PLAIES D'ARMES A FEU DE L'ABDOMEN

GÉNÉRALITÉS

Les coups de feu qui atteignent l'abdomen se divisent en trois ordres et ainsi qu'il suit :

1° Coups de feu des parois de l'abdomen sans pénétration dans cette cavité;

2° Coups de feu des parois de l'abdomen avec pénétration et sans lésion des viscères;

3° Coups de feu de l'abdomen avec pénétration et lésion des organes qu'il contient.

i ° COUPS DE FEU DES PAROIS DE l'aBDOMEN SANS PÉNÉTRER DANS CETTE CAVITÉ.

Une simple contusion de la paroi abdominale par une balle n'offre ordinairement rien de grave ; il faudrait qu'elle fût bien violente pour rompre quelques fibres musculaires et laisser dans le lieu qu'elle a frappé une disposition aux hernies connues sous le nom d eventrations. Si

la commotion déterminée par ce choc avait retenti profondément sur les viscères , il faudrait en surveiller les effets pour prévenir quelque phlegmasie susceptible de s'aggraver.

Quand, au lieu d'une balle, c'est un boulet qui a porté sur le ventre, les lésions peuvent être immédiatement mortelles, et elles varient depuis la simple commotion jusqu'à la déchirure avec écrasement et désorganisation des parties. Lorsque ces contusions sont partielles et n'atteignent qu'un seul viscère à la fois, le siège de la contusion , joint à quelques signes caractéristiques et propres à chaque organe en particulier, aidera à reconnaître quel est le viscère qui a été lésé. C'est ainsi qu'une douleur profonde dans Phypocondre droit, avec symptômes d'hépatite, indiquera que le foie a été contus; que des vomissements de sang et que des syncopes provenant de la commotion du plexus solaire ou de celles du cœur par voie de contiguïté, auxquels pourront se joindre même les signes des épanchements, feront reconnaître une lésion de l'estomac; que la contusion des intestins, des reins et de la vessie se traduiront également par des signes particuliers et que nous mentionnerons plus loin.

Nous avons vu la région abdominale sillonnée en tous sens par le plomb, et nous ne mettons

pas en doute que plus d'une fois la contraction musculaire aidée par le feuillet aponévrotique de l'abdomen , n'ait opposé au projectile une puissance qu'il n'a pu vaincre, et n'ait favorisé sa réflexion à la surface de cette cavité, alors qu'il tombait obliquement sur elle. La balle, dans ces cas heureux , laissait voir de vrais sétons creusés dans l'épaisseur des téguments, et dont le trajet n'avait parfois pas moins de douze pouces d'étendue.

Il faut ménager autant que possible les parois du ventre et n'y point faire d'incisions, dans la crainte de les affaiblir et de les disposer aux hernies. Je me suis toujours efforcé de suivre rigoureusement ce précepte, et j'ai été assez heureux pour souvent y parvenir. En effet, j'ai extrait des balles chatonnées dans les parties molles de la paroi abdominale sans recourir au bistouri , et il m'a suffi pour réussir de les comprendre dans un pli formé aux dépens des parties qui les re-* cèlent et de les chasser de proche en proche, de dedans en dehors, avec les doigts placés derrière eux.

2° COUPS DE FEU DES PAROIS DE LABDOMEN AVEC PENE- TRATION ET SANS LÉSION DES VISCERES CONTENUS DANS CETTE CAVITE.

Si le diagnostic des plaies pénétrantes de l'abdomen est en général chose facile, il n'en est

plus de même quand il s'agit d'annoncer à priori si les viscères sont restés intacts, ou s'ils ont été blessés, parce que, d'une part, les signes caractéristiques des lésions de ces organes peuvent manquer ou ne se développer que tard, et que, d'une autre part, quelques uns d'entre eux se montrent parfois, alors que la balle n'a produit qu'une simple perforation du ventre.

Nous avons vu que des balles peuvent entrer dans le crâne et dans le thorax, contourner la voussure de ces cavités sans entamer les viscères qui y sont contenus ; des faits analogues peuvent se présenter alors que des projectiles pénètrent dans l'abdomen , mais ils sont rares.

Lorsqu'il n'y a pas de lésion viscérale , les plaies pénétrantes de l'abdomen, par des armes à feu? ne présentent rien de spécial dans leur traitement; toutefois, comme les viscères auront dû éprouver une commotion immédiate plus ou moins forte, et probablement même une contusion, il faudra toujours recourir de bonne heure aux déplétions sanguines générales et locales, au repos absolu, à la compression des parois du ventre, aux topiques froids et même glacés pour prévenir le développement d'accidents ultérieurs. Si le projectile était resté coiffé par la chemise du blessé ou par quelque autre partie de son habillement , il faudrait l'extraire en faisant

effort sur les parties libres de la coiffe , ainsi que cela nous est arrivé plus d'une fois. Dans tous les cas, il ne faut jamais ici faire usage du bistouri, dans le simple but de prévenir les accidents de l'étranglement et de débrider les plaies. Ces terreurs ne sauraient en imposer qu'aux chirurgiens crédules et dépourvus d'expérience. On n'aura recours à l'instrument tranchant qu'avec la plus grande réserve et uniquement pour faciliter la sortie des corps étrangers, pour réduire une portion d'épiploon ou d'intestin , ou bien encore afin de placer une ligature sur l'artère épigastrique , sur l'une des artères lombaires, ou sur l'artère mammaire interne, si l'une d'elles venait à fournir une hémorrhagie inquiétante et qui jurait résisté à la compression, soit indirecte , soit directe, par le tamponnement de la plaie.

Faut-il ou non aller à la recherche des balles perdues dans la cavité abdominale? Tous les chirurgiens de nos jours répondent par la négative. Il convient, disent MM. Marx et Paillard, de ne s'occuper que de prévenir l'inflammation , parce que , ajoutent-ils, on a beaucoup d'exemples de personnes blessées au ventre par des coups de feu, qui ont porté le reste de leur vie une balle dans cette cavité sans éprouver aucune incommodité. Quelquefois , après un temps plus ou moins lonç, la balle s'est fravé une route dans

le conduit intestinal et a été rendue par l'anus» D'autres chirurgiens, au contraire, dans l'espoir de rencontrer le projectile ou de lui donner une issue pour l'avenir, quand il lui prendra fantaisie de sortir, ont fait à l'aine une contr'ouverture.

Pour ce qui me concerne, toutes les fois que je puis visiter un blessé peu d'instants après qu'il a reçu une balle qui lui est entrée dans le ventre sans être sortie, je ne crains pas d'introduire le doigt pour aller à sa recherche, et surtout pour tâcher de reconnaître la nature et le siège de la lésion viscérale. On est généralement trop confiant, et quand il ne survient pas sur-le-champ d'accidents graves; on est disposé à croire que la balle n'a fait que glisser sur les viscères sans les entamer. Parce, que Ravaton vit au vingt-unième jour un lingot de plomb sortir par l'anus chez un officier; parce que Schenkius rapporte l'histoire d'un soldat qui rendit par les selles une balle qui était entrée un peu au-dessus de l'estomac; parce que Bilguer et beaucoup d'autres citent des exemples analogues, on a pensé qu'il devait en être souvent ainsi, etqu'il convient d'abandonner les balles perdues aux efforts éliminatoires de la nature. C'est une grave erreur, sur plus de cent cas de cette espèce je n'ai pas vu une seule balle qui ait été

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expulsée avec les selles, et à l'autopsie j'ai rencontré constamment de graves lésions viscérales , qui parfois étaient restées si obscures qu'elles auraient pu en imposer sur leur existence. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet, qu'il nous suffise de dire que dans une circonstance, par l'introduction du doigt à travers un trou de balle entrée dans la région de l'aine , nous avons pu suivre celle-ci jusque dans l'épaisseur du muscle psoas d'où nous l'avons retirée avec de simples pinces. Que, dans un autre cas, laballe étant entrée dans le corps de la cinquième vertèbre lombaire, nous l'avons extraite également à l'aide de notre tire-fond après avoir préalablement agrandi la plaie et détaché le péritoine de la fosse iliaque, absolument comme s'il s'était agi de faire la ligature de l'artère iliaque externe ; et que chez un troisième blessé , après avoir sondé sa plaie à travers une fracture de l'os iliaque et avoir reconnu à une profondeur de six pouces , des esquilles avec la balle qui les avait entraînées dans le muscle psoas, nous nous sommes conduit comme plus haut et avec le même bonheur. Le projectile engagé entre les apophyses transverses de la première vertèbre lombaire , fut retiré à l'aide de mon tire-fond ; toutes les esquilles furent enlevées , et le blessé guérit avec rapidité aussi bien que les deux autres. J'ai eu souvent à me repen-

tir d'avoir été moins hardi dans des circonstances absolument semblables où j'ai vu plusieurs fois périr mes blessés dans le marasme , épuisés par les suppurations, et après plusieurs mois de souffrances. Nous verrons plus loin que je suis parvenu à extraire des balles entrées soit dans la substance du foie et des reins , soit dans la vessie. On sait que Bordenave ayant senti de la fluctuation au périné J opéra la taille sous-pubienne et fit sortir avec la balle et des portions de vêtements , une grande quantité de sang mêlé à de l'urine. Le blessé guérit.

3° COUPS DE FEU A L ABDOMEN AVEC PENETRATION ET LÉSION DES ORGANES Qu'lL CONTIENT.

Nous avons déjà dit qu'il n'est souvent pas facile de diagnostiquer uniquement d'après leurs signes caractéristiques les lésions des viscères abdominaux, et qu'alors même qu'on a lieu de croire à cette grave complication des plaies pénétrantes , il surgit une autre difficulté ; celle de reconnaître quel est l'organe blessé et quel est le siège de la solution de continuité. Or ces notions sont extrêmement importantes pour les indications thérapeutiques. La fixité de certains viscères, la mobilité des autres, la différence de volume et de position de quelques uns selon

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qu'ils sont en fonction ou au repos, selon qu'ils sont pleins ou vides, jettent de l'obscurité sur les inductions que l'on pourrait tirer de la situation, de la direction et de là profondeur de la blessure.

L'une des complications les plus graves de ces plaies pénétrantes est due à la lésion du péritoine. Cette lésion ne sera ordinairement suivie que de péritonites partielles > quand la perforation des viscères n'aura point donné issue à des matières dont l'épanchement engendrerait au contraire des inflammations sur-aiguè's et ordinairement mortelles en moins de quarante-huit heures.

C'est pour prévenir cette grave complication que le chirurgien doit employer toutes les ressources de l'art et de son génie. Soit qu'il se contente de combattre la péritonite par les moyens antiphlogistiques les plus actifs , soit que , pour assurer les effets de ce traitement, il ait préalablement par des opérations hardies soustrait les matières épanchées, tout en s'opposant à leur issue ultérieure par la plaie viscérale, soit enfin que les circonstances étant moins graves il ait compté sur les efforts de la nature pour lui laisser le soin d'obstruer la perforation viscérale à l'aide d'un travail d'adhérences avec les parties voisines.

Une dernière considération générale qu'il importe encore de noter, concernant ces lésions

viscérales , c'est que , si les mouvements continuels de locomotion du diaphragme nuisent au développement des adhérences et favorisent les épanchements , d'une autre part, tous les organes abdominaux sont si bien en rapport entre eux et avec la paroi abdominale, qu'il ne peut exister de vide,et qu'en se prêtant un appui mutuel, ils opposent une résistance souvent fort efficace à l'issue du sang ou bien aux matières contenues soit dans des cavités, soit dans des réservoirs. Or si cette résistance persiste assez.long-temps pour que des adhérences puissent se former, le blessé sera désormais à l'abri de tout épanchement. Examinons en particulier la blessure des viscères contenus dans l'abdomen.

PLAIES D'ARMES A FEU AVEC LESION DE l'eSTOMAC.

L'état de plénitude ou de vacuité de l'estomac pouvant lui faire subir une foule de variations de volume, rend le diagnostic de ses blessures souvent fort difficile , si des signes autres que ceux tirés de la situation, de la profondeur et de la direction de l'arme vulnérante ne viennent éclairer le chirurgien. Quand une balle , entrée entre l'apophyse xyphoïde et l'ombilic, a traversé l'abdomen de part en part, on a lieu de croire à la lésion de ce viscère. Cette présomption se convertira en certitude du moment qu'il sur»

viendra des vomissements soit de matières alimentaires mélangées à du sang, soit de sang pur ou uni à des sucs gastriques. Ces aliments et ce sang pourront s'échapper de l'estomac, s'épancher dans le péritoine et sortir à la fois par la plaie des parois abdominales. Des selles sanguinolentes auront lieu, et à ces symptômes s'en joindront d'autres variables , caractéristiques des épanchements en général et des troubles nerveux. Si le projectile n'a fait qu'échancrer légèrement l'une des parois del'estomac, et qu'il n'y ait pas d'épanchements dont la présence puisse engendrer une péritonite des plus graves, la guérison pourra se faire par les seules forces de la nature. Des adhérences se formeront de bonne heure entre le point vulnéré et le péritoine , soit avec quelque anse intestinale, soit avecl'épiploon, comme cela a lieu le plus souvent, soit enfin avec le feuillet séreux de la surface interne abdominale. Nous avons déjà cité, à l'article Plaies du crâne, p. 99, un exemple de perforation non douteuse de ce viscère qui donna lieu à une fistule avec issue, pendant près d'un mois, des boissons au fur à mesure qu'elles arrivaient dans ce réservoir, et nous avons vu que la syncope prolongée qui avait suivi cette perforation avait probablement été très favorable au travail des adhérences. On conçoit , en effet , qu'un repos

absolu est indispensable. Quant au traitement, il doit être celui de la péritonite et de la gastrite, et on prescrira la plus sévère abstinence des aliments et même des boissons pour prévenir les épanchements que celles-ci pourraient développer par leur passage dans le péritoine. Si la perforation de l'estomac est considérable , si elle a eu lieu pendant qu'il était distendu par des aliments, et que ceux-ci se soient épanchés dans le péritoine; je ne vois pas pourquoi on n'agrandirait pas la plaie des parois abdominales pour retirer les matières épanchées , pour laver même les intestins et appliquer des points de suture sur la solution de continuité de ce viscère, puisque la présence de ces corps étrangers doit faire naître unepéritonite sur-aiguë toujours rapidement mortelle. Je reviendrai sur cette question dans le chapitre suivant.