REMARQUES CHIRURGICALES

Le thorax représente une cavité conique, limitée en avant par le sternum, en arrière par les vertèbres dorsales, latéralement parle grillage des cotes, à son sommet par les clavicules, et à sa base par le diaphragme.

Il reste démontré par l'examen comparatif des fractures des côtes et de celles du sternum, que les projectiles doivent glisser bien plus souvent sur la face externe des premières , à cause de leur convexité, que sur la paroi antérieure de ce dernier, qui est plat d'avant en arrière; d'où il résuite que, toutes choses égales d'ailleurs , celui-ci doit être bien plus souvent fracturé que celles-là, et que si néanmoins on observe bien plus de solutions de continuité des côtes que du sternum, cela tient uniquement à ce que les com. battants présentent presque toujours le flanc à l'ennemi. La configuration du sternum et sa texture spongieuse permettent aux balles de le pénétrer avec facilité, et de le briser comminutivement sans déterminer de ces esquilles longues , tranchantes et pointues qu'on remarque après les fractures de côtes. Quand, en effet , une balle vient à agir sur la partie moyenne de l'un de ces arceaux, elle tend à Je redresser; le tissu compacte de sa face interne se détache du tissu spongieux, et se rompt en formant de longues esquilles qui souvent pénètrent dans le tissu pulmonaire en même temps que les fragments de la côte.

Nous verrons plus loin les considérations pratiques qui découlent de ces prémisses.

L'angle des côtes peut exercer une si grande

influence sur la marche des projectiles, que plusieurs fois j'ai pu observer qu'après avoir contourné la surface externe de l'un de ces arcs osseux dans une étendue variable, ils avaient brisé cet angle et étaient entrés dans la poitrine; tandis que, dans d'autres circonstances, après avoir heurté contre cette saillie, ils avaient été réfléchis au dehors. Dans la première hypothèse, j'ai trouvé à l'autopsie les balles fixées dans le corps des vertèbres, ou bien tombées dans la cavité des plèvres et logées dans l'angle costo-diaphragmatique, en arrière et près de la colonne vertébrale , dans le point correspondant au onzième intervalle costal. Une p se udo- membrane leur formait un kyste isolateur, les retenait en place et neutralisait parfaitement l'influence fâcheuse que leur présence aurait pu déterminer dans l'économie. Je connais un blessé qui , depuis deux ans, présente un cas analogue, et n'est incommodé par le corps étranger que dans les changements de temps, encore les douleurs sontelles faibles.

Le squelette du thorax n'étant pas complètement osseux, mais bien osséo-cartilagineux , il importe de parler des cartilages. L'élasticité de ces derniers n'a pas seulement pour effet de refléter souvent à leur surface les corps mus par la poudre à canon, elle donne de plus lieu à des

considérations chirurgicales qu'il faut connaître et qui n'ont pas encore été signalées.

Quand une balle brise la partie moyenne d'une côte et entre dans la poitrine, cet arceau très dur, dans lequel le tissu compacte prédomine, éclate et fournit des esquilles longues , pointues, renversées en dedans , dont quelques unes pénètrent souvent dans le poumon à des distances plus ou moins considérables , selon qu'elles sont libres ou qu'elles conservent encore quelques adhérences; or, on conçoit toute la gravité d'une semblable lésion. Au contraire, quand le projectile n'a atteint que le fibro-cartilage , ce dernier a été déchiré d'une manière plus ou moins anguleuse, mais il n'y a pas perte de substance ni entraînement de morceaux de fibro-cartilage dans le parenchyme pulmonaire; il suffit d'engager le bout du doigt dans la plaie pour redresser les angles forgetées et pour la fermer complètement. . Il résulte de ces considérations que toutes les fois qu'une balle aura traversé le thorax en déchirant le fibro-cartilage, les accidents seront bien moins redoutables que si elle avait brisé la côte elle-même.

Si le plomb, ayant fait deux ouvertures , était entré à travers le fibro - cartilage et sorti en brisant une côte , il y aurait encore bien moins d'accidents à redouter que si la solution

de continuité du corps de la côte avait précédé celle du fibro-cartilage.

On doit avoir soin de bien distinguer le thorax d'avec la région de l'épaule, dont le squelette formé par le levier coudé de la clavicule et du scapulum, appuie sur la partie supérieure et latérale de ce dernier; parce qu'il arrive fréquemment qu'on croit avoir affaire à une plaie pénétrante de poitrine alors qu'il n'en est rien, et que la balle a cheminé entre les côtes et la face postérieure de l'omoplate.

Une autre erreur de diagnostic qui n'est pas rare a lieu quand on prend la deuxième côte pour la première. On l'évitera en se rappelant que la première côte offre en avant un bord mince et tranchant , tandis que les autres demicercles osseux présentent en ce sens leur surface antérieure, et que de plus elle est si rapprochée de la clavicule qu'il est difficile que leur lésion ne soit pas simultanée quand elle a une certaine étendue.

Les intercostales et la mammaire interne sont , de toutes les artères qui vont au thorax , celles qui offrent le plus d'intérêt. L'intercostale située dans l'espace de ce nom au-dessus de la plèvre, se divise après un court trajet et donne d'abord un rameau inférieur, qui marche le long du bord supérieur de la côte située au-des-

sous, en se ramifiant dans le périoste de l'os, puis un rameau supérieur plus gros qui rampe le long du bord inférieur de la côte placée au-dessus et se loge dans la gouttière que présente dans son tiers moyen le bord inférieur des côtes. Arrivé vers le tiers antérieur de l'os, ce rameau se porte au milieu de l'espace costal.

Cette gouttière protectrice explique la rareté des hémorrhagies artérielles , et milite puissamment en faveur de l'opinion de ceux qui ont fait choix du tiers moyen du grillage des côtes pour lieu d'élection de l'empyème. Toutefois nous verrons plus loin en quoi ce précepte est réellement défectueux.

C'est encore sur cette disposition anatomique que repose l'ingénieux procédé de Desault pour tarir Thémorrhagie de cette artère. On sait qu'il introduisait jusque dans la cavité des plèvres une compresse fine dont le fond était ensuite bourré avec de la charpie, et qu'il ramenait au-dehors , afin que la pelote, ainsi serrée fortement entre les côtes , portât son action sur l'artère divisée de manière à la comprimer.

Je ne dirai que quelques mots sur les autres moyens proposés pour arrêter l'hémorrhagi^ de l'artère intercostale ; ils sont si nombreux, que Boyer disait, avec beaucoup d'esprit, qu'ils dépassaient le nombre des cas bien avérés de lésions de cette artère.

C'est ainsi que Gérard a proposé une aiguille courbe, armée d'un fil auquel était fixé un bourdonne t et destinée à comprendre la côte dans une anse de fil, afin de comprimer le vaisseau par ce bourdonnet. Ce procédé a ensuite été modifié par Goulard, qui a parlé de fixer l'aiguille sur un manche. Viennent ensuite la plaque d'acier de Lotteri, pour contenir le bord inférieur de la côte dans une espèce de mortaise et pour comprimer l'artère par un mouvement de bascule ; le jeton d'ivoire de Quesnay, pour remplacer la plaque de Lotteri ; les deux plaques de Bellocq, unies par une vis et un écrou, auxquelles Boyer a substitué un moyen plus doux consistant à introduire dans la plaie et jusque dans la poitrine un bourdonnet de charpie lié à sa partie moyenne par deux fils forts, a écarter les deux chefs de ces fils et à les placer entre un rouleau de linge sur lequel on les noue. Il est aisé de voir que de tous ces procédés aucun ne réunit autant d'avantages que celui de Desault.

L'artère mammaire interne longe la face postérieure ctes cartilages sterno-costaux , située à trois lignes environ du bord du sternum ^ immédiatement derrière l'extrémité antérieure des muscles intercostaux internes, au-devant du muscle triangulaire du sternum et de la plèvre. Cette artère pouvant être lésée, il est bon de savoir

qu'il est aisé d'en faire la ligature dans les quatre premiers espaces intercostaux, à l'aide d'une incision de vingt lignes, faite en dehors du sternum, qui diviserait successivement la peau, le tissu cellulaire graisseux, le muscle pectoral, un tissu aponéyrotique faisant suite au muscle intercostal externe , les fibres charnues, mais rares , du muscle intercostal interne, qu'il Convient peutêtre mieux d'érailler avec la sonde cannelée, que de diviser avec le bistouri. On voit alors à découvert l'artère et sa veine satellite accolée à son côté interne, reposant sur le muscle triangulaire du sternum.

Si nous jetons actuellement un coup-d'œil sur le plancher du thorax \ nous verrons que les considérations pratiques qui découlent de cet examen sont bien dignes d'intérêt. Je signalerai principalement celles qui m'appartiennent, et qui sont encore peu connues.

Le diaphragme , mince , aplati , inégalement recourbé dans ses diverses parties , irrégulier, bien que placé sur la ligne médiane (disposition unique parmi les muscles de la vie organique), sépare la poitrine de l'abdomen en formant une cloison mobile, obliquement dirigé d'avant en arrière. Examinons successivement, les attaches et les mouvements de ce muscle. Par ses fibres antérieures, il se fixe derrière l'appendice xy-

phoïde , en laissant entre elles un espace à travers lequel les fusées purulentes peuvent passer du thorax dans l'abdomen , et vice versa. Quant à ses fibres latérales , elles se portent obliquement en arrière , et circonscrivent la base de la poitrine en suivant une ligne oblique, qui, de cet appendice xyphoïde , descendrait sous les fibro-cartilages des six dernières côtes , et irait aboutir à l'apophyse transverse de la première vertèbre lombaire , sur laquelle un trousseau de fibres renforcées prend insertion par l'intermédiaire du ligament cintré.

De ces données anatomiques il résulte : que le diamètre vertical du thorax est d'autant plus étendu qu'on l'examine plus en arrière , et que c'est une erreur de placer le plus grand diamètre de cette cavité à la partie moyenne de la douzième côte. Il résulte encore que les balles tombées dans la cavité des plèvres doivent se trouver, et je me suis convaincu de la vérité de cette assertion, au niveau du point le plus déclive de cette cloison, dans le sillon costo-diaphragmatique, en arrière , près de la colonne vertébrale , et que c'est là qu'il faut ouvrir le onzième espace intercostal quand on veut extraire les corps étrangers, tels que bourre, esquilles, balles, etc. Il reste encore démontré que l'opération del'empyème est praticable dans tous les intervalles

des côtes; mais il importe de bien se rappeler la direction de la ligne oblique parcourue par les attaches du diaphragme , attendu qu'il faut rapprocher de la colonne vertébrale l'incision des parties molles, d'autant plus qu'on veut ouvrir le thorax dans un espace intercostal plus voisin de la base de la poitrine. C'est à tort qu'on a avancé que, dans tous les cas, il faut choisir le tiers moyen des côtes pour pénétrer dans le thorax; on aurait de grands mécomptes en suivant ce précepte alors qu'on opère entre les derniers intervalles costaux. Il m'est arrivé plusieurs fois d'inciser entre le onzième et le douzième espace intercostal pour aller à la recherche des projectiles tombés dans le point le plus déclive du thorax; mais j'ai toujours eu bien soin de me rapprocher de la colonne vertébrale pour ne pas arriver dans la cavité abdominale. Cette crainte n'existe plus quand on pratique l'empyème entre le huitième et le' neuvième grillage costal, et alors il convient d'agir dans le tiers moyen de ce grillage pour éviter avec plus de certitude la lésion de l'artère intercostale.

Pour avoir négligé ces données anatomiques, j'ai vu un chirurgien fort distingué d'ailleurs diviser les fibres du diaphragme et arriver dans l'abdomen, alors qu'il voulait ouvrir le thorax dans son point le plus déclive. L'empiétement

mutuel des cavités thoracique et abdominale explique comment il se ferait qu'un coup d'épée dirigé horizontalement d'avant en arrière, même à quelques pouces au-dessous et en dehors du cartilage xyphoïde , pénétrerait à la fois dans les deux cavités splanchniques.

Sous le point de vue de la locomotion du diaphragme, rappelons-nous que les surfaces diaphragmatique et pulmonaire des plèvres sont en contact immédiat et glissent l'une sur l'autre; que le poumon , à cause de sa force élastique, revenant sur lui-même pendant l'expiration , occupe moins de volume, et laisse dans la cavité pleurale un vide qui force le diaphragme à se porter en haut, comme on le prouve en ouvrant le thorax d'un animal dont la paroi abdominale, préalablement divisée, laisserait voir la voussure de ce muscle. En effet, aussitôt que l'air arrive dans la cavité des plèvres , le vide cesse , le poumon se retire contre la colonne vertébrale, et le diaphragme s'abaisse pour ne plus remonter. Un phénomène analogue s'opère quand des gaz ou des liquides sont épanchés entre les plèvres; toutefois il faut tenir compte du refoulement du diaphragme par les viscères que comprime la paroi abdominale. Lors de l'inspiration, le diaphragme se contracte, et, à son tour, opère un vide que le tissu pulmonaire dilaté par l'air inspiré remplit à mesure qu'il se forme.

Cette ascension du diaphragme est telle, que, dans l'expiration forcée, il peut atteindre jusqu'au niveau de la cinquième côte sternale ; on conçoit dès lors aisément qu'une balle qui pénétrerait dans ce moment entre le cinquième ou le sixième intervalle costal, pourrait traverser le diaphragme et les deux cavités auxquelles il sert de cloison. J'ai été témoin d'un fait de ce genre.

Ire OBSERVATION.

Plaie pénétrante du thorax et de l'abdomen avec perforation du poumon, du diaphragme et du foie par une balle qui, entrée au niveau de la sixième côte qu'elle a fracturée, est sortie en dehors de la neuvième vertèbre dorsale. — Extraction d'esquilles. — Saignées abondantes. — Guérison.

Le 1er juillet 1831, le nommé J..., soldat au 20e régiment de ligne, reçut une balle qui , entrée à trois pouces en dehors du sternum , vers la sixième côte à droite, avait sa sortie en arrière près de la neuvième vertèbre dorsale. Une incision dirigée sur la plaie d'entrée m'ayant permis de retirer de la bourre et deux fortes esquilles provenant de la fracture de la sixième côte , je pus me convaincre, à l'aide de mon index, de la lésion simultanée de la base du poumon, de celle du diaphragme et de la surface convexe du foie. Cinq saignées du bras furent pratiquées en qua-

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rante-huit heures, et des ventouses scarifiées furent placées sur l'hypockondre droit ; il survint néanmoins un ictère très prononcé qui se dissipa par degrés > et le malade guérit au bout de deux mois.

Il est à noter que la suppuration fournie par les plaies était de couleur jaune safranée très prononcée. Les douleurs de l'épaule droite persistèrent très long-temps, et le membre thoracique de ce côté fut pendant plusieurs mois à demi paralysé.

Les plaies d'armes à feu de la poitrine peuvent : 1° n intéresser que la peau et les muscles; ^pénétrer dans la cavité pectorale sans lésion de viscères; 3° affecter les poumons , les gros vaisseaux , le cœur , etc. , etc.

La dénudation des parties osseuses constitue les complications de ce premier genre de blessures; leur solution de continuité forme les complications du deuxième; celles du troisième résultent principalement de la présence de corps étrangers.

1° PLAIES PAR ARMES A FEU ^INTERESSANT QUE LA TEAU ET LES MUSCLES DU THORAX.

Les projectiles, arrivés à la fin de leur course, déterminent, selon leur degré de vitesse, des

plaies contuses non pénétrantes , ou bien de simples contusions. Ces lésions n'offrent ordinairement rien de particulier , si ce n'est dans les cas, assez rares d'ailleurs , où elles sont compliquées de commotion des viscères thoraciques ; encore est-il facile de prévenir ou d'arrêter la pleuropneumonie qui pourrait se développer, en ayant recours de bonne heure aux saignées générales. Lors de l'explosion du fort de l'Empereur à Alger, plusieurs hommes furent frappés à la poitrine par des éclats de pierre qui déterminèrent des pleuro-pneumonies dont quelques saignées triomphèrent rapidement.

Au combat de Staoli, M. D..., officier au 28e régiment de ligne, fut atteint, presqu'à bout portant , par une balle qui y arrêtée par le laiton de sa bretelle , provoqua néanmoins une plaie contuse non pénétrante, suivie de crachats sanguinolents; ces accidents cédèrent sous l'effet de deux saignées du bras. Tout récemment, M. le lieutenant-colonel D..., envoyé par le ministre de la guerre en mission à Alger, reçut une blessure absolument analogue, qui lui occasionna un violent point pleurétique.

Si, au lieu d'une balle , c'est un éclat d'obus ou un boulet qui a porté obliquement sur le thorax, le cas devient infiniment plus grave; les téguments peuvent alors rester intacts, à cause de

leur élasticité, bien qu'il y ait fracture et même broiement de plusieurs côtes avec désorganisation du poumon.

Les projectiles agissant sur le thorax sous un angle droit, ou sous un angle plus ou moins oblique à sa surface, il en résulte des différences notables dans leurs effets.

Dans la première hypothèse, les plaies contuses non pénétrantes ne laissent après elles que l'ouverture d'entrée; celle de sortie ne pourrait avoir lieu qu'autant que le projectile aurait glissé sur une surface osseuse, ce qui doit être très rare lorsqu'il a agi sous un angle perpendiculaire à celle-ci. Dans ce cas encore, le trajet de la plaie est direct et superficiel, à moins qu'il n'occupe les gouttières vertébrales. Il m'est arrivé plus d'une fois d'extraire des balles qui étaient arrivées jusqu'aux lames des vertèbres dorsales, et je me suis bien trouvé, dans Ces cas simples, de ne pas faire de débridement sur l'aponévrose de cette région , dont l'épaisseur et la résistance semblent néanmoins si propices au développement de l'étranglement. Il ne faut pas toujours s'attendre à rencontrer la balle au fond des plaies à une seule ouverture , il est même assez fréquent qu'elle n'y soit pas, ainsi que je viens d'en avoir un exemple tout récent.

M. M... reçut, en janvier 1835, une balle sur la

clavicule du côté gauche; les parties molles étaient traversées, et la surface de l'os offrait une grande dénudation. On pensa d'abord que le projectile était au fond de la plaie , mais un examen plus sérieux fit voir le contraire; en effet, six replis du manteau, l'habit et la chemise du blessé avaient été perforés par la balle, qui ensuite avait poussé devant elle et en forme de doigt de gant le gilet de flanelle, sur lequel on voyait l'impression déterminée par sa présence, mais sans aucune déchirure.

Quand une balle, tombant obliquement sur le thorax, y détermine une plaie contuse, il est assez rare qu'elle ne glisse pas à la surface des os pour creuser un trajet dont l'étendue est susceptible de grandes variations. Elle peut en effet décrire des quarts de cercle, des demi-cercles , et quelquefois même des cercles presque complets autour de la poitrine. Or, la fréquence de ces trajets courbes reconnaît pour causes principales : l'élasticité des parois du thorax et . la disposition irrégulièrement arrondie de la poitrine , qui présente des plans inclinés , variés et favorables aux déviations des projectiles.

Lorsqu'il n'y a pas d'ouverture de sortie , et que la plaie n'est pas pénétrante , il faut immédiatement sonder la blessure avec le doigt, et recourir à la sonde de femme si le doigt n'est

pas assezlong pour explorer le trajet, et aller à la recherche des balles.

Quelques praticiens recommandent de couper le pont de parties molles qui sépare les ouvertures d'entrée et de sortie, quand il n'a que trois à quatre pouces de longueur. Je n'en vois pas la nécessité; ce précepte ne serait rigoureux qu'autant que les téguments seraient profondément altérés, et que ce pont n'aurait que fort peu d'étendue.

Le trajet parcouru par les balles recèle souvent de la bourre ou quelque autre corps étranger qu'il faut avoir bien soin d'enlever. Si le tissu osseux est dénudé ou dépouillé de son périoste , il importe de fermer sur-le-champ la plaie des téguments, et de ne pas la laisser exposée au contact de l'air, sous peine de voir survenir quelquefois des suppurations profondes. Malgré ce soin, s'il se formait un foyer purulent, il conviendrait de tenir la plaie ouverte par l'introduction d'une petite mèche de charpie , pour le vider. Que si l'os dénudé et nécrosé ne se régénérait pas; si, le trajet fistuleux persistant, le malade voulait en finir, il faudrait découvrir la surface osseuse nécrosée , la ruginer et y porter le cautère actuel. Ce moyen m'a souvent réussi. Toutefois , on ne doit pas céder trop tôt aux impatiences des malades, à moins que l'os ne soit superficiellement

placé , et que le travail éliminatoire ne soit pas avancé. Il faut se rappeler que le temps et les efforts de la nature sont bien puissants, et que l'art ne peut pas toujours leur être suppléé.

Il n'est pas rare qu'une balle traverse à la fois le membre thoracique et les parois de la poitrine; je possède un fait de ce genre fort remarquable. Une balle, ayant heurté contre la partie moyenne de l'humérus, le brisa, et se*sépara elle-même immédiatement en trois morceaux; l'un d'eux était resté entre les fragments, les deux autres furent trouvés, l'un en dehors de la sixième côte, près du sternum, l'autre près de l'apophyse épineuse delà vertèbre dorsale correspondante. Je réunis les morceaux, je les pesai, et je trouvai qu'ils avaient le poids d'une balle ordinaire et entière.