PLAIES D'ARMES A FEU AVEC LESION DES INTESTINS

Toutes les portions du tube intestinal ne sont pas également sujettes à l'action vulnérante des corps mus par la poudre à canon. Voici l'ordre dans lequel les diverses parties de ce canal y sont le plus exposées. L'intestin grêle d'abord, puis successivement l'arc du colon, le cœcum, les portions ascendante et descendante du colon, le

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duodénum et le rectum. Quelques uns de ces intestins libres , flottants et complètement entourés par le péritoine, sont retenus en place par des replis péritonéaux; parmi ces derniers il en est qui sont privés de péritoine dans leurs surfaces adhérentes aux parois abdominales ce sont les portions ascendante et descendante du colon et le cœcum. Cette disposition est importante à connaître, parce que les blessures qui n'ont lieu que dans ce point de leur circonférence, sont bien moins dangereuses que celles qui ont leur siège dans les parties que tapisse le péritoine; ces dernières lésions étant presque toujours suivies d'épanchements de matières stercorales dans la cavité de cette séreuse , tandis que dans la première hypothèse les fèces s'échappent directement par la plaie tégumen taire, et ne donnent lieu qu'à une fistule susceptible de guérison. Dans un cas où une balle qui avait traversé le muscle carré lombaire du côté gauche, avait perforé le colon descendant, par sa face postérieure, et me permit de l'extraire en faisant effort sur les angles de la chemise du blessé, qu'elle avait entraînée au-dessous d'elle pour s'en faire une coiffe , il survint une fistule stercorale qui se guérit d'elle-même et disparut au bout de deux mois.

Ces cas heureux sont très rares , et il arrive

bien plus souvent que les intestins soient perforés dans Tune des parties de leur circonférence que tapisse le péritoine. Or, dans cette circonstance encore la gravité de la lésion est sujette à de nombreuses variations; ainsi tantôt le projectile n'a produit qu'une échancrure, et si elle est légère, l'épanchement pourra bien par un mécanisme curieux et facile à concevoir, ne pas avoir lieu. En effet , les fibres musculaires déchirées par le projectile se rétractent, se renversent en dehors et tendent à agrandir les dimensions de la plaie; mais comme elles adhèrent à la membrane muqueuse, celle-ci suit les mouvements de la couche charnue, et se renverse également en dehors; or, l'interposition de cette membrane muqueuse entre les lèvres de la blessure fait l'office d'un obturateur tellement exact, que la%plaie? si elle n'est pas trop considérable, pourra se trouver assez hermétiquement fermée pour prévenir les épanchements de matières stercorales ; mais pour peu qu'il y ait de jour, les gaz s'échapperont, comme on le conçoit aisément. Lorsque la solution de continuité de l'intestin est trop -étendue pour être totalement close, par le renversement de la membrane muqueuse, il peut se faire qu'une partie d'épiploon vienne à s'engager dans cette ouverture et la ferme en faisant bouchon. Chez un militaire,

mort après trois mois des suites d'une hépatite chronique, le foie et le colon transverse ayant été simultanément atteints par une balle , j'ai pu observer que ce bouchon était parfaitement soudé avec le contour de la plaie intestinale et faisait à l'intérieur une saillie de plusieurs lignes.

Ces phénomènes ne sont pas les seuls qu'on puisse remarquer à la suite des plaies d'intestin; le plus souvent encore la partie blessée se met en rapport avec la membrane séreuse , soit pariétale, soit viscérale, soit épiploïque; or si le blessé peut garder un repos absolu, ne faire aucun mouvement pour ne point déranger les surfaces qui sont en contact, un travail d'adhérences commence im^ médiatement; il est déjà très avancé au bout de douze heures , et lorsque i'épanchement n'a pas eu lieu après les deux premiers jours, il ne se produira pas, à moins cle circonstances extraordinaires , parce que l'exsudation albumineuse à cette époque a déjà eu le temps de s'organiser en fausses membranes. J'ai maintes fois vérifié ce fait , et voici ce qui m'a le plus frappé : la présence de la membrane muqueuse placée entre les lèvres de la plaie , si favorable pour en diminuer les dimensions, a aussi le grand inconvénient de s'opposer à la réunion immédiate, car la muqueuse ne peut s'unir à la muqueuse, et alors on voit une lymphe plastique

•Ai

coagulable , épanchée au pourtour de la blessure de manière à la souder avec toutes les parties voisines. Le travail d'adhérences se forme toujours immédiatement en dehors des tissus frappés par le projectile ; ces tissus privés de vie doivent se détacher sous forme d'escarre , et comme ils sont circonscrits parunel igné d'adhérences, ils ne trouvent d'autre voie que la plaie de l'intestin pour s'échapper.

Lorsque la nature fait \ comme ici , tous les frais de la guérison , le rôle du chirurgien se borne à la seconder et à combattre par un traitement convenable et énergique les symptômes d'entéropérito'nite. Mais malheureusement ces espèces de guérison sont très rares, et combien de mécomptes n'ont pas eu lieu pour avoir laissé se former des épanchements mortels sans leur avoir opposé le secours d'une chirurgie dont la hardiesse aurait dû quelquefois au moins être couronnée de succès.

On a bien érigé en principe la suture des intestins , ou bien la formation d'un anus accidentel quand la plaie des parois abdominales est assez considérable, soit pour donner issue aux parties lésées, soit pour laisser découvrir aisément le siège de leur solulion de continuité sans recourir à de grandes recherches ; mais je ne sache pas qu'on ait donné le conseil d'agrandir les plaies

des parois du ventre déterminées par une balle, pour aller à la recherche d'une lésion d'intestin .qui serait restée profondément cachée. Loin de là, je vois partout défendre de sonder ce genre de blessure et de faire aucune recherche, de peur de détruire, soit un caillot dont la présence sur la lumière d'une artériole suspend une hémorrhagie, et dont la séparation pourrait la rappeler, soit pour ne pas détruire le travail des adhérences, soit enfin dans la crainte bien puérile de former une crevasse à l'intestin dont les tuniques auraient déjà été préalablement contuses et altérées par le choc d'une balle. Eh bien ! je le dis hautement , et ma conviction ne s'appuie que sur l'expérience , quand une balle traverse l'abdomen dans les régions occupées par le tube digestif, ce dernier est presque toujours profondément altéré, et neuf fois sur dix au moins , il survient des accidents mortels, développés sous l'empire d'une péritonite sur-aiguë dont la durée ne dépasse presque jamais vingt-quatre heures.

Dans ces circonstances graves les parois du ventre sont perforées , et comme dans les premiers moments le blessé ne présente ordinairement rien de fort alarmant, on est disposé à croire que la balle a glissé à la surface des intestins sans les entamer, ou bien qu'elle a subi des déviations et des réflexions telles, que ces viscères

n'ont pas été touchés. On panse la plaie simplement \ on abandonne à la nature l'honneur de la guérison des déchirures viscérales, s'il en existe , et on se contente de surveiller la phlegmasie traumatique. Mais la mort survient bientôt; à l'autopsie, on voit qu'une ou plusieurs anses d'intestin ont été traversées de part en part; que des matières se sont épanchées; qu'une inflammation intense a envahi le péritoine, et on se console en disant que le mal était au-dessus des ressources de l'art. C'est une erreur ; le domaine chirurgical ne doit pas être resserré dans un cercle si étroit, et c'est pour en reculer le's limites que je ne crains pas de porter le bistouri sur la perforation que le projectile a faite à la paroi abdominale, afin d'en agrandir les dimensions , de poursuivre jusque dans cette cavité l'examen du trajet qu'il a parcouru, et de porter aux lésions intestinales un remède prompt et efficace. C'est ainsi que si j'avais été appelé auprès de ce publiciste célèbre dont on déplore la perte récente, je n'aurais pas craint d'agrandir, dans une étendue de quelques pouces y l'ouverture d'entrée de la balle , pour la retirer en même temps que les matières épanchées, et pour opérer une suture sur l'intestin qui était déchiré. Après ces soins préliminaires, n'ayant plus à redouter d'épanchement , je n'aurais eu

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désormais à combattre que l'entéro-péritonite, qui peut-être n'eût pas été mortelle.

Je sais qu'une foule de considérations étrangères à l'art intimident le chirurgien qui traite son client à domicile, et que la crainte de passer pour inhumain ou pour trop hardi, si l'opération n'est pas couronnée de succès, arrête souvent la main qui seule cependant peut encore sauver les jours du blessé. Ce n'est pas là de l'humanité; et toujours je prendrai pour règle de conduite cet aphorisme si connu : Melius anceps remedium quam nullum.

« Mais, me dira-t-on, je suis avec vous de l'avis qu'une division des parois abdominales , même de plusieurs pouces, n'est pas une blessure excessivement dangereuse, pourvu qu'elle ne soit pas compliquée de .la lésion des viscères; je conçois qu'il est de la plus haute importance de remédier à cette lésion pour placer le blessé dans les mêmes circonstances que s'il avait reçu un coup de sabre avec simple division des parois du ventre. Je conviens qu'en effet presque tous les coups de feu qui traversent les régions abdominales occupées par les intestins sont au moins neuf fois sur dix compliqués de la perforation de ces derniers, perforation qui, dix-neuf fois sur vingt, est suivie d'épanchements mortels ; mais à quels signes recpnnaîtrez-vous s'il y a perforation ou non ? »

Ces signes sont généraux et locaux; au rang des premiers se trouvent les grands troubles nerveux et les symptômes des épanchements dont nous parlerons plus loin, symptômes qui sont quelquefois caractéristiques et qui peuvent seuls suffire pour indiquer l'opération. Les signes locaux sont tirés de la situation, de ladirection, de la profondeur du trajet parcouru par le projectile; on introduit aisément l'index dans le ventre à travers la perforation de sa paroi, et avec la pulpe de ce doigt on étudie la forme de l'ouverture péritonéale, on juge si elle est directe ou oblique pour savoir dans quelle direction il faut poursuivre la recherche des parties lésées. On sait que les blessures intestinales sont presque toujours situées immédiatement derrière l'ouverture péritonéale; or ceci est si vrai, que c'est ordinairement là qu'ont lieu les adhérences entre l'intestin vulnéré et la paroi de l'abdomen, et que si une anse intestinale vient à sortir par la plaie, c'est presque constamment celle qui a subi une solution de continuité.

Ayant remarqué que les bouts de l'intestin qui vient d'être déchiré par une arme vulnérante se contractent d'une manière spasmodique , qu'ils deviennent très durs et comme cartilagineux de mous qu'ils étaient , j'ai maintes fois reconnu cet état en plongeant le doigt dans

[abdomen, et il est inutile alors de prolonger les recherches et de vouloir mettre le doigt dans la plaie, car on doit être assuré que celle-ci existe. A ce signe caractéristique s'en joignent d'autres non moins positifs , tels que l'issue des matières contenues dans les canaux qui ont été perforés, matières dont le doigt est toujours plus ou moins imprégné, et dont l'odeur pourra souvent faire connaître la portion d'intestin lésée, matières enfin qui s'échappent souvent par la plaie avec une certaine quantité de sang.

M. Jobert a fait remarquer avec raiso* que la contraction spontanée de l'intestin dans le siège de la solution de continuité, s'opposait, pendant les premiers moments, à l'issue des matières solides; mais que les gaz pouvant néanmoins se faire jour, leur épanchement déterminait de très bonne heure une tympanite qu'il donne comme signe caractéristique de la crevasse intestinale. Il faut tenir compte de cet indice, et comprimer la paroi abdominale afin de forcer les gaz à sortir par la plaie, sortie de gaz qui détermineraient, par leur passage à travers le sang obstruant l'ouverture faite par le plomb, des bulles qui en feraient nécessairement constater la présence.

Si cet examen ne fait reconnaître aucun des signes que nous venons de donner comme devant indiquer une perforation intestin

nale, il y a tout lieu de croire qu'il n'en existe pas, ou que, si l'intestin a été vulnéré, la blessure est assez légère pour guérir par les seules ressources de la nature ; on n'a plus à s'occuper que du traitement de la péritonite, et, sans attendre pour la combattre qu'elle soit développée, il faut l'attaquer avant son apparition , s'il est possible, afin de la faire avorter.

La perforation de l'intestin ayant été reconnue et amenée au-dehors du ventre, quel moyen conviendra-t-il de mettre en usage pour la fermer*?'

S'il n'existe qu'une échancrure assez peu profonde pour que la guérison puisse se faire sans déterminer un rétrécissement trop considérable de l'intestin , le meilleur moyen selon moi consiste à renverser en dedans les lèvres de la plaie , puis à traverser simultanément , avec une seule aiguille armée d'un fil de soie, le dos de chaque repli appliqué l'un à l'autre, en formant une espèce de spirale comme dans la suture du pelletier ; on met ainsi en contact les tuniques séreuses intestinales, une couche aibumineuse se dépose rapidement à la surface de la suture, comme l'a fait observer M. Lembert,' pour former une viroîe qu'on ne peut mieux comparer qu'au cal provisoire des fractures ; le fil finit par couper les parois de l'intestin et par tomber dans ce dernier.

Quand la lésion est trop étendue pour qu'elle puisse se guérir parle moyen précité sans occasionner un rétrécissement dont la présence serait fort nuisible au cours des matières stercorales, ou bien encore quand la solution de continuité intestinale est complète, il faut opter entre les procédés qui suivent.

Procédé des quatre maîtres. — Il consiste à fixer les bouts de l'intestin , à les affronter et à les soutenir par un morceau de trachée-artère destiné à leur servir de moule; quelques points de suture maintiennent les parties en rapport; on coupe les fils après avoir fait un nœud, et on réduit. Du verger a obtenu par ce moyen un succès dans un cas de hernie avec gangrène. Une couche albumineuse dépose une virole à la surface externe des plaies , les fils coupent les par* lies interposées entre eux, et tombent dans l'intestin pour être expulsés ainsi que le morceau de trachée-artère devenu libre. Ignorant ce travail naturel et redoutant la chute des fils dans l'abdomen , Sabatier avait proposé de remplacer la trachée-artère par un tuyau de carte vernissée, percée transversalement par un fil, dont les deux chefs armés d'une aiguille devaient fixer les intestins en les traversant de dedans en dehors; ces fils pouvaient être ainsi retirés à volonté, mais ils formaient un diaphragme dont la

présence .pouvait nuire au cours des matières ; c'est pourquoi Chopart et Desault ont proposé de placer le fil différemment et de percer le cylindre près de l'une de ses extrémités de dehors en dedans avec l'une des aiguilles, puis de replonger celle-ci de dedans en dehors près de l'autre extrémité.

Procédé de Lapeyronie. — Dans un cas de hernie avec gangrène, ce chirurgien n'ayant en vue que la formation d'un anus contre nature pour prévenir l'épanchement , retrancha l'anse d'intestin gangrené , fit un pli au mésentère pour affronter les deux bouts de l'intestin , et traversa ce pli avec une anse de fil qu'il fixa au-dehors. Les matières, qui d'abord s'écoulaient par la plaie, finirent par se partager, par s'engager en partie, puis en totalité, par le bout inférieur; la fistule stercorale se ferma, mais le blessé resta sujet à des coliques ; ce qui n'a plus lieu aujourd'hui, parce qu'à l'aide de l'entérotome de Dupuytren on a soin , en pareille occurrence , de couper préalablement le repli mésentérique connu sous le nom d'éperon, et dont la présence nuit singulièrement à la circulation des fèces.

Procédé de Ramdor. — Dans un cas semblable à celui qui s'était offert à Lapeyronie, Ramdor se contenta d'engager le bout supérieur de l'intestin dans le bout inférieur, de le fixer par un point

de suture médiocrement serré, de réduire les parties, et il obtint un plein succès.

Procédé de Littre. — Ce chirurgien a proposé de laisser lé bout supérieur au-dehors pour faire un anus contre nature, et de réduire le bout inférieur après l'avoir lié. Ce moyen n'a heureusement jamais été employé sur l'homme, et mérite à peine d'être signalé.

Procédé de M. Jobert. — « Pour exécuter mon » procédé, dit ce chirurgien, on lave les bords » de la plaie avec de l'eau tiède , on les renverse » en dedans avec l'aiguille, et on passe des fils » transversalement dans les bords, en ayant soin » qu'il soient rapprochés pour que les parties qui » se trouvent dans l'intervalle ne fassent point » hernie, et que les séreuses restent en contact » immédiat. Les fils sont ensuite ramenés au-de- » hors et maintenus suivant le procédé de Le- » dran. »

M. Jobert maintient au-dehors toutes les extrémités des fils réunis en deux chefs , et retire ces fils du quatrième au cinquième jour, en coupant l'un des chefs au niveau de la peau et en faisant de légères tractions sur le chef opposé. Lorsque l'intestin est complètement divisé, M. Jobert a proposé un procédé différent de celui-ci et beaucoup plus compliqué. Ainsi, \e premier temps se compose de la dissection du mé-

sentère dans retendue de quelques lignes ; le deuxième temps, de l'introduction sur deux points diamétralement opposés de l'intestin et à trois lignes de sa division , d'une anse de fil dont les deux extrémités sont armées d'aiguilles droites; dans le troisième temps , après avoir opéré le renversement du bout inférieur de manière que la séreuse se trouve à la face interne, il traverse cette duplicature avec les fils du bout supérieur, et par de légères tractions ; opère l'invagination et réduit l'intestin en conservant comme plus haut les fils au dehors.

Procédé de M. Lembert. — Que la lésion de l'intestin soit peu étendue, ou qu'elle atteigne toute sa circonférence , le procédé de M. Lembert reste le même. Il suffit d'opérer le renversement en dedans des lèvres de la plaie , de traverser le dos de chaque repli avec autant de fils séparés, et placés à distance de deux ou trois lignes l'un de l'autre, de couper les fils après les avoir fixés par des nœuds , et de réduire les parties. MM. Marx et Paillard ont proposé une modification qui me semble avantageuse , et qui consiste à n'avoir qu'une seule aiguille armée d'un fil pour faire la suture du pelletier. « Dans cette suture , disent-ils avec raison , les lèvres de la plaie sont rapprochées et maintenues rapprochées, non seulement dans les points où elles,

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sont traversées par le fil \ mais aussi dans les intervalles de ces points, à l'aide de la spirale que forme le fil qui presse également toute la longueur de la plaie. »

Le' procédé de M. Lembert , d'une facile exécution , me paraît plus avantageux que les autres, et j'ai eu occasion de l'employer, comme le prouvent les faits qui suivent.

Ire OBSERVATION.

Coup de feu à travers l'abdomen. — Examen du trajet parcouru par la balle. — incision pour donner issue à une portion d'intestin grêle longue de huit pouces et perforée dans deux endroits. — Extraction de toute cette anse intestinale. — Suture d'après le procédé de M. Lembert. — Mort le troisième jour." — L'autopsie fait voir une troisième perforation qui avait échappé à nos recherches.

Un soldat du 13e régiment de ligne, blessé, dans l'Atlas, d'un coup de feu qui, entré un peu à droite de la région ombilicale, avait sa sortie en arrière dans le point occupé par le muscle carré lombaire, fut porté à l'ambulance peu d'instants après sa blessure.

Son faciès est pâle, profondément altéré; son pouls est concentré ; il y a des sueurs froides , de l'anxiété , et il accuse principalement une douleur profonde dans l'abdomen. En introduisant l'index dans la plaie d'entrée , qui était un peu

plus large qu'on ne la voit ordinairement, je sentis à un pouce de distance un corps dur , métallique ; j'agrandis cette ouverture, et je retirai un tire-balle , puis un deuxième que ce militaire avait dans son gousset de montre au moment où le projectile était venu les chasser devant lui. En promenant le doigt à la surface des intestins, je distinguai aisément ceux qui étaient lésés d'avec les parties demeurées intactes ; en effet , celles-ci étaient molles , et celles-là dures Comme des morceaux de trachée-artère, à cause de la contraction spasmodique de leur couche musculaire. Je sentis ensuite des déchirures que j'accrochai pour attirer au-dehors une anse d'intestin grêle. N'ayant d'abord aperçu qu'une simple échanerure, je m'étais contenté de la fermer par trois points de suture , et j'allais réduire, quand, par suite d'un effort ] il sortit une nouvelle portion d'intesrin qui laissa voir une déchirure presque complète, c'est-à-dire que la balle ayant porté au milieu de la circonférence de ce tube, y avait déterminé deux ouvertures, l'une d'entrée, l'autre de sortie. Cette lésion était séparée de l'autre par un intervalle de huit pouces, et pensant qu'il convenait de les confondre en une seule , je compris dans une anse de fil tout le mésentère qui les séparait , je fis un nœud bien serré , et n'ayant plus à redouter d'hémor-

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rhagie, j'enlevai les huit pouces d'intestin sans qu'il s'écoulât une demi-once de sang. Je fis la suture d'après le procédé de M. Lembert, et je réduisis les parties en ne laissant au-dehors que le fil engagé dans le mésentère pour prévenir l'écoulement du sang. Il est à remarquer que le blessé n'a pas poussé un seul cri pendant cette opération , qui paraît n'être pas très douloureuse. Il fut transporté sous une tente , n'ayant que la terre pour matelas. J'avais quelque espoir de le sauver; mais il mourut le troisième jour.

L'autopsie me fit voir un épanchement assez considérable d'une lymphe plastique, déjà organisée et répandue autour des sutures ; des adhérences assez fortes fixaient l'intestin lésé avec le paquet des intestins grêles ; l'épiploon perforé adhérait à la fois à la paroi abdominale et à l'intestin vulnéré; entre les circonvolutions, on voyait quelques traces de sang coagulé, mais pas d'épanchement sanguin. En poursuivant mes recherches, je reconnus dans le flanc droit une perforation du cœcum avec épanchement des fèces, déjà circonscrit lui-même par un travail d'adhérences; le péritoine, dans cette région, était rouge et très enflammé. C'était évidemment là la cause de la mort; et tout me porte à croire* que si cette complication n'avait pas existé , ce militaire aurait pu être sauvé.

IIe OBSERVATION.

Coup de feu à travers l'abdomen. — Incision de cette paroi pour faciliter la sortie d'une anse intestinale vulnérée. — Sature. — Guérison.

Un soldat appartenant au bataillon des volontaires parisiens, blessé, en 1831 , sous les murs de la ferme-modèle , par une balle qui, entrée trois pouces en dehors de l'ombilic du côté gauche , était sortie dans le dos en dehors de la colonne vertébrale , fut plus heureux que le soldat du 13e régiment dont nous venons de parler.

L'introduction du doigt à travers la plaie m'ayant fait distinguer d'abord une portion d'intestin durcie par la contraction' de sa couche musculaire , me permit de découvrir bientôt après la solution de continuité dont elle était affectée; et en retirant le doigt, comme il était imprégné de matières stercorales 9 il me fut aisé de comprendre que le colon transverse avait été lésé. Jagrandis l'ouverture abdominale pour attirer cet intestin vers la plaie, je fis tousser le blessé, et il sortit à l'instant , ainsi que des gaz épanchés dans l'abdomen. L'arc du colon présentait une large échancrure sur l'un de ses bords ; je renversai les lèvres de la plaie en dedans, traversai la duplicature de l'intestin de manière à fermer la plaie par trois points de suture et à adosser entre elles les séreuses , selon le précepte

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de M. Lemberr; et comme lui encore, je coupai les fils fixés par des nœuds avant que de réduire les parties. Quelques saignées générales furent faites de bonne heure; plus tard, à notre arrivée à Alger , le ventre fut couvert de sangsues , et la guérison s'opéra sans autre complication que s'il n'y avait eu qu'une simple division des parois de l'abdomen.

Procédé de M. Denans. — Voici comment il est décrit par MM. Marx et Paillard. « Dans cette suture ce n'est plus sur une carte ni sur une trachée que se fixent les bouts de l'intestin divisé, mais sur des anneaux d'argent. Il n'est besoin , dans cette suture , ni d'aiguilles , ni de fils , mais seulement d'anneaux ou viroles qui adossent les surfaces péritonéales des intestins. Deux viroles d'argent, longues de trois lignes chacune, et d'un diamètre à peu près égal à celui de l'intestin divisé dans toute sa circonférence , sont placées , l'une dans le bout supérieur, l'autre dans le bout inférieur. On renverse de chaque côté l'intestin sur elle; une troisième virole de six lignes de longueur, et d'un diamètre plus petit, est introduite alors dans l'une et l'autre des premières viroles, de manière à ce qu'elles soient parfaitement emboîtées, et les deux bouts de l'intestin rapprochés des ressorts placés sur chaque côté de la virole interne, et reçus dans le rebord pratiqué

sur chacune des premières viroles, servent à fixer l'appareil. La réunion des bouts d'intestin faite, les viroles deviennent libres dans le canal intestinal, et sortent par l'anus. Il est probable que dans ce procédé les deux bouts renversés de l'intestin sont frappés de mortification, et que ce n'est qu'après la chute des escarres que les viroles deviennent libres dans le canal intestinal pour être ensuite rejetées au-dehors. Cette suture n'a jamais été employée sur l'homme.»

Procède de V auteur. — Je n'avais pas connaissance du moyen proposé par M. Denans quand j'en ai imaginé un à peu près semblable , seulement il est infiniment moins compliqué , et me semble plus avantageux , en ce qu'au lieu d'avoir trois viroles de métal, je n'en ai besoin que d'une seule et d'un anneau en gomme élastique. La virole que j'emploie diffère de celle de M. Denans en ce qu'elle est concave sur son dos , qui est creusé d'un sillon destiné à recevoir l'anneau élastique. Yoici comment je procède à la réunion de la division complète d'une anse intestinale.

L'anneau élastique est engagé à trois lignes de profondeur dans le bout supérieur, dont on renverse immédiatement les lèvres en dedans, de manière que cet anneau soit placé dans l'angle -qui résulte de cette duplicature. La virole est engagée dans le bout inférieur, à deux lignes de

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profondeur; on fait avancer l'anneau élastique sur la virole qui lui sert de soutien et dont la rainure l'empêche de s'échapper; on réduit les parties , et la guérison a lieu par le même mécanisme que par le procédé de M. Denans. J'ai opéré sur des chiens, et j'ai parfaitement réussi; si l'occasion se présentait, je ne craindrais pas d'employer sur l'homme ce procédé dont l'exécution est facile et dont les résultats me semblent devoir être avantageux.

Je terminerai ce chapitre concernant les plaies -d'intestin , par les faits suivants.

IIIe OBSERVATION.

Lésion du ccecum par une balle , compliquée d'une perforation de la cinquième vertèbre lombaire. — Abcès par congestion dans l'aine suivi de mort.

F..., soldat au 4e régiment de ligne, reçut à Bougie, en 1834, un peu en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure du côté droit 9 une balle perdue dans l'abdomen. Évacué sur l'hôpital Caratine d'Alger, je le soignai quinze jours après son accident. La plaie , considérablement rétrécie, fournit une suppuration peu abondante et louable; mais la région de l'aine

est chaude, tuméfiée, tendue et douloureuse.

Application de soixante sangsues, renouvelée

trois jours plus tard et suivie d'un mieux sénsible. Le vingt-cinquième jour après la blessure , une fluctuation étant devenue manifeste dans la fosse iliaque, et en dehors du paquet des vaisseaux et nerfs cruraux, j'incisai immédiatement au-dessus du ligament de Poupart, et couche par couche, tous les tissus, jusqu'au péritoine, que je décollai de la fosse iliaque dans l'étendue d'un pouce, pour le reporter en haut; la fluctuation devint plus évidente encore, et je reconnus un vaste abcès par congestion situé au-dessous du fascia-iliaca, dans lequel je plongeai mon bistouri. Un demi-litre de pus s'échappa , je portai le doigt dans le foyer, et j'y trouvai la balle, dont je fis aisément l'extraction. Ces heureux résultats me firent espérer de sauver ce militaire , qui alla mieux pendant un mois; mais rien ne put tarir la suppuration, ni les injections toniques, ni les moxas appliqués dans la région lombaire. Il succomba dans l'épuisement, trois mois plus tard.

autopsie. — Adhérences intimes d'une portion de circonvolution de l'intestin grêle avec le cœcum que la balle avait échancré à n'en pas douter; perforation de la partie latérale du corps de la cinquième vertèbre lombaire, où il existe, creusée évidemment par la balle qui plus tard l'avait abandonnée , une loge à surfaces cariées et susceptible d'admettre l'extrémité du pouce; mus»

BLESSURES DE l' ABDOMEN- 341

des psoas et iliaque réduits à quelques faisceaux de fibres charnues altérées et rares , nageant dans le pus; aponévrose d'enveloppe de ces muscles très épaissie leur foi niant une coque et supposant à l'épanchement du pus dans l'abdomen; fusées purulentes se poursuivant jusqu'au petit trochanter, où s'attachent les muscles psoas et iliaque, le long desquels elles se sont dirigées.

IVe OBSERVATION.

Feiforation du colon descendant et de Pos des iles du même côté= — Anus contre nature. — Guérison.

B , soldat au 30e régiment de ligne, reçut

dans la région iliaque du côté gauche, à deux pouces en dedans de l'épine iliaque antérieure et inférieure , une balle qui , dirigée obliquement en dehors, était ressortie au milieu de la fosse de l'os des îles qu'elle avait perforée. Le colon descendant a été ouvert, et l'os iliaque a été traversé si régulièrement qu'il n'y eut à extraire que trois petites esquilles détachées. Les plaies furent pansées simplement et recouvertes décompresses imbibées d'eau froide.

Des saignées générales, locales et révulsives , pour combattre la réaction inflammatoire des parties lésées , prévinrent les accidents, et des adhérences, rapidement développées entre Tintes-

tin vulnéré et le pourtour de la plaie de l'abdomen qui bientôt donna issue à des matières stercorales mélangées à du pus , empêchèrent l'épanchement d'avoir lieu. Au bout de deux mois, cette fistule s'était totalement fermée ainsi que la perforation de l'os iliaque , qui dans les premiers temps fournissait une suppuration abondante. Les fèces avaient repris leur cours naturel malgré le rétrécissement dont l'intestin colon devait être le siège. Il est à remarquer que ce militaire est resté sujet à des coliques avec constipation opiniâtre ne cédant que sous l'in-

fluence des saignées locales et des émollients

LD

ap-

pliqués sur l'abdomen.

OBSERVATION

Perforation du rein droit et du colon ascendant. — Anus anormal. — Épancbement. — Mort.

Le 19 juin 1830, le nommé S..., caporal au 20° régiment de ligne , eut le ventre traversé par une balle dirigée , d'avant en arrière, et du flanc droit à l'apophyse transverse de la deuxième vertèbre lombaire. Transporté à l'ambulance de Sidi- Ferruck, voici les symptômes qu'il présente : altération profonde du visage couvert d'une sueur froide; pouls petit, irrégulier; hoquets j et vomissements d'aliments à moitié digérés et même de

matières stercorales sanguinolentes; urines teintes de sang, testicule droit rétracté et appliqué avec force contre l'anneau inguinal; ouvertures d'entrée et de sortie du projectile cylindriques, régulières , ne donnant issue ni à l'intestin, ni à l'èpiploon. Pansement simple; dès le lendemain, le colon ascendant traversé à sa naissance avait contracté des adhérences au pourtour de la plaie, et un anus anormal , établi dans le flanc droit , donnait issue à la totalité des fèces ; mais la péritonite, à laquelle on a déjà opposé une saignée générale à défaut de saignées capillaires, augmente sensiblement. Paroi abdominale rénitente et douloureuse; flexion forcée du tronc et des extrémités sur celui-ci pour en opérer le plus grand relâchement possible. Face grippée , etc. ; continuation des vomissements; la veine est rouverte ; dans la journée et les deux jours suivants, issue d'abondants caillots de sang par l'anus, suivie d'un mieux-être qui se continue plusieurs jours , et donne quelques chances de guérison ; mais la péritonite reprend le dessus, détermine un épanchement, et la mort du sujet au quinzième jour de sa blessure.

Autopsie. — Le colon ascendant présente une échancrure dans un point de sa circonférence ; les adhérences qu'il a contractées à la face interne de la paroi abdominale sont très solides. L'in-

testin , pour ainsi dire suspendu , forme en se repliant sur lui-même un angle sortant , espèce de valvule ou d'éperon qui s'opposait au cours des matières, et aurait dû être coupé par l'entérotome de Dupuytren, si le blessé avait survécu. Un épanchement séro-purulent considérable siège dans le péritoine recouvert de pseudo-membranes. Les intestins adhérents entre eux sont pelotonnés et refoulés contre la colonne vertébrale , leur surface grisâtre est granuleuse. La membrane muqueuse intestinale, dans le voisinage de la blessure, est injectée, rouge, très enflammée. G est sans doute dans ce point qu'aura eu lieu l'hémorrhagie qui a provoqué les selles sanguinolentes. Le bout inférieur du gros intestin est vide, contracté, ayant au plus la grosseur du doigt. Le rein droit et son enveloppe capsulaire sont blessés à leur extrémité inférieure. Nous regrettons de n'avoir pu employer ici notre médication : saignées générales , glace et compression sur le ventre pendant les premiers jours, boissons glacées, puis saignées locales permanentes a l'aide de nuées de sangsues pour enrayer la péritonite. Nous avons cité ce fait pour prouver combien les efforts de la nature sont puissants ; toutefois il ne faut pas se confier à elle aveuglément , car nous pourrionsopposer cinquante revers à ce demi succès. Si ce blessé avait résisté à la péritonite^

il se serait vu condamné à vivre avec une infirmité dégoûtante ou à subir les chances de guérison de son anus anormal. Eh bien! je le demande, n'eût-il pas mieux valu, immédiatement après la lésion de l'intestin , affronter les lèvres de la plaie pour tenter une guérison rapide et radicale?

LÉSION DE i/ÉPirLOON.

La blessure de l'épiploon est toujours fort grave, moins toutefois par elle-même que parles complications qui l'accompagnent presque constamment ; quand il fait hernie , on doit toujours le réduire, à moins qu'il ne soit très altéré, et alors je préfère l'embrasser dans une anse de fil fortement serré à sa base pour prévenir l'hém or rhagie et le retrancher avec le bistouri, plutôt que de le laisser se flétrir et d'abandonner à la gangrène le travail éliminatoire. Par cette conduite timide, on entretient une inflammation qui peut s'étendre et exiger un temps très long pour amener la guérison.

VIe OBSERVATION.

Coup de feu avec issue de l'épiploon par les ouvertures d'entrée et de sortie du projectile. — Héduelion et guérison.

Un soldat du 28e régiment de ligne reçut dans l'abdomen une balle qui pénétra au niveau de

l'épine iliaque antéro-supérieure du côté droit , et ressortit à un pouce en avant et au-dessus de l'épine correspondante du côté gauche. Les deux ouvertures, et surtout celle d'entrée, donnaient issue à une portion assez considérable de l'épiploon; il y avait nausées, hoquets, vomissements, etc. Après avoir placé le malade de telle sorte que la paroi abdominale antérieure fût dans un état de relâchement aussi complet que possible, les parties couvertes de sang caillé et de poussière furent lavées. La portion d'épiploon qui faisait saillie par l'ouverture de sortie étant saine, la réduction en fut immédiatement opérée. Celle qui sortait par l'ouverture d'entrée recouvrait une portion d'intestin que je ' réduisis après m'ëtre assuré qu'elle n'était pas lésée. Cette hernie épiploïque étant contuse et diîacérée , j'en compris la base dans une anse de fil bien serrée, pour l'enlever ensuite avec mon bistouri. Il en résulta un bouchon graisseux qui, laissé dans la perforation de la paroi abdominale, l'obtura solidement; le fil tomba au bout de dix jours, et la guérison ne tarda pas à se terminer.

VIIe OBSERVATION,

Piaie pénétrante de l'abdomen , déterminée par trois balles. — Issue et ablation d'une masse considérable d'épiploon. — Perforation du diaphragme, du rein gauche et du colon descendant, dont la solutio de continuité laisse échapper trois lombrics. — Guérison.

Ben-Gil-Ali, Arabe de la tribu de Beni-kelil

BLESSURES DE i/ABDOMEN. 347

remarquable par sa forte constitution, âgé de quarante-cinq ans, était du nombre des cinq cents cavaliers de la plaine de Metiggah qui, le 14 mai 1834, se réunirent à nous pour aller de concert châtier la tribu des Adjoutes, notre ennemie commune.

Dans cette journée mémorable où, pour la première fois, l'on vit les Kabayls de l'Est de la plaine et des montagnes, dociles aux ordres d'un général français , arriver à une heure fixée au lieu du rendez - vous , aussi régulièrement que des troupes disciplinées, et rivaliser avec nos soldats d'ardeur et de bravoure pour combattre les tribus de l'Ouest, Ben-Ali reçut presque à bout portant un coup de feu qui lui traversa l'abdomen.

L'arme était chargée de trois balles, qui entrèrent par le centre épigastrique, en ne formant qu'une seule ouverture, et ressortirent dans la région dorso-lombaire gauche, où elles laissaient voir deux plaies. L'une , située entre la onzième et la douzième côte, à deux pouces de la colonne vertébrale; l'autre au-dessous de celle-ci et au, milieu du muscle carré des lombes.

Emporté par les siens, cet Arabe resta dix jours sans être soigné, après lesquels il fut admis à l'hôpital Caratine d'Alger, parles ordres du général Bro.

Il raconte qu'après avoir été blessé , il est 'tombé sans connaissance, qu'il a vomi du sang; que pendant quatre jours il n'a bu ni mangé, et n'a cessé de rendre des urines sanguinolentes.

Voici dans quel état il s'offre à notre examen :

Une masse d'épiploon du volume de la moitié du poing , répandant une odeur infecte, et dont une portion est gangrenée, fait hernie par la plaie de l'épigastre. Cette tumeur toute compacte ne permet pas de voir si elle contient quelque anse intestinale. Son col est pédicule , de la grosseur du pouce y adhérent aux parties voisines qui le compriment.

La région dorso-lombaire gauche présente les deux ouvertures de sortie dont nous avons déjà précisé le siège. Ces deux plaies indiquaient assez qu'elles avaient livré passage à deux balles, et je fus très étonné de trouver encore dans l'une d'elles, la supérieure, et à un pouce de profondeur, une balle de plomb entière, dont je fis immédiatement l'extraction.

Je pensai alors que trois balles étant entrées ensemble par l'épigastre, avaient subi une déviation telle, que l'une était sortie au milieu de la région lombaire, et que les deux autres s'étant présentées à l'intervalle qui sépare la onzième de

la douzième côte , la première s'était échappée , tandis que la deuxième, après avoir épuisé toute sa force d'impulsion, était restée dans les parties.

Le ventre est légèrement ballonné , chaud et douloureux à la moindre pression. Le pouls est dur, fréquent, déprimé; la peau sèche; la face exprime la souffrance; la langue est rouge. Il y a céphalalgie sus-orbitaire; soif, douleurs intolérables dans les lombes, se transmettant au testicule gauche , qui est rétracté , et se continuant dans toute la cuisse et le genou , où elles retentissent avec plus de force.

Les urines sont sanguinolentes , les vomissements ont complètement cessé, et les selles se font tous les deux à trois jours , fermes et mêlées à des stries de sang.

Comme il était évident que la tumeur était toute épiploïque et adhérente par son col, je n'hésitai pas à couper ce dernier au niveau des téguments. J'obtins une saignée de seize onces environ, par trois petites artérioles, dont je fis cesser l'hémorrhagie à l'aide d'une ligature circulaire sur le pédicule de la masse herniée, la compression et même le cautère actuel étant demeurés insuffisants.

Cette perte de sang fut suivie d'un mieux sensible, et l'application de soixante sangsues faite

le lendemain sur le genou , don t les douleurs étaient aiguës, amenèrent un calme parfait.

D'après le désir impérieux du malade, raisins secs, quart de pain, deux œufs durs, eau pure pour boisson , deux oranges , lait sucré. Pansement simple, recouvert d'un grand cataplasme mince étendu sur l'abdomen.

Après huit jours, l'amélioration était si grande que je doutai de la perforation du tube digestif, quand trois lombrics longs de six à huit pouces , sortis par l'une des plaies situées dans la région des lombes, ne laissèrent plus de doute sur l'existence de cette lésion, que je rapporte à la naissance du colon lombaire gauche.

Attirés par la suppuration, ces vers ont présenté la tête à l'extérieur de la plaie, et M. Bailly, l'un de mes sous-aides les plus distingués, auquel j'avais confié le blessé, les attira au-dehors avec les pinces à anneaux.

Il est du reste à remarquer qu'il n'est pas à ma connaissance que les matières contenues dans l'intestin se soient jamais échappées par l'une ou par l'autre plaie.

Aujourd'hui, quarante-cinq jours après l'accident, ce blessé ne conserve de ses blessures qu'une grande difficulté de ployer les reins; l'appétit est bon , et , bien qu'il le satisfasse en entier, il n'a pas encore eu d'indigestion.

BLESSURES DE l'âBDOMEN. 351

Cette observation ne laisse aucun doute sur la perte de substance d'une portion considérable d'épiploon. On recommande de débrider la plaie pour réduire la hernie épiploïque, qui aurait atteint le volume d'une noix. Ce précepte paraîtrait n'être pas rigoureux. L'issue d'une balle à travers le onzième intervalle des côtes , le pissement de sang long-temps prolongé, et agissant comme antiphlogistique dans l'intérêt du malade, la sortie des lombrics, démontrent assez la triple lésion du diaphragme, du rein et de l'intestin colon. Les vomissements de sang qui ont suivi immédiatement l'accident permettent-ils de croire à la lésion de l'estomac? Oui ; mais celle-ci n'est pas évidente comme les autres.

Ben-Gil-Ali , pendant les premiers jours qu'il a été avec nous, était impassible; lui demandaiton comment il se portait, il répondait : — Cela ne me regarde pas; c'est ton affaire; n'es-tu pas médecin?

La confiance des Arabes envers les médecins est extrême, bien qu'associée à des idées de fatalisme; leur moral est calme; chez eux pas de réactions sympathiques ; leur existence, d'ailleurs si active, devient en quelque sorte toute végétative du moment qu'ils sont malades. On dirait d'un arbre dont le tronc se renouvelle tant que les racines restent vivaces. Cette impassibilité

permet d'obtenir sur les Kabayls des succès inouïs.

Ali se montra plein de reconnaissance, et s'en alla dans sa tribu, après deux mois de séjour à l'hôpital.

La perforation du foie par une balle constitue toujours une lésion fort grave, mais non essentiellement mortelle comme on l'a dit. Le pronostic des blessures de cette glande est bien moins grave que celui des solutions de continuité un peu étendues de l'estomac ou des intestins, et je suis même porté à croire que les coups de feu qui la traversent sont moins souvent mortels que dans les cas où son tissu aurait été largement divisé par la lame d'un sabre , par exemple , parce que l'action d'une arme blanche détermine presque toujours une hémorrhagie mortelle en peu d'instants, tandis que le trajet parcouru par le projectile se trouve couvert d'escarres qui font bouchon sur les bouches artérielles , et qu'à leur chute ces bouchons sont remplacés dans leurs fonctions obturatrices parle développement des bourgeons qui ont surgi pour les chasser.

La face externe du foie étant protégée par les

BLESSURES DE l'aBDOMEN. 353

fausses côtes , n'est guère accessible qu'à travers le diaphragme et les espaces intercostaux; de sorte qu'assez souvent la blessure de cette glande est compliquée de celle du diaphragme et du poumon; nous en avons cité un exemple, suivi de guérison , page 220. Quand le grillage costal a été fracturé par une balle , des esquilles peuvent pénétrer dans le foie , comme nous les avons vues perforer le parenchyme pulmonaire, et il convient d'appliquer ici le traitement que nous avons conseillé pour les blessures du poumon. C'est ainsi que chez un militaire qui avait reçu une balle perdue, et dont l'ouverture d'entrée siégeait au milieu de la douzième cote qui était brisée, je n'ai pas craint d'agrandir la plaie avec mon bistouri pour retirer les esquilles qui étaient forgetées en dedans , et pour aller à la recherche de la balle que je rencontrai entourée de pièces d'os à plus d'un pouce de profondeur dans la substance du foie. Le projectile et les corps étrangers qu'il avait entraînés furent retirés à l'aide de pinces. Il survint une hépatite aiguë, avec irradiation de douleurs vers l'épaule, et dont triompha un traitement antiphlogistique très actif, sept saignées du bras et quatre cents sangsues. Il se forma des adhérences entre la partie du foie vulnérée et la douzième côte ; un trajet fistuleux donna issue, au bout d'un mois, à

quelques parcelles osseuses, ainsi qu'à un morceau de drap , et après deux mois, la guérison fut radicale. Quelques auteurs recommandent de ne pas retirer la balle entrée dans le foie , de crainte de voir survenir une hémorrhagie foudroyante, en mettant à découvert quelques gros vaisseaux obstrués par le projectile. On conçoit que ce conseil est erroné, et qu'il ne mérite pas la peine d'être réfutéi

Dans l'état naturel > le foie ne dépasse guère le rebord des côtes ; mais quand il est engorgé ou déprimé par un épanchement dans la cavité pleurale du côté droit , il descend souvent beaucoup au-dessous de ce rebord. Quand sa face concave a été vulnérée, les douleurs aiguës retentissent principalement vers l'appendice xyphoïde, tandis qu'elles irradient ordinairement vers l'épaule et vers le larynx, lorsque l'arme vulnérante a atteint la face convexe. Nous parlerons plus bas des épanchements sanguins et bilieux auxquels la solution de continuité du parenchyme de cette glande et du réservoir des produits de sa sécrétion peut donner

lieu.

Les symptômes de l'hépatite se déclarent après la lésion du foie ; il survient un ictère plus ou moins prononcé, et souvent une gastro-duodéîxite, principalement si c'est la face concave du

foie qui est le siège de la blessure. La suppuration, quand il se forme un trajet fistuleux extérieur, est ordinairement homogène, bien liée et de couleur safranée. Le traitement est celui de l'hépatite aiguè; il faut surtout insister de bonne heure sur les saignées générales, pour enlever une partie de leurs éléments à la fonction de cette glande et à l'inflammation trauma tique. On sait que des abcès du foie n'ayant pu se faire jour au-dehors, se sont vidés à travers un éraillement du diaphragme, soit dans la cavité des plèvres ou même directement dans le poumon, qui alors se charge de chasser le pus par l'expectoration; soit dans l'estomac ou dans une anse intestinale, et principalement clans l'arc du colon,

OBSERVATION

Perforation complète du foie par une balle. — Hépatite dont les accidents sont conjurés par douze saignées du bras et par un grand nombre de ventouses.* — Guérison après deux mois.

Un grenadier du 15e régiment de ligne, remarquable par sa forte constitution, reçut à l'hypocondre droit , et vers le milieu du fibrocartilage delà douzième côte, une balle qui était sortie à quatre travers de doigt de la colonne ver-^ tébrale. Cette blessure fut suivie de nausées, vomissements de bile, sueurs froides avec anxiété^

concentration du pouls et douleurs vives à Yl\ypocondre. L'exploration d'une partie du trajet du projectile, à l'aide du doigt, me fit aisément reconnaître une perforation de la surface convexe du foie. M'étant assuré qu'il n'était demeuré aucun corps étranger dans les plaies, je redressai une portion du fibro-cartilage de la côte , et je me contentai d'un pansement simple et recouvert de compresses trempées dans de l'eau froide , afin de modérer les phénomènes de la réaction inflammatoire. A peine le pouls eut-il repris un peu de développement, que je me hâtai de faire une saignée générale dont le nombre fat porté jusqua douze dans l'espace de six jours. Un grand nombre de ventouses scarifiées , appliquées ultérieurement sur Fhypocondre et sur l'épigastre, aidèrent merveilleusement à cette médication active et antiphlogistique. Àubout de vingt jours, l'abondance de la suppuration des plaies commença a diminuer; l'ictère s'effaça, l'urine, d'abord safranée, devint plus claire et plus limpide, et l'hépatite marcha rapidement verslaguérison, qui fut complète deux mois plus tard.