D'EN RECONNAITRE L'ORIGINE

Lorsque de gros vaisseaux , tels que l'aorte et ses branches principales, les veines caves, azygos, et pulmonaires , ont été largement ouverts, l'épanchement est foudroyant et mortel à l'instant; tandis qu'il se forme ordinairement d'une manière lente et graduée quand ce sont les vaisseaux du poumon ou bien les artères intercostales et mammaires internes qui fournissent l'hémorrhagie.

On reconnaît les épanchements aux symptômes suivants , dont l'intensité varie toutefois selon la quantité du sang accumulé dans la cavité des plèvres, et selon encore que l'hémorrhagie est lente ou brusque.

Oppression; respiration suspirieuse, courte.

fréquente, suffocative; peau décolorée, froide, couverte d'une sueur visqueuse; horripilations; lipothymies ; syncopes même, si l'épanchement est rapide; pouls petit , fréquent , concentré; anxiété extrême ; changement continuel de position pour revenir toujours à celle dans laquelle les attaches du diaphragme sont relâchées par la flexion du tronc et des cuisses en avant, les épaules étant relevées et soutenues par des oreillers; décubitus impossible sur le côté sain, fort pénible sur le côté blessé; sensation d'un flot, d'un liquide déplacé par un changement brusque de position ; matité du son rendu par l'auscultation, susceptible de varier en étendue ; refoulement du poumon; imperméabilité du tissu de cet organe, reconnue par l'oreille armée du stéthoscope ; ampleur et évasement plus considérable du côté où siège l'épanchement; redressement des arceaux osseux ; grillages costeaux agrandis ; hypocondre plus volumineux, plus saillant ; quelquefois ecchymose vers l'angle des côtes, due à l'imbibition du sang dans le tissu cellulaire, et que Valentin a considérée à tort comme un signe constant des épanchements.

Quand la paroi du thorax est assez largement ouverte, comme cela a lieu quand la blessure provient d'une balle, le sang s'échappe par la plaie par régurgitation à chaque expiration, mêlé

à de l'air qui rentre dans la cavité des plèvres pendant l'inspiration , en faisant le bruit de soufflet.

Si l'épanchement est ordinairement facile à constater , il est souvent fort difficile de reconnaître si l'hémorrhagie est fournie par le poumon ou par l'une des artères qui rampent dans les parois du thorax , l'artère mammaire interne ou l'une des artères intercostales. Or cette distinction est de la plus grande importance; en effet, dans le premier cas, quand l'hémorrhagie est interne, après avoir enlevé les esquilles et les corps étrangers dont la présence pourrait nuire, il est de précepte d'affronter les lèvres de la perforation thoracique le plus exactement possible, pour que le sang ne puisse trouver issue au dehors et s'accumule dans la cavité des plèvres, jusqu'à ce que le plissement des vaisseaux par le refoulement du poumon ralentisse la circulation , et que l'abondance des caillots sanguins fasse bouchon sur la bouche des artères , et oppose à l'impulsion du sang une puissance supérieure à la sienne.

Par cette conduite, on a pu prévenir des hémorrhagies mortelles. C'est la seule assurément qu'il faille tenir dans ces circonstances graves ; mais malheureusement elle a le grand inconvénient de laisser dans la cavité des plèvres une

quantité considérable de sang dont la présence agit à son tour comme corps étranger, et qui bientôt fera naître des accidents par suite des efforts que la nature ne tardera pas à faire pour s'en débarrasser par un travail éliminatoire. Nous avons dit déjà que ce liquide ne peut jamais être résorbé en totalité; qu'on ne peut compter sur l'absorption des parties les plus fluides qu'autant qu'elles ne sont pas en trop grande abondance , et que , dans ce dernier cas , il faut leur donner issue, soit par la plaie extérieure ; soit par une contre-ouverture faite dans le point le plus déclive , au bout de quatre à huit jours, du moment qu'on n'a plus à redouter le renouvellement de Fhémorrhagie.

Toute la série des accidents qu'ils entraînent peut être aisément prévenue quand l'hémorrhagie est externe, c'est-à-dire quand elle est entretenue, soit par l'artère mammaire dont plus haut nous avons fait connaître la ligature, soit par l'une des artères intercostales sur les moyens hémostatiques desquelles nous nous sommes également déjà arrêté.

Malheureusement, il est souvent difficile, surtout quand la plaie du thorax est étroite , de reconnaître si Fhémorrhagie provient du poumon ou des artères mammaires et intercostales.

Un des meilleurs moyens consiste dans l'intro-

duction du doigt indicateur dans la plaie , avec lequel on comprime le vaisseau sur le bord inférieur de la côte pour suspendre le cours du sang, puis, en détachant doucement cet index, on sent aisément la colonne sanguine tomber sur la pulpe , si elle provient de l'artère intercostale. On conseille aussi d'introduire un morceau de carte sous le bord inférieur de la côte , et alors si le sang s'échappe en passant audessus d'elle par un jet saccadé , c'est une preuve qu'il provient de l'artère dont nous parlons, et si, au contraire, il sort au-dessous de cette carte, et par régurgitation, il dérive d'une autre source. Les mêmes remarques s'appliquent à l'artère mammaire interne.

Si , malgré ses efforts , le chirurgien ne peut reconnaître si l'hémorrhagie est interne ou externe , il se comporte comme si elle était interne. C'est à tort qu'on -conseille de fermer la plaie dans tous les cas pour forcer le sang à s'épancher dans le thorax : ce moyen ne doit être considéré que comme un pis-aller, une dernière ressource.

On conçoit combien il devient dangereux de sucer la plaie quand on a intérêt à favoriser les épanchements sanguins. On sait qu'anciennement des hommes désignés sous le nom de psyles suivaient les armées et n'avaient pas d'autres

fonctions. Ce moyen ne serait toutefois pas à dédaigner si Fhémorrhagie ne reconnaissant point d'autre source que la lésion d'une artère intercostale, celle-ci avait été préalablement comprimée ou liée.

Quant au précepte d'entretenir dans la plaie des mèches pour la tenir ouverte, et donner de temps à. autre issue au sang épanché , il ne doit plus vivre que pour l'histoire, et je pense qu'il n'est plus guère employé que chez les Arabes. En voici un exemple dont j'ai été témoin.

IVe OBSERVATION.

Coup de feu à travers le thorax et l'abdomen, pansé par un médecin arabe.

Dans une réjouissance publique et religieuse, un arabe, ayant été blessé par accident d'un coup de feu à la poitrine, envoya à Alger prier le lieutenant-général Voi roi de lui envoyer son chirurgien. J'acceptai cette mission et je me mis en route avec deux hommes d'escorte, un interprète et mon ami M. le baron Vialai d. En arrivant au domicile de notre malade, grand nombre d'esclaves se précipitèrent sur nos pas pour nous baiser les pieds et les mains , s'emparèrent de nos chevaux, et nous conduisirent à travers une

forêt d'orangers dans une fort belle et grande maison , où reposait leur maître.

J'aperçus, couché à terre sur un matelas, un jeune homme d'environ vingt-deux ans, au teint pâle et décoloré, à l'œil terne et dont la paupière pouvait à peine s'entr'ouvrir. Le tobibe (mot arabe qui signifie médecin ) était occupé à lui panser une plaie pénétrante à la partie latérale et médiane droite du thorax; et de trois en trois heures, il introduisait dans la poitrine de longues mèches de linge roulé, enduites de miel, qu'il retirait et remplaçait par d'autres. Je vis à ce pansement s'échapper un flot abondant de sang veineux , accompagné de l'entrée et de la sortie de l'air à travers la perforation thoracique. Une syncope survint, et je craignis qu'elle ne fût mortelle.

Ce pansement terminé , le tobibe nous fit voir dans la région lombaire une autre ouverture déterminée parla sortie du plomb, et qui fut pansée de la même manière.

Il me fut facile de reconnaître une double perforation des cavités thoracique et abdominale avec lésion du poumon , du diaphragme et du foie.

La peau était froide et visqueuse; la face, le cou et la poitrine étaient couverts d'une sueur abondante. Le pouls était filiforme et intermit-

tent , la respiration laborieuse , et malgré une faiblesse extrême , cet Arabe ne quittait pas sa pipe qu'il faisait péniblement fonctionner.

Il y avait vingt-quatre heures que l'accident avait eu lieu, et il était aisé de voir que la mort était des plus imminentes. C'est pourquoi, j'eus la prudence de ne rien faire, et d'avertir les parents de la dernière heure de leur fils , en les priant de me laisser partir.

Ils me conjurèrent de demeurer parmi eux et de ne désespérer de rien. Dieu est grand, disaientils, et lui seul peut prédire le moment de la mort.

Au bout de deux heures , les cris de désespoir dé toute la famille qui , rangée en cercle autour du défunt , psalmodiait les prières les plus touchantes , en s'arrachant les cheveux et les joues, m'annoncèrent que je ne m'étais pas trompé.

Ma prédiction avait produit son effet sur l'esprit de ces mahométans qui dès lors me regardèrent comme un être surnaturel. On voulut me donner une grosse bourse remplie d'argent, que je refusai, et je n'acceptai qu'une escorte de dix hommes qui nous ramena à Alger.

Je terminerai ces considérations générales par quelques observations dans lesquelles on . retrouvera la plupart des phénomènes ci-dessus énoncés.

Ve OBSERVATION.

Plaie pénétrante du thorax, suite d'un coup de feu. — Extraction d'une esquille entrée dans le poumon. — Redressement des bouts d'une côte fracturée. — Balle perdue dans la poitrine. — Douze saignées générales; réfrigérants. — Guérison.

M. D... reçut, en décembre 1834, un coup de feu au côté droit du thorax; la balle atteignit la partie moyenne de la neuvième côte, glissa à sa surface, et, arrivée à son. angle, heurta contre lui, le brisa et alla se perdre dans la poitrine. Je sondai la plaie avec le doigt , et la fracture une fois reconnue, je ne débridai pas l'ouverture d'entrée du projectile; mais je divisai, dans l'étendue de deux pouces, toutes les parties molles qui recouvraient la fracture , afin de mettre celle-ci à découvert. A- l'aide de ces préliminaires , il fut aisé de retirer une esquille large de cinq à six lignes et longue d'un pouce et demi qui était entrée de moitié environ dans le parenchyme pulmonaire. Immédiatement après l'extraction de cette pièce d'os , de l'air mêlé à du sang écumeux s'échappa avec force par la plaie , en faisant entendre un bruit de soufflet. Le poumon ne put être refoulé contre la colonne vertébrale que partiellement, à cause des adhérences que je reconnus facilement avec le doigt et qui le retenaient en rapport avec

la face postérieure des côtes. Je retirai encore deux petites esquilles et je redressai avec le doigt les fragments de la côte qui, se dirigeant en dedans, auraient évidemment continué à déchirer le poumon pendant les actes respiratoires.

Pansement. — Les lèvres de la plaie sont tenues affrontées par des bandelettes agglutinatives; un linge • fenestré , un plumasseau de charpie , quelques compresses et un bandage de corps contentif , pour limiter le jeu des côtes, composèrent le premier appareil qui ne fut levé qu'au bout de douze jours, après avoir été constamment arrosé d'eau froide.

Les angoisses et les menaces de suffocation exigèrent douze saignées générales, dont plusieurs furent faites coup sur coup, avant même l'apparition de la fièvre traumatique, dans l'espoir fondé d'empêcher le développement de la pneumonie. En effet, sous l'influence de ces déplétions sanguines, d'une diète absolue et de boissons glacées, l'épanchement se résorba peu à peu, la pleuro-pneumonie fut très modérée et non suivie d'empyème purulent, comme on le remarque souvent. Le stéthoscope permit de suivre graduellement la marche de l'absorption des parties les plus fluides du sang épanché, et à mesure que ce liquide disparaissait, le tissu pulmonaire

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se déplissait dans les mêmes rapports. La base du poumon resta encore deux mois non perméable à l'air inspiré, après lesquels sa matité avait disparu complètement.

La plaie marcba d'un pas rapide vers la cicatrisation, et ne laissa bientôt plus voir à son centre qu'un pertuis donnant issue à du pus dont l'écoulement persista pendant quatre mois. A cette époque, par suite de violentes quintes de toux, des morceaux de drap s'offrirent à l'orifice du trajet fistuleux; on les retira, et dès lors la suppuration ne tarda pas à se tarir. Jusque là, ce blessé était resté incliné de côté, depuis il a fini par se redresser parfaitement.

La balle n'a pas été retirée de la poitrine, parce que je n'ai pas cru devoir en suivre les traces au-delà de l'étendue de mon doigt; je pense qu'elle est tombée dans l'angle costo-diaphragmatique , et qu'elle y est fixée près de la colonne vertébrale, par de fausses membranes qui lui forment un kyste. Mon opinion repose sur ce qu'il existe dans ce lieu un point douloureux par la pression, et pendant les changements de temps ; elle repose de plus sur les recherches nécroscopiques dont j'ai parlé ailleurs.

Ce fait démontre qu'il faut découvrir les côtes fracturées à la suite de coup de feu pour extraire les esquilles qui pourraient être entrées dans le

poumon; qu'il faut abandonner aux efforts de la nature les corps étrangers qui ne peuvent être retirés, parce que la suppuration chassera les uns au-dehors, tandis que les autres entourés de kystes isolateurs pourront finir par prendre droit dé domicile sans déterminer d'accidents; que toutes les plaies du thorax doivent être fermées le plus tôt possible, et qu'il convient de pratiquer de larges et nombreuses saignées générales pour prévenir et combattre la pleuro-pneumonie traumatique, ainsi que les épanchements purulents qui en dérivent.