PLAIES DES NERFS PAR ARMES A FEU

On sait que la déchirure des gros troncs nerveux amène la paralysie des organes auxquels ils vont porter l'innervation. Toutefois, d'après l'opinion et les expériences de plusieurs physiologistes distingués, tant allemands, italiens, que français , il paraît que la réunion peut s'opérer entre la solution de continuité des branches nerveuses pour rendre aux organes les fonctions

dont ils ont été privés momentanément; mais ces cas , rares quand les nerfs ont été divisés par un instrument tranchant, le deviennent bien plus encore quand c'est une balle qui les a déchirés, et on fera bien de ne pas trop compter sur ce moyen curatif.

Les douleurs sont ordinairement acres et brûlantes lorsqu'un gros tronc nerveux a subi une solution de continuité incomplète; elles augmentent graduellement au point de devenir intolérables, et d'amener quelquefois des spasmes, des convulsions , le tétanos. Il faut alors recourir aux narcotiques à l'extérieur et à l'intérieur, et si ces ressources sont impuissantes, achever avec le bistouri la section du nerf, ou bien le cautériser avec le muriate d'antimoine, sinon avec le fer incandescent.

Nous avons signalé au chapitre des plaies de tête plusieurs lésions du système nerveux, ainsi que les phénomènes physiologiques auxquels celles-ci ont donné lieu; à l'occasion des plaies du thorax, nous avons parlé de la division du nerf de la huitième paire, de celle du nerf diaphragmatique et de la commotion du plexus brachial; il nous reste à parler des blessures des gros troncs nerveux qui animent les appendices abdominaux et thoraciques. C'est pour remplir cette lacune que nous publions les deux faits qu'on va lire.

Ire OBSERVATION.

Asphyxie du membre pelvien droit par la destruction des principal: \ nerfs qui l'animent. — JXécroscopie.

B..., fusilier au 1er bataillon léger d'Afrique, reçut, le 20 juillet 1833 , un coup de feu à bout portant. Entré au milieu du pli de la fesse droite, le plomb parcourut un trajet de dix-huit pouces, et vint sortir à travers le muscle couturier , au bas de la cuisse.

D'après le siège des plaies d'entrée et de sortie , on pouvait craindre d'une part la lésion du nerf grand sciatique,et de l'autre une destruction partielle du nerf saphène interne. Le fémur était intact , et les pulsations de l'artère poplitée démontraient l'intégrité du tronc artériel principal. Examiné trois heures après sa blessure, ce militaire se trouve encore sous l'influence d'une forte commotion générale; sa face est pâle, altérée, son moral abattu, son pouls est profond, à peine développé, son corps est couvert d'une sueur froide.

L'écoulement sanguin, ordinairement peu considérable dans les plaies de cette nature, est néanmoins abondant. Malgré les nombreux caillots contenus dans l'appareil, l'on aperçoit encore du sang veineux sourdre par l'une et l'autre blés-

sures. L'exploration du trajet parcouru par le projectile provoque d'atroces douleurs , et nous oblige d'y renoncer. Toute la face interne du membre, mais principalement le pied et la jambe, sont le siège des souffrances aiguës qui sans cesse arrachent des cris plaintifs.

Ces phénomènes si rares à la suite des coups de feu signalaient une grave lésion du système sensitif. Je redoutais l'invasion du tétanos; mais commentle prévenir? Fallait-il achever la section du nerf grand sciatique , faire l'amputation ; ou bien attendre et chercher à combattre les accidents actuels? Je m'arrêtai à ce dernier moyen.

Les plaies furent pansées simplement, et masquées par d'amples compresses que fixait un bandage roulé, contentif, étendu des orteils à la hanche, pour suspendre l'hémorrhagie veineuse. Le membre fut ensuite convenablement placé dans un repos absolu, recouvert de fomentations chaudes et opiacées;, on conçoit pourquoi j'ai ici renoncé à l'eau glacée; la réaction apparut., mais peu prononcée, et la chaleur ne revint pas dans le membre pelvien vulnéré. Après trente-six heures, les douleurs cessèrent, la cuisse acquit un volume prodigieux, la décomposition s'en empara, et des gaz s'échappèrent en abondance par les plaies au milieu d'un liquide noir, fétide,/ ichoreux.

L'asphyxie du membre était complète , la contractilité et la sensibilité étaient anéanties ; bientôt les ecchymoses et les marbrures qui régnaient sur la cuisse gagnèrent l'abdomen, et quarantehuit heures après l'accident ce militaire n'existait plus.

Nécroscopie. — Le pied et la jambe n'offrent rien de particulier; toute la scène des phénomènes morbides ayant eu lieu dans les régions crurale et fessière , ce sont elles qu'il faut interroger. Le volume de ces parties est triplé; les téguments offrent des marbrures violacées, disposées en zones circulaires ; ils sont crépitants , et laissent échapper par la plaie du projectile du%sang altéré et des gaz infects.

L'injection de l'artère iliaque externe me fit reconnaître la déchirure de plusieurs grosses branches de l'artère fémorale, sans que le tronc principal eût été lésé. La balle avait rasé le côté externe de ce tronc et déchiré l'une des deux racines du nerf saphène interne que fournit le nerf crural. Le grand nerf sciatique, à son émersion du bassin , se partageait immédiatement , et sa branche externe , destinée à constituer le nerf poplité externe, offrait une solution de continuité complète, avec une perte de substance d'un pouce environ. Le bout supérieur aussi bien que l'inférieur étaient en putrilage; tous deux of-

fraient un renflement olivaire long de quinze lignes et quatre fois plus gros que le reste du cordon nerveux.

Le névrilème, rouge, enflammé, présentait cette altération jusqu'au plexus lombaire, et en bas jusqu'à la jambe, où toute rougeur cessait. Le nerf poplité interne était intact ; mais au niveau de la plaie supérieure, et dans une étendue de quatre pouces , son tissu était ramolli , friable , et à l'état de putrilage ; son névrilème offrait la même rougeur et la même injection jusqu'au plexus et jusqu'à la jambe. JLe canal creusé dans les chairs par le projectile était tapissé d'une escarre épaisse et noirâtre.

La couche musculaire crurale et fessière dans l'étendue de ce canal, était noire, décomposée, semblable à une éponge dont les pores auraient été distendus par des fluides et par des gaz.

Ce fait nous a paru digne d'être mentionné comme devant fixer davantage l'attention des praticiens sur les lésions des gros troncs nerveux, et les signes qui leur sont propres. Alors que le fémur et l'artère crurale sont demeurés intacts , la solution de continuité du nerf sciatique à la sortie du bassin, compliquée de celles du nerf saphène interne, doit-elle être rangée parmi les cas qui nécessitent l'amputation? Ce fait dépose en faveur de l'affirmative. Toutefois nous allons voir

dans l'observation qui suit que le fluide nerveux peut se répandre par anastomose, comme le sang, pourvu que quelque branche de nerfs soit demeurée intacte.

IIe OBSERVATION.

Coup de sabre dans le creux axillaire. — Division de l'artère de ce nom et des nerfs médian, cubital , cutané, interne et externe. — Torsion des bouts supérieur et inférieur de l'artère. — Phénomènes remarquables de physiologie pathologique. — Mort survenue le huitième jour.

E..., soldat au bataillon des Zoaves, trente ans, forte constitution, très irascible, reçut en duel, le 25 avril 1836, un coup de sabre qui, entré d'avant en arrière dans le creux de l'aisselle, avait divisé une portion des muscles biceps, coracobrachial, grand pectoral et grand dorsal, l'artère axillaire, les quatre nerfs médian, cubital, cutané interne et cutané externe, ou musculo-cutané; le nerf radial avait été seul conservé intact.

Le combat ayant eu lieu près de l'hôpital du Dey, des secours purent être administrés assez vite pour arrêter l'hémorrhagie à l'aide de la compression, secondée elle-même par un état de syncope prononcée qui dura plus d'une heure.

Un pont composé de tissu cutané , large d'un pouce environ, séparait l'entrée d'avec la sortie de l'arme; je le coupai pour réunir les deux plaies

en une seule. Il en résulta une large solution de continuité qui me permit de reconnaître les lésions indiquées plus haut. Les bouts supérieur et inférieur de l'artère furent tordus, et j'eus grand soiri de comprendre dans la torsion une collatérale, qui, naissant très près de la solution de continuité du vaisseau, aurait pu ramener l'hémorrhagie en empêchant la formation d'un caillot protecteur.

Les quatre nerfs précités furent comptés et fixés dans une anse de fil non serré, et rapprochés des quatre extrémités nerveuses supérieures, avec la précaution de ne pas placer le fil immédiatement sur elles , mais bien dans le tissu cellulaire voisin, afin de ne provoquer ni spasmes ni tétanos.

La plaie fut réunie à ses deux angles, par deux points de suture ; la partie moyenne laissée béante contenait la ligature des nerfs.

Au bout de quarante-huit heures , ce lien fut coupé , et la plaie fut totalement réunie. La chaleur n'avait pas cessé un seul instant dans toute l'étendue du membre thoracique, et après vingtquatre heures la sensibilité s'était exaltée à tel point que la moindre pression exercée sur la main et sur les doigts était douloureuse. Après quarante heures, on reconnaît l'artère radiale qui donne la sensation de mouvements ondula-

toires. Les jours suivants, la sensibilité est un peu obtuse ; mais la cbaleur persiste jusqu'au dernier moment.

Le cinquième jour, le malade se plaignant de la compression du bandage , les bandes sont relâchées , . et le pansement permet de reconnaître que la plaie est en bonne voie de guérison.

Dans la soirée , des camarades viennent visiter le blessé , lui donner de fâcheuses nouvelles qui l'agitent toute la nuit, au point qu'il1 tombe hors de son lit. Il survient une hémorrhagie assez forte, qui est arrêtée par la compression médiate. A la levée de l'appareil, ayant reconnu, à la couleur du sang et à son écoulement en nappe , que j'avais affaire à une petite artère, je fis dans le creux axiîiaire une compression convenable , et le sang ne coula plus. Néanmoins, le malade mourut huit jours après son entrée à l'hôpital.

Autopsie. — Le membre thoracique offre un peu de tuméfaction dans toute sa longueur; la plaie est noirâtre, contient du pus sanieux;la peau n'offre point de phlyctènes ; il n'y a aucune apparence de gangrène.

Une injection ayant été poussée par l'artère sous-clavière, voici ce que nous avons remarqué: transmis par l'artère numérale profonde , naissant très haut dans le creux axillaire , le liquide injecté a gagné les artères cubitale et radiale; ra-

mené par les collatérales vers le bout inférieur du tube tordu, il laisse voir d'une manière bien évidente que ce dernier a résisté et n'a pas fourni l'hémorrhagie dont il a été question , non plus que le bout supérieur, dans lequel un caillot long de huit lignes était déposé jusqu'à la hauteur de l'humérale profonde.

La portion supérieure de l'artère comprise entre la torsion et la naissance de cette branche collatérale est d'un volume moindre que dans l'état naturel; en retirant le caillot qu'il contenait, je reconnus un peu de lymphe plastique déposée entre la base du caillot et les lèvres des membranes interne et externe. Le liquide de l'injection s'échappa en partie par la plaie à travers l'artère thoracique supérieure ; c'était probablement elle qui avait fourni l'hémorrhagie. Nous avons de nouveau constaté que le nerf radial seul avait été conservé intact.

Ce fait milite en faveur de la torsion des artères; il est intéressant d'abord sous le point de vue pratique, en ce qu'il atteste, contrairement aux opinions reçues , que non seulement la lésion du nerf médian, compliquée de celle de l'artère axillaire, ne doit pas entraîner nécessairement l'amputation; mais encore qu'on peut l'éviter, pourvu que l'un des cinq gros rameaux nerveux qui vont animer l'extrémité thoracique soit resté intact.

TRAITEMENT DE l'ÉRYSIPELE PAR LE EEU. 435

Ensuite par rapport à la physiologie pathologique, comme il est évident que, malgré mes efforts pour affronter les nerfs divisés l'innervation ne s'est pas faite par ces derniers., il faut Lien reconnaître que l'influx nerveux s'est transmis par le seul nerf radial et par les anastomoses de cette branche avec les quatre autres nerfs, à la manière du fluide

sanguin.