VI

OBSERVATION

Baile traversant îe poumon droit dans l'épaisseur de son lobe supérieur, — Epanchement sanguin évacué le cinquième jour. — Guérison.

D..., sergent au 20e régiment, reçut , le 3 juillet 1831 , à la descente de l'Atlas, une balle qui, entrée dans l'intervalle de la troisième et quatrième côte du côté droit , et à un pouce de distance du sternum , était sortie du même côté en dehors de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre dorsale. Les soldats de sa compagnie le transportèrent de suite jusqu'à la ferme de Mouzaïa , dans une couverture qu'ils tenaient par les quatre angles. Quand je le vis une heure environ après sa blessure, il était encore plongé dans un

état profond de stupeur; son visage pâle, altéré, était couvert d'une sueur froide, il rendait du sang par la bouche et par ses plaies , son pouls était insensible, mais sa respiration se continuait courte, pénible, suspirieuse. Ayant reconnu à l'aide du doigt que le cartilage costal était déchiré et déprimé, il me fut facile de le remettre en position. La plaie du dos n'était point compliquée de fracture. J'appliquai sur l'une et l'autre de ces ouvertures un linge fenestré , enduit de cérat, un plumasseau de charpie et des compresses carrées. Cet appareil fut maintenu par un bandage de corps fortement serré , pour empêcher le redressement complet des côtes et la dilatation de la poitrine, si propice aux épanchements sanguins, par le vide qu'elle opère dans la cavité thoracique. Loin de chercher à dissiper, par des excitants , l'état de syncope et d'anéantissement qui avait suspendu l'hémorrhagie intérieure, je laissai à la nature le soin d'en fixer le terme.

Ayant reconnu que l'épanchement était considérable,, et redoutant les accidents qu'allait développer un travail éliminatoire; dès le cinquième jour quand la réaction fut bien développée, et quand la disparition des crachats sanguinolents m'eurent indiqué que l'hémorrhagie était arrêtée définitivement, j'introduisis une sonde en gomme élastique par la plaie de sortie qui

siégeait dans le dos, et je retirai dix-huit onces de sang séro-purulent. Cette plaie fut sur-lechamp refermée, il survint un peu de réaction, mais les saignées générales et les ventouses scarifiées imprimèrent à la pleuro-pneumonie une marche régulière, et à l'épanchement sanguin déjà considérablement diminué une impulsion rétrograde. Après deux mois de traitement, ce militaire sortit de l'hôpital tout-à-fait guéri.

Vile OBSERVATION.

Perforation du thorax par une balle. — Épanchement sanguin vidé partiellement au bout de trois jours. — Fistule pulmonaire. — Mort.

Pendant notre retraite du 1er juillet 1831 , B... ? soldat au 28e régiment , fut atteint en dehors de l'épine dorsale du côté droit, par une balle qui, entrée entre la troisième et la quatrième côte, avait traversé le poumon d'arrière en avant, et était venue se placer sous les téguments un pouce au-dessous du téton, du même côté où elle siégeait au centre d'une tumeur sanguine , circonscrite, et de la grosseur d'une tête d'enfant.

Il y a deux heures que cet homme a été blessé, et on remarque anxiété extrême, respiration courte, suspirieuse, pouls petit, concentré; défaillances, horripilations, pâleur générale , alté-

ration des traits , toux saccadée avec expulsion de sang, dilatation de la poitrine, écartement et élévation des côtes, etc., etc.

Après m'être assuré qu'il n'existait pas de fracture, je fermai l'ouverture d'entrée à l'aide d'un appareil que soutenait un bandage de corps fortement serré et imbibé d'eau froide, pour arrêter Fhémorrhagie interne et hâter la coagulation du sang. Aussitôt que la réaction fut survenue, j'eus recours, à diverses reprises, selon l'indication, aux saignées générales et locales révulsives , et je ne donnai issue à la balle et au liquide épanché que trois jours plus tard , quand je jugeai que l'hémôrrhagie était suffisamment arrêtée pour ne pas se renouveler. L'infiltration d'une partie du sang dans les mailles du tissu cellulaire avait déterminé, autour de la base de la poitrine, du côté blessé, une large ecchymose d'un vert foncé.

A l'aide des antiphlogistiques et d'un repos absolu, on parvint à réprimer la pleuro -pneumonie. La résorption du sang épanché, et qui n'avait pu être extrait, s'opérait d'une manière marquée , l'ouverture d'entrée était cicatrisée , et depuis deux mois l'ouverture de sortie fournissait seule du pus épais et de moins en moins abondant. La toux n'avait guère lieu que le matin au réveil, avec expectoration de crachats purulents ; l'alimentation était devenue un peu plus substan-

282 ELESSURES PAR ARMES A EEU.

tielle, les forces renaissaient, et ce blessé faisant chaque jour une petite promenade , pouvait être regardé comme guéri, quand, par suite d'aliments que d'imprudents camarades lui avaient donnés, il eut deux fortes indigestions suivies de diarrhées rebelles et auxquelles il succomba , trois" mois après son retour de Médéah.

A l'autopsie, on rencontra au centre du poumon droit une perforation qui occupait tout son diamètre antéro-postérieur, adhérente par ses deux extrémités aux ouvertures d'entrée et de sortie faites au thorax par le p'omb. La plaie située dans le clos était parfaitement fermée; celle qui était sous le téton offrait un pertuis par lequel le pus sécrété dans la fistule pulmonaire venait se verser à l'extérieur. Ce trajet fistuleux pouvait admettre le petit doigt, contenait du pus homogène bien lié, et laissait voir plusieurs bouches de tuyaux bronchiques par lesquelles une partie de la suppuration était reprise pour être rejetée par l'expectoration,

La portion du poumon , située au-dessus de sa lésion, était saine et crépitante; celle qui était au-dessous n'était qu'imparfaitement perméable à l'air , et en effet, elle avait été refoulée par le sang épanché et dont nous n'avions pu retirer , trois jours après, que les parties les plus fluides, de sorte qu'un caillot volumineux avait continué à corn-

primer la base du poumon... Ce caillot, d'aspect fibrineux, de la grosseur d'un œuf de poule, situé dans l'angle costo-diaphragmatique et entouré de pseudo-membranes qui lui formaient un kyste isolateur, devait s'être singulièrement réduit.

Si ce militaire avait survécu , il est probable que la partie la plus concrescible de cet épanchement , ainsi isolée du reste de la cavité par des adhérences à la circonférence du thorax, et obéissant aune force excentrique aussi réelle qu'inexplicable , aurait soulevé un espace intercostal et se serait fait jour au-dehors, tandis que le poumon , cessant d'être comprimé, aurait fini, grâce aux efforts de l'air inspiré et à la fois à son élasticité de tissu, par distendre ou par rompre les liens qui le retenaient enchaîné, et se serait déplissé graduellement pour reprendre ses fonctions.

VIIIe OBSERVATION.

Lésion du poumon compliquée de celle du péricarde. — Guérison.

D..., soldat au 20e régiment , eut , le 14 juillet 1831, la poitrine traversée par une balle qui, entrée en dedans du bord spinal de l'omoplate, était ressortie, suivant une direction oblique en bas, immédiatement au-dessous de la pointe du cœur, après avoir fracturé la septième vraie côte.

Aux douleurs précorcliales et situées sous le sternum , aux défaillances , au trouble de la circulation, à l'anxiété du blessé, à l'issue du sang par la plaie du dos , et d'une sérosité sanguinolente par l'ouverture de la partie antérieure de la poitrine , il ne m'était guère permis d'avoir de doutes sur la lésion du poumon et du péricarde. Ceux-ci furent forcément dissipés quand l'examen ultérieur de la blessure, pour extraire diverses esquilles de la septième côte fracturée, me fit reconnaître et toucher le cœur qui venait battre contre mon doigt. Je n'ai pu me convaincre de la lésion de cet organe, de sorte que je présume qu'il était resté intact.

Après une agonie de quarante-huit heures , la position du blessé parut moins désespérée, et deux m'ois de soins assidus suffirent pour opérer son rétablissement, les orages ayant été conjurés , à diverses reprises , par un traitement antiphîogistique énergique, et par onze saignées générales répétées coup sur coup dans les premiers jours.

IX* OBSERVATION

Épanchement de sang dans la poitrine. — Commotion et déchirurç du plexus brachial. — Guérison.

D.:., caporal au 28e régiment de ligne, âgé de vingt-deux ans, d'un tempérament nervoso-san-

guin, de délicate constitution , était dans un ravin à tirailler sur l'ennemi qui occupait le versant opposé, lorsqu'une balle vint le frapper de haut en bas au moment où il tirait une cartouche de sa giberne. Cette balle était entrée à quelques lignes au-dessus de la clavicule droite, vers l'union des deux tiers externes avec le tiers interne de cet os, et avait sa sortie à côté de l'apophyse épineuse de la deuxième vertèbre dorsale. L'artère cervicale transverse , le plexus brachial , la plèvre , et le sommet du poumon qui dépasse un peu, comme on le sait, la clavicule, paraissaient avoir été lésés. Une forte oppression et des angoisses forçant à chaque instant le blessé de changer de position ^ une pâleur mortelle répandue sur son visage, le froid des extrémités, une sueur froide et gluante sur les tempes et le col, le claquement des dents, l'absence presque complète du pouls, J'issue du sang par la bouche et par la plaie, ne permettaient pas de douter de l'existence d'une hémorrhagie interne. Plus tard, la difficulté et la gêne de la respiration , suivies de toux et de crachats sanguinolents, l'ampleur de la base de la poitrine de ce côté, la matité de son rendu par la percussion jusqu'à la hauteur du téton et l'absence du bruit déterminé par le passage de l'air dans la partie du poumon située au-dessous de celle-ci, le choc du liquide contre

les parois thoraciques, attestèrent la formation d'un épancheraient constaté ultérieurement par l'appariton de l'ecchymose dont a parlé Valentin , ainsi que par l'élévation des espaces intercostaux. A ces lésions déjà si graves, il faut ajouter la paralysie presque complète du bras droit, par suite du déchirement à leur naissance des cordons nerveux qui l'animent et de la commotion du plexus brachial. Une compresse fenestrée, enduite de cérat et recouverte d'un plumasseau de charpie, placée sur les plaies, un bandage de corps fortement serré pour empêcher le jeu des côtes, le tout arrosé d'eau froide pour arrêter l'hémorrhagie interne, tels furent les moyens employés. Quatre heures plus tard, le pouls jusquelà petit, profond et irrégulier, s'était développé; une saignée de douze onces fut pratiquée, renouvelée le lendemain et les jours suivants. Redoutant la décomposition du sang épanché, je lui donnai issue le cinquième jour en pratiquant l'empyème dans le dixième intervalle costal ; plus d'un litre de sang déjà altéré s'échappa de la poitrine , et quelques injections d'eau tiède furent même nécessaires pour délayer les portions les moins fluides.

Après une semaine, les plaies se couvrirent de suppuration, le gonflement des parties lésées avait disparu, et le crachement de sang

ainsi que la toux avaient cessé. Le vingtième jo.ur tout était cicatrisé , il ne restait plus qu'un peu de matité à la base de la poitrine; la respiration était devenue facile, le malade ne ressentait plus , en faisant une longue inspiration, qu'un peu de tiraillement dans la côte lésée; la paralysie du bras avait diminué/le blessé pouvait remuer les doigts, et un fourmillement continuel se faisait sentir dans tout le membre dont la sensibilité était exaltée; cet appendice'paraissait d'ailleurs sain et n'offrait point d'amaigrissement sensible; plusieurs moxas furent appliqués sur le trajet du plexus brachial, et après quelques mois, le membre avait recouvré l'exercice de ses fonctions dans presque toute leur intégrité.

Xp OBSERVATION.

Perforation de l'appendice xyphoïde et du poumon par une balle qui, sortie au bord axillaire, a traversé le bras droit dans deux points différents. — Épanchement sanguin et circonscrit par de fausses membranes, converti en pus et se vidant naturellement par la plaie d'entrée du projectile. — Guérison obtenue après trois mois.

B..., caporal au 2e léger, fut blessé dans l'Atlas, 2 avril 1 836, au moment où il couchait l'ennemi enjoué , par une balle qui, entrée au milieu de l'appendice xyphoïde , se dirigea en haut et en dehors pour sortir vers le bord axillaire antérieur du côté droit, en brisant la 5e côte. Ce projectile

était ensuite rentré dans le bord postérieur de l'aisselle, et présentait sa sortie au milieu du bras. Cette singulière blessure avait quatre ouvertures, deux d'entrée et deux de sortie. Nous ne nous occuperons pas de celles du bras qui se sont guéries avec rapidité et sans débridement.

Je redressai , à l'aide de mon index , l'appendice xyphoïde qui avait été perforé, mais sans perte de substance appréciable, et je fis une incision sur la fracture de la 5e côte, afin d'extraire trois esquilles dont j'avais préalablement constaté la présence. La perforation du poumon donna lieu à un écoulement sanguin considérable. Je fermai les ouvertures du thorax pour le laisser s'accumuler dans la cavité des plèvres , et cinq jours plus tard, quand je jugeai que la source de l'hémorrhagie était arrêtée, j'introduisis, à travers la plaie d'entrée du projectile, une sonde de gomme élastique qui donna issue à deux grands verres de sérosité sanguinolente. Plus tard un travail éliminatoire se développa au milieu des parties concrètes de ces épanchements, et du pus en abondance s'en écoula pendant plus de deux mois. A chaque pansement, une ventouse appliquée sur cette ouverture en aspirait quelques onces.

Le poumon qui était devenu imperméable et avait été refoulé contre la colonne vertébrale,

reprit graduellement ses fonctions, et après trois mois, la fistule s étant fermée d'elle-même, ce militaire retourna à sa compagnie.

Il est inutile d'ajouter qu'un traitement antiplilogistique actif a singulièrement favorisé cetU' heureuse terminaison.

XF OBSERVATION.

Épanchement séro-purulent , ïuite d'une pleuro-pneutnonie. — Nouveau mode pour fermer à l'air tout accès dans la cavité des plèvres, et soustraire le liquide épanché par une action douce et continue. — ■ Guérison.

Dans le courant du mois d'août 1 830, le nommé P..., artilleur, fut évacué des ambulances de Sidi- Feçruch sur l'hôpital d'Alger. Vingt-huit jours auparavant , il avait été atteint par une balle qui , entrée en arrière, dans le côté droit du thorax, vers l'angle de la dixième côte , avait sa sortie à un demi-pouce au-dessous de la clavicule. La plaie postérieure était cicatrisée, mais l'antérieure donnait issue à une suppuration dont l'abondance allait l'amener à un épuisement mortel. La partie du poumon supérieure à cette ouverture était perméable à l'air ; aii-dessous d'elle ? le bruit respiratoire ne pouvait plus être entendu, les côtes étaient redressées et les espaces intercostaux

agrandis \ le téton correspondant était plus élevé et plus écarté de la ligne médiane que celui du côté opposé. Quand la plaie était à découvert pour le pansement , on entendait à chaque inspiration l'air pénétrer dans la poitrine , puis en sortir avec force, pendant l'expiration , mélangé à des flots de pus séreux d'une odeur infecte, et à des débris de concrétions membraniformes noirâtres; il était évident que l'introduction continuelle de l'air dans la cavité des plèvres devait singulièrement aggraver ces accidents.

Je voyais périr tous les malheureux arrivés à ce terme , et je conçus l'espoir de sauver ce dernier, si jamais je parvenais à préserver les plèvres du contact de Fair et à les débarrasser du liquide épanché à mesure qu'il serait sécrété.

A cet effet, une très grosse sonde de gomme élastique, ouverte à ses deux extrémités, fut fixée à l'aide d'emplâtres agglutinatifs et d'un bandage solide, contre la plaie, mais sans y pénétrer, de peur d'irriter les parties. Au pavillon de îa sonde fut ajustée une poire de caoutchouc aplatie et vide d'air ; cet appareil ne tarda pas à fonctionner, et on vit les parois élastiques de la poire se développer graduellement, reprendre la forme globuleuse, et forcer, par une aspiration continue, le liquide épanché à se rendre dans le récipient actif qu'elles représentaient. Lorsque

ce dernier était plein, on comprimait la sonde pour s'opposer au retour de l'air dans la poitrine; la poire était détachée , vidée , aplatie de nouveau et remise en place. Je parvins à extraire du thorax, par une action non interrompue, trois litres environ de sérosité purulente en cinq jours, après lesquels la source de l'épanchement parut tarie, et j'enlevai l'appareil.

Le poumon déplissé et attiré vers les parois du thorax avait contracté des adhérences au pourtour de la plaie, dont les lèvres s'étaient beaucoup rapprochées par la succion qui avait été exercée sur elles ; j'achevai de les réunir immédiatement. Quelques jours plus tard, la plaie du dos s'est rouverte pour donner issue à une pièce d'os et s'est de nouveau cicatrisée; depuis cette époque , l'état du blessé s'est amélioré successivement, et sa convalescence a fait de tels progrès que sa guérison put être considérée comme définitive. Deux ans après avoir quitté l'Afrique, j'ai retrouvé ce militaire dans le département dii Nord; il jouissait d'une bonne santé.

On m'a objecté que l'aspiration des matières épanchées dans la poitrine n'est pas chose nouvelle en chirurgie; que les auteurs les plus classiques , et entre autres Sabatier, ont longuement discuté les avantages et les inconvénients de ce

procédé, et que la contre- ouverture serait toujours préférable au moyen que j'ai employé. Voici ce que Sabatier a écrit à ce sujet : « Il y a long-temps que l'on a pensé à porter dans la poitrine des siphons de métal ou de cuir pour pomper le sang qu'elle contient à l'aide d'une seringue qu'on y adapte ou au moyen de la succion. Ces siphons doivent feêtre obtus à leur extrémité, xle peur qu'ils ne blessent les poumons, et garnis d'un stylet proportionné à. leur capacité, pour qu'on puisse leur donner la courbure qui convient sans craindre de les déformer. On voit un exemple de la réussite de ce procédé dans les observations de Scultet :*on ne fut point obligé de se servir"de seringue ni de faire pomper avec la bouche', il suffit "de retirer le stylet après que le siphon eut été introduit dans la poitrine; sans doute tel stylet fir l'office de piston de seringue, et le siphon qu'on avait été obligé de courber, celui de siphon à doubles branches d'inégales longueurs. Lamotte nese servaitque d'une simple canule qu'il portait jusqu'au foyer del'épanchement; après quoi, faisant mettre le malade dans la situation qui lui paraissait la plus favorable, et lui faisant retenir sa respiration, il tirait le fluide. »

N'est-il point démontré jusqu'à l'évidence que l'intention deSabatier diffère essentiellement delà nôtre? Notre but à nous est d'empêcher, 1° l'en-

BLESSURES DU THORAX. 2t)3

trée de l'air dans la cavité des plèvres afin de prévenir les accidents qui résultent de son contact sur la membrane séreuse; 2° de soustraire par une succion douce et continue le pus épanché et à mesure qu'il est sécrété.

L'auteur précité au contraire, sans s'occuper de l'influence fâcheuse de la présence de l'air et des moyens de la prévenir, porte dans la poitrine des corps durs, irritants, des siphons uniquement pour pomper le sang qu'elle contient.

Quant à la contre-ouverture, on a pu voir précédemment que nous en sommes partisan , mais principalement pour ouvrir une issue aux collections sanguines qui ne sauraient être résorbées à cause de leur abondance, et dont le séjour prolongé pourrait nuire. Cette contre-ouverture est surtout indiquée quand des corps étrangers tombés sur le diaphragme entretiennent de l'irritation , et dans ce cas , c'est dans le onzième intervalle costal qu'il la faut pratiquer , afin d'arriver droit dans l'angle costo-diaphragmatique , où nous avons démontré que les corps étrangers viennent toujours se loger, parce que cet angle est le point le plus déclive de la cavité des plèvres. Dans un cas analogue, je n'ai pas craint d'introduire à travers l'ouverture de la balle qui siégeait entre la cinquième et la sixième côte, une sonde à dard que je fis ressortir par le on-

zième intervalle à trois travers de doigt de l'épine dorsale pour arriver dans le point le plus déclive de l'angle costo-diaphragmatique que j'agrandis avec mon bistouri, et d'où je retirai une balle et une longue esquille. J'appliquai immédiatement mon appareil aspirateur à la base du thorax sur la contre-ouverture; tout le liquide épanché fut retiré , l'air ne put entrer dans la cavité des plèvres , et la guérison eut lieu au bout de deux mois.

XIIe OBSERVATION.

Plaie pénétrante du thorax avec fracture de plusieurs côtes, suivie d'é- .„ panchement purulent. — Nouveau moyen pour aspirer le liquide et l'air épanché?. — Injections émollientes et chlorurées dans le thorax. Mort. — Lésions pathologiques.

J..., artilleur, de bonne constitution , âgé de vingt-deux ans, reçut à Bougie, le 12 octobre 1833, une balle qui lui brisa la troisième vraie côte droite à un pouce en dehors du sternum, et ressortit dans le dos à trois travers de doigt de l'apophyse épineuse de la sixième vertèbre dorsale du même côté. Évacué le 26 du même mois sur Alger, il offrait une pieu ro-pneumonie aiguë, l'ouverture d'entrée donnait issue à une suppuration fétide et abondante, et malgré l'emploi sagement

combiné des révulsifs cutanés , et des antiphlogistiques dont les saignées générales et locales formaient la base , son état allait* en s'aggravant. Le 1er novembre, au pus., de couleur noirâtre, s'échappa de la poitrine par flots, en même temps qu'une colonne d'air qu'on entendait entrer et sortir avec force. La plaie de sortie s'était cicatrisée, tandis que celle d'entrée était restée ouverte. L'introduction du doigt dans celle-ci m'ayant fait reconnaître deux esquilles mobiles, faisant saillie dans le thorax, j'en fis l'extraction, et je remarquai que le contact prolongé du doigt sur la plèvre était sans douleur, bien que cette membrane fût enflammée.

Ce cas était désespéré, et la mort était imminente. Néanmoins je voulus essayer, comme plus haut, d'aspirer les matières épanchées, et d'empêcher l'entrée de l'air dans la poitrine. Je remplaçai ici la poire de gomme élastique par un petit appareil muni d'une pompe foulante et aspirante, et je soutirai au moins deux litres de suppuration noirâtre. Je pompai jusqu'à la dernière goutte , et avec tant de force, que la pression atmosphérique déprima le thorax si bien que sa partie latérale droite, au lieu d'être convexe, était devenue concave, et en même temps que cette paroi déprimée allait à la rencontre de l'organe pulmonaire, celui-ci se laissant déplisser par

l'air introduit dans les bronches, tendait à se rapprocher des côtes. Cet appareil resta en place pendant cinq jours, après lesquels la suppuration, devenue très rare, était aussi de meilleure nature, et malgré les fausses membranes qui enveloppaient le poumon et le fixaient refoulé contre la. colonne vertébrale , son parenchyme se développait et se déplissait graduellement d'une manière sensible. Le malade, allant de mieux en mieux, sentait ses forces renaître. Avec-le liquide, j'avais retiré plusieurs morceaux de drap que la balle avait entraînés dans le thorax ; j'avais même extrait une mouche qui, probablement, était entrée par la plaie, pendant un des pansements ultérieurs.

Satisfait de ces heureux résultats, j'enlevai mon appareil, avec le soin de fermer la plaie bien hermétiquement; mais, malgré mes efforts, l'air pénétra 'dans le thorax; la dépression des côtes disparut , le poumon fut refoulé derechef contre la colonne vertébrale, et le pus devint si abondant en deux jours, que je replaçai l'appareil, pour en aspirer deux litres, d'une puanteur excessive.

Afin de combattre les effets de la résorption de ces matières délétères , pour les désinfecter et modifier l'état actuel de la plaie, je fis, dans Je thorax , quelques injections chlorurées que je

retirai après un court séjour en totalité, et avec des lambeaux gangrenés de pseudo-membranes. J'obtins d'abord quelques bons effets de ce moyen qui me donna quelque espoir de guérison, mais, huit jours plus tard, les accidents allèrent en empirant et mirent fin à l'existence de ce militaire. L'examen de la cavité gauche du thorax fit voir une fracture très étendue de la troisième vraie côte et à sa partie moyenne. La sixième côte était également brisée prè s de son angle, et ses fragments, qui faisaient une saillie de plusieurs lignes dans la cavité pectorale , retenaient entre eux un morceau de buffleterie. Le poumon , traversé latéralement et à sa partie moyenne , était refoulé en partie contre la colonne vertébrale, et offrait un canal tapissé par une membrane lisse, noirâtre, contenant de la sanie purulente. La plèvre offrait des plaques d'une épaisseur de six lignes, espèces de végétations fongueuses développées sur des pseudomembranes parsemées de points noirs évidemment gangrenés , et contenait un liquide abondant , ichoreux } d'une odeur horrible.

On peut , ce me semble , conclure de ce fait que l'appareil que j'ai imaginé pour soustraire le liquide épanché et prévenir l'entrée de l'air dans le thorax , offre des avantages non douteux , et que les injections émollientes, et même avec ad-

dition de chlorure de soude, peuvent être avantageuses pour entraîner des matières délétères dont l'absorption devrait infecter l'économie,

Xïll* OBSERVATION.

Plaie pénétrante du thorax avec fracture. — Mort. — Lésions pathologiques intéressantes.

Le 22 octobre 1833, je reçus à l'hôpital d'Alger le nommé A..., caporal au 59e régiment, qui avait reçu à Bougie un coup de feu à la poitrine le 1 1 du même mois. Entrée au milieu de la clavicule droite après l'avoir brisée, la balle s'était perdue dans la poitrine et n'en était pas sortie; néanmoins l'état général de ce blessé était satisfaisant, la respiration était libre; l'épanchement , s'il existait, ne se décelait par aucun signe , et tout permettait de croire à une guérison prochaine , quand il survint au niveau de la partie moyenne de la sixième côte un point pleurétique violent dont ne purent triompher ni les saignées générales et locales , ni les ventouses , ni les vésicatoires. Ce point pleurétique fut bientôt suivi d'un épanchement purulent qui se fit jour par la plaie qu'avait faite le projectile.

Une diarrhée colliquative que rien ne put arrêter ne tarda pas à amener un épuisement d'autant; plus prompt que la suppuration ? devenue

sanieuse et fétide, était très abondante, et le 10 novembre A... avait cessé d'exister.

On reconnut à l'autopsie une fracture simultanée de la clavicule et de la première côte; derrière celle-ci, on voyait un foyer purulent, du volume d'un œuf de poule, circonscrit par des adhérences, et contenant plusieursesquilles qu'un travail éliminatoire avait chassées hors du poumon. Cet organe, perforé par le plomb, offrait un canal oblique en bas et en dehors, qui aboutissait à Ja partie moyenne de la sixième côte , où il était de nouveau fixé par des adhérences. Les trois quarts postérieurs de ce canal étaient fermés par une cicatrice tendre, le quart antérieur contenait deux esquilles et de la suppuration. L'une de ces esquilles avait abandonné en partie le parenchyme pulmonaire et était prête à tomber dans le foyer circonscrit situé derrière la première côte et dont nous avons parlé. Ce n'est pas tout : au milieu de la sixième côte, où aboutissait la perforation du poumon , on remarquait une fracture qui n'avait pas été reconnue pendant la vie ; entre les fragments était une cavité digitale entourée de fausses membranes , dont les débris anguleux flottaient en liberté à la surface de la plèvre.

Il était évident que cette cellule avait renfermé le projectile jusqu'au moment où, échappé de

sa prison , il avait développé la pleurésie purulente dont nous avons parlé.

Autour de cette fracture existaient quelques adhérences des plèvres costale et pulmonaire, entre lesquelles le projectile était passé pour tomber dans l'angle costo-diaphragmatique , où il était libre et surmonté d'un vaste épanchement séro-purulent, dont les parties les plus fluides avaient glissé à traversées adhérences, pour se faire jour par la perforation de la poitrine. Cet épanchement avait refoulé en dedans la base du • poumon , qui était devenue imperméable.

Comme on le voit, une lésion très grave est en voie de guérison, grâce aux efforts de la nature qui avait établi autour du corps étranger un travail d'isolement merveilleux.

Le kyste isolateur se rompt accidentellement, le corps étranger tombe dans la poitrine, il survient une pleurésie aiguë dont les complications sont mortelles.

On aurait dû pratiquer de bonne heure l'empyème dans le onzième espace intercostal, pour évacuer le pus et extraire le plomb , et il aurait fallu également agrandir la plaie d'entrée pour retirer les esquilles provenant de la clavicule et de la première côte.

BLESSURES DU THORAX. 30f

LESIONS DU DIAPHRAGME.

Je n'ai jamais eu l'occasion d'observer de perforations du diaphragme par armes à feu, sans qu'elles ne fussent compliquées de celles des organes contenus soit dans le thorax, soit dans l'abdomen, et quelquefois des deux à la fois.

Cette lésion n'est plus alors qu'une simple complication des plaies pénétrantes de l'une de ces cavités splan cliniques $ aussi ne réclame-t-elle pas pour elle-même de traitement spécial. D'après l'observation, les mouvements continuels de cette cloison charnue tendent sans cesse à écarter ses fibres, du moment qu'elles ont subi une solution de continuité. Sa guérison ne peut guère s'opérer que sur les bords de cette solution , de sorte qu'une ouverture accidentelle persiste calquée sur les dimensions de l'arme vulnérante, dimensions qui tendraient même plutôt à augmenter qu'à diminuer.

La rareté de cette lésion, considérée isolément, fait qu'elle n'a guère pu être observée , et que les signes qui suivent n'en sont pas moins obscurs ? quoique bien tranchés en apparence.

Respiration difficile , convulsive entrecoupée de- hoquets , toux fréquente , vomituritions , douleurs se propageant à l'épaule correspondante

au côté lésé-, et surtout rire sardonique que les auteurs regardent comme caractéristique.

Le passage des viscères abdominaux à travers la perforation de ce muscle est très fréquent, et donne lieu à des hernies étranglées presque toujours mortelles. Dans un cas rapporté par le docteur Chevreau, cet anneau n'avait que sept à huit lignes de diamètre; les bords étaient épais et calleux, et néanmoins il avait livré passage à une anse du colon de quinze pouces de longueur chez un soldat qui mourut en 1818, avec tous les symptômes d'une hernie étranglée. Cette perforation du diaphragme était survenue à la suite d'un coup de lance reçu en 1815, et dont il se croyait très bien guéri depuis long-temps. Guillemeau cite un exemple analogue : perforation du diaphragme et du poumon par une balle; guérison apparente, mais avec des coliques plus ou moins permanentes , surtout après. les digestions, mort après neuf mois, avec symptômes d'étranglement. On trouva à l'autopsie qu'une anse considérable du colon s'était engagée à travers une ouverture diaphragmatique qui pouvait admettre à peine le bout du petit doigt, et s'y était étranglée.

D'après ces faits, il s'ensuivrait que les déchirures du diaphragme, quand elles ne sont pas tfop considérables pour être mortelles en peu d'in-

stants, deviennent beaucoup plus inquiétantes pour1 l'avenir que pour le moment actuel. Le malheureux qui a éprouvé une perforation de ce plan cher mobile , devrait s'attendre à trouver la mort à chaque pas, et trembler de faire le moindre effort de peur de développer une hernie dont l'étranglement serait sans ressource, à moins qu'on ouvrît l'abdomen pour dégager les parties étranglées dans l'anneau, et je ne vois pas pourquoi on ne tenterait pas cette dernière chance de salut. Je n'hésiterais pas, si l'occasion s'en présentait, à remplacer l'intestin hernie par une portion d'épiploon qui ferait bouchon, et s'opposerait aux accidents qui pourraient ultérieurement se reproduire. Mais heureusement que les accidents consécutifs ne sont pas toujours aussi redoutables, et que le plus souvent la guérison de ces blessures est définitive, soit que des adhérences du diaphragme avec la base du poumon, ou avec le foie, ou avec quelque autre viscère aient lieu et fassent l'office d'obturateurs iu destructibles, soit par tout autre moyen.

J'ai connu pendant plusieurs années des militaires qui avaient eu le diaphragme traversé par des balles, et jamais je n'ai eu l'occasion d'observer de hernie à travers les déchirures de cette cloison. En serait-il survenu depuis, je l'ignore; mais ce n'est pas très probable. Voici un fait qui

oU4 BLESSURES PAR ARMES A FEU.

nous servira de transition entre les plaies du thorax et de l'abdomen , et dans lequel il s'agit d'une lésion du diaphragme compliquée de celle des viscères contenus dans les cavités auxquelles il sert de limites.

J'ai cité, page 220 , une perforation de ce plancher mobile, j'en rapporterai encore d'autres plus bas à l'occasion des lésions des viscères renfermés dans l'abdomen*

I,e OBSERVATION.

Coup de feu avec- perforation de l'abdomen et du thorax. — Lésion du foie, du diaphragme et de la base du poumon droit. — Fracture de la douzième et dixième côte. — Guérison après trois mois.

Le 1er avril 1836 (expédition de Médéah) A..., fusilier au bataillon des Zoaves, eut le corps traversé par une balle qui avait son entrée un peu en dehors de l'appendice xyphoïde du côté droit , et sa sortie à trois pouces de l'apophyse épineuse de la dixième cote.

L'examen de la blessure à l'aide du doigt in-^ clicateur me fit reconnaître une solution de continuité du fibro-cartilage de la douzième côte, qui était déprimée fortement , sans avoir subi de perte, de substance , et que je redressai sur-lechamp.

Pendant cette manœuvre, je sentis distincte-

ment la surface convexe du foie que le projectile avait labourée, et il s'échappa par cette ouver- • ture quelques onces de sang très. noir. Je fis une incision de deux pouces sur la plaie de sortie parce que la dixième côte était fracturée, et je retirai deux fortes esquilles. L'issue de l'air mélangé à du sang, ne me permit pas de douter de la perforation de la cavité thoracique, et la persistance de la sortie de ce gaz , après plusieurs expirations forcées , la plaie étant ouverte pour lui livrer accès au-dehors et fermée pendant l'inspiration pour s'opposer à sa rentrée, me prouva que la base du poumon avait été perforée. Après ces préliminaires indispensables pour juger de la blessure et la mettre dans de bonnes conditions, je procédai au pansement: linge fenestré, enduit de cérat, gâteau de charpie, compresses carrées , bandage de corps serré et arrosé d'eau froide pendant plusieurs jours consécutifs. Symptômes : toux avec expuition de sang et hoquets; vomissements bilieux; sueurs froides; pouls petit, fréquent; frissons. Au bout de quelques heures ces phénomènes dus à l'hémorrhagie cessèrent pour faire place à ceux de la réaction. L'oppression était extrême, les douleurs de la région du foie et du diaphragme s'étendaient à tout le membre thoracique; je fis saigner immédiatement ce blessé, la veine fut rouverte

dans la soirée, le lendemain et le surlendemain.

Ces déplétions sanguines enrayèrent les accidents inflammatoires. La pleuro-pneumonie, la péritonite et l'hépatite n'étant pas entretenues par la présence de corps étrangers, parcoururent leurs phases sans orage.

De la suppuration de bonne nature s'échappa pendant près de trois mois par les plaies, d'un jaune safrané par celle d'entrée, et blanche par celle de sortie de la balle.

Peu à peu l'ictère s'effaça, la matité de la base de la poitrine , due à l'épanchement et au refoulement du poumon , se dissipa , et on put entendre graduellement l'air en distendre le parenchyme.

Après trois mois de séjour à l'hôpital, ce militaire sortit guéri.

Ce fait démontre que la double lésion des cavités abdominale et thoracique peut guérir par des moyens bien simples , la saignée générale et le repos. La perforation des poumons avec fracture de côtes, que l'on sait être moins grave, quand elle atteint la base au lieu du sommet de cet organe, est bien moins fâcheuse encore quand le projectile entre dans la poitrine, à traversées fibro-cartilages des côtes, au lieu de fracturer lq corps de celles-ci y parce que dans le deuxième cas, il entraîne avec lui des esquilles au milieu du

parenchyme pulmonaire tandis que dans la première hypothèse, la solution de continuité du fibro- cartilage s'opère ordinairement sans perte de substance, de sorte qu'il y a moins de complications, etpartant moins d'accidens à redouter.