CONSIDÉRATIONS GENERALES SUR LES ESQUILLES DU CORPS DES OS LONGS

Contrairement à l'opinion de beaucoup de chirurgiens, et de Dupuytren lui-même, nous sommes d'avis de retirer de suite toutes les esquilles mobiles du corps des os longs qui proviennent de coups de feu , qu'elles soient libres on adhérentes, parce qu'en effet, les portions d'os adhérentes finissent ordinairement par devenir libres, et entretiennent des trajets fistiileiix qui ne guérissent qu'après leur extraction.

Un retard plus oumoinslong pour îaguérison, des douleurs sans cesse renouvelées à l'occasion des opérations nouvelles, presque toujours exigées pour l'issue des os nécrosés , sont les moindres inconvénients qui résultent de leur conserva tion.

Je sais que ces esquilles, alors même qu'elles sont devenues libres par la destruction des liens qui les faisaient adhérer aux parties molles, peuvent se trouver englobées dans le cal , et ne pas être forcément éliminées au dehors ; mais cette objection militerait en ma faveur, puisqu'il est démontré qu'en pareil cas, l'os ainsi mortifié finit 'à la longue, quand il est trop volumineux, pour disparaître par voie d'absorption , à la suite d'un

travail de ramollissement, par entraîner une série d'accidents qui obligent à recourir à ces laborieuses et graves opérations que commande l'extraction des séquestres.

Dans les cas les plus heureux , et ce sont les plus rares, ces sortes d'esquilles font corps avec le cal qui, devenu très volumineux, laisse souvent après lui une difformité des plus prononcées , et nuisible aux fonctions du membre.

Au contraire, dans les cas les plus malheureux, et qui sont les plus communs, la suppuration interminable et abondante épuise le malade, le marasme a lieu, la résorption fait naître des abcès purulents dans le parenchyme pulmonaire, une diarrhée colliquative survient, et la mort suit de près.

Quant à la plaie, elle devient blafarde; le pus est séreux, verdâtre et infect; mais les désordres locaux ne sont pas assez graves pour expliquer la mort. C'est qu'en effet celle-ci reconnaît la lésion traumatique comme cause éloignée, tandis que la cause efficiente a son siège dans la lésion des grands viscères ; que cette lésion soit sympathique et de réaction, comme on le voit dans la première période, période inflammatoire, ou qu'elle soit l'effet delà phlébite et de la résorption purulente, ainsi qu'on le remarque dans lapériode de consomption.

Pour mettre notre opinion plus en relief, opi-

466 BLESStJRES PAR ARMES A FEU.

nion qui repose sur l'analyse de faits nombreux, dont nous ne rapporterons qu'un petit nombre, afin de ne pas nous exposer à des redites froides et inutiles, nous allons la formuler ainsi qu'il suit:

Les fractures du corps des os longs, provenant de coups de feu, sont toujours accompagnées d'un grand nombre d'esquilles, et il importe de faire de larges incisions pour extraire toutes celles qui sont mobiles , qu'elles soient ou non adhérentes.

l'e OBSERVATION.

Fracture oblique de l'humérus dans son quart inférieur. — Résection consécutive de l'extrémité du fragment inférieur. — Guérison.

A la prise de Bougie, 1er octobre 1833, P.... couchait l'ennemi en joue quand il reçut dans le bras une balle perdue dont ï'entrée était située au tiers supérieur de l'avant-bras près du bord radial. Douze jours plus tard , quand je vis ce militaire, un érysipèîe phlegmoneux avait envahi tout le membre thoracique, dont le volume était énorme. La réaction sur les principaux viscères était énergique; douleur encéphalique avec insomnie continue: pouls fréquent, dur, comprimé; peau sèche, brûlante; soif vive; inappé-

PLAIES DES MEMBRES AVEC FHACTUïlE. 4(5 7

tence ; langue rouge et sèche ; constipation opiniâtre.

L'introduction d'une sonde métallique et droite par l'ouverture d'entrée me fit reconnaître une fracture avec esquilles, située à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l'articulation humérocubitale.

Une contre-ouverture me permit d'extraire quelques pièces d'os mobiles, et de réséquer l'extrémité du fragment inférieur dont la pointe très aiguë entrait dans les parties molles; j'insinuai de nouveau ma sonde par cette plaie, et je la conduisis jusque dans le creux axillaire où une seconde contre-ouverture facilita > comme la première , le dégorgement du membre en donnant issue à une énorme quantité de pus, mais sans me faire néanmoins découvrir le projectile.

Malgré des avis opposés, je rejetai pour le moment l'amputation, d'autant plus qu'il aurait fallu la pratiquer dans l'articulation scapulohumérale , et que l'état général du malade n'était pas favorable. Des mèches furent placées dans les plaies, que recouvrait un appareil simple et contentif.

Prescriptiojis. — Saignée générale , cinquante sangsues à l'épigastre, fomentations abdominales, lavement émollient , limonade.

Trois jours plus tard, je fis encore une contreouverture clans la fosse sous-épineuse cle l'omoplate, pour donner issue à du pus qui sortit en abondance, et je ne trouvai pas la balle que j'espérais découvrir. Néanmoins il survint une détente suivie de mieux sensible; des accidents reparurent à divers intervalles ; enfin au bout de cinq mois la guérison parut définitive, et ce militaire nous quitta.

L'articulation huméro-cubitale conservait une demi-ankylose qui 5 je l'espère , aura fini par disparaître. La balle est restée probablement fixée dans la fosse sous-épineuse et peut-être dans l'épine de l'omoplate. Elle se sera aplatie en glissant sur l'humérus qu'elle a dû briser, et son changement de forme aura rendu sa présence impossible à constater.

IIe OBSERVATION.

Fracture de l'humérus à sa partie moyenne. — Lésion du nerf radial avec perle de substance. — Baudage inamovible. — Guérison complète au bout de cinquante jours.

D..., soldat au 20e régiment de ligne, reçut, le 2 juillet 1831 , une balle qui lui fractura l'humérus du côté gauche, vers son tiers supérieur. L'ouverture d'entrée siégeait dans l'épaisseur des fibres du muscle biceps et celle de sortie au côté

diamétralement opposé. Je sondai la plaie avec le doigt , et retirai toutes les esquilles mobiles à l'aide d'une large incision. L'artère humérale avait été respectée , mais le nerf radial déchiré , laissait voir un écartement d'un pouce; je me contentai d'appliquer un appareil provisoire très simple, garni de foin , et soutenu par quelques morceaux de bois provenant de caisses à biscuit et faisant l'office d'attelles. Trois jours après, lorsque je retrouvai ce militaire dans nos hôpitaux d'Alger, il était dans l'état suivant : chaleur et gonflement considérable de tout le membre; vive rougeur des plaies dont les bords sont tuméfiés et renversés en dehors; suppui^ation acre, pouls dur et fréquent, langue rouge, soif intense, douleurs épigastriques, etc. Saignée générale ; quatre-vingts sangsues, dont soixante réparties sur l'extrémité thoracique , et vingt sur l'épigastre; fomentations chaudes pour entretenir l'écoulement du sang; .diète absolue; limonade citrique; un lavement émoilient. A l'aide des antiphlogistiques continués pendant six jours encore, les viscères rentrèrent dans leur état normal; les plaies se dégorgèrent , le pus devint louable , et le bras ayant repris peu à peu son volume ordinaire, j'appliquai l'appareil inamovible suivant^ Un bandage roulé et contentif ayant été préalablement placé sur la main et l'avant-bras jusqu'au coude, on applique

sur les plaies un linge fenestré, enduit de cérat que recouvrent des plumasseaux de charpie et des compresses imbriquées. Cet appareil est ensuite complété par d autres compresses à quatre chefs y par deux attelles de carton , placées en dedans et en dehors du bras, par un coussin conique à large base, descendant jusqu'au coude. Le tout est maintenu à l'aide d'une grande bande, et l'avantbras est mis dans la demi-flexion au moyen d'une écharpe; j'eus soin de faire arroser, pendant plusieurs jours consécutifs, ce bandage avec de l'eau froide gommée (1), afin que, par la dessiccation , les différentes pièces qui le composaient n'en fissent plus qu'une seule, devenue solide et non susceptible de déplacement. Au bout de deux mois, à la levée de l'appareil, on vit que le cal était solide et bien établi ; la guérison s'était opérée sans difformité et sans raccourcissement. Par suite de la déchirure du nerf radial, les parties auxquelles ce dernier va se distribuer furent long-temps le siège d'un profond engourdissement; à l'époque actuelle, il existe encore un fourmillement général; le bord radial, le pouce, l'index et le médius de cette extrémité thoracique ne recouvrèrent toute l'intégrité de leurs fonctions que six mois plus tard.

(i.) Bans les pays chauds, 'le blanc d'œuf se corrompt, et répand une puanteur très grande; il faal le remplacer par la gomme, qui n'a pas tes inconvénients»

Les bouts du nerf radial séparés dans l'étendue d'un pouce environ , se sont-ils réunis par l'intermédiaire d'une substance nerveuse? ou bien le nerf médian a-t-il fini par suppléer totalement à l'action du nerf radial, devenu sans influence?

1 II OBSERVATION

Fracture de l'humérus à sa partie moyenne. — Extraction des esquilles et résection des fragments. — Perte de substance de quatre pouces au moins. — Guérison.

Pendant l'expédition de Mascara, D..., voltigeur du 2e régiment léger, reçut une balle qui lui fractura la partie moyenne de l'humérus. A la première inspection, on reconnaissait aisément la solution de continuité , mais rien n'annonçait de graves complications. Sachant par expérience que toute fracture du corps des os longs provenant d'une balle est toujours accompagnée de grands et nombreux éclats d'os, je n'hésitai pas à diviser largement la plaie d'entrée, parce qu'elle était plus rapprochée de l'os que ceîîe de sortie , et à la faveur de cette dilatation, je réséquai les fragments anguleux de la fracture, et j'enlevai toutes les pièces d'os que le projectile avait semées dans son trajet. Exempte désormais de toute complication, cette lésion marcha d'un pas rapide vers la guérison , et trois mois plus tard, la consolidation

fut parfaite, sans raccourcissement. On reconnaît un cal volumineux auquel la cicatrice est adhérente ; il y a encore cle la faiblesse dans le bras ; mais D... ayant été envoyé aux eaux thermales, il est probable qu'elles lui auront été profitables.

IVe OBSERVATION.

Fracture du col de l'humérus. — Extraction de plusieurs esquilles dont une longue de quatre pouces huit lignes. — Résection du fragment inférieur, — Guérison sans raccourcissement après trois mois.

Le 9 avril 1836, le nommé W...., vingt-huit ans, tempérament sanguin, de très forte constitution, du 9e bataillon d'Afrique, reçut une balle qui glissa sur la neuvième côte après l'avoir fracturée, et vint se perdre dans le bras droit au niveau des attaches deltoïdiennes.

Ce militaire crachait du sang à son arrivée à l'ambulance. On crut d'abord qu'il n'avait qu'une simple plaie de poitrine , et il fut saignée Six jours plus tard, quand je l'examinai à Alger dans mon service , je reconnus une tuméfaction considérable du moignon de l'épaule avec fluctuation profonde. Je plongeai mon bistouri de toute sa lame entre le deltoïde et le grand pectoral, et du pus sortit à flot. En introduisant mon doigt dans la plaie, je reconnus une fracture considérable du col chirurgical; je prolongeai l'incision en bas vers la partie moyenne du bras, et je parvins à

extraire quatre grosses esquilles, dont une longue de quatre pouces huit lignes, ainsi que la balle qui était déformée. La pointe du fragment supérieur fut coupée à l'aide de tenailles , et quant au fragment inférieur, j'en fis la résection, de sorte que le corps de l'humérus a éprouvé une perte de substance de cinq pouces au moins. La plaie de poitrine se guérit assez rapidement, parce que le poumon n'avait pas été traversé, et celle du bras fut complètement fermée au bout de trois mois.

Ce qu'il y a d'extraordinaire dans ces deux faits, c'est qu'il n'est pas survenu de raccourcissement du bras. Il est probable que les sucs osseux se seront déposés entre les deux bouts de la fracture pour former une virole qui les a soudés entre eux. Ce qui est positif, c'est que W.... est actuellement en congé de réforme à Versailles où il se sert de son bras comme de l'autre, à un peu de faiblesse près ; cette faiblesse disparaîtra infailliblement. Je conserve avec soin les esquilles que j'ai retirées.

Voilà de ces faits qui semblent réclamer impérieusement l'amputation; mais à laquelle suppléent parfaitement bien l'extraction des esquilles et la résection des fragments.

Ve OBSERVATION.

Fracture du cubitus vers son quart supérieur. — Perle Je substance de deux pouces. — Bandage inamovible. — Guérison.

F..., soldat au bataillon de Zoaves, fut atteint, au col de l'Atlas , le 2 juillet 1831 , par une balle qui lui fractura le cubitus du côté droit, vers la réunion du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs de cet os. L'examen de la blessure avec le doigt me fit reconnaître un grand nombre d'esquilles; j'agrandis la plaie pour en faciliter l'extraction , et je vis alors que les deux bouts de la fracture se trouvaient distants l'un de l'autre de deux pouces; je fis un pansement simple et provisoire qui fut constamment arrosé d'eau froide. Trois jours après, quand, à Alger, j'examinai de nouveau ce militaire, l'avantbras et la main étaient le siège d'une tuméfaction prononcée, avec chaleur, éréthisme> agitation, insomnie, fièvre, gastro -entérite, etc. — Saignée générale , soixante-dix sangsues réparties sur l'avant-bras et la région épigastrique , lavement émoîlient. Dès le lendemain, détente générale, nuit assez bonne, langue humide, moins de soif. Pansement simple; cataplasmes froids, surtout à l'avant-bras. En peu de jours la chaleur du membre disparut totalement et le gonflement cessa

presque complètement. J'appliquai alors un appareil à fracture que je ne retirai que le quarante-cinquième jour. Le cal était bien établi; on voyait dans le lieu de la fracture une dépression sensible avec une cicatrice profondément adhérente, presque complètement fermée, donnant de vigoureux bourgeons charnus qui dépassaient de plusieurs lignes le niveau de la peau; à son centre siégeait une petite esquille qu'ils semblaient chasser au-dehors. Cette pièce d'os fut extraite, les bourgeons furent réprimés à l'aide du nitrate d'argent, et la plaie ne tarda pas à présenter une cicatrice solide.

VIe OBSERVATION.

Fracture du radius à sa partie moyenne. — Extraction d'un grand nombre d'esquilles. — Guérison en quarante-cinq jours.

D...? vingt-deux ans, forte constitution, reçut, à l'expédition de Mascara, une balle qui lui traversa l'avant-bras à sa partie moyenne, d'avant en arrière, avec fracture du radius.

A l'aide de deux incisions prolongées sur l'entrée et la sortie du projectile dans une étendue de trois pouces et jusqu'au radius, je retirai dix esquilles de différentes longueurs; l'une d'elles avait trois pouces deux lignes , sur six lignes de largeur.

L'extraction de toutes ces pièces d'os que j'é-

value à cinq pouces environ de perte de substance du corps du radius , rendit la plaie simple de compliquée qu'elle était; aussi n'ai-je pas craint d'affronter par deux points de suture les lèvres de cette blessure pour en tenter la réunion par première intention. Le pansement fut simple et arrosé d'eau froide pendant trois jours.

Le blessé était d'une forte constitution , et une saignée générale lui fut pratiquée. A la levée de l'appareil, le douzième jour, les lèvres de la plaie sont parfaitement réunies, et livrent à peine passage à un pus rare et de bonne nature. Au quarantième jour, un pertuis qui jusque là avait laissé suinter quelques humidités, permit d'extraire une petite esquille secondaire , et dès le quarantecinquième jour la guérison était complète.

Les mouvements de pronation et de supination sont peu développés et douloureux , la main inhabile à ses fonctions redevient chaque jour plus apte à les remplir, et j'ai lieu de croire, que les eaux thermales sur lesquelles ce militaire a été dirigé, lui auront été efficaces.

Il existe une dépression très marquée à la partie moyenne de lavant-bras, provenant de la perte osseuse et du rapprochement des fragments vers le cubitus ; rapprochement auquel je ne me suis pas opposé f de crainte de troubler le travail de cicatrisation; et d'ailleurs à quoi bon? puis-

que les fragments ne pouvaient pas se réunir, n'était-il pas avantageux de les laisser se rapprocher du cubitus pour prendre sur lui une véritable greffe, un point d'appui et d'insertion?

VIIe OBSERVATION.

Fracture du cubitus dans son tiers inférieur. — Dilatation de la plaie pour extraire les esquilles complètement détachées. — Conservation de toutes celles qui sont plus ou moins adhérentes» — Accidents interminables arrêtés sur-le-champ par l'ablation des esquilles secondaires.

J..., soldat au 63e régiment de ligne, âgé de vingt et un ans, de bonne constitution, avait reçu, quatre mois auparavant, une balle vers le tiers inférieur du cubitus, quand je lui donnai, pour la première fois, mes soins en mars 1836.

À l'aide d'une incision parallèle à la direction de l'os, on avait retiré de suite quelques esquilles libres; mais toutes celles qui tenaient encore aux parties molles avaient été religieusement respectées.

Le travail de cicatrisation marcha d'abord rapidement et d'une manière heureuse; plus tard, des pièces d'os détachées et placées en travers dans les parties molles , y développèrent de vives inflammations suivies d'abcès éliminatoires des corps étrangers. Les accidents se calmaient pour reparaître ensuite , et cet état

durait depuis deux mois, quand ce militaire fut admis dans mon service.

La main et Favant-bras étaient très engorgés ; les bords des plaies fortement enflammés , grisâtres et tuméfiés , se renversaient en dehors ; la suppuration était abondante. De nombreuses esquilles tendaient à s'échapper, et sous l'influence de ce travail éliminatoire , il y avait chaleur et sécheresse à la peau, soif intense, langue rouge et croûteuse, inappétence et pouls fréquent, enfin irritation gastrique dérivant de la réaction sympathique.

Il était évident que si l'art n'était venu ici au secours des efforts de la nature pour donner issue aux corps étrangers, les lésions viscérales secondaires, et actuellement existantes, auraient réagi à leur tour sur la plaie , l'entéro-colite folliculeuse, avec ulcération, aurait probablement eu lieu et fait naître des déjections alvines dont la fréquence eût bientôt fait périr notre blessé.

Les indications ici n'étant pas douteuses, je fis de larges incisions sur l'entrée et la sortie du projectile ; je retirai douze esquilles de diverses grandeurs, afin de ne plus laisser de corps étrangers dans la plaie. Une artériole fut ouverte, et je n'en fis la ligature qu'après avoir obtenu huit à dix on ces de sang.

Pansement simple, compresses fenestrées en-

duites de cérat, recouvertes par de la charpie, par un appareil simple , arrosé d'eau froide pendant douze jours.

Sous l'influence de cette médication, tout rentra dans l'ordre, et deux mois plus tard, J... sortit de l'hôpital totalement guéri , ayant encore les mouvements de l'avant-bras difficiles, et conservant une grande faiblesse dans les doigts annulaire et auriculaire. Je ne doute pas qu'avec le temps cette infirmité ne laisse que peu de traces.

VIIIe OBSERVATION.

Fracture du cubitus et du radius. — Extraction des esquilles libres et conservation de celles qui sont encore adhérentes. — Accidents. — Marasme. — Mort au bout de huit mois. — Travail éliminatoire remarquable.

Mohammet, caporal au bataillon des Zoaves, reçut, à Bougie, peu de jours après la conquête de cette place , une balle qui lui passa à travers l'avant-bras , du bord cubital vers le bord radial , et brisa en éclats les deux os qui forment la charpente de cette section du membre thoracique.

On se contenta d'extraire les esquilles libres , et de panser la plaie simplement. Trois mois après sa blessure, ce militaire fut évacué sur l'hôpital Caratine d'Alger, où je le reçus. Les plaies étaient vermeilles,la suppuration, quoique abondante , était de bonne nature.

L'engorgement de la main et du bras semblait

devoir se dissiper aisément à l'aide d'an bandage roulé , légèrement contentif. Le travail de consolidation était déjà assez avancé pour que le membre, soulevé par le malade , pût se soutenir sans appui et sans se couder dans le point fracturé. Ce militaire mangeait la demi-ration; son état général était satisfaisant; tout me faisait croire à une prompte guérison, et je me contentai de lui continuer les soins qu'il avait reçus jusqu'à ce jour.

A cette époque, je n'étais pas encore convaincu de toute l'importance de l'extraction des esquilles secondaires. Quelques unes proéminaient de temps à autre au centre de la plaie , et alors seulement je les retirais avec des -pinces. Je croyais toujours que celle que je venais d'enlever était la dernière qui dût être extraite. Comptant sur les efforts de la nature, je lui abandonnais d'autant plus volontiers tout le travail éliminatoire, que j'espérais qu'elle pourrait se suffire à elle-même; mais il n'en fut pas ainsi , et huit mois après sa blessure, ce militaire était tombé insensiblement dans le marasme.

La résorption purulente , d'autant plus active que l'épuisement était plus avancé , se manifesta • bientôt par des quintes de toux , avec crachats de pus ; la plaie devint blafarde ; la suppuration séreuse, roussâtre, fusa entre les gaines tendineuses?

une diarrhée colliquative amena en peu de jours une consomption mortelle.

Nécroscopie. — Foyers purulents dans le poumon droit; ulcérations dans le gros intestin; commencement de consolidation des os fracturés ; cal très volumineux éburné , véritable stalactite formée par le dépôt des sucs osseux, offrant une foule de rayons ou de loges y contenant des esquilles mobiles à moitié échappées. Admirable travail naturel qui aurait eu un plein succès si l'art était venu à son aide dune manière plus active.

CONSIDÉRATIONS GENERALES SUR LES ESQUILLES DES OS DE LA JAMBE A LA SUITE DE COUPS DE FEU.

Depuis long-temps je professe l'opinion que les fractures du membre thoracique, soit dans la contiguïté , soit dans la continuité des os qui en constituent le squelette , ne réclament que fort rarement l'amputation, parce qu'à l'aide de larges incisions pour extraire toutes les esquilles mobiles, qu'elles soient ou non adhérentes, et pour réséquer les extrémités aiguës des os brisés, on obtient les résultats les plus heureux.

Ce précepte ne doit pas s'appliquer d'une manière aussi générale au membre abdominal, parce que ce dernier est entouré de puissances muscu-

laires bien autrement développées, et que ses fonctions et ses usages sont bien différents.

Le grand rôle qu'il joue dans la station , recevant tout le poids du corps pour le transmettre au sol. exige de sa part une grande résistance, et il importe de bien connaître jusqu'à quel point celle-ci peut être affaiblie sans nuire à ses fonctions , et jusqu'à quel point on peut compter sur les efforts de la nature pour réparer les lésions dont sa charpente osseuse peut être le siège.

Ainsi, une portion fracturée de l'appendice thoracique pourra guérir avec raccourcissement et offrir néanmoins encore d'immenses avantages, parce qu'on aura pu éviter l'amputation en retirant de suite toutes les esquilles mobiles, et en en réséquant les pointes des fragments, tandis que la même lésion pourra exiger la mutilation si elle a atteint le membre inférieur. Après avoir établi cette première distinction , il faut en faire une seconde relative aux différentes sections de l'extrémité pelvienne. En effet , si les fractures des os du pied et de la jambe n'exigent pas toujours l'amputation , il n'en est pas de même pour celles du fémur. Ma conviction est que toute fracture de cet os par suite de coups de feu réclame impérieusement la perte du membre.

Je ne veux, dans ce chapitre, m'occuper que des solutions de continuité de la jambe. Les der-

niers cas de fracture de la jambe par coups de feu qui se soiit offerts à mon observation , et que je vais rapporter dans l'ordre où ils se sont présentés, pourront, je l'espère, éclairer le pronostic de ces lésions, et fixer les praticiens sur celles qui peuvent ou non guérir sans amputation.

P* OBSERVATION

Fracture de la jambe. — Extraction de plusieurs esquilles. — Appareil à fracture imaginé par l'auteur. — Guérison en soixante -di\ jours.

E..., soldat au 20e régiment de ligne, fut atteint le 1er juillet 1831 , peu après notre départ de Médéah, par une balle qui lui fractura le tibia du côté droit vers sa partie moyenne, et d'avant en arrière. Le péroné ayant été respecté, le blessé pensa n'avoir reçu qu'une simple contusion à la jambe; il voulut marcher, mais cet os, trop faible pour supporter le poids de son corps, se brisa. J'agrandis l'ouverture d'entrée pour extraire du tibia plusieurs grandes esquilles qui étaient mobiles : quant à la fracture du péroné elle était transversale. Nous étions en marche, harcelés par les Arabes, et voici comment je fis un pansement à la hâte. Un appareil simple et ordinaire recouvre la jambe, et à défaut d'attelles je brisai une caisse à biscuit, pour me procurer une planche d'une longueur de trois pieds, sur

vingt pouces de largeur environ. Après l'avoir matelassée avec du foin, j'y plaçai le membre fracturé de manière que les extrémités de ce plancher solide dépassassent de quatre pouces le talon, et d'autant l'articulation tibio-fémorale. Deux bandes fortes et à deux chefs ayant été préalablement fixées, l'une sur le coude-pied, et l'autre sur le genou ; ces chefs furent ensuite ramenés sur la face postérieure de la planche, et réunies par un nœud; de cette sorte, les extrémités de la planche qui dépassaient le genou et le talon , faisant l'office de poulies, il fut aisé d'opérer une extension et une contre-extension douces et permanentes , et de maintenir les bouts de la fracture en rapport pour empêcher le chevauchement. x\insi disposé, ce militaire fit route assis sur un mulet, put au besoin saisir la planche à deux mains, et porter lui-même sa jambe fracturée. A notre arrivée à Alger, je renouvelai cet appareil que je conservai ensuite pendant soixantedix jours , après lesquels la consolidation fut terminée.

Cet- appareil à fracture réunit à une grande simplicité des avantages nombreux et incontestables. C'est ainsi qu'en remplaçant sur le pied et sur le genou la main des aides qui ont préalablement opéré l'extension et la contre-extension par de larges liens qui , renvoyés à l'aide de pou-

lies à la rencontre l'un de l'autre pour être fixés ensemble, la coaptation continue à s'opérer sous l'empire de ces nouvelles puissances, sans être sujette à aucun déplacement et sans le secours de ces attelles qui, appliquées le long des membres, ont l'inconvénient de les atrophier en les comprimant, de nuire à la libre circulation des fluides et de faire entrer dans les chairs les esquilles qui pourraient y avoir été abandonnées.

Mon appareil permet de panser les plaies aussi souvent qu'on le veut, sans avoir besoin d'aide et sans imprimer aucune secousse au membre, de sorte que le travail réparateur ne se trouve jamais inquiété dans sa marche, et que la consolidation s'opère avec beaucoup plus de rapig'ité que lorsqu'on emploie les moyens ordinaires.

Voici du reste comment j'ai perfectionné mon appareil à fracture :

Il se compose d'une planche de trois pieds de longueur sur une largeur de douze pouces ; l'extrémité digitale de cette planche supporte un chevalet élevé de quinze pouces et percé de trous de distance en distance, afin de pouvoir y engager les liens de l'extension faite sur le pied pour soulever le talon et i'empécher de porter. L'extrémité fémorale présente trois échancrures, l'une médiane, très large, pour recevoir la flexion du membre , et deux autres latérales beaucoup

plus petites, destinées au passage des liens qui opèrent la contre-extension sur le genou. On fixe ensuite à l'aide de charnières deux autres planches sur les bords de la première , afin qu'étant relevées elles donnent à l'appareil la forme d'une petite caisse. Les planches latérales sont également percées de trous pour diriger au besoin l'extension de côté et redresser les fragments lorsqu'ils tendent à se dévier de' l'axe du membre.

On place sur le plancher de cet appareil trois draps plies en huit ou dix doubles, selon leur grandeur, et immédiatement derrière le drap sur lequel le membre doit reposer, on dispose du crin en forme de matelas conique, de manière que la jambe soit placée sur un plan oblique des orteils vers le genou, en ayant soin que le talon ne porte pas. Un appareil à dix-huit chefs est ensuite étalé sur ce plan oblique.

Tout étant ainsi préparé,, on procède à la disposition des autres pièces qui doivent être appliquées sur le membre fracturé. A cet effet , après avoir jeté quelques tours de bandes autour du genou pour le protéger, on applique sur son côté interne et sur sa face externe les parties moyennes d'une bande longue de dix pieds, que l'on fixe par d'autres jets de bande. Les deux chefs de chaque lien sont ensuite re-

plies sur eux-mêmes , portés en haut, et l'angle de leur duplicature est assujetti par un nouveau bandage circulaire. Toutes ces précautions sont indispensables pour prévenir le déplacement de l'appareil, et il faut avoir bien soin de faire une compression légère qui ne doit porter que sur les condyles, afin de ne pas déterminer l'engorgement des parties molles situées au-dessous d'eux.

Voilà pour les liens destinés à la contre-extension ; quant à ceux de l'extension, on les appliquera de la manière suivante :

On place sur le pied le bandage de rétrier, dont les entrecroisements commencés aux orteils doivent remonter jusqu'aux malléoles; la partie moyenne de deux bandes d'une aune de long étant placée sur la face plantaire, on les fixe par quelques jets de bande formant un nouvel étrier. J'avais placé ces liens sur les malléoles, mais j'ai dû y renoncer parce qu'elles amenaient l'excoriation de la peau.

Le membre étant ainsi préparé, on le soulève pour glisser sous lui l'appareil, et on procède immédiatement à l'extension et à la contreextension douces et continues , qui doivent remplacer à la main des aides, en ramenant de haut en bas et après les avoir engagés dans les échancrures latérales de la planche , les liens du

genou pour les fixer à l'aide de nœuds avec ceux du pied, qui sont engagés directement à travers les trous du chevalet. On panse la plaie, on applique le bandage à dix-huit chefs, on roule les draps sur les côtés en les retenant avec des liens placés en travers, on les croise sous la plante du pied et on relève les planches latérales pour compléter la caisse , dont les compartiments sont retenus en place par de petits crochets.

Depuis cinq ans, je n'emploie pas d'autre appareil pour les fractures de jambe, et j'en obtiens les meilleurs résultats, surtout quand elles sont compliquées. On pourrait employer le même moyen pour les solutions de continuité du corps ou du col du fémur. Enfin, en plaçant quatre cordes dans les angles de. cette boîte pour les réunir dans une poulie , on a un appareil à suspension, ainsi que maintes fois je l'ai fait.

IF OBSERVATION

Fracture incomplète du tibia dans sa. portion spongieuse. — Gucrison.

A la prise du col de l'Atlas, lors de la première expédition contre Médéah, M. D...., capitaine au 30e régiment de ligne , fut atteint par un biscaïen qui lui enleva, à trois travers de doigt de l'articulation du genou, une pièce d'os de trois

pouces de longueur, appartenant à la partie anterieure du cylindre que représente le tibia. Tout le canal médullaire était à nu; la moelle paraissait détruite dans l'étendue de six pouces environ ; ce Cas était des plus graves : il fut un instant question de l'amputation, et ce militaire, remarquable par sa force morale et son excellente constitution, y était tout décidé; mais en raison de ces heureuses dispositions , nous voulûmes tenter la conservation du membre. C'était aussi l'avis de M. Maurichau-Beaupré , chirurgien en chef de l'armée. Au bout de douze jours , de nombreux bourgeons charnus surgirent du périoste interne et externe, et on appliqua un bandage inamovible qui ne fut retiré que six semaines plus tard; la cicatrice était déprimée et adhérente. Le membre reprit bientôt de la force et ses fonctions dans toute leur intégrité.

IIIe OBSERVATION»

Fracture du tibia dans son quart supérieur. — Extraction immédiate de toutes les esquilles mobiles. — Erysipèle traité par le cautère actuel. — Guérison au bout de trois mois.

Le nommé M..., du 63e régiment de ligne, étant à l'expédition de Médéah, reçut presque à bout portant une balle qui lui brisa en éclats le tibia gauche dans son tiers supérieur. Entrée vers

le bord interne de cet os, eile était sortie sans léser le péroné, après un trajet de huit pouces oblique en bas et en dehors; le désordre était fort considérable ; on me conseillait d'amputer.

Je sais que la temporisation est toujours très fâcheuse , et que les amputations immédiates offrent infiniment plus de chances pour la guérison, que celles qui sont faites consécutivement : néanmoins, je pensai devoir tenter la conservation du membre en le débarrassant de toutes les esquilles mobiles. Une incision de cinq pouces sur l'entrée du projectile parallèle au bord interne du tibia , me permit d'extraire une demi-douzaine de pièces d'os de petites dimensions, et deux grosses esquilles, l'une de deux, l'autre de trois pouces.

Ces extractions sont de la plus grande facilité, parce que le tibia est superficiellement placé; il en résulte un grand vide , et la plaie , privée de corps étrangers dont la présence irritante aurait développé les accitlenf# les plus graves, devint simple et se trouva dans des conditions favorables à la guérison; elle fut pansée avec linge troué, charpie et bandes, le tout arrosé d'eau froide, sans attelles et sans appareil à fracture.

La suppuration s'élablit parfaitement bien , et le travail de cicatrisation marcha si vite, qu'au bout de quarante jours une parcelle d'os ne pou-

PLAIES DES MEMBRES AVEC FRACTURE. 49 î

vait plus trouver issue au dehors. Elle fit naître un érysipèle phlegmoneux qui gagna tout le membre et persista après l'extraction du corps étranger.

Ce militaire était trop épuisé pour que l'on recourût aux saignées ; bien qu'il y eût actuellement fièvre, soif intense et réaction sur le tube digestif, je promenai rapidement et largement deux larges cautères incandescents sur toutl'érysipèle, dont la rougeur s'effaça spontanément pour faire place à une couleur d'un blanc terne, provenant de la brûlure de l'épiderme. Ce moyen nous réussit cette fois comme toujours et le membre fut recouvert de compresses arrosées d'eau blanche. Une détente survint, avec sommeil, sueurs, humidité de la langue, etc.

Après trois mois de soins, M... commença à marcher avec des béquilles, sans raccourcissement ni déviation du membre. La perte osseuse a été remplacée par un dépôt de lymphe coagulable qui, passant à l'état osseux, a fini par rétablir la continuité de l'os et par souder exactement ses fragments. Le membre conserve de la faiblesse, mais je ne mets pas en doute qu'il ne recouvre toutes ses fonctions.

IVe OBSERVATION.

Fracture en éclats de la partie moyenne du tibia , suite d'un coup de feu. — Accidents consécutifs très graves ne laissant plus de chances de salut , même par l'amputation. — Extraction de deux esquilles longues de quatre à cinq pouces. — Dégorgement, mieux sensible, suppuration très abondante. — Epuisement. — Mort après quarante jours.

Un soldat du 66e régiment de ligne, reçut, pendant l'expédition de Mascara (10 décembre 1 835), une balle qui lui fractura la partie moyenne du tibia du côté droit. On enleva quelques pièces d'os détachées, et on se contenta d'un pansement simple. Je perdis de vue ce militaire, que je ne revis qu'à Mostaganem , douze jours plus tard.

Le membre était prodigieusement tuméfié et ecchymose ; une sanie purulente s'échappait par la plaie, quand on comprimait la jambe; il était difficile de juger à quelle hauteur les fusées s'étendaient vers la cuisse. L'état général était si désespéré qu'il y aurait eu plus que de la témérité à amputer dansles circonstances actuelles.

Je me décidai à faire sur les bords interne et externe du tibia, deux longues incisions pour retirer deux esquilles adhérentes, longues de quatre à cinq pouces et entrées partiellement dans les chairs qu'elles déchiraient. Il sortit près d'un litre de pus sanguinolent ; on fit un pansement simple^

et on recouvrit le membre de cataplasmes froids et légers. Le dégorgement s'opéra à merveille ; l'irritation gastro-intestinale se dissipa, et les plaies devinrent vermeilles; mais l'abondance de la suppuration fut telle que le marasme suivit de près, et au quarantième jour, ne pouvant plus suffire aux frais de l'écoulement purulent, ce militaire succomba d'épuisement.

M. Artigues, l'un des chirurgiens militaires les plus distingués, et auquel je l'avais confié à Mostaganem au départ de l'armée , effrayé par la grande quantité de pus fournie par cette blessure, et prévoyant ce qui est arrivé, lui avait proposé, mais vainement, de l'amputer.

Ce fait me paraît intéressant sous plus d'un rapport , et en effet :

1° Si l'extraction de toutes les esquilles mobiles eût été faite sur-le-champ, la nature aurait- elle pu dans ce cas faire les frais de la suppuration qui eût été moins abondante? Le tibia se serait-il suffisamment régénéré pour combler le vide et souder les deux fragments à l'aide d'une large virole s'étendant de l'un à l'autre? Le fait qui précède me porte à croire qu'il en eût été ainsi. S'il y avait eu en même temps fracture du péroné, c'eût été, je pense, un cas d'amputation, non point que la solution de continuité de cet os soit par elle-même une lésion bien grave; mais bien ,

parce que son intégrité prête à la jambe dont le tibia est brisé un point d'appui très avantageux en l'empêchant de se couder et permet de ne pas recourir aux attelles qui compriment le membre, font entrer dans les chairs les esquilles placées en travers, gênent la circulation, et sont, cause de beaucoup plus d'accidents qu'on ne le pense généralement : c'est pourquoi je n'en fais plus usage depuis long-temps. On a vu plus haut comment je les ai remplacées par un appareil particulier.

2° L'extraction consécutive des esquilles adhérentes arrête le développement des accidents inflammatoires qu'elles ont développés et qu'elles entretiennent.

3° Si, après avoir ainsi retiré les corps étrangers, la suppuration menace d'épuiser le malade par son abondance, il faut amputer aussitôt que ce dernier se retrouve dans des conditions favorables à cette opération.

Ve OBSERVATION.

Fracture du péroné par une balle. — Accidents inflammatoires. — JEx* traction de trois esquilles laissées dans la plaie. — Guérison après cinquante jours.'

P..., du 17e léger, reçut à la partie moyenne de la jambe droite une balle qui lui fit une plaie

dirigée transversalement de dehors eh dedans, avec fracture du péroné. On se contenta d'extraire les esquilles les plus apparentes sans sonder à fond la blessure; et quand je le reçus, vingt jours plus tard, par évacuation d'Oran sur Alger , à l'hôpital du Dey, voici dans quel état il était :

Jambe très tuméfiée , chaude , douloureuse ; suppuration abondante avec fusées purulentes , rougeur et sécheresse de la langue ; soif intense , coliques et diarrhée , peau sèche , etc. Il était évident que les accidents locaux s'étaient développés sous l'empire de corps étrangers et irritants laissés dans le trajet parcouru par le projectile, et que la réaction de ces phénomènes d'inflammation sur le tube digestif entretenait l'irritation gastro-intestinale. Je reconnus et retirai, à l'aide d'incisions convenables, trois grosses esquilles provenant du corps du péroné, placées en travers et dont les pointes déchiraient les chairs. Cette opération ouvrit une large issue au pus qui sortit en abondance. Pansement; linge troué aveccérat, charpie et large morceau de sparadrap; pas de cataplasmes; mais par-dessus cet appareil, nouvelle charpie placée autour du membre en forme de matelas, soutenue par des compresses et un bandage fréquemment arrosé d'eau froide ; cinquante sangsues sur l'abdomen; eau de gomme;

lavement amilacé , etc. Sous l'influence de ces moyens tout se calma, et quarante jours plus tard, la guérison était parfaite avec une légère dépression là où il y a perte de substance du péroné , mais sans déformation , bien que je n'eusse pas employé d'attelles.

VIe

OBSERVATION

Fracture cylindrique de l'extrémité tarsienne du tibia. — Tétanos chronique suivi de mort. — Examen pathologique.

Moussa, indigène du bataillon des Zoaves,fut blessé, le 1er avril 1836, par une balle qui lui traversa la jambe gauche à sa partie inférieure. Je reconnus sur la face antérieure du tibia, un pouce au-dessus de son articulation tarsienne, une ouverture provenant d'une balle, dans laquelle l'introduction du doigt auriculaire de toute sa longueur me fit rencontrer une perforation cylindrique dans là substance spongieuse. La sortie du projectile était en arrière , dans le point diamétralement opposé.

Je me contentai de pousser au dehors toutes les parcelles d'os qui obstruaient le canal, ainsi qu'un morceau de drap rouge provenant du pantalon , et d'appliquer un appareil simple qui fut arrosé d'eau froide plusieurs jours de suite.

Tout alla fort bien pendant six semaines, quand,

sans cause connue, Moussa devint graduellement tétanique. Il y eut d'abord renversement en arrière de la colonne vertébrale, puis les extrémités se prirent, et au bout de quelques jours il était tout d'une pièce, et offrait la roideur cadavérique; son faciès exprimait la douleur comme dans la péritonite, mais il n'y avait pas de trismus. Aussi ce malheureux me persécutait-il pour manger , malgré ses souffrances. Les opiacés et les bains généraux produisirent d'excellents résultats ; les saignées n'ont pu être employées à cause de la faiblesse du malade. Cet' état dura vingt jours, après lesquels il survint une détente graduelle qui mit fin au tétanos ; la guérison était presque terminée quand il survint une diarrhée colliouative et mortelle...

L'examen du tibia laissa voir un canal bien net, dirigé d'avant en arrière , situé dans la portion spongieuse et à un pouce de l'articulation qui est parfaitement saine, bien que la surface articulaire du tibia présente une fente qui s'étend en haut jusqu'à la fracture cylindrique.

Ce fait , joint à une foule d'autres, me prouve que les balles agissent en forme de coin pour écarter les tissus qu'elles traversent. Il existait aux ouvertures de la perforation des sécrétions osseuses sous forme d'exostoses; si le projectile avait atteint le corps de l'os, il aurait produit

498 BLESSURES PAR ARMES A Ffifc.

une fracture avec éclats au lieu d'une simple perforation. Ce militaire nous ayant offert tous les signes de la résorption purulente , nous en avons cherché, mais vainement, les traces dans les veines et les viscères parenchymateux.

VIIe OBSERVATION.

Fracture cylindrique du tibia dans son extrémité fémorale par une balle perdue — Extraction de celle-ci après trente jours. — Guérlson complète en deux mois.

A la Tafna, un grenadier du 17e régiment de ligne reçut une balle perdue dans l'espace poplité, deux pouces au-dessous de l'articulation du côté droit. On tenta, mais sans succès, l'extraction du projectile qui était enfoncé profondément dans le tissu spongieux.

Quand, un mois plus tard, j'examinai ce militaire à Alger, où il avait été évacué, le membre était douloureux, chaud, tuméfié ; des fusées purulentes s'étendaient à sa face postérieure. Une large incision, faite sur la plaie du projectile, dégorgea immédiatement la jambe par l'écoulement du sang et d'une suppuration abondante. Je reconnus une fracture circulaire à la face postérieure de l'extrémité fémorale du tibia, obstruée par une foule de parcelles osseuses que je retirai avec l'ongle. Je distinguai au fond d'un canal os-

seux un corps qui ne pouvait être que la balle, dont je fis l'extraction à l'aide d'un instrument que j'ai imaginé. Cet instrument se compose d'un double pas de vis, soutenu par une tige métallique , recouverte elle - même par une canule ; qui est destinée à protéger les parties molles contre l'action de la vis, et permet de se servir à la fois de ce tirefond comme moyen d'exploraet d'extraction.

Il y avait soif intense, peau sèche, langue rouge, épigastre douloureux à la pression, céphalalgie. Ces symptômes cédèrent à une application de quarante sangsues sur l'abdomen. La plaie n'étant plus désormais contrariée par l'irritation gastro-céphalique, ni par la présence de corps étrangers, prit un bon aspect, devint vermeille, se couvrit de bourgeons, et au bout de deux mois , à partir du moment de la blessure , elle était cicatrisée, et le blessé commença à marcher.

VIIIe OBSERVATION.

Fracture du tibia. — Extraction de deux grosses esquilles-. — Guérison en deux mois.

Le nommé A..., brigadier au 1er régiment de chasseurs à cheval, reçut, le 1er avril 1836 (expédition de Médeah ) , une balle qui lui brisa la

jambe droite dans son tiers supérieur. Le projectile, dirigé d'avant en arrière, avait porté sur le bord externe du tibia; qu'il avait fracturé complètement, et était sorti dans le creux du jarret. Je retirai, à l'aide d'une incision parallèle à cet os , deux grosses esquilles longues de deux pouces, et pansai la plaie avec un simple appareil , sans attelles^ lequel fut arrosé d'eau froide pendant deux semaines. Le blessé fut saigné deux fois dans les premiers jours; il ne survint aucun accident, et au bout de deux mois il s'en alla dans sa famille et en congé de convalescence. Je , possède une foule de faits de cette nature, dans lesquels j'ai pu extraire sur-le-champ les esquilles, et qui tous ont été suivis d'une prompte guérison. Je ne les rapporterai point dans la crainte de nuire à l'intérêt de mon sujet; je préfère citer les cas malheureux, et reconnaissant pour cause des circonstances contre lesquelles le praticien doit chercher à se prémunir; tel est celui qui suit.

IXe OBSERVATION.

Coup de feu à la partie moyenne de la jambe droite avec fracture, du tibia. — Extraction des esquilles les plus mobiles. — Accidents entretenus par des esquilles adhérentes. — Extraction de celles-ci suivie de bons effets. — Hémorrhagie spontanée de l'artère tibiale antérieure. — Mort.

A l'expédition de Médeah, 31 mars 1836, M..., fusilier au 13e de ligne', reçut, dans l'Atlas, une

halle qui lui fractura la jambe droite. Le projectile avait porté sur la face antérieure de la partie moyenne du corps du tibia, qu'il avait brisé en éclats ; le péroné avait été respecté. Des esquilles se trouvaient déjetées à droite et à gauche par la balle, qui agit toujours, comme je l'ai démontré, à la manière d'un coin, tandis que d'autres avaient été entraînées dans le trajet qui s'ouvrait à la face postérieure du membre. A l'aide d'un bistouri pour agrandir la blessure , et de pinces en fer, j'enlevai un bon nombre d'esquilles peu adhérentes , et je remis en place deux autres beaucoup plus fortes, qui paraissaient plus mobiles. Douze jours plus tard, malgré les soins les plus minutieux, les saignées générales, l'eau froide, etc., le membre fracturé était très tuméfié, et par lapressionon faisait sortir à chaque pansement une grande quantité de pus. Il y avait dénudation osseuse , et ayant reconnu que celle-ci portait spécialement sur les deux esquilles dont j'ai parlé et dont la mobilité était actuellement très grande , je n'hésitai pas à attribuer les accidents à ces véritables corps étrangers et à les extraire : l'une avait deux pouces de longueur, l'autre près de trois pouces. Dès ce moment, la jambe se dégorgea d'une manière remarquable, et un mois plus tard M... touchait à sa guérison , quand , ayant essayé de

marcher, il survint une hémorrhagie que le chirurgien arrêta par la compression , mais qui n'en forma pas moins un vaste anévrisme diffus. A ma visite du matin, grande fut ma surprise de le trouver expirant.

A l'autopsie, on trouva le cal presque complet , le vide provenant de la perte osseuse était rempli par des sécrétions dont les plus profondes avaient l'apparence de stalactites , tandis que les plus superficielles étaient de consistance fibrocartilagineuse. On reconnut une érosion de l'artère tibiale antérieure, déterminée par la compression des inégalités de la fracture et du cal. Il est fâcheux que la ligature de l'artère crurale n'ait pu être pratiquée, car il est probable qu'elle eût été suivie de résultats heureux.

Cette observation, comme tant d'autres, démontre d'ailleurs combien il importe d'extraire sur-le-champ le plus possible d'esquilles, nonobstant leurs adhérences.

Xe OBSERVATION.

Fracture comminutive et complète de jambe chez un épileptique. — Foyers purulents. — Extraction des esquilles et résection de l'extrémité du fragment supérieur du tibia. — Mort survenue à la suite d'accès d'épilepsie. — Nécroscopie.

H..., âgé de vingt-sept ans, soldat à la 6e compagnie d'ouvriers d'administration, de constitution

athlétique , adonné à la boisson, sauta d'une terrasse élevée pour se soustraire à une punition, et se fractura la jambe droite.

Transporté sur-le-champ à l'hôpital , 26 mai Î836, cet homme, qui était encore dans un état complet d'ivresse, eut, dans l'espace de six heures, deux accès épiletiques auxquels d'ailleurs il était sujet depuis fort long-temps. Il y avait fracture comminutive des deux os de la jambe à leur partie moyenne, raccourcissement de plusieurs pouces , ecchymose très prononcée, tuméfaction du membre, que le chirurgien de garde fit couvrir d'une nuée de sangsues/

Le gonflement, ainsi que l'état général du malade, s'opposant à l'emploi d'un appareil ordinaire à fracture, je jugeai convenable de combattre les accidents existants par des saignées générales et locales , par des irrigations froides , et de maintenir le membre par un bandage purement contentif. Au bout de sept à huit jours, une fluctuation s'étant manifestée à l'endroit correspondant à la solution de continuité, j'y plongeai la pointe d'un bistouri, et je fis une large incision longitudinale, dans le double but de donner issue au pus et d'extraire les esquilles dont j'avais soupçonné l'existence. La fracture du tibia était oblique et comminutive.

Le foyer une fois vidé laissa apercevoir et en-

lever plusieurs parcelles d'os, et de plus une pièce mobile d'une étendue de trois pouces environ , appartenant à la face interne du fragment supérieur du tibia , et encore adhérente aux parties molles par son extrémité supérieure. Le fragment inférieur, faisant sous la peau une saillie très forte, fut réséqué dans l'étendue d'un pouce. Après avoir retiré toutes les esquilles libres et adhérentes, et avoir soustrait le membre à l'irritation incessante et provoquée par ces véritables corps étrangers , la jambe fut placée dans mon appareil à fracture dont les principaux avantages sont de maintenir la fracture réduite par une extension douce et graduée, agissant comme la main des aides sur l'extrémité des leviers, et non par une compression latérale si souvent nuisible , comme cela a lieu quand on a recours aux attelles; de permettre de découvrir la plaie pour la panser sans avoir besoin d'aides , et sans occasionner au membre le moindre mouvement , et par conséquent sans nuire au travail du cal.

Pendant les premiers jours qui suivirent cette opération, aucun accident ne se manifesta; la plaie allait fort bien, et l'on apercevait distinctement les bourgeons se développer avec force de toutes parts ; enfin tout faisait espérer une guérison prochaine, lorsque tout-à-coup, à la suite d'un accès épiieptique; survint une gastro-enfcé-

rite intense. La suppuration se tarit; la plaie devint sèche, grisâtre, et bientôt se couvrit d'une légère couche noire et gangreneuse. Plusieurs applications de sangsues faites à l'épigastre amenèrent une grande diminution dans les symptômes généraux et une amélioration sensible dans l'état de la plaie, que je pansai non avec des stimulants tels que styrax camphré, poudre de quinquina, chlorures, etc., dont j'ai depuis long-temps reconnu les mauvais effets en pareil cas, non avec les cataplasmes dont le poids est si nuisible , mais à l'aide de charpie mollette, recouverte elle-même par un large morceau de sparadrap; le membre fut ensuite arrosé constamment d'eau blanche froide. La charpie est destinée à remplir le vide et à absorber les humidités de la plaie qu'elle stimule convenablement. Le sparadrap préserve celle-ci du contact de l'air et de l'eau dont on arrose le membre , et entretient la partie dans un bain de vapeur local en retenant la transpiration cutanée. L'eau froide contenant un peu d'extrait de Saturne est sédative et antiphlogistique; j'obtins de l'emploi de ce petit appareil de si bons résultats, que j'ai cru devoir le décrire dans tous ses détails. C'est la gastro-entérite qu'il faut combattre ici au lieu de stimuler la plaie, sous peine d'aggraver l'irritation viscérale. L'escarre se détacha, une suppuration abondante et de bonne nature

reparut; mais quelques jours après, les mêmes accidents se montrèrent avec une intensité telle, qu'ils résistèrent à toute médication , et enlevèrent îe malade le 20 juin , à quatre heures du matin , après un nouvel accès d'épilepsie.

A l'autopsie , deux heures après la mort , l'on trouva le cerveau décoloré, presque diffluent, se laissant déchirer en le soulevant par les vaisseaux de la base du crâne. La dure-mère a contracté des adhérences tellement fortes avec l'arachnoïde, près de la scissure de Sylvius, qu'elles offrent presque la consistance d'un morceau de basane. Le liquide cérébro-spinal est très abondant dans les ventricules et entre les circonvolutions cérébrales. Au-dessus du ventricule droit, la pulpe du cerveau présente un kyste de la grosseur d'une petite noix, circonscrit par une membrane fibreuse d'un jaune cendré, dont les mailles, sem-^ blables à une toile d'araignée, sont écartées par une substance gélatiniforme. Cette lésion , déjà fort ancienne, peut., je pense, donner l'explication des accès épileptiques. L'estomac, dont la membrane muqueuse est ramollie dans plusieurs points de son étendue, offre des taches rouges qui se continuent dans la partie inférieure de l'intestin grêle.

Le volume du membre malade est à peu près normal, et la fracture mise à découvert à l'aide

d'une large incision, laisse apercevoir les fragments peu distants les uns des autres, et recouverts par des bourgeons de consistance en partie charnue , fibreuse et cartilagineuse , semblables à de la gelée de groseille pour la couleur , et destinés à fournir le cal. Le péroné, fracturé en trois points , offrait un cal solide quoiqu'un peu difforme. La veine saphène, disséquée dans toute son étendue, n'a offert ni phlébite , ni traces de pus.

En n'envisageant cette observation que sous le point de vue des esquilles, il reste démontré que la présence de ces corps pointus au milieu des chairs peut développer une foule d'accidents alors même qu'il n'y a pas solution de continuité des téguments, et que les fragments ne peuvent être baignés par l'air extérieur ^ auquel on fait , je crois, jouer un rôle trop important. Sous l'empire de leur extraction tout rentre dans l'état normal , et la guérison marche d'un pas rapide quand le réveil d'une affection ancienne fait évanouir tout espoir et occasionne la mort.

Il résulte de l'examen des observations qui précèdent, que les revers et les succès se trouvent balancés quand on s'efforce de conserver la jambe dont une balle a détruit la solution de continuité; tandis que, dans des circonstances analogues , les fractures du membre thoracique m'ont

constamment fourni dix succès contre un revers, comme je l'ai démontré dans un autre chapitre.

Il convient donc de tenter souvent la guérison des fractures de jambe, sauf à recourir à l'amputation consécutive, et toujours ou presque toujours on devra s'efforcer de conserver l'appendice thoracique.