FRACTURE DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE PAR COUPS DE FEU

Nous avons dit ailleurs que les solutions de continuité de la mâchoire inférieure faisaient exception aux préceptes généraux que nous avons établis sur l'opportunité de conserver, dans les régions de la face , le plus possible d'esquilles adhérentes, tandis que nous conseillons le contraire pour les pièces d'os que les balles ont pu détacher des autres parties du squelette.

La mâchoire inférieure rentre dans cette dernière catégorie, par rapport à ses brisures qui sont toujours fort considérables et fort étendues à cause de la prédominance du tissu compacte qui la rend très dure et très cassante.

Quand on n'emploie que des demi moyens, quand on se borne à ne retirer qu'une portion des esquilles les plus saillantes et les plus mobiles, on s'expose à des accidents sans fin, à des abcès sans cesse renaissants , avec des congestions au cerveau plus ou moins dangereuses , abcès entretenus par la présence des esquilles qui agissent comme de véritables corps étrangers contre lesquels la nature finit par s'épuiser en vains efforts pour les éliminer.

Ce n'est pas tout , ce genre de blessure fournit une suppuration abondante , fétide , infecte ,

qui, avalée avec la salive, se mêle aux sucs gastriques, et altère les matériaux de la nutrition.

L'absorption prend de son côté une partie de ces matières purulentes, et concourt également à l'infection de l'économie. Les accidents marchent d'autant plus vite, que le blessé est forcément astreint à une diète sévère.

Toutes les fois que nous avons eu la hardiesse de porter le bistouri sur le siège du mai pour le mettre à découvert et l'extirper complètement, les succès les plus heureux ont couronné nos efforts. Je ne citerai à l'appui de ce que j'avance que les trois faits qui suivent.

ïn OBSERVATION.

Amputation de toute la branche gauche ascendante de la mâchoire inférieure* — Guérison.

P..., soldat au 13e régiment de ligne, âgé de vingt-quatre ans, de bonne constitution , reçut de très près une balle, qui , entrée au milieu de la joue gauche, était sortie à côté de l'apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale.

La branche ascendante de la mâchoire inférieure était brisée en esquilles nombreuses , dont plusieurs avaient été entraînées dans le long trajet parcouru par le projectile.

Pour remédier aux désordres, simplifier la plaie et prévenir les accidents, je portai mon bistouri à quatre lignes au-dessous de l'articulation temporo-maxillaire, et je fis tomber une incision profonde jusqu'à l'os, dirigée un peu obliquement en avant et en bas, afin de la terminer entre les fibres du muscle masséter, six lignes au-dessous du rebord de la mâchoire.

Cette division, commencée immédiatement au-dessous du nerf de la septième paire, me permit de le conserver intact , et de voir la glande parotide divisée verticalement dans sa partie moyenne.

Toutes les esquilles furent extraites, Ja mâchoire fut sciée entre îes deux dernières grosses dents molaires, pour enlever un angle osseux inégalement fracturé , et dont l'extraction fut achevée par la section partielle du muscle ptérygoïdien interne.

Ayant reconnu que l'apophyse coronoïde était brisée et séparée du condyle de la mâchoire, j'eus soin de porter préalablement la pulpe de l'indicateur dans l'angle supérieur de la plaie, et de refouler en haut et en dehors les parties molles, afin de ménager le nerf de la septième paire, l'artère carotide externe et ses divisions, et je procédai aussitôt à la désarticulation , en coupant successivement les attaches des muscles

buccinateur, temporal, ptérygoïdien externe, et les ligaments articulaires. Je m'attachai à respecter le nerf lingual de la cinquième paire. Deux artérioles, probablement la massétérine et l'artère transversale de la face, fournirent une hémorragie que la torsion arrêta.

La plaie fut réunie par quatre points de suture entortillée, afin d'en affronter les lèvres avec exactitude, et de prévenir la fistule à laquelle la division de la glande parotide aurait pu donner lieu.

Je procédai ensuite au pansement, en ayant soin de contenir par des compresses graduées le bout de la mâchoire amputée.

Deux saignées générales furent faites dans les premières quarante-huit heures, et le premier appareil ne fut levé qu'à Alger, huit jours après. La réunion étant parfaite, j'ôtai les aiguilles en conservant les fils.

Plus tard, il se forma un abcès derrière l'oreille ; je l'ouvris, en retirai une esquille, et je rétablis le trajet du projectile vers la septième vertèbre cervicale , en y introduisant une mèche à séton y afin de donner un écoulement facile au pus.

La mèche fut supprimée au bout de quinze jours, les plaies se fermèrent, la mâchoire finit par se consolider si bien, qu'un mois après l'opération le malade, d'ailleurs d'an appétit très prononcé,

mangeait des aliments solides. Six semaines s'étant écoulées, ce militaire s'en alla dans ses foyers complètement guéri.

IIe OBSERVATION.

Amputation par suite d'un coup de feu du corps de la mâchoire inférieure.

F..., soldat au 13e régiment de ligne, âgé de vingt-trois ans, et de bonne constitution, reçut dansl'Atlas, le 1er avril 1836, une balle qui, entrée vers la commissure des lèvres du côté gauche, avait sa sortie à la partie médiane et latérale droite du coi.

L'examen de la blessure à l'aide du doigt me fit reconnaître une fracture comminutive avec perte de substance dans l'étendue de trois pouces du corps de la mâchoire inférieure dont les bouts fracturés étaient très anguleux ; le tissu de la langue, traversé par le plomb, était parsemé d'esquilles que j'enlevai avec soin.

Afin de rendre la plaie simple , de compliquée qu'elle était, afin de retirer tous les corps étrangers, et de réséquer les fragments dénudés et aigus de la fracture, dont l'exfoliation amène des lenteurs interminables, je plaçai la lame de mon bistouri dans l'angle de la commissure gauche des lèvres, que des aides maintenaient tendues, pour en faciliter la division; je fis celle-ci en suivant

une ligne dirigée obliquement en arrière et en bas à un demi-pouce au-dessous du corps de la mâchoire, et près de l'attache du muscle masséter.

Saisissant moi-même de la main gauche les deux lambeaux , je les détachai complètement de la face antérieure du corps de l'os, et je portai la scie sur l'un et l'autre fragments , d'abord près de la symphyse du menton , puis immédiatement en dehors des attaches du masséter. Je repris le bistouri pour diviser les parties molles qui se fixent à la face interne de ces portions osseuses , et leur séparation se trouva dès lors complètement terminée.

Je tordis l'artère faciale, je réunis les parties molles par quatre points de suture , et soutins les bouts de la mâchoire amputée par un bandage convenable. J'eus soin de bien affronter l'angle de la commissure pour ne laisser aucune difformité, et de conserver dans le point le plus déclive de la plaie un hiatus pour l'écoulement du pus et des humidités.

Deux saignées générales furent faites dans les premiers jours pour prévenir une trop forte réaction inflammatoire et ses irradiations sur l'encéphale.

Le malade a marché vers une guérison rapide et sans aucun accident. Au bout de six semaines,

il est sorti de l'hôpital guéri, commençant à broyer des aliments solides. Il est digne de remarque que , dans le cas qui précède , l'amputé de la branche ascendante de la mâchoire, qui d'ailleurs était d'un appétit très grand, commença à manger du pain et de la viande au bout de quatorze jours, tandis que celui-ci, auquel j'avais enlevé une portion de la partie moyenne et antérieure du corps de ce même os , a élé forcé de vivre pendant six semaines d'aliments mous, tels que panade, riz au lait, etc.

IIIe OBSERVATION.

Horrible plaie de la face compliquée de fractures des deux os maxillaires. — Réseclion des extrémités de la fracture de la mâchoire. — Guérison.

D...., caporal au 21e régiment, voulant attenter à ses jours, lâcha la détente d'un fusil chargé à balle dont l'extrémité reposait sur le côté gauche de son menton. Les parties frappées reçurent non seulement le projectile au fort de son impulsion, mais encore toute l'explosion et toute la bourre. L'ouverture d'entrée est déchirée, déprimée, et recouverte d'une escarre qui a près de deux lignes , tandis que les téguments voisins sont noircis et brûlés par la poudre. Les deux os maxillaires sont fracturés en esquilles. La joue , par suite de la dilatation des gaz qui l'ont

déchirée, présente une large plaie à trois grandes divisions, que fait bâiller d'une manière hideuse le passage de l'air expiré. La mâchoire inférieure a éprouvé une perte de substance, de trois pouces à sa partie moyenne; la symphyse du menton est réduite en esquilles ; les deux dernières grosses dents molaires sont seules demeurées intactes dans leurs alvéoles : l'os maxillaire supérieur fracturé sur le raphé médian, offre, comme dans le jeune âge, deux moitiés égales. Celle du côté gauche violemment ébranlée, s'est détachée en totalité des os de la face auxquels elle était unie , et n'est plus retenue que faiblement par les attaches musculaires , elles-mêmes à moitié déchirées. Les alvéoles, brisées en éclat, sont dégarnies, et conservent au plus trois ou quatre dents fortement ébranlées. La dépression de cette moitié de la mâchoire supérieure, suivie de celle de l'os malaire et du plancher de l'orbite, a forcé le globe de l'œil à descendre. Presque immobile, ce dernier est porté en dedans de l'orbite par la contraction du muscle petit oblique.

Les paupières déformées sont rondes et se ferment difficilement. Ce militaire, objet d'horreur et de pitié, me fut amené peu d'instants après cet accident, dans un état profond de commotion qui pouvait faire croire qu'il n'avait plus que peu d'instants à vivre. Je le pansai néan-

moins, et avec d'autant plus de facilité, qu'il était insensible à l'action de l'instrument tranchant. J'enlevai le plus grand nombre possible d'esquilles et de dents fracturées. De nombreux points de suture tinrent en contact les bords préalablement rafraîchis des déchirures de la joue : l'une , après avoir été prolongée en bas avec le bistouri, vers l'os hyoïde, de manière à découvrir la fracture en déjetant de côté les lèvres de la plaie, me permit d'extraire de nombreuses esquilles , et de réséquer les deux bouts fracturés de la mâchoire, qui subit une perte de substance de quatre à cinq pouces dans sa partie moyenne. J'eus soin de fixer la langue à l'aide d'un fil passé à sa base , pour la retenir au dehors , au moment où les muscles mylo et génihyoïdiens furent séparés dans leurs attaches, il fut assez facile de maîtriser les mouvements spasmodiques de cet organe, et de l'empêcher de se rétracter , ce qui aurait pu fermer l'ouverture gutturale et déterminer des accidents d'asphyxie. La solution de continuité des parties molles résultant de cette opération fut fermée par des sutures entortillées, et je laissai dans le lieu le plus déclive un hiatus pour l'écoulement delà suppuration. J'essayai de relever, autant qu'il me fut possible, la moitié de l'os maxillaire supérieur et delà mettre de niveau avec celle

du côté opposé à l'aide de fils de laiton que je fixai non sans peine sur des morceaux de dents brisées; mais je n'y parvins qu'incomplètement. Ce blessé fut ensuite pansé convenablement, et le bandage ne fut levé qu'après six jours : l'abondance et la fétidité de la suppuration mêlée à la salive me forcèrent de le retirer à cette époque , quelque désir que j'eusse de le conserver encore. Les tissus étaient réunis presque complètement, et les liens , dont la présence désormais inutile entretenait de petits foyers de suppuration, furent enlevés. Dès ce jour il fallut renouveler fréquemment les pansements, parce que , malgré l'emploi du chlorure de soude , ce militaire serait devenu un foyer d'infection par la puanteur horrible qu'il exhalait. Après deux mois de soins assidus , et on peut dire de dévouement de la part de l'aide qui le pansait, il fut renvoyé en France dans un état aussi satisfaisant que possible.

Une suppuration peu abondante s'écoule encore par la plaie située au-dessous de la mâchoire inférieure , qui a contracté des adhérences solides avec les parties environnantes; l'os maxillaire supérieur se trouve fortement fixé, mais le globe de l'œil est situé un demi pouce plus bas que celui du côté opposé ; la déformation des paupières, les trois grandes cicatrices de la joue,

contrastent hideusement avec le côté droit de la figure demeuré intact. Il a fallu, dans les premiers temps surtout, observer avec beaucoup d'attention l'influence que cette lésion exerçait sur l'encéphale , pour s'y opposer à l'aide de saignées générales et locales.