DE FEU

Les épanchements abdominaux sont solides, liquides ou gazeux; c'est ainsi que la perforation du tube digestif donnera lieu à l'issue de matières alimentaires, chyleuses ou stercorales, et à des gaz de composition différente, selon que l'estomac, l'intestin grêle ou le gros intestin en seront

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le siège; que la solution de continuité des gros troncs artériels ou veineux, des reins, des uretères ou de la vessie, de la vésicule biliaire ou de ses canaux excréteurs , fournira des épanchements de sang, d'urine ou de bile.

Nous avons déjà démontré qu'à la suite des coups de feu la déchirure d artère d'un calibre médiocre donne rarement lieu à l'issue du sang , et que ce phénomène ne se produit que dans le cas où un gros vaisseau a été déchiré; ce qui nous permet de conclure que les hémorrhagies à la suite de coups de feu doivent toujours être fort considérables.

Au chapitre des plaies de tète , nous avons vu que le cerveau remplissant exactement la cavité crânienne ,• l'épanchement sanguin ne peut se produire qu'en très petite quantité , rare et disséminé entre les circonvolutions cérébrales , tandis que le refoulement du poumon contre la colonne vertébrale permet au sang de s'épancher abondamment entre les feuillets de la plèvre, et nous avons dit que le meilleur moyen d'en tarir la source est de le laisser s'accumuler jusqu'à ce que , déposé en assez grande quantité sur la lumière des artères déchirées , il puisse opposer à la colonne sanguine hémorrhagique une résistance supérieure à sa force d'impulsion.

La cavité de l'abdomen se trouve disposée

presque aussi favorablement que celle du crâne, pour s'opposer à la formation des épanchements quand des artères d'un gros calibre n'ont pas été ouvertes. En effet , comme Petit l'a démontré , les viscères abdominaux se prêtant un appui mutuel et se trouvant soutenus en tous sens par des puissances musculaires, le diaphragme et la ceinture contractile des parois abdominales ne laissent point de vide propice à la formation des épanchements, et opposent une résistance susceptible de les arrêter si elle est supérieure à la force qui les fournit. Cette résistance ne porte pas seulement son action sur la déchirure des vaisseaux sanguins, elle se comporte absolument de même à l'égard des solutions de continuité des organes creux pour s'opposer à. l'issue des matières qu'ils contiennent, et, lorsqu'elle n'a pu empêcher leur épanchement, elle a encore pour effet secondaire de le suspendre et de le circonscrire. Ces matières épanchées et circonscrites au pourtour de la blessure qui leur a livré pas-, sage, sont bientôt cernées par des pseudo-membranes qui leur forment une coiffe isolatrice, et dont le travail commence immédiatement après 1 épanchement; il est déjà fort avancé après cinquante heures. Toutefois ces phénomènes se rap-. portent presque exclusivement à Fépanchement sanguin, car celui de la bile des matières ster-

corales, de Tu ri ne quand celles-ci s'écoulent dans la séreuse, détermine presque toujours des péritonites sur-aiguès rapidement mortelles.

L'écoulement sanguin cesse de se réunir en un foyer circonscrit au pourtour de la blessure quand il a lieu avec violence et s'il est fourni par un gros vaisseau ; dans ce cas , le sang se porte dans le lieu le plus déclive pour s'amasser souvent dans le petit bassin et dans le côté sur lequel le blessé se couche. J'ai remarqué, et ce signe ne m'a jamais trompé, que toutes les fois qu'une certaine quantité de sang tombé dans le petit bassin comprime la vessie, il survient des envies d'uriner incessantes, insupportables; le blessé s'épuise en vains efforts pour expulser de l'urine; et si, cédant à ses désirs, on lui passe une sonde dans la vessie, on reconnaît qu'elle est vide ; c'est qu'en effet la présence du liquide situé en dehors des parois de cet organe fait naître la sensation que développe sa plénitude, et le cerveau recevant des impressions analogues dans ce cas, commande les actes nécessaires pour l'expulsion de l'urine.

Aux symptômes généraux des hémorrhagies s'en joignent d'autres qui sont locaux : ainsi il survient une tuméfaction subite et molle dont le siège varie selon la lésion et selon que le foyer s'est formé autour du vaisseau blessé, ou

qu'il s'est amassé dans Je lieu le plus déclive. Le sang ainsi épanché n'étant pas nuisible par lui-même pendant les premiers jours et jusqu'à ce qu'il ait subi un travail de décomposition, ne détermine d'abord d'autres phénomènes que ceux auxquels sa présence peut donner lieu en comprimant les organes voisins et en nuisant à leur fonction, surtout quand viennent à se'développer les adhérences que le liquide épanché contracte avec les viscères qui l'entourent. A cette époque, la tumeur forme un relief plus ou moins considérable et dont la mollesse contraste singulièrement avec la tension du reste de la paroi du ventre; il y a douleur, constipation et quelquefois vomissements. A ces symptômes particuliers, il faut ajouter ceux qui tiennent à la péritonite et à la lésion des organes qui ont pu être blessés.

Nous avons dit que le sang s'accumule en foyer circonscrit au lieu de se répandre en nappe entre les intestins; néanmoins on peut observer le contraire , et plus d'une fois j'ai rencontré des caillots de sang adhérents aux circonvolutions intestinales; j'ai observé aussi que le grand épiploon joue un rôle remarquable dans les épanchements ; qu'il se roule autour des matières pour les- circonscrire, et comme s'il voulait préserver de leur contact les or-

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ganes contenus dans l'abdomen. La manière dont se comporte cette grande toile séreuse a encore un autre effet, celui de multiplier les points de contact du sang épanché avec les feuillets du péritoine, afin d'activer l'absorption des parties les plus fluides. Cette absorption était complète dans un grand nombre de cas cfue l'autopsie m'a permis de constater, et il ne restait plus que la fibrine qui , affectant une disposition vermiculaire, s'était logée entre les circonvolutions intestinales. Quand l'épanchement est considérable, cette résorption ne peut avoir lieu , et si, dans quelques circonstances heureuses , mais très rares, le sang a pu se faire jour secondairement par la plaie abdominale qu'il a r' ouverte , ou bien à travers une anse d'intestin qu'il a fini par perforer, presque toujours il agit comme corps étranger irritant, du moment qu'il s'est décomposé ; et les parois du foyer s'enflammant ainsi que les organes voisins , la mort ne tarde pas à survenir. Il importe de renouveler ici le conseil donné relativement aux épanchements de sang qui se sont faits dans le thorax : dans l'une et l'autre occurrences, il est essentiel de donner issue au sang épanché du moment qu'on n'aura plus à redouter le retour de l'hémorrhagie , ce qui a lieu ordinairement du quatrième au huitième jour après la blés-

sure, On y procède en faisant sur le lieu de l'épanchement une incision suffisante pour lui donner issue. Si on tombe sur les adhérences, on les respecte, afin d'empêcher le sang actuellement circonscrit par elles de se répandre dans un autre point de l'abdomen , et on agrandit un peu la plaie du .côté du foyer pour y atteindre çt le vider. Si le sang décomposé est épais et ne s'écoule pas aisément, on peut en faciliter la sortie à l'aide d'injections émollientes.

Quant à l'épanchement de la bile, attendu qu'il est essentiellement mortel , je ne vois pas pourquoi, lorsqu'il aura été reconnu en introduisant le doigt dans la plaie, on ne ferait pas arriver jusque dans le petit bassin une sonde œsophagienne pour injecter de l'eau tiède en grande quantité, dont le retour effectué ainsi de bas en haut la ferait ressortir par la plaie abdominale, et aurait pour effet d'entraîner avec elle la bile épanchée. On continuerait jusqu'à ce que le liquide injecté ne présentât plus la couleur verdâtre. La vésicule biliaire étant vidée, pourrait contracter des adhérences avec les organes voisins , et la bile qui arriverait' dans ce réservoir ne saurait plus s'en écouler que par ses canaux excréteurs.

Quant à l'épanchement des matières contenues dans les diverses parties du tube digestif,

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en même temps qu'on portera des sutures sur leur solution de continuité, on aura soin de les enlever.

L epanchement d'urine dans le péritoine n'est pas essentiellement mortel lorsqu'il n'est pas trop considérable. Dans plusieurs cas où la vessie avait été perforée, je me suis bien trouvé d'avoir agrandi la plaie des parois du ventre pour aspirer, à l'aide d'une sonde fixée sur une seringue, l'urine épanchée, et injecter immédiatement après de l'eau tiède, qui était reprise par le même moyen.

PLAIES D'ARMES A FEU DES OS DD BASSlSf.

Tantôt les balles sont réfléchies à la surface de la ceinture osseuse que forme le bassin, et décrivent des trajets plus ou moins étendus et sinueux ; d'autres fois, elles se coupent en morceaux ou bien s'aplatissent contre les parois osseuses , en déprimant la lame externe, et y restent enclavées; ailleurs, elles perforent le bassin ; soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans, ce qui est bien plus fréquent, tandis que, dans d'autres cas , elles en détachent des portions , telles que l'épine iliaque antéro-supérieure, l'épiphyse marginale de l'iléon, la symphyse pubienne, l'ischion et le coccix. Or, on conçoit que

le degré de gravité de la lésion sera variable selon le lieu de la blessure ; que celle de la partie moyenne du sacrum où se trouve la terminaison de la moelle épinière , par exemple , sera plus fâcheuse que ne le serait une simple perforation de l'os iliaque non compliquée de déchirure des viscères contenus dans le bassin. Ainsi que déjà nous l'avons fait remarquer pour le crâne et pour le sternum , les balles enchatonnées dans l'épaisseur des os du bassin offrent parfois si peu de résistance, qu'elles tomberaient inévitablement dans la cavité pelvienne , pour peu que les tentatives d'évulsion nécessitassent d'efforts. Il faudrait alors faire agir le tire-fond obliquement à leur surface, et peut-être même le rejeter, pour recourir au trépan. Ce moyen est également conseillé pour retirer les balles profondément engagées , et dont la présence ferait redouter la formation d'abcès et de fusées purulentes funestes. Cette perte de substance osseuse aurait le double avantage d'ouvrir une facile issue à la suppuration et de préparer ainsi les voies à la guérison. Dans une circonstance où à l'aide d'une sonde j'avais pu suivre, à travers une perforation de l'os iliaque du côté droit, le trajet d'une balle jusque dans la substance du muscle psoas où elle s'était arrêtée, j'ai rejeté le trépan, et j'ai préféré arriver directement et bien plus sûrement au pro-

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jectile en ouvrant l'abdomen par une incision courbe , faite dans le pli de l'aine, comme pour la ligature de l'artère bypogastrique. Le péritoine fut décollé et refoulé en dedans, le muscle psoas fut incisé dans la direction de ses fibres , la balle fut extraite avec plusieurs esquilles , et au bout de trois mois ce blessé s'en alla parfaitement guéri.

Ire OBSERVATION,

Perforation de l'os des iles — Abcès sous-péritonéal. — Guérison.

La perforation de l'os des iles non compliquée ne constitue pas une affection bien inquiétante, ainsi que plusieurs fois je l'ai constaté. Un artilleur entre autres reçut dans l'Atlas, en 1830, une balle qui, entrée à deux pouces en dedans et un pouce au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure du côté droit, était ressortie en fracturant l'iléum de dedans en dehors, vers l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs delà crête iliaque et à un pouce au-dessous d'elle. L'ouverture était nette et circulaire; à peine rencontra-t-on quelques petites esquilles; le bord marginal de cet os était .mobile et vacillant, et les muscles abdominaux qui y prennent insertion tendaient à l'entraîner en haut pendant les efforts, c'est pourquoi je pris soin de les placer

dans le relâchement le plus complet pendant tout le traitement. Un abcès sous-péritonéal se vida par la perforation de l'os, dont l'occlusion fut complète au bout de deux mois, et il se forma autour d'elle des cicatrices adhérentes qui dans les premiers temps nuisirent à l'action des muscles fessiers; mais cette infirmité finit par disparaître.

IIe OBSERVATION.

Fracture de l'épine iliaque antéro-supérieure terminée par carie. — Guérison.

M..., lieutenant des Zoaves, reçut à Bougie, presque à bout portant, une balle qui lui brisa complètement l'épine iliaque antéro supérieure. Quatre mois plus tard je retirai cette épiphyse en vingt ou trente morceaux, provenant d'une carie ; les muscles tenseur, aponévrotique et couturier, privés de leur attache sur cet os \ s'étaient fixés solidement au-dessous de lui , et il n'en est résulté qu'un peu de gêne dans la marche pendant les premiers temps.

Cette apophyse, aussi bien que l'ischion, quand elle a été détachée du corps de l'os, peut, pendant un temps très long, demeurer mobile, et ne plus tenir que par l'intermédiaire d'une substance fibro-cartilagineuse : elle redevient véritable épi-

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physe; ce qui doit nuire à la marche, surtout pour l'ischion, où des muscles nombreux et puissants vont s'insérer. On conçoit qu'alors il convient de maintenir la coaptation des surfaces fracturées par des bandages convenables.

FLAIES DARMES A FEU DE I.A COLONNE VERTEBRALE.

Le simple examen de la colonne vertébrale, la configuration de cette tige osseuse où la nature a tout mis en œuvre pour faire un appareil parfait de mobilité et de solidité, attestent assez l'importance des organes renfermés dans son axe , et combien sont redoutables les lésions de la moelle épinière.

Naturellement défendue par ses épiphyses, l'épine se trouve de plus protégée contre l'action des agents extérieurs par le thorax et le bassin , par de larges et fortes toiles aponévrotiques , par de nombreux muscles dont les tendons multipliés offrent autant de barrières et de puissances. Ces nombreux moyens réflectibles et de défense font comprendre pourquoi les lésions du prolongement cérébro-spinal sont si rares , et en même temps pourquoi on rencontre tant de difficultés pour l'évulsion des projectiles qui, triomphant des obstacles, sont allés s'enclaver dans cette enveloppe osseuse. C'est ici , surtout , que les effets

se

des coups de -feu provenant de balles présentent les plus grandes variétés. Tantôt dirigée de haut en bas, comme je l'ai vu sur plusieurs militaires blessés dans l'Atlas au moment où ils gravissaient un rocher taillé à pic dont l'ennemi défendait les hauteurs, la balle s'engage le long des gouttières vertébrales, et s'y creuse de grands trajets dans la masse des muscles sacro-lombaires, en étant réfléchie à la surface des lames vertébrales et des ligaments jaunes.

J'ai vu un canal qui s'étendait depuis la première vertèbre dorsale jusqu'au sacrum ; la plaie fut pansée simplement sans incision ni débridement des tissus aponévrotiques , et la guérison eut lieu en peu de temps et sans accidents. Quand une balle atteint une apophyse épineuse elle la brise ordinairement; mais quelquefois aussi cette apophyse résiste, et le projectile peut se séparer en plusieurs morceaux. Dans un cas analogue , et qui devint mortel au bout de cinq jours, la balle , après avoir heurté contre l'apophyse épineuse de la deuxième vertèbre lombaire, s'était séparée en deux portions , dont une fut trouvée dans l'épaisseur du muscle carré des lombes, et l'autre au milieu de la moelle épinière, qu'elle avait déchirée latéralement après avoir détruit le ligament jaune , pour passer entre les lames des vertèbres. Des phénomènes de paraplégie , avec paralysi e de la vessie et du rectum ,

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survinrent spontanément; au bout de trois jours l'inflammation de la moelîe épinière donna lieu à une vive sensibilité des membres abdominaux qu'on voyait agités par des soubresauts , et le cinquième jour la mort survint. A l'autopsie, je trouvai un épanchement sanguin autour du plomb et la déchirure de la moelle.

Cet épanchement s'étendait à deux pouces audessous du projectile et exerçait une compression notable. Le liquide cérébro-spinal offrait une teinte rosée jusque daus les ventricules du cerveau; ce fait dépose en faveur de l'opinion de M. Magendie et du rôle qu'assigne ce savant physiologiste à ce liquide.

Quelquefois la balle reste enclavée entre deux apophyses épineuses, ou bien entre les lames des vertèbres, ou bien encore entre les apophyses transverses; enfin elle peut atteindre le corps de la vertèbre j comme déjà nous en avons cité des exemples.

La moelle et ses enveloppes peuvent offrir une foule de lésions, depuis la simple contusion jusqu'à la déchirure et sa séparation complète déterminée soit par le projectile lui-même, soit par la présence de quelque esquille. Percy conseille , selon les circonstances, les moyens variés suivants, pour retirer les projectiles enclavés dans la colonne vertébrale :

« 1° D'insister sur les incisions , et surtout de ne

pas ménager les petits tendons et les prolongements aponévrotiques , qui , se croisant en tout sens , les retiennent comme dans un réseau. 2a De retirer avec les pincettes la balle qui n'a pas changé de forme, et qui, à la fin de sa course , s'est simplement arrêtée contre les vertèbres.

3°. De dégager avec un levier pour l'emporter ensuite, celle qui a eu assez de force pours'encaver entre les apophyses.

4° De recourir au tire-fond si elle tient trop, en ayant soin de ne pas faire une méprise, et de ne pas épuiser ses efforts vainement contre la tubérosité de certaines apophyses épineuses.

5° De commencer par détruire les attaches réciproques des apophyses épineuses si une balle se trouvait prise entre elles, de les forcer à s'écarter l'une de l'autre et à lâcher le corps étranger en faisant courber en avant le blessé.

6° De tout mettre en œuvre pour l'extraire immédiatement,' si même elle est incrustée dans le corps d'une vertèbre , parce qu'alors le blessé devient ordinairement paralytique des parties qui sont au-dessous de la blessure , ainsi que Géraud l'a vu à Fontenay. Une balle brise l'apophyse épineuse de la troisième vertèbre lombaire et reste dans le corps de cet os , la paraplégie se dissipe peu à peu et le malade guérit. En pareil cas?

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ajoute Percy, je mettrais tout en œuvre pour retirer la balle i m média te ment, excavation, trépan perforatif, soustraction des esquilles, implantation oblique d'un poinçon, d'une vrille, si le tirefond avait manqué son coup. Vigarous, ajoutet-il, avait proposé d'appliquer une couronne de trépan sur le corps d'une vertèbre fracturée pour relever des esquilles qui piqueraient la moelle épinière , et vider un épanchement qui se serait formé autour de cette substance; mais ce projet un peu gratuit , ne saurait avoir lieu que dans un coup de feu avec fracas et commotion de la colonne vertébrale, et alors l'art n'a plus rien à faire; la mort a été instantanée. »

Tous ces moyens généraux proposés par le célèbre Percy, peuvent certainement recevoir leur application d'une manière spéciale et heureuse; mais je pense qu'on peut lui faire le reproche d'avoir été trop absolu quand il conseille de retirer, sur-le-champ et à tout prix, les balles enclavées dans le corps des vertèbres, en signalant comme constants des phénomènes de paralysie qui peuvent bien ne pas avoir toujours lieu, quand surtout le projectile n'est pas en contact immédiat avec la moelle épinière ou avec ses enveloppes. Dans des cas analogues, j'ai vu des phénomènes de paralysie qui ne provenait évidemment que de la commotion des centres ner-

veux, se dissiper progressivement avant révulsion des balles qui, devenues mobiles par le fait de la suppuration et de la carie des os qui les emprisonnaient, ont fini par être extraites avec facilité.