PLAIES DU COL

GÉNÉRALITÉS

Nous avons vu souvent des balles traverser les téguments du col, sans déterminer d'accidents. Dans un cas, la balle ayant porté sur la face latérale droite du cartilage thyroïde, contourna le col et vint se placer à un pouce de distance de la plaie d'entrée. J'en fis l'extraction par une contre-ouverture. Les topiques réfrigérants, les saignées, la diète et le repos absolu y tels sont les auxiliaires qui nous ont secouru de la manière la plus efficace. Les faits suivants nous ont paru dignes d'être mentionnés.

I" OBSERVATION

Lésion de Tarière carotide primitive. — Hémorragie suivie de morî.

Un militaire reçoit sous nos yeux une balle qui détermine à l'instant une hémorragie fou-

droyante et mortelle par le déchirement de l'artère carotide primitive; je fais de suite la ligature des deux bouts de cette artère, mais inutilement, car ce n'était pas la syncope, comme on pouvait l'espérer, mais bien l'épuisement sanguin, qui avait tari les sources de la vie. Le même jour, 14 juillet 1832, un soldat du 30e régiment reçut dans l'espace poplité une balle qui détruisit le nerf et l'artère du même nom et détermina également une hémorragie mortelle en peu d'instants. Peut-être dans ces deux cas la transfusion du sang eût-elle été avantageuse; si jamais l'occasion se représente , je la tenterai. En admettant que cette opération eût rappelé ce dernier à la vie, il aurait encore fallu lui amputer la cuisse à cause de la lésion simultanée du nerf et dé l'artère précités.

IIe OBSERVATION.

Balle demeurée enclavée entre les apophyses transverses des quatrième et cinquième vertèbres cervicales du coté droit. — Lésion du plexus brachial. — Paralysie de l'extrémité thoracique correspondante. — Guérison.

F..., soldat au 15e régiment, fut atteint par une balle qui traversa latéralement les parties molles de la région moyenne du col, et vint se fixer entre les apophyses transverses des quatrième et cinquième vertèbres, où je recon-

nus sa présence à l'aide du doigt porté au fond de la blessure. Ce projectile avait probablement déchiré le rameau nerveux de communication du plexus cervical avec le plexus brachial. Ce dernier avait été lui-même le siège d'une forte commotion J reconnaissable à la paralysie sou* daine de toute l'extrémité thoracique qui était engourdie et semblable à une masse inerte et métallique que le blessé ne pouvait soulever malgré tous ses efforts. Je dilatai l'ouverture d'entrée dans l'étendue de deux pouces, et sui vant la direction des gros rameaux nerveux poui ne point les atteindre avec le bistouri. A l'aide d'un élévatoire je pus extraire la balle, mais non sans peine. Je retirai en même temps une petite esquille dont la pointe aurait pu déterminer les plus funestes accidents par son* action sur le plexus; la plaie guérit assez promptement. Plus tard, sous l'empire de liniments excitants et de moxas placés sur la naissance du plexus brachial, le bras, qui était un peu atrophié, reprit sa nutrition et recouvra l'exercice de ses fonctions dans toute leur intégrité.

Sachant par expérience que le projectile abandonné à lui-même peut, dans certains cas, être chassé au-dehors, entraîné par la suppuration, ou rester chatonné, sans être absolument nuisible , je n'aurais pas attaché tant d'importance à

l'extraire, si je n'avais craint que son influence sur le plexus brachial ne fît naître le tétanos. D'ailleurs, s'il arrive que ces corps étrangers peuvent demeurer indéfiniment dans le corps de l'homme , entourés d'un kyste , sans déterminer d'accidents , on les voit plus souvent encore entretenir uji foyer de suppuration , et même des caries, dont les trajets fistuleux ne disparaissent qu'après qu'ils ont été retirés.

IIP OBSERVATION.

Perforation de l'oesophage. — Guérison.

D...? soldat au 28e régiment, avait reçu , depuis plusieurs heures, une balle qui lui avait traversé la région moyenne du col de gauche à droite, quand je le rencontrai à l'ambulance. A l'issue des boissons avalées par l'ouverture d'entrée du projectile, il était facile de reconnaître une lésion de l'œsophage.

Ce militaire n'accusait point de douleurs bien fortes; le besoin impérieux de la soif, qu'il essayait vainement de saiisiaire , semblait seul le tourmenter. Je lui introduisis jusqu'à l'orifice pylorique ma sonde œsophagienne avec beaucoup de soin, afin de ne pas suivre moi-même la fausse direction des liquides; et dans la crainte de détruire les adhérences encore faibles que la nature

prévoyante avait certainement déjà commencées. A l'aide d'une seringue, j'ingérai des boissons gommées dans l'estomac , et quand , par les antiphlogistiques , l'orage des phénomènes inflammatoires fut dissipé, j'y fis arriver des aliments mous et nutritifs. Cet infortuné ne parvenait à calmer sa soif qu'en suçant quelques morceaux d'orange. Plus tard, par l'emploi d'une compression méthodique , aidée de la cautérisation, la fistule se ferma entièrement, et il put se passer de la sonde œsophagienne dont il était parvenu à faire usage sans le secours d'aucun aide. L'œsophage, par suite de la cicatrice opérée dans le point qui a été lésé, présente un rétrécissement sensible*, aussi ce blessé devra-t-il, sinon pour toujours, du moins pendant long-temps encore, ne prendre que des liquides et des aliments mous. Comment expliquer cette singulière blessure et sa guérison étonnante? Comment se fait-il que ni la trachée-artère, ni la face antérieure de la colonne vertébrale , ni les artères , ni le nerf de la huitième paire n'aient donné aucun signe de lésion? L'inégale rétractilité des tissus divisés , l'attitude du blessé au moment où la balle l'a atteint, peutêtre le changement de forme du projectile, aplati par un corps dur contre lequel il aura pu heurter préalablement , les déviations qu'il aura subies , et l'élasticité de la trachée -artère peu-

vent à peine jeter quelques lumières sur cette question qui me paraît difficile à résoudre. D'après Ferey, un militaire reçut une balle à côté au cartilage thyroïde; on n'osa pas en faire la recherche, et le seizième jour elle sortit par les selles ; elle avait, par son séjour, percé le canal alimentaire et était de là tombée dans l'estomac. Si une balle avait pénétré dans la trachée-artère , il faudrait se hâter de pratiquer la trachéotomie. Rota cite des succès de cette nature; d'autres prétendent avoir pu s'en dispenser en suspendant le blessé par les pieds ; cette dernière assertion me paraît peu vraisemblable.

iVe OBSERVATION.

Perforation de l'œsophage. — Balle enclavée dans le corps de la cinquième vertèbre. — Mort.

Lors de la dernière expédition de Médéah, un militaire qui vint réclamer nos soins à l'ambulance, avait reçu à la partie moyenne latérale gauche du col une balle perdue.

La sortie des boissons par la plaie indiquait une lésion de l'œsophage , et je me disposais à aller à la recherche du projectile quand l'arrivée soudaine d'une foule de blessés, dont un entre autres avait une portion d'intestin déchirée et faisant hernie , me força de suspendre l'opération projetée et de la remettre au lendemain.

Nous bivouaquâmes au col de l'Atlas ; la nuit fut horrible : grêle ? neige , vents violents , et mon malheureux blessé , privé d'abri , périt de misère. A l'autopsie, je trouvai une large déchirure œsophagienne , et la balle enfoncée dans le corps de la cinquième vertèbre , à un demi pouce de profondeur. Les vaisseaux et nerfs principaux de cette région avaient été laissés intacts.

Je regrette de n'avoir pu faire le long du col une large incision qui m'aurait permis d'atteindre au projectile et de l'extraire à l'aide de mon tirefond à canule.

En supposant que ce blessé eût survécu aux premiers accidents, que serait-il arrivé? Il est probable que la fracture aurait entretenu des foyers purulents qui auraient exigé ultérieurement l'extraction des pièces osseuses nécrosées et celle du projectile. Ce dernier, détaché par la suppuration, serait peut-être entré dans l'œsophage à travers une perforation, pour ensuite être expulsé par les selles, comme dans le cas cité par Férey.

J'ai pensé que le chapitre qui suit , extrait du journal la Lancette française , n° 4, tome ix, où je l'ai publié en juin 1835, pouvait trouver place

Corps étrangers arrêtés dans l'œsophage. — Extraction à l'aide d'un instrument particulier.

Quand un corps étranger vient à s'arrêter dans le conduit pharyngQ-gastrique, il faut essayer d'abord de l'attirer au-clehors, soit à l'aide des doigts, soit à l'aide de pinces droites, ou courbes; si? trop profondément engagé, il ne peut être ainsi extrait , il faut alors le chasser dans l'estomac, et la sonde baleine, garnie d'épongé de Willis, est l'instrument dont on fait ordinairement choix. Il arrive assez fréquemment que l'un et l'autre de ces moyens échouent , et cela particulièrement quand le malade a avalé une grosse arête de poisson , des fragments d'os longs et aigus qui se sont placés en travers entre les fibres souvent éraillées de l'œsophage; on conçoit que les efforts dirigés contre ces derniers par la sonde repoussoir doivent être bien entendus et ménagés pour ne pas les fixer plus solidement encore dans leur position. Quand ces tentatives sont restées sans succès , il ne reste que deux partis à prendre : l'expectation,oubienrœsophagotomie.

Dans le premier cas, on abandonne le corps étranger à lui-même, se réservant toutefois d'agir si l'indication se présente , et voici les chances favorables qui s'offrent alors pour le malade.

Après la première dizaine , la période aiguë de l'inflammation disparaît et les tissus éprouvent une sorte de détente ; les fibres qui retenaient les extrémités pointues du corps étranger, écartées actuellement et ramollies par la suppuration , permettent quelquefois à ces derniers de tomber dans l'estomac , ou d'être expulsés spontanément par la bouche. Le tissu osseux, par un séjour prolongé, peut même s'altérer et se ramollir, de manière à se dégager et à prendre l'une ou l'autre voie indiquée. D'autres fois , le corps étranger perfore l'œsophage, et de proche en proche, vient se faire jour au dehors. Parmi les chances défavorables et malheureusement bien plus fréquentes que les premières , il faut signaler la gangrène, les collections purulentes considérables, la déchirure de la trachée-artère, des poumons, des nerfs indispensables à la vie, des artères aorte , carotide , et des veines jugulaires.

Naguère encore si redoutée, qu'on osait à peine l'entreprendre, i'œsophagotomie est devenue beaucoup plus familière aujourd'hui que l'anatomie topographique guide le bistouri d'une manière certaine; et les succès récents obtenus par plusieurs chirurgiens, par M. Begin entre autres , nous autorise à affirmer qu'elle est encore aujourd'hui trop délaissée; toutefois elle n'en

constitue pas moins une opération délicate et grave, et, avant d'y recourir, on fera bien d'essayer le nouveau moyen que je propose , je ne doute pas que bien souvent il ne puisse lui être avantageusement suppléé.

En 1829, un dragon du 1 Ie régiment vint me prier de lui retirer de l'œsophage un os qu'ilavait avalé en mangeant la soupe. Plusieurs tentatives d'extraction faites par des confrères ayant déjà échoué, je pris la baleine repoussoir de Willis;et je dépassai le corps étranger avec son extrémité garnie d'épongé préparée ; l'ingestion d'une gorgée d'eau ayant considérablement augmenté le volume de l'éponge, je retirai l'instrument brusquement comme si j'avais voulu extraire le bouchon d'une bouteille, et j'eus la satisfaction de chasser au dehors une portion d'os mince de vingt lignes.de longueur sur treize lignes de largeur.

En réfléchissant sur ce mode d'extraction , je ne doutai pas des avantages qu'on pourrait en retirer, et c'est pour le perfectionner que j'ai suppléé à la baleine de Willis par l'instrument qui suit.

Qu'on se figure un petit parapluie qu'on introduit fermé dans l'œsophage, et qu'on ouvre quand une fois il a dépassé le corps étranger afin d'écarter les parois de ce conduit, et de dégager les

extrémités de l'os qui, devenu libre, obéit à la pesanteur et tombe dans le parapluie, qu'on retire en le fermant.

Pour faciliter la cbute des portions d'os , il sera quelquefois avantageux, en même temps que le parapluie est ouvert, de les pousser avec* une sonde de haut en bas , en cherchant à agir de préférence sur une des extrémités pour les faire basculer. On peut aussi essayer le même moyen de bas en haut, et c'est pourquoi j'ai soin que l'une des branches du parapluie dépasse les autres de dix à douze lignes.

L'instrument dont je me sers actuellement, fabriqué à Alger, est un peu grossier ; je me propose de le faire perfectionner à Paris. Néanmoins, je m'en suis déjà servi plusieurs fois, et toujours avec les résultats que j'en attendais. Chez l'un de mes malades , le corps étranger siégeait depuis quatre jours dans l'œsophage; il y avait fièvre , dyspnée , anxiété , impossibilité de rien avaler ; toutes les tentatives avaient échoué , et tout était disposé pour l'opération de l'œsophagotomie , quand, à l'aide de mon instrument, je parvins sans presque aucune difficulté à retirer un os coupé en biseau pointu, long de vingtdeux lignes, et large de onze.

Sans décrire mon instrument, si facile à concevoir, je dois dire que toutes les tiges qui le corn-

posent sont en gomme élastique , afin de le rendre flexible.

Ve OBSERVATION

Division profonde de la membrane thyro-hyoïdienne. — Fistule ». aérienne. — Mort.

En proie au plus affreux désespoir, M. L . . . venait de se couper la gorge avec son rasoir^ quand je le vis dans un des hôpitaux d'Alger où il avait été transporté. Lajmembrane thyro-hyoïdienne, presque totalement divisée, cessait de fournir un appui au larynx, dont rabaissement faisait bâiller d'une manière horrible la plaie du col. Les bords de cette blessure dépassaient les grandes cornes de l'os hyoïde, et étaient limités en arrière par la colonne vertébrale que recouvrait la membrane muqueuse du pharynx demeurée intacte. L'épiglotte, divisée à sa base, était restée fixée dans la lèvre supérieure de la plaie à la membrane thyro-hyoïdienne; la glotte mise à nu donnait passage à l'air en imitant le bruit d'un soufflet ; la parole ne pouvait avoir lieu. La forte saillie qu'on fait ordinairement éprouver au larynx en tendant le col au moment d'y porter l'instrument, la situation profonde des artères carotides et l'obliquité de leur trajet, expliquent pourquoi ces plaies , bien que largement ouvertes, sont néanmoins très

rarement suivies de la lésion des artères carotides, qui seules peuvent spontanément donner la mort. Celui qui porte ainsi la main sur luimême ne peut donc atteindre que rarement le but qu'il se propose ; mais , plus tard, quand souvent plein de repentir il déplore une fatale erreur, il se voit forcé d'abandonner la vie. On fut contraint d'avoir recours à la suture pour reporter le larynx en haut et le fixer dans sa situation naturelle; mais le passage continuel et forcé de l'air expiré mêlé à des mucosités à travers la plaie , empêcha la réunion des parties que tendaient constamment à désunir les mouvements d'élévation et d'abaissement du larynx pendant l'acte de la déglutition. Les boissons passant par la plaie , il fallut avoir recours à la sonde œsophagienne. A l'aide d'un bandage convenable , la tète fut maintenue fortement fléchie sur la poitrine, et, dans cette positionne malade put articuler à voix basse. La grande perte de sang qu'il avait éprouvée enraya l'inflammation, qu'il fut aisé de maintenir dans de justes limites. Deux mois après cet événement, ce malheureux était encore existant; le fil des sutures, tombé dès les premiers jours, était resté sans action, la blessure se cicatrisait néanmoins à grands pas de l'intérieur à l'extérieur ; il ne restait plus qu'une plaie de cinq lignes d'ouverture, donnant passage

à l'air et aux aliments, dont il fallait continuer l'ingestion à l'aide de la sonde. Fermait-on la plaie fistuleuse , la voix redevenait libre et à peine altérée.

M. L... croyait renaître à la vie, mais il ne tarda pas à succomber dans le marasme le plus profond. L'examen du larynx fit voir une cicatrice de plus d'un pouce de longueur, sur chacun des cotés de la plaie; un fait qu'il importe surtout de noter, c'est la distance qui séparait le larynx de la membrane thyro-hyoïdienne, supportant l'épiglotte divisée totalement à sa base. Cette distance, de dix lignes environ , rendait impossible l'occlusion complète de la glotte par l'épiglotte, qui, devenue trop courte, pouvait à peine en fermer le tiers antérieur.

Cette lésion explique suffisamment la difficulté de guérir les plaies fistulenses de cette nature, et le danger qu'il y aurait à vouloir y parvenir, puisque les aliments qui nécessairement doivent tomber dans le larynx, seraient privés d'issue, et compromettraient à chaque instant l'existence par leur séjour dans les bronches. Aussi, dans les cas analogues, avant que d'avoir recours au procédé ingénieux découvert par M. le docteur Yelpeau pour la guérison des plaies fistuleuses du larynx , faudra-t-il au préalable avoir trouvé le moyen de fermer totalement la glotte, à l'aide

blessures du thorax. 209

de sa soupape naturelle, l'épiglotte, difficulté presque impossible à surmonter quand on considère qu'ici deux puissances musculaires opposées d'action tendent constammentàélever l'os hyoïde, et à abaisser le larynx en faisant supporter une grande tension à la membrane thyro-hyoïdienne. Celle-ci, une fois divisée, doit nécessairement présenter une large ouverture et emporter avec elle l'épiglotte, quand sa section a été opérée immédiatement au-dessous du larynx, comme dans le cas précité. Si la fistule laryngienne était survenue à la suite d'une opération de laryngotomie, on conçoit que les rapports de la glotte avec sa soupape étant dans l'état normal , la disparition de cette infirmité serait toute dans l'intérêt du malade, et le moyen employé par M. Yelpeau recevrait dans ce cas une application avantageuse.