PLAIES DE LA FACE

GÉNÉRALITÉS

Peu de lésions, au premier examen, paraissent plus graves que celles qui occupent la face, principalement quand elles sont déterminées par des coups de feu qui la sillonnent en tout sens et profondément. Néanmoins, il est rare qu'elles soient accompagnéesde dangers : presque toujours les cas les plus alarmants en apparence, guérissent en peu de temps et sans accidents, surtout si le chirurgien, attentif à l'influence que cette lésion pourrait avoir sur l'encéphale, sait par une médication raisonnée s'opposer à la propagation de l'inflammation vers ce viscère et aux effets de la commotion, qui parfois se transmet au crâne et au cerveau. Le grand développement du système sanguin dans les régions de la tête explique suffisamment la rapidité delà guérison des plaies dont elles sont le siège. Dans les lésions de cette nature, Desault recommande de rafraîchir les bords de la plaie pour en opérer la réunion par première intension, à l'aide de quelques points de suture, sous peine de voir la cicatrice s'opérer

fendillée, inégale au lieu d'être linéaire, invisible. Ce précepte n'est pas de toute rigueur, j'ai vu une foule de militaires qui \ ayant eu la face sillonnée par des balles, avaient laissé la plaie se guérir sans y toucher, et qui n'avaient pas trop lieu de se plaindre. Quoi qu'il en soit, si l'on attache une grande importance à cette réunion immédiate, pour éviter l'irrégularité des traits du visage, il est bon de se rappeler qu'elle ne saurait avoir lieu si préalablement on n'avait eu soin d'enlever avec l'instrument tranchant les escarres déterminées par le coup de feu, car la gangrène ne saurait s'unir à la gangrène.

On a vu, dans le chapitre que j'ai consacré aux généralités sur les plaies provenant de coups de feu, que j'ai posé sur l'opportunité de l'extraction immédiate de toutes les esquilles mobiles des préceptes variables suivant les diverses régions du corps.

Nous allons de suite exposer le chapitre spécial aux fractures des os de la face en général, pour n'avoir pas à revenir constamment sur ce sujet \ lors de l'examen successif de chaque région prise isolément.

CONSIDÉRATIONS GENERALES SUR LES BRISURES DES OS DE LA FACE A LA SUITE DE COUPS DE FEU.

La disposition des os qui entrent dans la composition de la face étant superficielle et permet-

tant d'agir sur eux facilement si une esquille secondaire entretenait des accidents; l'importance de conserver, autant que possible, l'harmonie des traits de cette région ; la richesse du système capillaire sanguin dans les tissus qui la composent donnant à ces parties une vitalité plus grande que partout ailleurs, m'a permis d'établir des préceptes différents pour les fractures des os delà face que pour celles du squelette en général. J'en excepte toutefois la mâchoire inférieure, qui rentre dans la règle commune, et dont les brisures comminutives nécessitent presque toujours des résections primitives, sous peine d'accidents sans fin. Ainsi, par opposition au précepte que j'ai donné, d'extraire de suite toutes les esquilles mobiles des os longs , qu'elles soient ou non adhérentes , je conseille, pour la face, de ne retirer que les pièces d'os complètement détachées. Les faits suivants, qu'au besoin je pourrais appuyer d'une foule d'autres, viennent confirmer mon opinion.

I1C OBSERVATION

Coups de feu sur la région de l'orbite. — Destruction du globe de i'œil compliquée de fractures. — Extraction de l'os malaire presqu'en entier.— Conservation des esquilles mobiles et adhérentes. — Guérison, après deux mois , sans issue d'esquilles secondaires.

Le 1er avril 1836, M. le capitaine M... , du 2e léger, trente-huit ans, constitution sèche, tempéra-

ment nerveux, reçut une balle dont l'entrée correspondait à la partie inférieure et externe de la base de l'orbite, tandis qu'une plaie à bords renversés , située derrière le pavillon de l'oreille , en indiquait la sortie.

Le choc du projectile contre le bord orbitaire a détaché l'os de la pommette, qui a été enlevé, à l'exception d'une partie de sa face supérieure et de ses angles supérieur et inférieur, que j'ai conservés malgré leur grande mobilité. Toutes les parties molles étaient déchirées jusqu'à l'oreille, et laissaient voir une plaie horriblement contuse, dont le fond correspondait à la fosse temporale.

En promenant légèrement la pulpe du doigt dans le sillon de cette blessure, je retirai avec de gros caillots de sang de petites esquilles détachées. Je remis en place celles qui étaient encore adhérentes, et je conservai soigneusement les enveloppes du globe de l'œil, dont la déchirure avait donné issue aux humeurs, afin d'obtenir un petit moignon mû par les muscles de l'orbite, et devant servir plus tard de soutien à un œil d'émail. Après avoir rafraîchi les lèvres de la plaie, je les réunis par quelques points de suture. Le premier fil demanda plus de soin que les autres , parce que , . placé à la commissure externe de l'œil , il importait de ne le porter ni trop en dehors, ni trop en dedans, pour conserver à la paupière sesdimen-

sions naturelles. Je laissai dans le point déclive, vers l'oreille, un hiatus pour 1 écoulement du pus; les sutures furent recouvertes d'un linge fenestré , de charpie, de compresses et d'une bande qu'on arrosa pendant plusieurs jours.

Blessé au col de l'Atlas, la température étant au-dessous de zéro , cet officier fut pris de frissons et d'horripilations qui persistèrent long-temps et le firent cruellement souffrir. Cet état spasmodique dépendant à la fois de l'hémorragie (20 onces environ), de la commotion et du froid, se dissipa au bout de quelques heures.

La guérison fut complète après deux mois; point d'accidents cérébraux, quelques bourdonnements d'oreilles fort douloureux, mais dont les saignées locales triomphèrent. La suppuration fut peu abondante; les lèvres delà plaie, parfais tement réunies, laissèrent une cicatrice linéaire, et il ne se fit aucune exfoliation.

A part la perte de son œil , cet officier est à peine défiguré, ce que j'attribue en grande partie aux soins apportés dans le pansement, et surtout au bénéfice des sutures. En effet , j'ai observé plusieurs militaires atteints de lésions analogues, et chez lesquels le défaut de sutures a donné lieu à des cicatrices vicieuses qui ont déformé les paupières et imprimé à la face des grimaces repoussantes, auxquelles je n'ai remédié qu'imparfaite-

ment, en coupant certaines brides pour faire rentrer les parties dans l'état naturel.

Mais ce qu'il nous importe le plus de noter , c'est que dans ces cas comme dans l'autre, les pièces d'os mobiles se sont soudées d'une manière définitive.

IIe OBSERVATION.

Fracture des os maxillaires supérieurs et palatins. — Conservation des esquilles adhérentes. — Guérison avec perforation de la voûte du palais.

Après avoir chargé avec intrépidité contre les Arabes pendant toute la journée du 31 mars 1836 (expédition de Médéah), M. le capitaine des spahis G... reçut à l'approche de la nuit une balle qui était entrée au-dessous de l'os malaire du côté gauche, et n'était pas ressortie.

Apporté sur-le-champ à l'ambulance , voici quel était son état : Le côté gauche de la face est déjà très tuméfié, et on remarque au-dessous de l'os de la pommette une ouverture déprimée à bords frangés et noirâtres , déterminée par le passage de la balle. Une bave sanguinolente s'échappe abondamment par la bouche, et de gros caillots de sang coagulés dans la barbe qui tombe jusque sur la poitrine, joints à une pâleur mortelle et à l'altération des traits, rendent cet officier méconnaissable. La parole est remplacée par

des sons confus et inarticulés à tel point qu'il est fort difficile de comprendre sa pensée. Je retirai cinq grosses dents brisées et des débris d'alvéoles qui étaient tombés dans la cavité buccale. L'os maxillaire supérieur du côté droit était brisé avec destruction des trois dernières grosses dents mo- . laires du même côté. Le plomb était resté aplati et fixé dans les anfractuosités du sinus maxillaire droit. Je retirai quelques petites esquilles complètement détacbées appartenant aux os maxillaires supérieurs et aux os palatins ; je remis soigneusement en place toutes celles qui étaient encore tant soit peu fixes, et je recommandai à M. G... de soutenir avec sa langue la voûte palatine complètement brisée et dont je me proposais de conserver ainsi une partie.

Quant à la balle, elle était adhérente, et dans la crainte d'ébranler ou de détacher quelques pièces d'os, j'abandonnai au travail éliminatoire le soin de la chasser : en effet, quatre jours plus tard, elle tomba dans la bouche et fut retirée par le malade lui-même. Une tuméfaction considérable survint; trois saignées du bras conjurèrent l'encéphalite; une détente amena une suppuration abondante qui donna issue à quelques parcelles d'os. Les déchirures de la voûte palatine, soutenues par la langue , se soudèrent par leurs bords libres, et au bout de deux mois de

soins, cet officier guérit parfaitement, mais avec une perforation de la voûte du palais , pouvant admettre l'index, donnant lieu à l'altération de la parole et passage aux aliments; infirmités auxquelles remédiera assez bien la présence d'un obturateur.

IIIe OBSERVATION.

Fracture des apophyses mastoïde et ptérigoïde droites par une balle. — Conservation des esquilles adhérentes. — Hémorragie primitive très abondante. — Guérison.

Le 12 juin 1836, dans une sortie dirigée du camp de laTafna contre Abcl-el-Kader, le nommé G..., du 17e léger, fut atteint d'une balle qui, dirigée obliquement d'arrière en avant, lui brisa l'apophyse mastoïde du côté droit et vint tomber dans la bouche après s'être fait jour à travers le voile du palais en fracturant l'apophyse ptérygoïde et la partie horizontale de l'os palatin. La commotion fut des plus violentes; le blessé tomba sur le coup sans* connaissance; une hémorragie, qui serait devenue mortelle sans une compression sur l'artère carotide , fournit du sang artériel en abondance. Les esquilles entièrement libres furent retirées par l'entrée et la sortie du projectile, et celles qui étaient adhérentes furent remises en place. Parmi ces dernières était l'apophyse mastoïde elle-même ,

et, dans la crainte que les muscles puissants qui s'insèrent à ce mamelon ne nuisissent à sa réunion au temporal en exerçant sur lui des efforts continus, je fis incliner la tète du malade de côté, et, à l'aide d'un bandage convenable, je maintins les os fracturés en rapport ; la consolidation eut lieu en cinquante jours et sans difformité.

La compression continua à être exercée audessous de l'oreille pendant plusieurs jours sur l'artère dont les branches les plus considérables ont dû être lésées si elle-même ne l'a pas été. Cette hémorragie a dû imprimer une marche heureuse à la blessure; parce que l'état de syncope dans lequel ce militaire s'est trouvé plusieurs jours de suite a empêché le retour du sang par la lésion de l'artère et le développement de l'encéphalite que la réaction survenue à la suite de la commotion n'aurait pas manqué de faire naître. Des accidents cérébraux consécutifs, mais légers, furent combattus par une saignée générale. Des saignées locales firent cesser des bourdonnements d'oreille insupportables. Il restait un peu de surdité, que l'application d'un moxa derrière l'oreille dissipa presque entièrement.

Ce genre de blessures comprend les lésions

BLESSURES PAR ARjMES A FEU.

des parties accessoires du globe de l'œil, et celles de cet organe lui-même.