A FEU

GENERALITES.

Si les plaies d'articulation constituent toujours des lésions excessivement graves, alors

qu'elles sont faites par des instruments piquants ou tranchants, ces accidents sont bien plus redoutables encore quand elles proviennent de coups de feu, parce qu'alors il existe une perforation souvent parsemée de petites esquilles qui, abandonnées entre les surfaces articulaires , y entretiennent des suppurations sans fin, et que cette perforation livrant entrée à l'air et issue à la synovie , il survient une grande sécheresse des surfaces articulaires qui bientôt vont devenir le siège d'une vive inflammation.

Lorsque la balle n'a pas atteint les cartilages inter-articulaires , et qu'elle a borné son action à la perforation d'un condyle avec déchirure partielle des ligaments, sa lésion est moins grave que dans le cas contraire; car, dans cette hypothèse, il n'y a pas de corps étrangers entre les surfaces de l'articulation , et s'il est vrai que des fentes se prolongent souvent jusque dans celle-ci quand un condyle a été nettement perforé par une balle, cette blessure n'en est pas moins susceptible de guérison. Or, on conçoit que ces considérations ne se rapportent qu'aux articulations par ginglymes, parce qu'en effet la tète des os qui constituent des énarthroses, quand elles viennent à être atteintes par des balles, laissent toujours des débris osseux dans la capsule articulaire; et si le projectile sort au-dessous de cette

capsule , on n'a plus affaire qu'à une solution de continuité du corps des os. D'où il résulte que toute plaie d'articulation par énarthrose avec brisure des têtes articulaires exigent l'amputation ou la résection, tandis que celle par ginglymeest guérissable sans opération chirurgicale, lorsque les surfaces articulaires n'ont pas été en contact immédiat avec le plomb. Aussi n'ai-je jamais vu guérir les fractures de la tête du fémur et de l'humérus , tandis que la guérison a presque toujours été obtenue après les plaies de l'articulation huméro-cubitale , radio-cubitale , tibio-tarsienne , et même tibio-fémorale, celle-ci toutefois beaucoup plus difficilement que les trois autres ; ces vérités ressortiront de l'examen des faits exposés ci-dessous.

Ire OBSERVATION.

Coup de feu à travers l'articulation coxo-fémorale avee perforation de la tête du fémur. — Mort après trois mois.

Le 15 novembre 1835, un cavalier du 1er régiment de chasseurs reçut auprès de Blidah une balle, qui, entrée au milieu de la fesse droite, n'était pas sortie. Transporté à l'hôpital d'Alger après être resté quinze jours à l'ambulance de Douera, il présentait dans la région fessière un trajet f}stuleux qui aboutissait à l'articulation coxo-fémo-

raie. La balle fut extraite ainsi que plusieurs esquilles mobiles, et comme les accidents n'étaient pas considérables, on tenta la consolidation du membre, qui fut mis dans un appareil à fracture. Trois mois plus tard, lors de mon retour de Tlemcen , j'arrivai pour assister à l'autopsie, qui fit reconnaître une carie de la tête du fémur que le projectile avait préalablement échancrée.

Si j'étais resté à Alger, j'aurais pratiqué la désarticulation ou la résection , et peut-être ce militaire eût-il été sauvé.

Je possède encore plusieurs faits analogues qu'il est inutile de rapporter, et qui tous ont eu la même issue, parce qu'on n'a pas eu le courage de recourir au moyen dont je viens de parler.

IIe OBSERVATION.

Coup de feu à travers les eondylesdu côté du fémur droit avecdéchirure des liens de l'articulation tibio-fémorale. — Guérison avec demiankylose.

A notre retour de Mécléah, en 1831, un sergent du 20e régiment reçut une balle qui lui traversa les condyles du côté du fémur droit à quelques lignes des surfaces articulaires, et avec déchirures partielles des ligaments latéraux externe et interne. Je retirai plusieurs esquilles répandues dans ce canal osseux ; je fis

un pansement simple; le membre fut placé dans un appareil à fracture non serré , afin de le condamner à un repos absolu ; on eut recours à quatre saignées du bras en quarante-huit heures pour prévenir l'inflammation, les irrigations d'eau froide furent continuées plusieurs jours de suite, et au bout de quatre mois ce militaire commença à faire usage de son membre; un peu d'ankylose, susceptible, je pense, de résolution, est la seule infirmité qui ait survécu à cette lésion.

Il m'est arrivé plusieurs fois aussi d'avoir recours à l'amputation consécutive pour des plaies de cette articulation, quoiqu'au premier abord elles eussent paru très simples.

IIe OBSERVATION.

Plaie de l'articulation tibio-tarsienne par une balle , compliquée de déchirure partielle du tendon d'Achille. — Guérison.

Un voltigeur du 59e régiment, évacué sur Alger douze jours après sa blessure, avait reçu, à Bougie, le 1er octobre 1833, une balle qui lui avait perforé la malléole interne du côté gauche d'avant en arrière, avec déchirure partielle du tendon d'Achille.

Lorsque je l'examinai, le gonflement articulaire était considérable, et la plaie fournissait du

pus en abondance. L'introduction de ma sonde me fit reconnaître plusieurs pièces d'os détachées; la malléole était mobile, et il était aisé de distinguer une déchirure du tendon d'Achille. Je retirai les esquilles à l'aide d'une incision y le dégorgement survint , et au bout de trois mois la guérison eut lieu avec ankylose.

Il y a trois ans, j'ai pratiqué la suture du tendon d'Achille, complètement coupé par un instrument tranchant. L'artère péronière qui avait été divisée fut tordue dans son bout supérieur et inférieur, et bien que la section du ligament postérieur de l'articulation eût donné accès à l'air et issue à de la synovie, la guérison se fit par première intention et sans accident. J'eus soin d'opérer graduellement la flexion du pied, pour prévenir son extension forcée et incurable, qui aurait pu survivre à la cicatrice adhérente du tendon d'Achille.

IVe OBSERVATION.

Coup de feu dans les articulations des os du tarse et du métatarse.

Un grenadier du 37e régiment était au pied d'un rocher qui domine le col de l'Atlas , et que l'ennemi défendait , quand une balle vint lui traverser le pied droit. L'extrémité postérieure du

troisième os du métatarse j enlevée, laissait à découvert ses articulations avec le troisème os cunéiforme, le deuxième et le quatrième métatarsien. Je retirai avec soin toutes les pièces d'os mobiles , les tendons déchirés furent remis en place; je ne fis pas de débrideraient, et un bandage simple et fréquemment arrosé d'eau froide fut appliqué sur les plaies. On recourut , selon les indications, aux moyens connus, et, après deux mois , la guérison fut complète.

J'ai presque toujours observé des résultats ana^ logues à la suite de lésions de cette nature, et je suis convaincu qu'on a singulièrement exagéré les accidents consécutifs à ces lésions articulaires.

Coup de feu dans l'arliculalion scapulo-humérale.

J'ai vu souvent l'articulation scapulo-humérale traversée par des balles ; et dans un cas , le plomb était demeuré au milieu de la tète articulaire* Quand, en pareille circonstance, on n'a pas eu recours à quelque opération chirurgicale, il survient des caries etdes accidents articulaires qui àlalongue sont mortels. Dans trois cas analogues, j'ai pratiqué avec succès la résection des surfaces articulaires, comme on le verra plus loin. C'est la seule conduite à tenir dans cette occurrence , et on ne saurait trop blâmer les chirurgiens qui

pratiquent l'amputation scapulo-humérale quand la résection permet de conserver le membre.

Ve OBSERVATION.

Coup de feu dans l'articulation huméro-cubitale avec fracture de l'olécrane à sa base. — Extraction de trois esquilles primaires et de deux secondaires. — Guérison après trois mois.

E... , soldat au 13e régiment de ligne , 25 ans , bonne constitution, offrait en arrière, au-dessus du coude, l'ouverture d'entrée d'une balle qui lui avait fracturé le cubitus un pouce au-dessous de l'olécrane et n'était pas sortie.

Ayant constaté la solution de continuité de l'os, j'incisai les parties molles dans l'étendue de trois pouces pour extraire trois esquilles mobiles de dix à quinze lignes de longueur; après quoi , reconnaissant au fond de la plaie la balle, malgré sa déformation , j'en fis l'extraction; j'abandonnai deux autres esquilles parce qu'elles adhéraient fortement aux parties molles, et surtout parce qu'elles pénétraient jusque dans l'articulation.

Prévoyant qu'il y aurait probablement quelque exfoliation osseuse, je rapprochai les lèvres de la plaie sans recourir aux sutures. Je terminai par un pansement simple arrosé d'eau froide pendant plusieurs jours, et je secondai

les moyens répercussifs de l'inflammation par une saignée générale.

La suppuration s'établit sans accidents, quelques morceaux d'os furent entraînés avec elle au dehors , et tout me faisait espérer une guérison prompte ; mais à diverses reprises il survint du gonflement et de la chaleur dans l'articulation huméro-cubitale. Je combattis ces accidents par des applications fréquentes de sangsues et par l'emploi de cataplasmes que je crois être utiles dans ce cas, et dont j'use d'ailleurs fort peu.

Tout rentra dans l'ordre , mais la suppuration ne se tarissant pas, je sondai le trajet fistuleux et sentis des pièces d'os nécrosés que je retirai en débridant légèrement la plaie. Ces esquilles faisaient partie de la base de l'olécrane ; c'étaient celles que j'avais essayé de conserver au moment de l'accident, parce que le tendon du muscle triceps-brachial les retenait avec force.

Cette opération amena la guérison ; et , après trois mois de séjour à l'hôpital , ce militaire s'en alla guéri sans ankylose ; cependant le cal est volumineux et forme une tumeur prononcée qui, probablement, diminuera graduellement à mesure qu'il se consolidera.

Ce fait prouve qu'il importe d'extraire immédiatement le plus possible, d'esquilles mobiles sous peine de s'exposer aux lenteurs intermi-

nables des exfoliations , et aux accidents qu'elles entraînent ; il fait voir de plus combien sont puissants les efforts de la nature quand l'art sait venir à son secours.

VIe OBSERVATION.

Coup de feu dans l'articulation huméro-cubitale. — Extraction de l'olécrane. — Guérison sans ankylose.

F , soldat au bataillon des disciplinaires , reçut le 1er avril 1836 une balle qui lui brisa en esquilles l'olécrane du côté gauche. Un pont de téguments large de dix-huit lignes séparait l'entrée de la sortie du projectile; je le divisai pour réunir les deux plaies en une seule, et je le détachai en bas vers la base de l'olécrane , afin d'en extraire toutes les pièces d'os mobiles , et de réséquer à l'aide de la scie les angles aigus qui couronnaient la tête du cubitus, en sorte que son apophyse disparût en totalité.

Les tissus furent rapprochés et masqués par un pansement simple que soutenait un bandage roulé étendu depuis les doigts jusqu'à la partie moyenne du bras. Le membre fut tenu demifléchi pour lai assurer une direction convenable en cas d'ankylose. Des ablutions d'eau froide furent continuées plusieurs jours de suite, et deux saignées du bras , faites pendant les pre-

mières quarante-huit heures 3 atténuèrent l'inflammation traumatique.

La suppuration s'établit sans accidents notables; la chaleur et la tuméfaction furent combattues par les saignées locales à l'aide de sangsues et par des cataplasmes.

Après trois mois, la guérison est terminée; le membre , auquel j'avais eu soin d'imprimer chaque jour quelques mouvements de flexion et d'extension , n'a qu'un peu d'ankylose ; le tendon du triceps brachial ayant conservé ses insertions sur les bords interne et externe de l'extrémité cubitale de l'humérus est à peine rétracté , et le \ide provenant de l'absence de l'oïécrane paraît s'être comblé par la végétation osseuse de la base de l'oïécrane , laquelle a acquis un grand développement en tout sens , développement dû au dépôt des sucs osseux dont la résorption diminuera progressivement les dimensions.

Cette espèce d'exostose me paraît une prévoyance fort heureuse de la nature pour suppléer à l'oïécrane et rendre à l'articulation toute sa solidité.

VIF OBSERVATION

Coup de feu dans l'articulation huméro-cubitale , compliqué de la fracture de l'oïécrane. — Extraction des esquilles mobiles. — Guérison avec ankylose.

Le 25 avril 1836, H..., du 17e régiment léger, reçut à la Tafna une balle qui lui brisa la base de

l'olécrane à travers lequel elle était entrée , et offrait sa plaie de sortie à la face interne et médiane de lavant-bras. Extraction des esquilles mobiles; conservation del'olécrane; pas de débridement? pansement simple arrosé d'eau froide; deux saignées du bras. Guérison au bout de trois mois,, avec cicatrice adhérente et ankylose.

VIll* OBSERVATION.

Coup de feu dans l'articulation numéro- cubitale, compliqué de la fracture del'olécrane et de l'épitrochlée. — Extraction des esquilles mobiles. — Guérison avec ankylose.

Le nommé D..., du 47e régiment, fut blessé le même jour que H..., et fut atteint également par une balle qui lui fractura à la fois l'olécrane et l'épitrochlée. Même traitement et guérison avec ankylose, après trois mois de séjour à l'hôpital,

IXe OBSERVATION.

Coup de feu dans l'articulation huméro-cubitale compliquée de la fracture de l'épicondyle. -*- Guérison avec demi-ankylose, entretenue par une cicatrice adhérente.

T..., du 17e léger, reçut à la Tafua, 17 avril 1836 , une balle qui lui brisa l'épicondyle du côté gauche , et sortit à travers les fibres du muscle biceps-brachial vers le tiers inférieur du bras.

On se contenta d'extraire quelques petites esquilles et de panser la plaie en l'arrosant d'eau froide. Il ne survint pas d'accident , et la guérison se fit en trois mois, mais la plaie de sortie est adhérente et nuit singulièrement aux mouvements de l'articulation. Quand ce militaire veut porter son bras au-delà de la demi-flexion, la peau soudée avec le muscle biceps descend d'un demi-pouce en se fronçant , et devient un obstacle insurmontable. Il faut espérer que la cicatrice perdra graduellement de sa rigidité, que les liens qui forment les adhérences s'étendront , et que la demi-ankylose disparaîtra progressivement.

X" OBSERVATION

Articulation radio-carpéenne traversée par une balle. — Guérison.

Le 11 octobre 1833, F..., caporal au 59e régiment, reçut une balle qui lui traversa l'articulation radio-carpienne du côté droit. Entré par la face dorsale, le plomb avait perforé l'extrémité articulaire du radius à un demi-pouce de son fibro-cartilage , et était sorti quatre pouces audessus du poignet par la face palmaire de l'avantbras.

Douze jours plus tard, quand je vis ce militaire dans l'un des hôpitaux d'Alger sur lequel il avait été évacué, l'articulation était chaude,

douloureuse, tuméfiée; je sondai la plaie , et ayant reconnu des esquilles mobiles, je fis une incision pour les extraire. Débarrassées désormais de la présence de ces corps étrangers irritants , ces parties se dégorgèrent graduellement, et deux mois plus tard, la guérison eut lieu avec ankylose presque complète.

XI" OBSERVATION

Coup de feu dans les articulations des os du carpe et du métacarpe.

Un sergent de sapeurs du génie reçut une balle qui lui traversa la main avec destruction de l'extrémité supérieure du deuxième os du métacarpe. Ses articulations avec le trapézoïde, le trapèze, le grand os et le troisième os du métacarpe étaient à découvert. On n'eut pas la précaution de retirer immédiatement toutes les esquilles mobiles,- de sorte qu'il survint une foule de petits abcès qui retardèrent la guérison jusqu'à ce que toutes fussent extraites. Néanmoins il ne survint pas d'accidents bien graves; on n'avait pas employé de débridement , et après trois mois sa guérison fut radicale. On conçoit qu'une partie des doigts sont privés de leurs fonctions; qu'il reste un peu d'empâtement dans les parties molles; mais nul doute que ces infirmités ne se soient dissipées plus tard en grande partie. J'ai

vu une foule de faits analogues suivis de si bons résultats, que je ne me décide que bien rarement à l'amputation.

GÉNÉRALITÉS

Les désordres et les complications qui accom* pagnent presque toujours les fractures des membres, à la suite des coups de feu, rendent ces lésions fort dangereuses et nécessitent souvent l'amputation. Que de braves n'ont été relevés du champ de bataille que pour aller mourir dans les hôpitaux, victimes d'une chirurgie timide et expectante! Les événements de juillet n'ont que que trop démontré cette vérité , et aujourd'hui il est bien reconnu que c'est à tort que l'on a accusé les chirurgiens d'armée de faire une chirurgie trop active, et d'être quelquefois trop prompts à amputer.

Pendant les journées de juillet , Paris était le théâtre de la guerre ; des hôpitaux bien pourvus, dirigés par les chirurgiens les plus renommés, étaient ouverts pour recevoir tous les blessés. Entourés des soins les mieux entendus et les plus multipliés , ils étaient l'objet de la plus vive comme de la plus tendre sollicitude. L'art si mer-

veilleusement secondé aurait dû se montrer ici tout-puissant et jeter peut-être quelques doutes sur les cas d'amputations admis sur le champ de bataille , dans des régions lointaines et quelquefois même inhabitées. Loin de là; l'expérience de tous les jours vient déposer en faveur de l'opinion des chirurgiens militaires les plus habiles, et la question relative aux avantages et aux inconvénients des amputations immédiates ou consécutives est depuis long-temps irrévocablement décidée en faveur des premières. En vérité, quand on a été témoin des immenses avantages qu'offrent les amputations immédiates sur les amputations consécutives, on ne conçoit pas que cette question ait été si long-temps le sujet de tant de controverses : et s'il faut une conviction bien profonde pour avoir le courage de porter le fer sur son semblable et de le mutiler, il faut aussi qu'un jeune chirurgien n'hésite pas à s'en rapporter aux leçons des hommes célèbres qui nous ont devancés dans la carrière. Cet esprit de philanthropie qui nous engage avoir par nous-mêmes et à n'être convaincu qu'après avoir vu , ne saurait être louable qu'autant qu'il ne compromet pas les droits de rhumanité. Quand, par des causes indépendantes de notre volonté , nous n'avons pu pratiquer les amputations jugées nécessaires immédiatement après la disparition des effets de

îa stupeur ou de la commotion , nous avons eu lieu de nous applaudir de laisser passer la première période de la fièvre traumatique, et d'attendre une époque plus propice et plus calme.

En effet, dans les premiers jours qui suivent l'accident^ les phénomènes de la fièvre traumatique apparaissent dans toute leur force, les voies gastriques sont fortement surexcitées, et passent quelquefois à l'état inflammatoire ; il y a de la soif, une vive sensibilité à l'épigastre; la langue est rouge, la peau chaude et brûlante; le cerveau lui-même ne reste point étranger à ces désordres et provoque souvent de l'agitation et du délire. Toute l'attention du chirurgien doit alors se concentrer spécialement sur l'état des viscères , et ce n'est qu'après avoir calmé l'irritation dont ils étaient le siège, lorsque les phénomènes sympathiques n'existent plus, et qu'il n'y a plus à redouter leur réveil, que le moment de l'amputation consécutive parait arrivé. En effet, quand, par une conduite opposée, vous vous hâtez d'amputer sans tenir compte de l'époque d'élection, vous voyez les viscères s'exalter, détourner à leur profit toute l'irritation que vous venez de faire naître , et vos opérés succombent sous l'empire de phlegmasies viscérales aiguës ; si par un excès de prévoyance vous temporisez trop, l'épuisement sans cesse croissant pourra vous priver des

ressources et des forces nécessaires pour fournir aux nouveaux frais que la guérison du moignon pourra exiger. Il importe surtout de bien observer si l'irritation viscérale n'est pas entretenue par les irradiations sympathiques qui lui arrivent du membre vulnéré , et s'il n'est pas urgent de retrancher ce dernier dans le plus bref délai. On conçoit combien la temporisation serait préjudiciable en pareille occurrence.

De toutes les fractures par armes à feu \ celle qui réclame le plus impérieusement l'amputation est, sans contredit, la fracture du fémur. Toute fracture de cet os par coup de feu exige l'amputation immédiate.

Voilà un de ces préceptes que les pseudo-philanthropes considéreront comme étant beaucoup trop exclusif; il leur faudra des victimes pour les convaincre. Pour mon compte , j'ai eu trop à déplorer la violation de cette loi, pour désormais m'en écarter jamais! Sur soixante fractures de cuisse que j'ai observées, et qui étaient déterminées par des balles, à l'exception d'une seule fois> le fémur , dans une étendue de cinq pouces au moins, était réduit en esquilles longues, pointues, déjetées et entrées dans les chairs; il faut avoir été témoin de ces grands désordres pour y croire ; quinze de ces blessés ont subi l'amputation immédiate, et treize ont guéri; vingt au-

très , amputés consécutivement , n'ont fourni que quatre succès ; et les vingt-cinq chez lesquels on a tenté , avec obstination , la conservation du membre après avoir extrait ou replacé les esquilles, ont tous succombé, après trois ou quatre mois , si ce n'est deux qui ont conservé un membre difforme et impropre, à remplir ses fonctions ; ainsi , deux succès sur quarante-cinq revers, et quels succès! les malheureux qui ont le bonheur de survivre à mille accidents avant que de guérir, avec conservation du membre, ne sontils pas réduits , le plus souvent , après quelques années , à supplier d'en être débarrassés , parce qu'il est le siège de fistules intarissables et de douleurs sans cesse renouvelées ? Les exceptions sont tellement rares , qu'elles ne sauraient entrer en ligne de compte, ni infirmer notre opinion. Qu'une chute détermine une fracture du fémur sans complication , rien de plus rationnel que de fixer le membre dans un appareil; l'air n'a point agi sur les pointes d'os , ni sur les parties qui auront pu être lacérées ; il n'y a pas d'esquilles , et rien ne contrariant le travail de la nature, toute la scène des phénomènes nécessaires à la guérison s'opérera avec calme, profondément, et il sera rare que ceslésions ne tournent pas à bonne fin. Cette fracture, quoique sans esquilles, est-elle compliquée de plaies avec issue des fragments ;

mille accidents viendront souvent en contrarier la marche, quelques blessés périront épuisés par une abondante suppuration, d'autres n'auront survécu qu'après plusieurs mois de souffrances , et souvent vous regretterez de n'avoir pas fait l'amputation dès le moment de la fracture. Combien , à plus forte raison , ne faudra-t-il pas s'y décider, quand ce membre aura été fracturé par un coup de feu, dont les complications sont toujours bien plus graves.

La gravité des coups de feu varie essentiellement , selon que c'est le membre thoracique ou le membre pelvien qui a été brisé. Dans la première hypothèse, j'ai acquis la conviction que dans la plupart des cas qui semblent réclamer impérieusement l'amputation , on pourra s'en dispenser , si l'on a la hardiesse de dilater largement les plaies pour atteindre au siège de la solution de continuité, afin d'extraire scrupuleusement toutes les esquilles mobiles, et de réséquer au besoin les extrémités fracturées du corps des os ou bien leurs têtes articulaires quand elles ont été brisées. En agissant ainsi, on rend la plaie simple de compliquée qu'elle était , et à l'aide d'un appareil légèrement contentif, on obtientdes cures radicales dont je citerai plus bas un bon nombre d'exemples.

Quand au lieu du membre supérieur c'est le membre inférieur qu'une balle de fracturé , les conditions de sa conservation ne sont plus aussi favorables. On ne parvient presque jamais à guérir les fractures de cuisse, alors même qu'on est parvenu à extraire les esquilles , et quand par miracle on est arrivé à obtenir un succès en apparence, celui qui a eu le fémur ainsi fracturé conserve, comme nous venons de le dire, pendant toute sa vie des fistules, avec issue , de temps à autre, de pièces d'os nécrosées. Les douleurs sont de tous les instants; le membre est inbabile à remplir ses fonctions, et souvent après dix années de souffrance, il réclame de lui-même l'amputation. Il n'en est pas de même pour la fracture du tibia ou du péronée, surtout quand elle est isolée. On parvient souvent à sauver les jambes fracturées par le plomb, mais bien moins souvent toutefois que le membre thoracique : les succès sont ici presque constants, et, je le répète encore une fois, à l'aide des résections on peut presque toujours sauver le bras, quelque graves que soient les lésions de son squelette.

Je terminerai ce chapitre par quelques considérations générales sur les esquilles du corps des os longs.