BLESSURES DES REINS ET DES URETERES PAR ARMES A FEU

Il importe de distinguer les blessures qui ne sont situées qu'à la partie postérieure des reins ,

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d'avec celles qui siègent à leur face antérieure , ou qui occupent toute leur épaisseur, parce que, dans le premier cas, le péritoine n'ayant pas été intéressé, la lésion sera d'autant moins grave, que l'épanchement d'urine , qui souvent accompagne la solution de continuité du rein, ne pourra pas se faire dans cette séreuse et s'écoulera au-dehors par le trajet fistuleux, ouvert dans la région des lombes. On sait que l'urine épanchée dans la cavité du péritoine provoque une inflammation sur-aiguë , toujours très rapidement mortelle; mais cet accident sera bien moins à redouter quand la perforation de l'organe sécréteur de l'urine aura été faite par une balle, au lieu d'une arme blanche, parce que, dans le premier cas, on observe des phénomènes analogues à ceux que déjà nous avons signalés en parlant des solutions de continuité du tissu glandulaire par coups de feu , savoir : que les parties qui se trouvent sur le passage du projectile se flétrissent spontanément pour former des escarres à la surface d.es granulations, escarres supposant à l'écoulement des liquides sécrétés, et qui, plus tard, sont remplacés par des bourgeons charnus.

J'ai eu lieu d'observer plusieurs fois des blessures de ce viscère par des projectiles, et jamais je n'ai vu d'épanchement d'urine à l'intérieur nj

de fistule uririaire extérieure; cependant, dans une circonstance, j'ai pu introduire le doigt jusque dans la substance corticale, de sorte qu'il ne pouvait y avoir de doute dans mon esprit sur la nature de la lésion. Les signes sont tirés de la situation, de la direction, de la profondeur du trajet parcouru par le plomb. A ces symptômes, se joignent ceux de la néphrite : rétraction du testicule; hématurie; douleurs qui se propagent dans l'étendue des voies urinaires, et souvent retentissent jusque dans la cuisse et la région de l'aine, etc. Le traitement doit être antiphlogistique et très actif. Si on redoutait un épanchement d'urine, on pourrait , dans certains cas , tâcher d'ouvrir, à l'écoulement de ce liquide, une issue directe au- dehors, plutôt que de le laisser s'épancher dans le péritoine; mais, je le répète , cet accident n'est guère à craindre quand la blessure provient d'une balle, et comme la perforation du rein ne devient mortelle que dans les cas où cet accident a lieu, il s'ensuit qu'on parvient souvent à guérir les solutions de continuité de cet organe , surtout quand elles ne sont pas compliquées de la division de quelque autre viscère, et principalement de celle des intestins. Pour ce qui concerne la déchirure de l'uretère par suite de coups de feu , je n'ai pas eu occasion de l'observer; on conçoit du reste

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combien elle doit être dangereuse ? et combien alors il faut s'efforcer d'établir une fistule urinaire à l'extérieur. Parmi les blessures des reins % que j'ai observées, je me contenterai de rapporter les deux faits qui suivent.

Ire OBSERVATION.

Double lésion de l'abdomen et du thorax avec perforation du poumon droit et du rein du même côté. — Hématurie sans rétraction du testicule. ■ — Guérison après trois mois, sans fistule urinaire.

Tandis que l'armée refoulait l'ennemi d'une crête à l'autre dans l'Atlas, le nommé C..., sergent des Zouaves, reçut, le 1er avril 1836, de bas en haut et d'avant en arrière , une balle qui , entrée au milieu du flanc droit, avait sa sortie trois pouces en dehors de l'épine dorsale, au niveau de la dixième côte qui était brisée. L'extraction des esquilles me permit de reconnaître avec le doigt Ja lésion du poumon. J'ignorais quels organes avaient été lésés dans l'abdomen.

La réaction succéda au bout de deux heures à la commotion, et s'annonça par des crachats sanguinolents, par des douleurs profondes dans l'hypocondre , dans le flanc droit et dans toute l'étendue des voies urinaires; par l'hématurie et par tous les symptômes de la néphrite. Ces lé-

sions furent combattues à l'aide de saignées générales et d'eau froide, avec laquelle on avait soin d'arroser de temps en temps l'appareil bien simple qui recouvrait l'entrée et la sortie du projectile. La perforation du rein droit me parut dès lors évidente, et cependant le testicule n'était ni douloureux ni rétracté contre l'anneau. Dès le troisième jour, C... cessa d'uriner du sang en aussi grande abondance, et au bout d'une semaine, le liquide sécrété n'en offrit plus de traces. Quant à la perforation du diaphragme et à la lésion présumable du foie, elles n'ont offert rien de particulier.

La pleuro-pneumonie a exigé un traitement assez long; plus d'une fois j'ai désespéré de ce militaire, qui était tombé dans le marasme, épuisé par l'abondante suppuration que fournissait la sortie du projectile; plus d'une fois aussi je me suis bien trouvé d'appliquer des ventouses sur cette blessure pour soutirer le pus épanché. Cette plaie agissait du reste à la manière d'un large exutoire , dont les effets ne purent qu'être favorables à la guérison de la pleuro-pneumonie; les crachats restèrent long-temps purulents et abondants; enfin la toux cessa graduellement, la matité de la base de la poitrine disparut, l'embonpoint revint, et ce militaire ne voulant pas être réformé s'en alla clans ses foyers pour y passer

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un congé de convalescence. Quand il nous quitta, trois mois environ après avoir été blessé, il paraissait parfaitement guéri.

Il est probable que si le projectile avait parcouru un trajet en sens inverse à celui qu'il a offert, ce sergent n'aurait pas survécu, parce que les esquilles provenant de la côte brisée y au lieu d'avoir été chassées en dehors , seraient entrées dans le canal creusé par la balle, et auraient vraisemblablement occasionné des accidents mortels.

IIe OBSERVATION.

Coup de feu dans le flanc gauche. — Perforation du rein. — Hémorrhagie abondante. — Rétraction du testicule contre Vanneau. — Émission douloureuse de l'urine. — Pas d'hématurie. — Guérison après deux mois, sans fistule.

Le 15 avril 1836, le nommé S..., caporal au 17e léger, reçut dans le flanc gauche une balle qui vint ressortir au milieu du muscle carré des lombes , près de l'apophyse transverse de la deuxième vertèbre lombaire. La plaie de sortie saigna très abondamment et laissa le blessé dans un grand état de faiblesse ; une douleur vive et s'étendant dans toute la cuisse correspondante , retentit plus vivement encore dans le testicule gauche, qui depuis est resté appliqué contre l'anneau , beaucoup plus haut placé que le testi-

cule droit , tandis que , dans l'état habituel , on voit très généralement le contraire. L'émission de l'urine est restée pendant un mois douloureuse; la plaie d'entrée fut fermée de bonne heure, et celle de sortie suppura fort long-temps. Quand je vis pour la première fois ce militaire , quarante jours après qu'il avait été blessé, je sondai sa plaie pour en étudier le trajet fistuleux et rechercher la cause qui l'entretenait; une sonde de femme pénétra par son propre poids et sans nul effort à six pouces de profondeur, évidemment dans l'abdomen , et donna issue à une collection de pus amassé probablement entre le rein et les parois de cette cavité. Je vidai à chaque pansement ce foyer à l'aide d'une ventouse, et au bout de quinze jours la source en fut tarie, la plaie se ferma, et, soixante-dix jours après avoir été blessé, ce militaire s'en alla guéri, ne conservant qu'un peu de rétraction du testicule et quelques douleurs dans la cuisse. Le rein a-til été seul lésé? la rate ne l'aurai t-elle pas été aussi? d'où provenait l'hémorrhagie qui eut lieu au moment de l'accident ?

Il est à remarquer que, dans ce cas , bien que la lésion paraisse avoir atteint le même organe que dans celui qui précède, les symptômes n'ont pas été analogues. D'une part, hématurie sans rétraction du testicule ; de l'autre , rétraction du

testicule sans traces de sang dans l'urine. Il est digne de remarque aussi qu'il n'est survenu de fistules urinaires dans l'une ni l'autre observation ; c'est qu'à la suite d'un coup de feu , il se forme une escarre qui s'oppose , dans les premiers temps , à l'issue des liquides sécrétés, comme elle s'oppose aux hémorrhagies des artères lésées quand celles-ci ne sont pas d'un trop gros calibre. Plus tard, les bourgeons chassent l'escarre et la remplacent dans ses effets en faisant bouchon : il n'y a rien d'analogue dans les blessures par armes blanches. Celles-ci donnent lieu à des fistules , et quand le rein a été intéressé par sa face antérieure, l'urine s'épanche dans le péritoine, et il survient une péritonite mortelle.

L'obscurité qui règne encore sur les fonctions de la rate fait qu'il est impossible d'en reconnaître les lésions d'après le trouble qui pourrait en résulter ; les signes sont ici négatifs. Ainsi ce sera d'après la direction, la situation et la profondeur du trajet parcouru par le plomb qu'on tirera des inductions plus ou moins vraies. La gravité de solution de continuité de ce viscère provient des épanchements sanguins auxquels celles-ci donnent lieu , épanchements souvent mortels quand

la blessure est large et qu'elle a été faite par une arme blanche. Les escarres déterminées par le passage du projectile sont encore ici souvent très salutaires pour prévenir les hémorrhagies; mais quand l'une des grosses artères qui entrent dans cet organe vient à être lésée , il est fort douteux; que ce bouchon puisse fermer la lumière du tube artériel avec assez de force pour empêcher une hémorrhagie foudroyante. Lorsque la plaie n'occupe que la région dorsale et n'a entamé que la face postérieure de la rate, les accidents sont bien moins redoutables que si la perforation siégeait à la face antérieure , parce que , dans le premier cas, l'épanchement sanguin se fait directement au-dehors et peut être arrêté par le tamponnement, tandis que, dans la deuxième hypothèse, le sang s'épanche dans l'abdomen et épuise le blessé.

Nous avons vu plus d'un militaire guérir après avoir reçu des blessures dans la région occupée par la rate ; mais nous n'oserions pas affirmer que ce viscère ait été réellement blessé dans tous les cas. C'est ainsi que, dans l'observation VII, p. 346, nous pensons que la rate a dû être endommagée par le projectile.

Quant au traitement , il doit être antiphlogistique.

Les variations de volume et de position de la vessie , selon qu'elle est vide ou pleine , peuvent jeter de l'obscurité sur les signes tirés de la direction du trajet parcouru par le projectile. La perforation du réservoir donne constamment lieu à des épanchements dont la gravité varie selon le siège qu'ils occupent. Ainsi, quand la vessie a été perforée dans un point recouvert par le péritoine J l'urine s'échappe dans cette séreuse et développe une péritonite sur- aiguë, rapidement mortelle. Lorsque le plomb l'a atteint dans une région que le péritoine ne tapisse pas; dans sa face antérieure, par exemple , ce liquide s'infiltre dans le tissu cellulaire, et si l'art n'intervient, dés abcès gangreneux et mortels ne tardent pas à se développer. Dans quelques circonstances , on a pu observer une communication entre la poche urinaire et une anse intestinale qui , ayant été simultanément lésées, s'étaient soudées par des adhérences. Cette communication s'observe surtout entre le bas-fond de la vessie et le rectum , et dans un cas analogue , j'ai pu m'assurer que les matières stercorales et les gaz pénétraient dans l'intérieur de ce réservoir pour s'échapper par le canal de l'urètre , de même que l'urine filtrait

à travers la fistule pour s'écouler clans le rectum.

On reconnaît une perforation vésicale à l'existence d'une plaie à l'hypogastre ou au périnée i à la direction du projectile , à des douleurs vives , étendues dans le trajet des voies urinaires se propageant jusqu'au gland avec émission d'urine rare et sanguinolente, à l'issue de l'urine par la plaie, etc., etc. Le traitement doit être antiphlogistique ; on laisse une sonde à demeure dans la vessie pour empêcher Fépanchement urinaire.

Chez un militaire blessé à Oran et évacué sur Alger, j'ai observé un cas de blessure de vessie fort remarquable.

Une balle dirigée obliquement de haut en bas, après être entrée dans l'abdomen , au défaut de la partie moyenne de la dernière côte du côté gauche , présentait sa sortie à droite et au niveau de l'échancrure sciatique ; par cette plaie de sortie , l'urine s'échappait en abondance. Une sonde fut laissée à demeure dans la vessie ; la plaie fistuleuse se ferma au bout d'un mois, et le blessé ne conserva, d'une lésion si grave, qu'un peu de paralysie dans le membre pelvien droit, due probablement à la contusion des nerfs qui passent par l'échancrure sciatique. Il est probable que dans ce cas la balle aura glissé au-devant clés intestins, qu'elle aura contourné le petit bassin

et qu'elle sera sortie par l'échancrure sciatique , après avoir perforé la poche urinaire.

Il peut arriver que le projectile s'arrête dans la vessie pour y séjourner ; il faut l'extraire, soit en dilatant la plaie s'il est possible d'y atteindre par cette voie, sinon en pratiquant la cystotomie. Dans un cas semblable, j'ai retiré une balle à l'aide de mon procédé opératoire par le haut appareil, comme on le verra à la suite de l'observation que je vais rapporter.

F6 OBSERVATION

Perforation de la ve ssie et des os iliaques par une balle. — Fistule urinaire située dans là région delà fesse droite. — Guérison.

Le 12 octobre 1833, lors de la prise d'un marabout couronnant les hauteurs qui dominent Bougie, le nommé A..., fusilier au 59e régiment, âgé de vingt-quatre ans, et de bonne constitution , fut atteint par une balle dont l'entrée siégeait dans la région fessière du côté droit , un demi-pouce environ au-dessus de la cavité cotyloïde , et dont l'ouverture de sortie était dans la fesse gauche, au point presque diamétralement opposé. Les régions latérales de la vessie, fortement distendues par l'urine , furent perforées de part en part, et donnèrent lieu à une fistule urinaire par l'ouverture d'entrée du projectile. Il

existait également une double perforation des os iliaques.

Largement ouvert , le trajet fistuleux me permit, douze jours plus tard, quand ce militaire arriva à Alger par évacuation , de l'explorer avec facilité, et d'extraire quelques petites esquilles détachées de la fracture circulaire de l'iléon. La plaie de sortie, couverte de bourgeons, fournissait de la suppuration, sans jamais avoir donné issue à l'urine , bien qu'elle fût située sur un plan plus déclive que celle du côté opposé. L'introduction d'une sonde dans le canal de l'urètre , pour rétablir le cours naturel du liquide sécrété, ayant occasionné un mouvement fébrile avec irritation gastro-intestinale, qu'il fallut combattre par des saignées locales , je la retirai après vingtquatre Heures pour ne plus la replacer, d'autant mieux qu'elle ne s'opposait nullement à la sortie de ce liquide par la plaie. Peu à peu le trajet fistuleux se rétrécit, et donna issue à deux petites esquilles , entraînées par l'urine qui s'échappa par la plaie et par l'urètre pendant un mois, après lequel elle reprit en totalité sa voie naturelle.

Cette fistule , comme on le voit , s'est établie et guérie par les seules forces de la nature, dont les efforts salutaires ont été un instant arrêtés par l'introduction de la sonde. Ce qui prouve

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tju'il est des cas où il faut savoir s'abstenir de l'introduction de la sonde dans la vessie, et que la présence de celle-ci n'est pas indispensable pour la guérison des fistules urinaires.

J'ai pensé que Isf description de mon procédé opératoire pour le haut appareil, à l'aide duquel j'ai retiré heureusement une balle restée dans la vessie, pouvait trouver ici sa place ; je le rapporte tel que je l'ai extrait de ma thèse, soutenue en 1828, pour le publier en 1833 dans le journal intitulé la Lancette Française.

CYSTOTOMIE SUS-PUBIENNE d'aPRES LE PROCEDE DE L'AUTEUR.

Voici comment je m'exprimai :

Monsieur le rédacteur ,

Une foule d'erreurs relatives au procédé que j'ai imaginé pour l'opération de la taille par le haut appareil s'étant glissées dans les écrits que plusieurs chirurgiens d'un mérite reconnu viennent de publier, permettez-moi de les redresser par votre organe.

Pour plus de concision, j'ai formulé d'après les corollaires-suivants ma manière d'opérer.

1° Position du malade* Raser la région hypo-

gastrique et vider la vessie par l'expulsion volontaire de l'urine ; faire coucher le malade sur le bord du lit ; lui glisser au préalable un oreiller sous le siège , pour éloigner du bassin la masse des intestins grêles ; amener le relâchement de la paroi abdominale par la flexion de la tête , du thorax et des membres pelviens.

2° Division des téguments. Fixer avec l'ongle les limites de l'incision de la peau, tendre celle-ci avec le bord cubital , le pouce et l'indicateur de la main gauche; porter un scalpel convexe sur la ligne médiane; diviser de bas en haut, d'un seul temps ? et jusqu'à la ligne blanche i le tissu cutané et le fascia superficialis , en se rappelant que les lames fibreuses de ce dernier sont d'autant plus écartées par la graisse qu'on se rapproche davantage du pubis, et que cette section doit toujours dépasser la symphyse pubienne de quelques lignes , pour éviter une espèce de valvule , sous laquelle on a vu l'urine s'infiltrer dans les bourses.

3° Division du tissu aponèvrotique en dehors de la ligne blanche. Reconnaître avec la pulpe du doigt, porté dans le fond de la plaie, la présence du raphé aponèvrotique ou ligne blanche; porter le tranchant du scalpel, non sur celui-ci, à l'exemple de tous les chirurgiens, mais immédiatement en dehors , sur l'un de ses côtés, de

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manière à inciser l'aponévrose des muscles abdorrfinaux dans toute l'étendue de la section tégumentaire, afin de se faire du jour, et parce que ce tissu fibreux, privé d'élasticité, oppose presque toujours seul un obstacle à l'issue des calculs.

4° Décollement des brides cellulaires destinées à fixer le bord interne du muscle sterno-pubien au raphé aponèvrotique. Porter l'extrémité du manche du scalpel entre la ligne blanche et le bord interne du muscle sterno-pubien qui vient d'être mis à découvert ; les écarter l'un de l'autre par la destruction du tissu cellulaire , en agissant comme pour ouvrir un espace intermédiaire ; pér nétrer ainsi dans le bassin sans le secours d'instruments tranchants et sans avoir pu blesser le péritoine.

5° Incision de la vessie. Insinuer le dos du doigt index gauche derrière la symphyse du pubis; contourner celle-ci avec douceur, afin d'affaisser , sans déchirer , les liens celluleux qui la lient à la vessie. Arrivé près du col vésical, opérer avec le doigt une flexion graduée , porter en même temps la main gauche en totalité vers l'ombilic, et par cette manœuvre accrocher le repli péritonéal, désormais protégé par la face palmaire du doigt indicateur, et hors des atteintes du scalpel.

La paroi antérieure *de la vessie se trouvant tendue et inclinée en bas et en arrière par le fait de l'ascension du péritoine, plonger obliquement en bas , et à égale distance du péritoine et du col de la vessie , la pointe du bistouri sur la paroi antérieure de cet organe.

Que si l'opérateur est peu habile et désire simplifier ce "dernier temps opératoire , il lui suffira de fixer sur une sonde élastique , introduite dans le réservoir de l'urine , une vessie de porc pleine d'air, qu'il comprimera, pour forcer ce gaz à passer de celle-ci dans celle-là. A l'aide de ces préliminaires, il sentira se développer sous son doigt la poche urinaire, dont la paroi antérieure pourra faire hernie à travers l'ouverture abdominale, et s'offrir d'elle-même à l'action de l'instrument.

6° Extraction de la pierre. Introduire à l'instant dans la vessie le doigt qui a servi d'égide au péritoine et de guide à l'instrument tranchant ; étudier le nombre et la grosseur des calculs, l'état pathologique de l'organe qui les renferme, accrocher les corps étrangers et les chasser audehors avec le' doigt, sinon se servir de ce dernier pour diriger les tenettes et saisir la pierre par son diamètre le plus favorable à l'extraction.

7° Pansement. Laisser à demeure dans la vessie la canule vésico-abdominale de Heuermann y modifiée par M. Amussat , la fixer dans l'angle in-

ierieur de l'incision des téguments, réunis immédiatement au-dessus d'elles par quelques points de suture; appliquer sur l'hypogastre de larges compresses fortement serrées et maintenues par un bandage de corps, afin de rapprocher cette paroi de la poche urinaire; introduire une sonde ordinaire dans la canule et pousser à travers cette sonde à double courant une injection émolliente pour débarrasser la vessie du sang qu'elle peut contenir; fixer sur le pavillon de la canule une messie de porc destinée à recevoir l'urine et à soustraire l'organe au contact de l'air; maintenir les cuisses du malade légèrement fléchies. Craint-on un épanchement, remplacer là vessie du porc par une poire de caoutchouc, dont les parois affaissées tendront à reprendre leur forme première et aspireront le liquide en le forçant à se rendre dans ce récipient actif : au besoin, une seringue, ou mieux encore une ventouse à pompe remplirait le même but. Après deux ou trois jours, l'induration du tissu cellulaire formant un trajet fistuleux autour de la canule et ne laissant plus de . craintes sur l'épanchement , retirer la canule qui, d'abord comprimée par un état spas modique des lèvres de la vessie, ne tarde pas à s'y trouver au large et à permettre au liquide de filtrer sur la face externe. Peu à peu la fistule de l'hypogastre se ferme, et l'urine reprend son cours naturel par le canal de l'urètre.

Le fait qui suit indiquera comment et pourquoi j'ai imaginé ce nouveau mode opératoire.

Première observation. — L..., âgé de vingt-deux ans, de bonne constitution, lymphatico-sanguin, tisserand avant sou entrée au 1 Ie régiment de dragons , ressentait depuis l'enfance de vives douleurs vésicales, avec difficulté d'uriner. Je le sondai , et le choc éclatant que lit entendre l'instrument décela la présence d'un calcul d'une grande dureté. Je poursuivis mes recherches , et j'annonçai qu'il devait être d'un petit volume.

Je lis choix de la méthode sus-pubienne et des instruments de frère Côme modifiés par le docteur Belmas. Tout étant disposé comme je viens de l'indiquer, le 10 septembre 1828, je procédai à l'opération ainsi qu'il suit.

Ayant incisé d'abord les téguments de l'hypogastre dans une étendue de deux pouces et demi environ, puis l'aponévrose des muscles abdominaux immédiatement en dehors de la ligne blanche, j'insinuai alors l'extrémité de mon index entre le bord interne du muscle droit et la ligne blanche , afin de déchirer les liens cellulaires qui les unissent, et de pénétrer dans le bassin sans le secours de l'instrument tranchant.

Prenant ici la symphyse pubienne pour point de départ , je portai le doigt à la recherche de la

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sonde à dard dont je saisis le pavillon des mains de l'aide, afin d'avoir plus d'harmonie dans mes mouvements; néanmoins il me fut impossible de la rencontrer. On avait à mon insu rendu mobile un anneau destiné à indiquer la direction de la courbure de l'instrument , qui dès lors ne pouvait plus gagner la région hypogastrique. J'ôtai la sonde et tentai d'inciser la vessie sur le calcul soulevé par deux doigts introduits dans le rectum; mais le corps étranger peu volumineux se déroba à mes recherches.

Dans cette alternative , j'appelai à mon secours Tanatomie des régions; je sentis distinctement un corps mollasse formé par la vessie vidée par le cathétérisme, et je n'hésitai pas à accrocher avec la face palmaire de mon doigt indicateur, que je ramenai vers l'angle supérieur de la plaie \ le repli du péritoine qu'on sait s'avancer vers le pubis, quand le réservoir de. l'urine ne contient pas du liquide. La paroi antérieure de la vessie suivit le retrait du péritoine et offrit un pian tendu , oblique en bas et en arrière, sur lequel je plongeai la pointe d'un bistouri convexe, et je remplaçai ce dernier à l'instant même par mon index qui venait de servir de guide à l'instrument. Je fixai ensuite le calcul entre la première et la deuxième phalange, et j'en fis ainsi l'extraction très aisément.

Xe malade avait supporté l'opération avec beaucoup de courage et de résignation , bien que ces incidents eussent dû la rendre laborieuse. Je fis le pansement comme je l'ai indiqué plus haut, et l'opéré se trouva dans les mêmes conditions que s'il eût subi une simple ponction de vessie au-dessus du pubis.

Pendant les quarante-huit heures qui suivirent l'opération , rien de remarquable qu'un écoulement régulier d'urine sanguinolente se faisant goutte à goutte à travers la canule , et tombant dans le récipient que je renouvelai à'trois heures d'intervalle. A peine s'échappait-il quelques gouttes de liquide sur les côtés de la sonde ? parce que les lèvres de la plaie vésicale , contractées avec force sur le corps étranger, l'embrassaient exactement. Le sommeil est assez bon et l'appétit assez prononcé ; mais une diète, sévère est prescrite, et le malade ne prend que des boissons mucilagineuses.

Le troisième jour, il y a un peu de soif, de l'élévation dans le pouls; l'appétit est diminué. Même prescription , et de plus un litre de limonade. Pour la première fois, il s'engage un peu d'urine dans le canal de l'urètre , et quelques caillots de sang sont expulsés par cette voie.

Le quatrième jour, nuit moins bonne ; du reste, état satisfaisant. Tisane d'orge gommée édulco*

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rée, pomme cuite, raisin. Un lavement émollient est suivi d'une selle copieuse. Le malade sent l'urine s'engager dans le canal, et s'il fait des efforts , elle s'échappe en totalité par l'hypogastre.

Les cinquième, sixième et septième jours , même état. (Bouillon de veau, tisane mucilagineuse, biscuits et confitures.)

Le huitième jour, levée de l'appareil ;. une cicatrice linéaire réunit les tissus qui ont été divisés, et il ne reste plus qu'un trajet fistuleux à l'angle ..inférieur de la plaie, par lequel l'urine sort en totalité.

Le neuvième jour, l'urine s'écoule à trois reprises par l'urètre , qui est le siège de légères douleurs; les jours suivants le liquide sécrété passe de plus en plus par la voie naturelle, et la fistule hypogastrique disparaît; le malade se lève de temps en temps, et à«nesure que ses forces renaissent la dose d'aliments est augmentée et rendue plus substantielle.

Le dixième jour, la plaie de l'hypogastre est solidement fermée, et l'opéré se dispose à se rendre dans sa famille.

Le calcul extrait, d'une dureté remarquable, d'un brun foncé et hérissé d'aspérités à sa smv face, pesait un gros. L'analyse a offert des sels de phosphate magnésien, et principalement d'oxalate de chaux:

Deuxième observation. - — Appelé à Estaires (département du Nord), le 10 avril 1829, on me présente un jeune garçon, âgé de six ans, d'un tempérament lymphatique et d'une assez bonne constitution. Deux années après sa naissance, ce petit infortuné avait commencé à éprouver les symptômes de sa cruelle maladie i et depuis lors la difficulté d'uriner n'avait cessé de faire des progrès. Il a de fréquentes exacerbations de douleurs ; la verge entre en érection , et, au milieu des efforts les plus pénibles , il n'est pas rare qu'il survienne des convulsions, avec issue involontaire des matières fécales et chute du rectum. Tiraillé sans cesse , le prépuce a acquis beaucoup de développement ; les plaintes arrachées par la douleur sont continuelles et provoquent une insomnie presque permanente.

Le cathëtérisftie me fit reconnaître une pierre rugueuse,'d'un volume assez considérable; et rien ne contre-indiquant l'opération, je résolus de la pratiquer le lendemain matin à dix heures.

Le 1 1 avril , avant mon arrivée , le malade a pris un lavement, afin d'entretenir la liberté du ventre, et dans la crainte que l'appareil ne vînt à se déranger si jamais un besoin d'aller à la selle survenait pendant les premières heures qui doivent suivre l'opération ; il a uriné en totalité comme je l'avais prescrit , et la région pubienne

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a été rasée. Je le fis coucher dans son lit, la tête et la poitrine fléchies sur l'abdomen , et le bassin soulevé par un oreiller placé sous le. siège , afin que le pubis, étant situé plus haut que l'ombilic, le sang, lors de l'incision des téguments, se portant vers le point le plus déclive , ne pût masquer les parties à diviser, et, à la fois, pour éloigner la masse des intestins grêles de la poche urinaire.

Tout étant ainsi disposé, mes aides places près du malade le maintinrent, tandis que, situé à son côté droit, j'explorai le pubis, que la contraction violente des muscles droits rendait ici assez difficile à reconnaître. Je fis avec l'ongle une impression sur la peau , quelques lignes au-dessous de la symphyse pubienne ; j'en déterminai une semblable à trois travers' de doigt au-dessus de ce point, et de la sorte se trouvèrent tracées les limites de l'incision, dans une étendue relative au volume du calcul et à l'embonpoint du sujet. Les téguments de l'hypogastre furent tendus en haut, à l'aide du bord cubital de la main dont le dos regardait l'ombilic, et sur les côtés avec le pouce et l'index delà même main. Armé d'un scalpel convexe, j'incisai la peau sur la ligne médiane , ainsi que le fascia superhxialis, en ayant soin de diviser exactement ce feuillet cellulo-graisseux un peu audelà de la symphyse pubienne, afin de ne pas lais-

ser là une espèce de valvule sous laquelle l'urine venant à s'engager pût s'infiltrer dans les bourses. La division du plan aponévrotique immédiatement en dehors de la ligne blanche mit à découvert le bord interne du muscle droit. Je glissai l'extrémité du manche de mon scalpel dans le sillon qui sépare cette ligne blanche du muscle sterno-pubien pour détruire les liens celluleux, et j'arrivai de la sorte dans le bassin. Ici apparut, par anomalie, un feuillet aponévrotique émané àufascia transversalis , je le coupai sur mon doigt faisant l'office de sonde cannelée; il me fut alors facile de contourner, avec ce dernier, la face postérieure de la symphyse pubienne, d'accrocher, comme je l'ai dit plus haut, le repli du péritoine, et de tendre à la fois, avec cette membrane, la paroi antérieure de la vessie, sur laquelle je fis obliquement, en bas? une ponction qui suffit à l'introduction du doigt. L'examen de cet organe me fit reconnaître que sa capacité diminuait graduellement par l'effet de la contraction des fibres musculaires titillées par mon indicateur. Ici, comme dans le cas précédent, ce dernier suffit pour entraîner au-dehors une pierre qui avait le volume et la forme d'un œuf de pigeon, et que je soulevai par le rectum . J'avais reconnu la présence de ce corps étranger à travers la paroi antérieure de la vessie avant de Finciser.

Je dirigeai le long du doigt laissé dans la poche urinaire , considérablement contractée et revenue sur elle-même , la canule vésico-abdominale indiquée plus haut. J'obtins, à l'aide d'une sonde élastique introduite dans la canule hypogastrique, une sonde à double courant qui me permit d'injecter un- liquide émollient destiné à laver la vessie et à la purger de quelques gros caillots sanguins. Les lèvres de la plaie vésicale tenaient la canule si étroitement embrassée que l'eau injectée ressortit en totalité.

Désirant savoir quelle pouvait être actuellement la capacité de la vessie, j'aspirai tout le liquide qu'elle contenait, et j'en obtins à peine une demi-once. Prescription : diète, tisane de graine de lin.

Les 11, 12 et 13, état très satisfaisant, sommeil bon, un peu de soif, appétit nul; même prescription.

Le 14, l'urine commençait à sortir à la circonférence externe de la canule. Je fis la levée du premier appareil et l'extraction de la canute; j'éprouvai quelque résistance pour sortir celle-ci de la vessie , ce que j'attribue à la forme olivaire de son extrémité. Une cicatrice tendre réunit les lèvres de la plaie hypogastrique ; il reste seulement aurdessus de la symphyse pubienne une ouverture fistuleuse qu'occupait la canule. Des bande-

lettes agglutinatives, des compresses graduées , un bandage de corps fortement serré, composent le second pansement, qu'il faut souvent renouveler parce tjue l'urine vient baigner les linges qui le composent. C'était peut-être ici le moment d'introduire une sonde dans l'urètre; mais le sujet était dans un état si satisfaisant que j'aurais craint de l'irriter par ce moyen et de lui occasionner la fièvre.

Les jours suivants n'offrent rien de particulier; l'urine commence à s'écouler par le canal, qui d'abord est le siège de légères douleurs ; la fistule de i'hypogastre se ferme par degrés ; le liquide sécrété passe bientôt en entier par sa voie naturelle, et le quinzième jour la guérison est parfaite.

Troisième observation. — Ce sujet avait à peine franchi l'époque des accidents primitifs de la taille sus-pubienne, que j'eus à pratiquer la même opération à Aire (département du Pas-de-Calais), sur un garçon âgé de cinq ans , d'un tempérament lymphatique et d'une chéri ve constitution. Depuis plus d'une année ^ cet enfant éprouvait de la difficulté à uriner , et le .jet de liquide était souvent interrompu par suite des efforts violents auxquels il se livrait; il y avait un prolapsus du rectum , étendu d'un pouce environ; les douleurs

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épuisaient chaque jour ce . petit malheureux , qu'on voyait sans cesse tirailler son prépuce. L'opération, pratiquée le 16 avril, d'après les préceptes que j'ai posés plus haut, n'a offert rien de particulier, si ce n'est la hernie que fit le péritoine à travers la plaie de l'hypogastre , au moment où je pénétrai dans le bassin. À raison de la grande maigreur du sujet, cette membrane apparut sous forme d'une toile rouge fortement injectée. La vessie fat ouverte avec la plus grande facilité, et j'en retirai, à l'aide du doigt, un pefit calcul friable, dont quelques débris, du volume de grains de sable, ne pouvant être extraits, sortirent par la canule hypogastrique, entraînés par le liquide de l'injection , ou charriés par l'urine. Il est également digne de remarque que la canule, enfoncée trop avant dans la poche urinaire, exerça une compression sur le rectum, qui fut suivie d'une selle copieuse et d'un peu de ténesme. Je devinai la cause de ces phénomènes, et il me suffit, pour les faire cesser, de soulever légèrement la canule avec un doigt introduit dans cet intestin. La guérison fut retardée par une toux qui provoquait sans cesse l'issue de l'urine par la plaie. Celle-ci ne fut fermée entièrement que le 3 juin, dix-sèpt jours après l'opération.

J'ai avancé dans l'observation qui précède, que j'attribue la difficulté de retirer le calcul vésico-

abdominal, non à la contraction de la -vessie sur le tube qu'elle représente, mais bien à la forme olivaire de son extrémité. Chez l'opéré dont je parle, j'eus beaucoup plus de peine encore à 1 'citer, par la raison que je viens de dire, et de phiSj parce que la paroi postérieure de la vessie, poussée par la masse intestinale , étant venue presser contre elle , sa membrane muqueuse était entrée dans les yeux de l'olive, et la retenait tellement fixée , que ce n'est qu'après de grands efforts , en imprimant àl'instrument des demi-arcs de rotation sur son axe, et en le poussant en dehors avec un doigt introduit dans le rectum, que je parvins à la retirer. Ces inconvénients m'ont porté à en modifier l'extrémité, que j'ai rendue moins olivaire et percée d'yeux moins ouverts et plus multiples.

IVe OBSERVATION.

Extraction d'une esquille et d'une balle demeurée libre dans la vessie. — Épancheraient d'urine. — Guérison.

Le 15 juillet 1831 , un Parisien, enrôlé volontaire au 67e régiment de ligne, fut frappé, sur le bord supérieur de l'arcade pubienne, d'une balle qui, après en avoir détaché une petite esquille , perfora la paroi antérieure de la vessie, distendue par l'urine. Il n'y avait pas d'ouverture de sortie

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du projectile, et le liquide épanché par la lésion de son réservoir s'échappait à travers la plaie hvpogastrique. L'exploration à l'aide du doigt , introduit profondément dans l'anus , ne me faisant rien découvrir, je me décidai à passer une sonde dans la vessie du malade, qui se plaignait d'un besoin impérieux d'uriner; mais il sortit à peine quelques gouttes de liquide. L'état spasmodique de la vessie avait seul déterminé* cette sensation; elle contenait un corps étranger qui , par la percussion avec le bec de la sonde, rendait un son mat. C'était la balle qui , arrivée à la fin de sa course, était demeurée dans l'intérieur de cet organe. Il fallait en faire l'extraction : j'eus recours à la cystotomie sus-pubienne, que je pratiquai d'après mon procédé opératoire. J'agrandis l'ouverture hypogastrique en incisant au-dessus d*elle la peau et le fascia superficialis, jusqu'à l'aponévrose profonde qui recouvre le muscle droit; je divisai ensuite le tissu aponévro tique à eôté de la ligne blanche, de manière à mettre à nu le bord interne de ce muscle, et à l'isoler de la gouttière qu'elle lui forme , avec l'extrémité du doigt, absolument comme s'il s'était agi d'écarter un espace musculaire pour découvrir une artère. De la sorte, je parvins dans le bassin sans crainte de blesser le péritoine.

Ce dernier, replié sur lui-même par l'affaisse-

ment des parois de la vessie, s'avançait vers le pubis. Je l'accrochai avec l'indicateur de la main gauche, et le tirai fortement vers l'ombilic, afin de soulever la paroi antérieure de la poche urinaire, sur laquelle je portai l'index de la main droite à la recherche de la balle ; mais la contraction de la vessie avait tellement rétréci cette ouverture , qu'il me fallut l'agrandir en bas avec le bistouri, dirigé sur la face dorsale du doigt laissé dans l'angle supérieur de la plaie, tandis que sa face palmaire abritait le péritoine contre toute lésion. A l'aide de ces préliminaires il me fut permis de porter l'index dans la cavité de l'organe pour en extraire une esquille et une balle que je trouvai libres.

Un épanchement d'urine s'était opéré derrière le pubis; je fis dans le foyer quelques injections émollientes pour entraîner l'urine et prévenir l'irritation qu'aurait déterminée son contact prolongé, au moyen d'une sonde ouverte à son extrémité et fixée sur une poire de caoutchouc privée d'air par l'affaissement de ses parois, dont le retour à leur forme première opérait une succion douce et continue. J'aspirai tout le liquide injecté, et je laissai ensuite dans la cavité de la vessie cette sonde introduite parla plaie de l'hypogastre, qui fut réunie au-dessus d'elle. La contraction de la vessie sur la sonde força l'urine

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à s'écouter par cette voie, sans pouvoir s'épancher, et au bout de trois jours, le trajet fis tuleux auquel la sonde avait servi de moule étant solidement établi, je retirai celle-ci, et l'urine s'écoula par la plaie hypogastrique, sans accidents. Peu à peu la fistule se ferma, et l'urine finit par reprendre en totalité son cours naturel.

D'après les faits que je viens d'exposer, il. est évident, pour quiconque les aura médités de bonne foi , que tous les temps opératoires sont puissamment modifiés par mon procédé; de plus, on a pu se convaincre que je suis parvenu à unir à la précision la plus parfaite une simplicité plus grande encore qu'on ne l'avait obtenue jusqu'à ce jour. En effet, en laissant le malade dans son lit, comme pour l'opération d'une hernie étranglée, je le soustrais au spectacle effrayant de l'appareil journellement employé. En fixant préalablement les limites de l'incision des téguments , d'après le volume présumé du calcul, l'embonpoint du malade, et la profondeur de la vessie, je renferme cette incision dans de justes bornes. En isolant du raphé aponévro tique le bord interne du muscle droit, par la destruction des liens cellulaires qui les fixent entre eux, non avec l'instrument tranchant, mais à l'aide de l'extrémité mousse de mon scalpel, dirigé à ia manière d'un coin, je pénètre ainsi dans le bassin sans crain-

dre la lésion du péritoine. En faisant uriner le malade avant de l'opérer, j'ouvre la vessie pendant qu'elle est vide , et je n'ai point à redouter l'épanchement qui a toujours lieu au moment où Ton plonge l'instrument dans cet organe dilaté, soit par L'urine, soit par un liquide injecté. Ce liquide épanché doit évidemment nuire au succès de l'opération , et favoriser plus tard la formation d'abcès profonds ou d'épanchements urinaires : il est encore impossible de léser le péritoine en ouvrant le réservoir de l'urine, sir à mon exemple, on s'assure, au préalable , de la présence de cette membrane qu'on refoule en arrière et en haut avec la face palmaire du doigt index, tandis que sa face dorsale dirige le tranchant du bistouri sur le plan incliné que représente la paroi antérieure de la vessie. La colonne d'air que je propose de pousser dans ce viscère , en cas d'incertitude , lui donne une forme conique, tend, par conséquent, à Je rapprocher de l'ouverture hypogastrique, tandis que l'injection liquide, en outre des inconvénients signalés, lui donne une forme globuleuse. Enfin, par l'extractitm du calcul à l'aide du doigt, je crains peu de l'écraser s'il est friable; si, au contraire, il est dur et trop volumineux, le doigt explorateur devient conducteur des tenettes.

La canule hypogastrique présente l'immense

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avantage de simplifier cette opération , au point de la réduire à une simple ponction hypogastrique; sa présence est sans douleur; elle prévient les épanchements urinaires , permet , au besoin , d'appliquer sur elle un piston pour aspirer l'urine, sert de moule à la fistule urinaire, favorise la réunion, par première intention -, des portions de la plaie qu'elle n'occupe pas , et empêche l'inflammation du péritoine par le contact de l'air. On objecte qu'il est arrivé à Rirby , à M. Amussat, et j'ajouterai à moi-même, de voir au bout de quatre jours l'urine passer entre la canule et les lèvres de la plaie; mais cette objection tombe d'elle-même, quand on songe qu'à la rigueur on pourrait retirer la sonde après trente-six ou quarante-huit heures, parce qu'alors le trajet fistuleux formé au pourtour de la cumule par l'induration du tissu cellulaire , est déjà assez solidement établi pour charrier l'urine au dehors, et prévenir les épanchements que les détracteurs de la cystotomie sus-pubienne ont tant exagérés.

D'ailleurs , soyons de bonne foi , et confessons que le prétendu siphon du Dl Souberbielle n'empêche pas l'urine» de s'échapper , partiellement au moins, par .l'ouverture hypogastrique ; que l'art ne possède pas encore de moyens pour s'opposer à l'issue de l'urine que des causes physiologiques aisées à comprendre dirigent par cette

voie, et qu'ainsi il convient, ce me semble, de seconder les efforts de la nature, pendant les premiers temps, afin de prévenir tout accident.

N'ayant recours qu'à un seul instrument (un scalpel convexe), et opérant sans être sous la dépendance d'aucun aide, on cessera de s'étonner si j'ai pratiqué ces opérations avec une rapidité telle que les corps étrangers ont été extraits en moins de deux minutes; les malades n'ont perdu que très peu de sang ; de sorte que la force sanguine comme la force nerveuse ont été autant ménagées que possible.

Je n'ai encore opéré que quatre sujets par le procédé que je viens de décrire ; tous ont guéri. Je me ferai un scrupule de faire connaître les revers que je pourrais éprouver plus tard, sachant que cette conduite es*t la .seule profitable à la science et à l'humanité.