ADHÉRENCES. COMMENT AGISSENT LES EPANCHE

MENTS DE SANG ET LA ERUSQUE IRRUPTION DE l'AIR DANS LE THORAX POUR TARIR LES HEMORRHAGIES.

Quand une balle traverse la poitrine sans la fracturer, et que néanmoins elle rencontre sur

son chemin le tissu pulmonaire , elle peut , comme nous l'avons dit , glisser à la surface du poumon, et ne produire qu'une simple contusion, ou bien le perforer en déterminant un canal absolument analogue à celui qu'elle se creuse dans les parties molles, canal que nous avons examiné en détail au commencement de cet ouvrage.

Si le coup est mortel, et qu'on examine sur-lechamp les parties qui ont été lésées, on remarque un trajet conique tapissé d'escarres flétries et recouvertes elles-mêmes de caillots sanguins adhérents. Ces escarres et ce sang coagulé font bouchon sur la lumière des tubes artériels et bronchiques, et s'opposent à la fois à la produc» tion deshémorrhagies et de l'emphysème, à moins que de très gros troncs n'aient été déchirés , comme on le voit principalement quand la blessure occupe le sommet ou la racine des poumons. Quelquefois ces bouchons se laissent déplacer, et des branches artérielles versent dans le trajet de la balle du sang dont la couleur rutilante contraste singulièrement avec le fond noirâtre des escarres sur lesquelles il s'écoule. Cet écoulement de sang donne lieu à des phénomènes qui , selon la présence ou le défaut d'adhérences du poumon aux côtes, jouent un rôle qui n'a pas encore été indiqué. Quand la perforation du

poumon est entourée d'un cercle complet d'adhérences, le sang fourni par la plaie s'écoule directement au dehors sans régurgitation et sans former d'épanchement, et, si on bouche l'orifice cutané, il s'accumule dans le trajet ouvert par le projectile de manière à l'obstruer complètement , jusqu'à ce qu'il puisse opposer à la lumière des vaisseaux une force suffisante pour résister à l'impulsion de la colonne sanguine et suspendre toute hémorrhagie. Si les adhérences sont incomplètes, le sang s'épanche à la fois dans la poitrine et au-dehors par la plaie extérieure. Les adhérences viennent-elles à manquer dans la portion du poumon située au-dessus de la perforation de cet organe, et ne se rencontrent-elles qu'au-dessous de celle-ci , l'épanchement ne peut pas se faire à la base de la poitrine, il est circonscrit , et pourra s'élever au-dessus de la plaie du thorax si on a soin de la fermer avec exactitude.

Lorsqu'il y a absence d'adhérences, alors le sang s'épanche sur le diaphragme, se porte principalement en arrière dans le point le plus déclive , et refoule le tissu pulmonaire en dedans et en avant contre la colonne vertébrale derrière le sternum, où les bronches et le médiastin lui forment des adhérences naturelles, à moins que des adhérences pathologiques ne le retiennent dans tout autre point. Il y a, dans ce cas,

épanchement diffus, refoulement des poumons , et issue de sang par régurgitation. Si la lésion pulmonaire est entourée d'un cercle d'adhérences incomplet , le sang peut filtrer jusqu'au diaphragme et former un épanchement diffus avec refoulement du poumon , et déterminer autour de la blessure un épanchement circonscrit; le sang s'échappe alors directement et à la fois par refoulement.

Quand l'épanchement est alimenté par une artère d'un gros calibre , il continue à se développer jusqu'à ce que le sang oppose une digue qui puisse faire équilibre à la force d'impulsion de la colonne sanguine qui le fournit; le tissu pulmonaire finit par être refoulé , comprimé ; les vaisseaux sont eux-mêmes plissés en zigzag, l'écoulement sanguin s'arrête sous l'empire de la compression du parenchyme pulmonaire par le liquide épanché et par la barrière qu'oppose à l'hémorrhagie le dépôt de caillots sanguins à la surface béante des vaisseaux. On voit par là combien il est important, suivant le conseil donné par Valentin et par M. Larrey , de fermer sur-le-champ les plaies pénétrantes du thorax , et de ne livrer issue au sang épanché que;* fort tard, quand le travail inflammatoire commence à s'opérer et qu'on n'a plus à redouter le réveil de l'hémorrhagie. Mais si, l'écoulement conti-

nuant avec violence, la suffocation devenait imminente, il faudrait de toute nécessité rouvrir la plaie et laisser s'écouler une certaine quantité de sang au-dehors.

Dans un cas analogue, M. Duret, chirurgien de Brest, a imaginé d'ouvrir largement la poitrine pour obtenir un refoulement du poumon contre la colonne vertébrale, par l'irruption brusque de l'air dans la cavité des plèvres. Les vaisseaux pulmonaires se trouvant ainsi repliés sur euxmêmes, la circulation est ralentie; l'air, par sa propriété stimulante, crispe les artérioles ouvertes, et agit à la fois sur elles par compression. Si cette théorie, séduisante au premier coupd'œil, comptait en sa faveur un assez grand nombre de faits pour être adoptée définitivement par les praticiens , je ne vois pas pourquoi , à l'aide d'une pompe refoulante on ne ferait pas entrer dans la cavité des plèvres une quantité d'air équivalente au poids de deux ou trois atmosphères ou plus, dans le cas où Thémorrhagie serait forte et opiniâtre; mais comme ce moyen ne serait praticable qu'autant que le poumon pourrait être refoulé sur lui-même, et que, dans la plupart des cas, il ne saurait en être ainsi, parce que cet organe est souvent retenu par quelques adhérences plus ou moins anciennes même chez les personnes qui sont les mieux portantes en appa-

rence. on conçoit combien il serait souvent infidèle. Pourquoi vouloir d'ailleurs que la compression de l'air soit plus puissante que celle du sang épanché dans la poitrine ? Ce dernier ne refoulera-t-il pas le tissu pulmonaire tout aussi bien que l'air, sinon avec plus de violence ? Les vaisseaux pulmonaires ne seront-ils pas également repliés sur eux-mêmes? Les caillots sanguins déposés sur la déchirure des vaisseaux n'opposeront-ils pas à la colonne sanguine une résistance plus forte que celle que lui offrirait le contact de ce gaz ?

Le sang ne s'échappe pas seulement par le thorax quand le poumon vient à être lésé , il sort en même temps par la bouche; un crachement de sang vermeil et écumeux survient aussitôt après l'accident, et s'arrête ordinairement quand l'inflammation commence. Ici deux indications se présentent à la fois : 1° combattre par les saignées faites coup sur coup le développement de la pneumonie; 2° donner issue au sang épanché, s'il est trop abondant pour que l'absorption puisse le reprendre.

La perforation du poumon par une balle, quand elle n'est pas compliquée de la présence de corps étrangers, développe rarement une pneumonie aussi intense que la gravité de la lésion pourrait le faire craindre. Quand on a

soin de recourir de bonne heure aux saignées du bras, les symptômes généraux et de réaction sympathique sont généralement peu intenses. L'inflammation peut se borner au trajet de la plaie et ne guère sortir des limites nécessaires au travail de réunion; s^il y a un épanchement peu considérable , il est résorbé , le tissu pulmonaire refoulé s'épanouit , contracte des adhérences avec l'ouverture des parois du thorax , et la guérison a lieu.

Si l'inflammation s'étend et gagne une portion considérable du parenchyme pulmonaire , il y a pneumonie plus ou moins grave.