l'ingestion des boissons et offrent la coloration de ces dernières. La plaie de sortie du projectile, située dans le flanc est en voie de cicatrisation. Pour ne plus revenir sur cette fistule si remarquable, disons qu'en trente jours elle disparut entièrement sous l'influence delà compression et de la cautérisation parle nitrate d'argent aidées des saignées générales^ locales , et de boissons gommeuses prises en petite quantité. Aux symptômes précités se joignent les suivants : soif vive, langue rouge et sèche, pouls fréquent, peau brûlante, cuir chevelu tuméfié, très douloureux; pus abondant, sanieux,.

s'échappant des huit plaies du crâne, et entraînant au dehors quelques parcelles d'os détachées ; agitation continuelle avec délire intermittent.

Le lambeau cutané de la région frontale, renversé sur l'œil droit, avait contracté des adhérences vicieuses que je détruisis. L'os frontal entamé .donnait issue à l'air provenant des fosses nasales. Je fixai le lambeau par trois points de suture, et je fis à sa base une ouverture pour l'écoulement de la suppuration. A l'aide de bandelettes de sparadrap, je réunis les lèvres des solutions de continuité, puis j'exerçai une compression large et circulaire à la base du crâne , pour prévenir le décollement du cuir chevelu et les fusées purulentes. J'appliquai une compresse fenestrée, de la charpie et le bandage de Gallien, que je fis souvent arroser avec une décoction émolliente froide, tandis que je désemplissais le système sanguin à l'aide d'une saignée générale et de deux cent cinquante sangsues appliquées durant les vingt-quatre premières heures , tant à la base du crâne qu'à l'épigastre. Le lendemain, mieux prononcées, les huit fractures du crâne sont mobiles dans plusieurs points , et le blessé dit sentir sa tète craquer par le chevauchement des pièces osseuses chaque fois qu'il fait un mouvement; les saignées générales et locales furent continuées encore pendant dix jours, pour con-

jurer divers orages et recrudescences de l'inflammation, pendant lesquels nous avons souvent désespéré de la vie de ce militaire. Trois soignées générales, quatre cents sangsues, les moyens diététiques, quelques grains de sulfate de quinine pour combattre des mouvements fébriles intermittents dont la résorption purulente.semblait la cause, quelques minoratifs, telle a été la base du traitement. Trois plaies , quoique fermées dans les sept huitièmes de leur étendue , ont fourni de la suppuration pendant deux mois. La plaie fistuleuse du sinus frontal s'est oblitérée au bout de six semaines, et le malade est sorti de l'hôpital, après deux mois de séjour, parfaitement guéri, ne conservant aucun ■ trouble des facultés intellectuelles. Nul doute que l'hémorragie abondante qui a suivi la lésion du derme chevelu n'ait puissamment concouru à la guérison de ce blessé, en laissant moins d'éléments à la réaction inflammatoire; et, d'un autre côté, si la perforation de l'estomac n'a pas donné lieu à un épanchement dont les suites sont si souvent mortelles , il faut l'attribuer à ce qu'il était vide probablement au moment de sa blessure , et à la syncope prolongée qui lui aura permis de contracter des adhérences avec le feuillet péritonéal , soit épiploïque, soit pariétal ou viscéral. Ces adhérences commencent immédiatement après

BLESSURES DE LA ïÉTE. CRANE. 127

toute plaie pénétrante de l'abdomen , et quoique faibles encore au bout d'une dizaine d'heures, déjà néanmoins elles peuvent remplir souvent le but que la nature se propose , par des efforts non moins prévoyants qu'admirables.

V OBSERVATION

JBalle traversant de part en part le crâne à la hauteur des fosses temporales. — Brisures des parois orbitaires externe et interne. -- Destruction d'une foule de branches nerveuses suivie de phénomènes physiologiques intéressants. — Développement d'un grand nombre de petits vers dans la plaie. — Fonte des globes oculaires. — Guérison.

Le 2 juillet, à la défense des hauteurs qui couronnent le col de l'Atlas, F... , caporal au 30e de ligne, reçut une balle qui, entrée à un ponce en arrière et six lignes au-dessus de l'apophyse orbitaire externe du côté droit , était ressortie à gauche parle point diamétralement opposé. Dans ce trajet , les parois orbitaires externe et interne, ainsi que la lame criblée de l'ethmoïde, ont été réduites en esquilles; le muscle temporal et ses aponévroses, des filets nerveux de la branche temporo- faciale de la septième paire, des rameaux émanés des trois tron» principaux du trijumeau sont déchirés, ainsi que des branches des artères maxillaires externes et internes. Dans les orbites, le rameau lacrymal et nasal du

nerf ophthalmique , une partie des filets nerveux de la troisième paire, la sixième paire de nerfs , le nerf optique lui-même, les muscles droits externe et interne 9 et quelques artérioles de l'ophthalmique, ont dû être lésés à des degrés plus ou moins prononcés. La face antérieure et inférieure du premier lobe du cerveau n'a point été étrangère à ces désordres. Le blessé éprouva les phénomènes d'une vive commotion, et, bien que les plaies d'armes à feu ne soient point ordinairement suivies d'hémorragie, j'observai le contraire; F... était couvert de sang qui s'était échappé par les fosses temporales et surtout par les narines. Quand il arriva à l'ambulance, il était dans un état de syncope qui heureusement avait arrêté l'hémorragie, mais qui, d'un autre côté, ne me permit pas de faire rigoureusement la part des effets de la commotion. La face, et principalement les régions naso-orbitaires, sont le siège d'une tuméfaction considérable; les esquilles mobiles sont enlevées, les plaies lavées, pansées, puis masquées par de larges compresses imbibées d'eau fraîche , et maintenues par un bandage; les ablutions d'eau froide furent continuées pendait £ jours dans le double but d'enrayer le développement de l'encéphalite aiguë et de ralentir la marche de l'hémorragie qui reparut pendant la route, et à laquelle je ne voulus

point m'opposer tout-à-fait, afin d'entretenir une saignée locale , qui , modérée et continue, devait sauver notre blessé. Pendant les quinze premiers jours qui suivirent cet accident, j'observai les phénomènes suivants : le délire a lieu par intervalles, avec ou sans agitation ; mais le froid sur la tête, les saignées locales permanentes et les ventouses scarifiées placées entre les épaules, parvinrent à en triompher. Plus tard, il se développa dans les orbites et dans les fosses nasales une foule de petits vers. Ces larves se nourrissaient de suppuration. J'avais déjà reconnu, à Sidi-Ferruch, que leur présence en pareil cas n'est point du tout nuisible , et je n'aurais pas apporté un soin scrupuleux à leur entière destruction , si je n'avais craint qu'elles ne pénétrassent dans le cerveau.

Je les fis toutes périr promptement en injectant dans les orbites et les fosses nasales une légère solution de deutochlorure de mercure. Voici les faits intéressants qui ont survécu à cette lésion :

Les barbes d'une plume introduites dans les narines restent sans action sur la membrane muqueuse, tandis que les corps piquants déterminent une sensation assez vive. Quant à la conjonctive, elle conserve une grande partie de sa sensibilité, mais assez faible toutefois, pour ne

pas développer la sensation du prurit in coin mode que la présence des vers aurait dû faire naître. Au bout de quelques jours, par suite de la lésion du ganglion ophthalmique, et de celle des filets nerveux de la branche ophthalmique de la cinquième paire , la cornée devenue opaque, s'est détachée des globes oculaires, dont les humeurs se sont fait jour au-dehors, et ont amené la fonte de ces organes. La destruction du nerf olfactif a été suivie de la perte de l'odorat et celle du nerf nasal delà cinquième paire, destinée à animer la muqueuse pituitaire, a vivement émoussé la sensibilité de cette membrane, et l'a rendue sans action sur les molécules odorantes dont une partie aurait pu être transmise encore au cerveau par quelques filets du nerf olfactif, restés probablement intacts. Les facultés intellectuelles sont affaiblies ; néanmoins le blessé conserve la mémoire des objets qu'il connaissait avant son accident, mais depuis ce temps, malgré tousses efforts, il ne peut se ressouvenir de ce qui l'a occupé la veille. Il ignore l'étendue de son malheur, et conserve l'espoir de recouvrer la > vue ; toutes- les plaies étaient cicatrisées deux mois après la blessure; les lésions que je viens de signaler sont incurables. F... est embarqué pour retourner en France.

IVe OBSERVATION.

Perforation du crâne par une balle dont une moitié a pénétré dans le cerveau. — Son extraction sans recourir au trépan. — Hémiplégie combattue avec succès par les moxas. — Guérison.

Le 2 juillet 1836, à la descente du Mont- Atlas , L... , soldat au 20 régiment , reçut une balle qui se partagea en deux portions au moment où elle l'atteignit à un demi-pouce au-dessous de la bosse pariétale du côté droit. Une moitié du projectile? après avoir fracturé le crjine, était restée engagée entre la dure- mère et la couche superficielle de l'encéphale qu'elle avait labourée ; l'autre se trouvait vers le sommet de la tête , placée sous les téguments. Je retirai l'une par une contre-ouverture, et j'agrandis un peu la plaie de la dure-mère pour extraire l'autre, ainsi que plusieurs esquilles dont l'absence laissait voir au crâne une perforation à peu près circulaire, d'un diamètre de dix lignes. Les phénomènes delà commotion s'étaient dissipés , et le blesssé avait repris connaissance , mais les signes de la compression persistaient malgré l'extraction des esquilles et du plomb qui avaient contus le cerveau. Il y avait hémiplégie du côté opposé à la lésion. Cette hémiplégie céda momentanément pour faire place à des contractions spasmodiques pendant les manœuvres nécessaires pour l'extraction des corps étrangers, et

reparut ensuite. L'altération organique et profonde de la pulpe cérébrale, ou autrement dit la contusion, peut donc évidemment déterminer la paralysie sans que ce phénomène appartienne exclusivement à la compression.

Après ces soins préliminaires , la plaie fut pansée simplement, et sans cesse humectée d'eau froide. Je savais que les premiers jours ne devaient pas être orageux , et que l'encéphalite due à la contusion ne se déclare franchement qu'après quatreà cinq jours; aus|i, sans me laisser abuser par ce calme trompeur, je le misa profit, et je fis saigner plusieurs fois notre blessé coup sur coup. A son arrivée à Alger, trois jours plus tard, je l'examinai de nouveau: il conserve une hémiplégie du côté gauche ; la contractilité est anéantie, tandis que la sensibilité paraît plus développée que dans l'état normal. Le pouls est plein ; la tète chaude , douloureuse ; la plaie, fortement tuméfiée, est couverte d'une abondante suppuration qui s'échappe en partie de l'intérieur du crâne ; saignée du bras de douze onces ; ventouses scarifiées à la nuque et entre les épaules , saignées iocaleset permanentes sur les régions temporales pendant vingt -quatre heures; lavement légèrement purgatif ; diète absolue, continuation des compresses frojdes sur la tête ; eau gommée pour boisson ; frictions sèches sur les membres du côté

gauche, secondées plus tard dans leur action par l'emploi des liniments excitants, et par l'application de moxas sur les plexus brachial et sciatique. Chaque jour les phénomènes de la paralysie s'effacent, et il n'en existait plus de traces deux mois après la blessure. Les plaies du derme chevelu sont solidement cicatrisées.

Ve OBSERVATION.

Dépression d'une portion du crâne. — Complication d'une fracture de ia cuisse. — Phénomènes physiologiques dignes d'intérêt, et concernant l'innervation. — Nécrôscopie.

E..., soldat au 30e régiment, remarquable par sa forte constitution, d'un tempérament sanguin, âgé de vingt-huit ans, tomba du haut d'une terrasse élevée de quarante pieds. Ce militaire, adonné à la boisson, était actuellement dans un état d'ivresse complet. Il est trouvé sans connaissance et dans un état de commotion profonde, avec perte des sens et du mouvement , infiltration sanguine très forte des paupières, surtout à gauche , pupilles dilatées , immobiles , vomissements d'aliments chimifiés répandant une odeur vineuse et alcoolique; expulsion involontaire de l'urine et des fécès (1 ) ; énorme contusion de la région tem-

(1) En effet , au moment où la vie de relation s'éteint, comme on le voit dans cet état de mort apparente, le système ganglionnaire fait

porale gauche, attrition des parties molles , sans fracture apparente du crâne ; fracture de la cuisse droite vers son tiers supérieur , avec issue des fragments à travers la peau. Dix heures après cet accident, les phénomènes dus à l'ivresse sont dissipés, et laissent à découvert ceux qu'a développés la commotion. Le pouls est plein , mais ralenti dans son action, et irrégulier ; les mouvements respiratoires sont rares, mais développés ; la commotion persiste et se traduit par la perte totale du sentiment et du mouvement, par l'abolition des facultés intellectuelles. Point de cris , point de plaintes ; l'état du malade est des plus alarmants. Il y aurait plus que de l'imprudence à pratiquer l'amputation de la cuisse. On se contente de poser l'appareil à fracture, et de panser convenablement la plaie de tête qui est recouverte de compresses arrosées d'eau froide. Les

effort pour lui suppléer par ud excès d'action. Voulez-vous une preuve de cette assertion ? Faites périr un animal , et ouvrez-lui en même temps l'abdomen; vous verrez les viscères, jusque là calmes et paisibles,, se soulever, entrer en convulsion, et par un mouvement péristaltique prononcé chasser à la fois les matières contenues dans le gros intestin , la vessie, et quelquefois même les vésicules séminales. Néanmoins le système ganglionnaire ne saurait prolonger son action s'il est privé de l'impulsion du cerveau et de son prolongement rachidien , avec lequel il est uni par tant de liens. Aussi l'état comateux persiste-t-il; bientôt les fonctions perdent leur activité, entrent en souffrance , et demeurent dans un état pathologique plus ou moins prononcé, s*elon qu'elles ont été plus long-temps privées de l'influence de l'axe cérébrospinal. .

saignées générales et locales permanentes sur les régions frontale et mastoïdienne, les ventouses scarifiées appliquées à la nuque, entre les épaules et à l'épigastre, parviennent enfin à dissiper une partie des effets de la commotion, et douze heures après cette chute, les cris arrachés par la douleur annoncent le retour des perceptions. Les préludes de la fièvre traumatique et de l'inflammation du cerveau et de ses enveloppes se trahissent par 3a chaleur de la peau, l'accélération du pouls, la tuméfaction énorme du derme chevelu, le délire par intervalles, et par une grande agitation des membres.Le malade porte instinctivementla main au front pour faire connaître en balbutiant le siège de ses souffrances, tandis qu'il ne se plaint aucunement de sa cuisse fracassée. Il est dans un état d'agitation extrême, mais sans mouvements convulsifs; en effet, l'inflammation ne s'est point encore propagée jusqu'à la substance blanche du cerveau , toute la scène se passe dans la substance grise ; la sensibilité est obscure et se manifeste à peine par le pincement de la peau , même avec force. Cette douleur, faible comparativement à celle qui a pour siège l'encéphale, n'est point perçue. Quelques heures plus tard, l'inflammation aiguë de l'encéphale se dessine avec son cortège de symptômes; les mouvements du cœur sont précipités, parce que la douleur a retenti

jusqu'à lui, transmise à ia fois par les deux ordres de nerfs qui animent cet organe, ou bien isolément parle grand sympathique ou les nerfs de la vie de relation. Le délire et l'agitation sont tels qu'il faut avoir recours à la chemise de force. Les saignées générales et locales , permanentes et révulsives ? sont renouvelées et suivies du recouvrement presque complet des perceptions. Le malade répond assez bien aux questions qui lui sont faites; les douleurs de tète lui arrachent des cris plaintifs et continuels. La peau est le siège d'une vive sensibilité , la pupille a repris ses mouvements , les paupières paraissent fermées par un état convulsif , afin de s'opposer à l'action de la lumière que l'oeil ne peut supporter; l'agitation est moindre, les douleurs épigastriques sont très vives. Le retour de l'innervation de l'axe cérébro-spinal annoncé par l'absence de l'état comateux a provoqué rémission volontaire de l'urine et des matières fécales; ce mieux-ètre ne se continue pas, et rien ne peut arrêter la marche de l'encéphalite, aggravée encore par la réaction sur le cerveau d'une gastrite aiguë; aussi le pouls acquiert-il une plus grande fréquence, les facultés intellectuelles s'anéantissent-elles, l'agitation des membres et le délire font-ils place à un état comateux et paralytique apparent, mais non réel, puisque lui-même est remplacé bientôt par des convul-

sions d'autant plus fortes que l'inflammation agit sur la substance blanche du cerveau avec plus d'énergie. La sensibilité paraît abolie ou du moins n'être plus perçue; l'irrégularité et l'intermittence du pouls et de la respiration sont en rapport avec les progrès de l'inflammation, altèrent la substance cérébrale, et portent atteinte à l'innervation. En effet ,• tant que la huitième paire de nerfs a influencé régulièrement l'organe pulmonaire, les fonctions de ce dernier se sont opérées sans trouble; tandis qu'actuellement, par le ralentissement de l'innervation , le poumon a dû faire un appel aux muscles qui entrent dans l'appareil de sa fonction ; c'est pourquoi nous voyons la poitrine se dilater largement, avec de grands mouvements dés côtes et de tout l'appareil respiratoire, pour aider à l'action du poumon et l'inviter à se développer. L'abdomen se météorise, l'épigast're est très chaud et très douloureux, les pupilles sont immobiles; à la contracture des membres succède la paralysie; le pouls est petit, fréquent, profond, la respiration anxieuse; la mort a lieu cinq jours après l'accident.

Nécroscopie. — Tête; — Tuméfaction prodigieuse du cuir chevelu; parties molles de la région temporale gauche contuses au dernier degré et réduites en putrilage purulent; dépression dans

138 BLESSURES PAIi ARMES A FEU.

ce point de la voûte du crâne de trois lignes environ, sans esquilles, de la grandeur d'une pièce de cinq francs, occupant la grande aile du sphénoïde, l'angle extrême et inférieur du pariétal et une partie de la circonférence de la portion écailleuse du temporal; dure-mère détachée de la face interne du crâne; arachnoïde, rien de remarquable; pie -mère très injectée, un peu de sang épanché et coagulé à sa surface, entre les circonvolutions du cerveau, surtout sous la dépression , et se continuant sur la surface inférieure du lobe antérieur gauche de l'encéphale, substance du cerveau très dure et injectée. La fracture s'étend sur les os qui composent l'orbite jusqu'aux cellules ethmoïdales où il y a épanchement sanguin; l'hémisphère droit du cerveau, par suite du contre-coup, présente une forte injection et une légère tache de sang coagulé à sa surface résultant de ce contre-coup ; le cervelet n'offre rien de remarquable , la moelle épinière n'a point été examinée. Thorax : poumons sains , un peu engorgés. Abdomen : muqueuse gastrique, traces de phlogose aiguë entées sur une phlegmasie chronique; foie volumineux, gorgé de sang; quelques traces de péritonite; le reste n'a rien qui mérite d'être noté. Membre pelvien , du côté gauche, énormément tuméfié, foyer pro-

BLESSURES DE LÀ TETE. CRAtfE. 139

fond d'inflammation, fracture oblique du tiers supérieur du fémur.

VIe OBSERVATION.

Fracture du crâne déterminée par une baîle. — Hernie du cerveau. — Insensibilité des hémisphères. — Phénomènes physiologiques occasionnés par la ié?ion du cervelet. — Mort.

L..., soldat du 20e régiment de ligne, âgé de vingt-quatre ans, d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin, était sur le revers d'une colline, lorsque, le 19 juin 1830, il fut atteint à la tête par une balle qui , entrée au niveau de la bosse frontale droite , se perdit dans le crâne. La plaie, large.et contuse, présentait de nombreuses esquilles , et une portion de cerveau réduite en bouillie faisait saillie au- dehors. Cette hernie cérébrale offrait des mouvements d'élévation et d'abaissement isochrones à^ ceux du coeur. Une incision en croix servit à faciliter l'extraction des esquilles , dont une,, longue d'un pouce, était implantée obliquement dans la substance cérébrale. L'introduction d'une sonde élastique dans le trajet ouvert par le plomb dans la pulpe cérébrale , me conduisit à six pouces de profondeur sans me le faire reconnaître, et je pensai ne devoir pas insister. Nous avons déjà dit que, dans une circonstance analogue, M. Larrey avait heu~

140 BLESSURES PAR ARMES A FIil.

reusement extrait le projectile à l'aide du trépan appliqué dans la région occipitale.

Pendant cette manœuvre, le blessé n'accusa point de souffrance; ses facultés intellectuelles et locomotrices restèrent intactes. Quand je le vis, deux heures après sa blessure, les signes de la commotion, qui avait dû être violente, s'étaient déjà éclipsés, et l'absence de toute paralysie , malgré une si grave lésion cérébrale , détruisait toute idée de compression un peu forte ; quant à la contusion du cerveau, elle était énorme, et devait être suivie nécessairement d'une encéphalite des plus intense. Un symptôme qui nous fit présumer une lésion du cervelet fut la permanence presque continuelle des érections dont le malade était tourmenté. La tête fut rasée et on procéda au pansement. Linge fenestré couvert de cérat, charpie, compresses, bandage légèrement contentif pour soutenir lahernie cérébrale, et s'opposer à son développement plus considérable; eau froide sans interruption. Huit onces de sang environ s'étaient écoulées par la plaie ; néanmoins la veine fut ouverte et rouverte plusieurs fois presque coup sur coup , et à défaut de sangsues pour établir des saignées locales en permanence , nous avons recouru aux ventouses scarifiées et aux saignées de la temporale, qui, employées à propos, modérèrent constamment la violence de la

fièvre trauniatique. La respiration était restée naturelle, et le sommeil était assez satisfaisant. La diète, la limonade, furent prescrites au malade, dont l'état semblait donner quelque espérance.

Le 26 juin, la nuit a été moins'bonne ; il y a eu de la rêvasserie et un peu d'agitation. Le pouls est élevé, fréquent, irrégulier; la peau est chaude, l'œil injecté, et la tuméfaction des paupières a augmenté d'une manière notable. On pratique une nouvelle saignée, c'était la sixième depuis le 19 juin. Cette fois la soustraction du sang n'amène plus d'aussi heureux résultats que les jours précédents. Une tuméfaction du derme chevelu se développe et devient bientôt générale; les bords de la plaie se boursouflent , se renversent, et laissent voir une suppuration sanieusequi entraîne des débris de cerveau, dont la hernie a acquis un grand développement. Le délire, l'agitation , qui n'avaient eu lieu le 26 juin que par intervalle, persistent pendant toute la nuit du 27, et vont même en augmentant. Le blessé ne veut plus rien conserver sur sa tète; il arrache les pièces du pansement aussitôt qu'elles sont appliquées , et expose ainsi sa plaie au contact nuisible de l'air. Depuis le 27 juin , les érections n'ont plus lieu , l'usage des fonctions intellectuelles est totalement aboli.

Le 28 juin , le coma apparaît ; par intervalles

la prostration cesse pour faire place aux soubresauts des tendons , ou même à des mouvements convulsifs et à des contractions des extrémités supérieures et inférieures, qui sont fortement fléchiessur elles-mêmes. Toutefois, ces phénomènes, bien que généraux, sont bien plus prononcés du côté gauche du corps que du côté droit , et s'éteignent enfin graduellement pour ne plus reparaître. Les membres, totalement paralysés, tombent comme des masses inertes lorsqu'on les soulève, et dans la soirée la mort vint mettre fin à l'existence de cet infortuné.

L'autopsie me fit reconnaître que la balle, après s'être frayée un chemin à travers le coronal, ainsi que nous l'avons dit, avait labouré obliquement de bas en haut et d'avant en arrière le sommet du lobe antérieur et droit du cerveau. Elle avait ensuite renccntré la voussure du crâne qu'elle avait contournée pour arriver jusqu'au cervelet, dans la substance duquel je l'ai rencontrée au milieu d'un foyer de suppuration.

La portion de l'hémisphère déchirée par la balle était couverte d'une sanie purulente et ramollie à sa surface , semblable à de la bouillie , tandis que le cerveau offrait, quelques lignes au-dessous, une injection et une densité beaucoup plus prononcées que dans l'état normal.

L'arachnoïde présentait plus de rongeur dans

la portion qui recouvre les hémisphères du cerveau que dans celle qui tapisse la base de cet organe : sur quelques points elle était grisâtre et couverte de pseudo-membranes.

L'anatomie pathologique est ici en parfaite harmonie avec les phénomènes observés pendant la vie. Durant les premiers jours de la maladie on parvient, à l'aide de saignées générales, à maîtriser la fièvre traumatique, qui , dans la lutte, finit par l'emporter. La présence de la balle au milieu du cervelet devait provoquer un travail inflammatoire et des érections par suite de l'influence reconnue de cette portion de l'encéphale sur les organes génitaux. A une époque plus avancée, le travail inflammatoire du cerveau et de ses enveloppes détermine de l'agitation, du délire la contraction des membres, et enfin la paralysie, qui ne devient générale et définitive que par la désorganisation de la partie affectée de l'encéphale.

Nous avons constaté, dans ce cas , l'absence de la sensibilité des hémisphères du cerveau , soit au moment où j'ai extrait une esquille enfoncée d'un pouce au moins dans la substance cérébrale, soit lorsque la suppuration a entraîné des débris de cet organe. Ce fait, observé par Lapeyronie, a été constaté de nouveau et mis hors de doute par les chirurgiens militaires les plus habiles et les plus exacts de nos jours. Toutefois , on a vu

plus haut que dans des circonstances à peu près analogues, l'extraction d'esquilles enfoncées dans le cerveau à plusieurs lignes de profondeur avait déterminé des mouvements convulsifs dans le membre thoracique qui était paralysé par suite de la lésion de l'encéphale. Ce phénomène doit dépendre de la profondeur à laquelle les corps étrangers ont pénétré, et du siège de la contusion du cerveau. J'ai observé quatre fractures du pariétal avec esquilles implantées dans le cerveau , et toujours il y a eu paralysie du bras opposé à la lésion. Cette paralysie persista après l'extraction et détermina des contractures violentes dans le membre paralysé , lors des efforts exigés pour retirer les corps étrangers. Ces faits pourraient mettre sur la voie de la portion du cerveau qui préside à la locomotion de l'appendice thoracique.

VIP OBSERVATION.

Perforation du coronal à sa partie moyenne et inférieure par une balle restée dans le cerveau. — Extraction d'un bon nombre d'esquilles. — Fistule aérienne. — Lésion du sinus longitudinal supérieur. — Forte commotion dont les effets s'éclipsent au bout de quelques heures, sans laisser aucune trace de compression. — Hernie cérébrale. — Encéphalite aiguë. — Travail éliminatoire. — Guérison.

A la prise du camp de Staoli* 19 juin 1830 j un Turc, remarquable par sa forte constitution, âgé de cinquante ans, reçut une blessure à peu près analo-

gue à celle du blessé qui fait le sujet de l'observation qui précède , mais dont l'issue fut plus heureuse.

Le projectile , dirigé obliquement de bas en haut entre les deux sourcils, avait déterminé une large ouverture au crâne dans lequel il s'était perdu.

Le blessé , renversé sur le coup , avec perte de connaissance , tomba au pouvoir des Français, et fut sur-le-champ transporté à l'ambulance du quartier-général , à Sidi-Ferruch.

A son arrivée , deux heures plus tard , les effets de la commotion n'étaient pas encore dissipés. La peau est pâle , le pouls lent et faible ; la respiration est stertoreuse; il y a perte des sens; état apparent de léthargie, mais sans paralysie, car il remue ses membres quand on vient à les pincer avec force. Peu à peu il revient à la vie, il finit par essayer de répondre et par ouvrir les yeux; grande fut sa surprise de se trouver au milieu de nous, mais bientôt il fut rassuré. Quelques esquilles furent extraites ou relevées à l'aide d'incisions convenablement ménagées; Fhémorragie du sinus longitudinal supérieur, suspendue momentanément par la stupeur et la syncope, puis par la présence d'épais caillots de sang, reparut et fut arrêtée par une compression avec une boulette de charpie. Nous vîmes

dans ce moment l'air expiré s'échapper par les sinus frontaux pendant la compression des narines en lavant le visage du blessé ; ce gaz passait alors avec assez de force par cette fistule qui provenait de la communication des cellules ethmoïdales antérieures avec les sinus frontaux, pour soulever le sang qui obstruait les sinus. Il en résulta une fistule aérienne dont la compression et la cautérisation triomphèrent.

La tète fut explorée d'autant plus aisément qu'elle était rasée, et aucun signe extérieur ne pouvant indiquer le lieu que la balle pouvait occuper, j'introduisis doucement une sonde de gomme élastique dans le crâne, pour aller à sa recherche en suivant le trajet qu'elle avait parcouru. Ce trajet me parut oblique de bas en haut et d'avant en arrière; arrivé à cinq pouces , l'instrument ne cheminait plus aussi facilement, son bec ne me donnait pas la sensation d'un corps dur, et néanmoins je ne poussai pas plus loin des recherches qui pouvaient devenir téméraires. Dans ce cas, comme plus haut , il y eut pendant ces manœuvres insensibilité parfaite ; du sang entraîna avec lui des débris de substance cérébrale désorganisée, réduite enbouillie; et, malgré la contusion énorme du cerveau, il n'y eut pas de paralysie, parce qu'en effet il n'y avait pas de compression; et cependant, dans

une foule de circonstances, j'ai trouvé que la paralysie persistait sous l'empire d'une contusion bien moins grave et après l'extraction d'une simple esquille qui, entrée dans le cerveau, en avait été promptement retirée. Ces effets contradictoires démontrent combien il reste encore à observer dans les lésions de l'encéphale. Remarquons en passant que la fracture du frontal avec une plaie du cerveau ne nous a fourni que peu d'exemples de paralysie immédiate, tandis que la fracture du pariétal, avec lésion bien moins grave de cet organe, nous a permis d'observer une paralysie du bras, et quelquefois même une hémiplégie complète. Toutefois je dois dire qu'un soldat qui a reçu à Alger un coup d'épée au milieu de la paupière inférieure de l'œil droit, a conservé pendant deux ans une hémiplégie du côté gauche. Serait-ce que, dans ce dernier cas , la blessure avait atteint la base du cerveau, tandis que dans les autres sa superficie avait été seule déchirée?

Une portion du cerveau , soulevée par la force expansive de cet organe et par les battements du cercle artériel qui entoure sa base, faisait saillie au-dehors et fut respectée. On pansa ce blessé comme celui qui précède, et un traitement analogue fut suivi ; seulement on donna à cet indigène du pain qu'il demandait avec tant d'instance qu'il fut impossible de lui en refuser, et il en man-

gea même une grande quantité pendant les quatre premiers jours. A cette époque, l'encéphalite vint mettre en relief les effets de la contusion du cerveau, l'inflammation des méninges fut suivie de délire, d'agitation, etc., et nous redoutions l'issue d'une si grave lésion, quand, au bout d'une douzaine de jours, les symptômes s'amendèrent, la hernie cérébrale tomba en détritus, tout ce qui était désorganisé fut chassé par un travail éliminatoire, et l'on put voir sur le cerveau le développement d'une masse de bourgeons charnus qui devinrent la base d'une cicatrice solide. Ce Turc était en voie de guérison quand il fut rendu aux siens lors de la prise d'Alger.

J'ignorais ce qu'il était devenu > quand, six mois plus tard, s'étant réuni à la troupe du bey de Titterie pour nous défendre le passage du col de l'Atlas , il fut fait prisonnier par le maréchal Clause!, ainsi que le bey et les siens. IN bus avons constaté qu'il ne lui reste de sa blessure aucune infirmité ni physique ni mentale.

Qu'est devenu le projectile? je l'ignore. Il est probable qu'il sera arrivé ici ce que beaucoup de chirurgiens ont été à même d'observer : le plomb se sera entouré d'un kyste membraneux isolateur qui le fixe solidement, et le cerveau déprimé se sera définitive m en 5 habitué à sa pré-

EEESSLRES DE LA TETE. — EACE. Î49

sence. Je suppose qu'il aura contourné la voûte du crâne et qu'il se trouve situé entre ce dernier et les enveloppes de l'encéphale.