VACUER DE BONNE HEURE LES VASTES ÉPANCHEMENTS DE SANG

La suppuration s'établit-elle dans le trajet du projectile, alors de deux choses l'une : il existe ou il n'existe pas d'adhérences du poumon à la circonférence de la perforation du thorax.

Dans le premier cas , le pus est éliminé au fur et à mesure qu'il est sécrété, et il se forme une fistule plus ou moins durable.

Chez un adulte mort huit mois après une plaie pénétrante du thorax par une balle , le canal, devenu fistuleux, occupait la base du poumon droit, et n'avait pas moins de six pouces de

longueur; il était tapissé par une membrane rnu • queuse , contenait du pus cailleboté, et avait son orifice cutané à deux pouces en dehors du sternum entre la huitième et la neuvième côte. Le tissu pulmonaire était induré à une profondeur de six lignes environ, au pourtour du trajet fistuleux, et je ne mets pas en doute que cette lésion n'eût parfaitement guéri, si ce militaire, par suite d'intempérance, n'avait provoqué une foule d'accidents qui l'ont fait périr.

Dans le deuxième cas , le liquide purulent s'accumule dans la cavité des plèvres, refoule le poumon vers ses adhérences naturelles ou pathologiques , développe des épanchements diffus ou circonscrits, ou bien tenant à ces deux ordres à la fois, il sort, pendant l'inspiration, à flots et mêlé à des bulles d'air qui entrent et sortent de la poitrine pendant les mouvements respiratoires.

Ces épanchements purulents se comportent du reste absolument comme les épanchements sanguins, mais il convient de dire qu'ils reconnaissent presque constamment pour cause la présence de corps étrangers entrés dans le parenchyme pulmonaire ou tombés dans la cavité des séreuses.

Ces collections peuvent encore dériver d'autres sources ; et en effet, ce serait une erreur de croire que l'inflammation des parties pulmonai-

res lésées les engendre seule. Bien plus souvent elles reconnaissent pour cause une phlegmasie très étendue de la plèvre qui se désorganise , et dont les altérations pathologiques fort remarquables ne doivent pas trouver place ici. Plus souvent encore ces épanchements de pus ne sont que le produit de la décomposition des foyers sanguins.

En effet, tant que le sang ne s'épanche qu'en quantité proportionnelle à l'étendue de la surface des séreuses, l'absorption de ses parties les plus fluides s'opère avec rapidité, et il ne reste qu'un coagulum épais qui se desséchera peu à peu, et qu'une pseudo-membrane isolatrice entourera bientôt en forme de kyste; mais quand l'épanchement est trop considérable, la puissance d'absorption des séreuses devient insuffisante pour reprendre les parties les plus fluides.

Dans ce cas, le sang qui a conservé le degré de la température du corps , bien qu'échappé de ses vaisseaux , reste fluide , et si on ne se hâte de lui donner une issue, soit parla plaie du thorax en la rouvrant, et en introduisant même au besoin un siphon au milieu du foyer, soit en pratiquant l'empyème dans le lieu le plus déclive, comme je le préfère souvent, un travail de décomposition s'en empare, ses éléments se dissocient, il revêt les caractères d'une sanie livide,

d'un liquide couleur de chocolat; la plèvre s'altère profondément sans toutefois déterminer, comme on pourrait le croire, de ces douleurs lancinantes qu'on rapporte à la pleurésie aiguë , et quand même on parviendrait alors à soustraire le sang ainsi altéré /on n'en aurait pas moins à combattre un épanchement séro-purulent consécutif, parce qu'on aurait trop tardé à lui ouvrir une issue , et qu'on aurait donné à la plèvre le temps de revêtir des caractères pathologiques souvent indestructibles et souvent mortels.

Ces graves accidents ne sont pas les seuls engendrés par le séjour prolongé du sang épanché dans les plèvres; les pseudo-membranes qui se développent à sa circonférence pour lui former un vrai kyste isolateur, retiennent le poumon refoulé solidement contre la colonne vertébrale, et alors même que les liquides contenus dans ce kyste ont été évacués, l'obstacle que ce dernier opposait au tissu pulmonaire faisant effort pour se déplisser, n'en persiste pas moins. Si ces fausses membranes existent depuis long-temps, elles peuvent opposer une résistance que ne peut vaincre l'introduction de l'air dans les bronches; le parenchyme pulmonaire ne redevient perméable que dans quelques points, et parfois pas du tout. C'est alors que la poitrine percutée résonne comme un tonneau vide , et , quand la guérison

a lieu, le malade ne respire que par un seul poumon; le côté du thorax correspondant à l'organe pulmonaire, inhabile à remplir ses fonction s, s'affaisse considérablement , et il se présente une foule d'autres phénomènes concomitants non moins curieux, que je rapporterai plus loin dans une observation qui m'est propre.

Ces faits ne sont malheureusement pas assez connus, ou du moins les praticiens n'en tiennent pas assez compte dans leur pratique.

J'ai eu souvent à me repentir de ma timidité et de n'avoir pas donné assez tôt issue aux épanchements sanguins, dont la présence, d'abord utile pourarrêter les hémorrhagies, devenait ensuite nuisible et faisait naître des suppurations mortelles. J'ai changé de conduite , et une foule de succès m'ont engagé à n'en pas tenir d'autre.

F6 OBSERVATION

Coup de feu à la partie supérieure du thorax du côté droit. — Perforation du poumon. — Epancheraient sanguin et refoulement de ce viscère vers ses adhérences naturelles. — Empyèm% pratiquée le cinquième jour entre la onzième et dixième côte. — Guérison.

Un soldat du bataillon d'Afrique reçoit une balle qui, pénétrant à deux pouces en dehors du sternum du côté droit, entre la deuxième et la troisième côte, sans les fracturer, ressort dans le

dos, vers l'angle de la quatrième côte qui a été brisée.

Conduit sur-le-champ à l'ambulance , ce militaire présente, outre les signes ordinaires aux plaies pénétrantes du thorax, ceux de la perforation du poumon. Le sang sort de la plaie par régurgitation, et de la bouche sous forme de crachats abondants.

L'introduction de l'extrémité digitale dans la plaie d'entrée me fit reconnaître que les côtes avaient été ménagées , et qu'il n'y avait pas d'esquilles; l'examen de l'ouverture de sortie me fit découvrir une fracture, et, à l'aide d'une incision, j'enlevai toutes les pièces d'os mobiles.

Les plaies furent ensuite pansées simplement et fermées avec soin pour retenir dans la cavité pleurale le sang dont la présence devait faire effort contre l'impulsion de l'hémorrhagie. Cette hémorrhagie fut arrêtée au bout de quelques heures , et il fut facile de reconnaître à l'aide du stéthoscope et de l'auscultation, l'étendue de l'épanchement ,#qui occupait la base de la poitrine et tenait une grande portion'du poumon refoulée en haut et en dedans vers sa racine.

La réaction survint au bout de huit heures, et immédiatement après j'eus recours aux saignées générales coup sur coup, dans la double intention de modérer la pneumonie et d'activer l'ab-

sorption en désemplissant le système circulatoire. L'épanchement semblait stationnaire , et , sans m'abandonner à une fausse sécurité, dès le cinquième jour je pratiquai l'empyème entre la dixième et la onzième côte, dans un lieu voisin delà colonne vertébrale, et d'après les préceptes ci-dessus énoncés, pour pénétrer dans le point le plus déclive de l'angle costo-diaphragmatique.

Un litre environ de sang séreux et purulent s'échappa par la plaie, qui fut ensuite fermée avec beaucoup de soin, après avoir nettoyé au préalable la paroi du foyer à l'aide d'injections d'eau tiède.

Le traitement de la pleuro-pneumoniefut continué selon les indications, la base du poumon se développa graduellement, et l'oreille armée du stéthoscope put suivre le déplissement de cet organe.

Deux mois plus tard, la guérison étant terminée , ce militaire s'en alla dans sa famille passer un congé de convalescence.

Les blessures du sommet du poumon sont beaucoup plus graves que celles de sa base , non pas seulement parce qu'elles donnent lieu à des hémorhagies plus inquiétantes, mais bien encore parce que les épanchements qui suivent ces lésions ne peuvent s'échapper au dehors que difficilement, par régurgitation et jamais en to-

talité, tandis que, si la perforation du thorax avaitlieu, par exemple, dans le dixième ou onzième intervalle costal, les matières épanchées trouvant une issue facile dans le lieu le plus déclive, s'écouleraient au fur et à mesure qu'elles se formeraient. Le séjour forcé des collections sanguines ou purulentes dans la cavité des plèvres, engendre des accidents presque toujours mortels, c'est pourquoi je n'hésite jamais plus à leur ouvrir un passage dans le lieu le plus propice à leur écoulement, dans le onzième espace intercostal , non loin de la colonne vertébrale. Dans une circonstance, j'ai introduit une sonde à dard par une ouverture située à la partie supérieure du thorax, et j'en ai fait sortir le dard dans le onzième intervalle des côtes , après y avoir reconnu auparavant Je bec de l'instrument. J'ai ensuite agrandi cette ouverture, et en appuyant sur lès onzième et douzième côtes qui sont assez mobiles, j'ai pu introduire le doigt dans la poitrine et retirer une balle ainsi que des esquilles situées dans l'angle costo-diaphragmatique, dont la présence entretenait de l'irritation. La plaie du projectile fut fermée avec soin et j'appliquai sur l'ouverture de Fempyème, en permanence pendant douze heures, pour soutirer tout le liquide, m'opposer à l'entrée de l'air et inviter le poumon à se déplisser, un appareil aspirateur à

pompe dont il sera question plus tard; et une guérison solide vint au bout de quarante jours couronner mes efforts.