PLAIES DES MEMBRES AVEC FRACTURES QUI ONT EXIGÉ LAMPUTATION

Il est souvent difficile de préciser rigoureusement les cas de fractures de membre qui doivent exiger l'amputation ; nous ne voulons ni devons traiter ce sujet à fond, et d'ailleurs , nous avons déjà établi nos grandes catégories, 'dont il importe de se rappeler, savoir : qu'à la faveur des résections soit du corps, soit des épiphyses articulaires des os qui constituent le squelette du membre thoracique, on peut presque toujours se dispenser d'amputer ce dernier; 'que la soustraction de toutes les esquilles mobiles du tibia permet souvent de tenter avec succès la conservation de la jambe , tandis que les fractures du fémur doivent toujours exiger le sacrifice de la cuisse. On se rappelle également ce que nous venons de dire concernant les lésions articulaires; nous n'en parlerons plus.

BLESSURES DES MEMDRES 509

Nous nous sommes déjà élevé contre l'opinion de Fa ure, bien qu'elle ait été couronnée par l'Académie de chirurgie, pour s'être prononcé contre l'amputation faite sur-le-champ, et nous nous rangeons de l'avis de Boucher, ainsi que tous les chirurgiens habiles et expérimentés de nos jours , pour combattre Faure et faire prévaloir la nécessité d'amputer le plus tôt possible du moment que les phénomènes de la commotion généralesedissipent. Souvent il n'y a pas de commotion; il m'est arrivé d'amputer une demi-heure après l'accident, avant qu'il fût survenu la moindre tuméfaction des parties molles , et ces cas ont toujours été les plus heureux. On a tort de vouloir attendre douze ou vingt-quatre heures , à moins de circonstances extraordinaires. Sur le champ de bataille, leblessé, encore excité par la poudre et le bruit du canon, consent volontiers à faire le sacrifice de l'un de ses membres, tandis que si on lui laisse le temps de réfléchir, et surtout de concevoir des chances de le conserver, il n'accepte plus l'amputation qu'avec peine, et il se trouve dans de fâcheuses dispositions morales. Or, le moral est ici toutpuissant. C'est ainsi que mes amputrs n'ont jamais été dans un état plus satisfaisant que pendant les marches oy l'ennemi nous harcelait , parce que les coups de fusil faisaient sur leur esprit une heureuse diversion morale. Combien

de fois ne mesuis-jepasbien trouvé de faire sortir de l'hôpital pour les distraire des militaires qui avaient subi de grandes opérations, en les faisant porter sur Un brancard! Quand je m'aperçois que le moral perd de son énergie., j'envoie mes amputés voir leurs camarades à la caserne , et les changements avantageux survenus dans leurs plaies me prouvent que j'ai obtenu, par ces moyens faciles, une médication toute-puissante. C'est en agissant ainsi qu'à Mascara et Tlemsen j'ai pu sauver tous mes amputés \ mais pour réussir, il faut le vouloir fortement; alors vous exercez sur votre malade un ascendant absolu il partage votre confiance et vos convictions, il est certain de guérir et il guérit.

De quelle méthode convient-il de faire choix pour les amputations ? Toutes les méthodes sont bonnes , surtout aux armées où, le plus souvent, le chirurgien ne peut prendre conseil que des circonstances. On verra qu'aux modes opératoires, circulaire, ovalaire et à lambeaux , j'en ai ajouté un quatrième que j'appelle mixte, et qui résulte de la combinaison des trois méthodes précitées. En effet, je ne vois pas la nécessité d'être exclusif, surtout dans l'art de guérir, c'est pourquoi j'ai pris ce qui m'a paru avantageux dans chaque procédé opératoire, et j'ai rejeté ce qu'il avait de défectueux pour en créer un nouveau de toutes

pièces. On verra si j'ai atteint le but que je me suis proposé.

. J'ai apporté de plus deux grandes modifications à la manière d'opérer en général, relative au lieu d'élection et à la longueur qu'il convient de donner aux lambeaux cutanés et charnus.

Au lieu de commencer un peu au-dessus de la fracture et du trajet parcouru par le projectile , je porte au contraire le couteau à plusieurs pouces au-dessous, afin qu'après avoir divisé la peau et les muscles, je puisse arriver tout juste sur le fragment supérieur , dont je n'ai que la pointe à réséquer. Par cette conduite, je conserve des moignons plus longs, ce qui souvent n'est pas indifférent, surtout pour le membre supérieur.

On conçoit que cette manière d'amputer, non au-dessus de l'os fracturé , mais bien au-dessous, peut s'appliquer non seulement à la cuisse , mais encore au bras , à l'avankbras et même à la jambe, si la fracture est très rapprochée de la rotule. J'ai vu, dans des cas analogues, amputer la cuisse parce qu'on n'avait pas eu l'idée d'aller prendre des lambeaux dans les téguments situés sous le siège de la blessure. Une autre modification non moins importante , que j'ai apportée à toutes les amputations en général , consiste à conserver des lambeaux beaucoup plus étendus qu'on ne le fait d'habitude. Ce précepte est indispensable pour

obtenir la réunion par première intention des membres amputés ; et je me suis convaincu que c'est à la conservation de lambeaux trop courts qu'il faut attribuer la rareté, je dirai presque l'absence complète de cicatrices linéaires.

En effet, on se contente d'avoir suffisamment de téguments pour les affronter et les tenir rapprochés à l'aide de bandelettes aggiutinatives ; mais à peine une cicatrice tendre commence-t-elle à fixer les lèvres de la plaie, que la tuméfaction du moignon vient les forcer à s'écarter, tandis que cet effet n'a pas lieu quand les téguments très amples peuvent suffire au gonflement du membre, sans faire effort sur le travail de cicatrisation. J'ai soin d'appliquer des compresses graduées sur l'excès de téguments situés entre l'affrontement des lèvres de -la plaie et la partie charnue du moignon, pour empêcher le sang de s'accumuler dans la poche, ce qui aurait lieu sans cette précaution, et, à mesure que la tuméfaction se développe , je relâche graduellement les compresses, de sorte que le travail de réunion linéaire des lèvres de la plaie n'éprouve pas de tiraillement, s'opère d'une manière régulière et sans accident. En campagne, j'emploie très volontiers les sutures au lieu d'emplâtres aggiutinatives', et toujours je leur ai reconnu un grand avantage sur ces dernières ; il est seulement fâcheux que ce mode

AMPUTATION CQXO-FEMOBALE. 513

de réunion occasionne les plus vives douleurs. J'ai l'habitude de faire humecter avec de l'eau presque froide , et pendant les huit premiers jours qui suivent l'opération , l'appareil qui lecouvre le moignon, afin d'en modérer l'inflammation, et je me suis toujours bien trouvé de cette pratique. Ma méthode mixte a pour principale mission de fournir un coussinet charnu protecteur des cicatrices et destiné à prévenir les atroces douleurs qui tourmentent tant d'amputés dont les uerfs se trouvent pinces entre la cicatrice et les os. Le bout du nerf médian, dix ans après l'amputation du bras, ressemblait à une grosse châtaigne, chez N..., auquel j'en fis l'extraction. Lors des changements de temps, cette olive se renflait, les douleurs devenaient âcres;brûlantes,etN... voulait se détruire.

I™ OBSERVATION

Amputation coxo-fém orale faite en quarante secondes, d'après un procédé opératoire nouveau. — Guérison après quarante-quatre jours.

C...., soldat au bataillon d'Afrique, âgé de vingtquatre ans, d'une constitution sèche, irritable, mais d'un moral fortement trempé, reçut, en entrant dans FÀtlas, le 1er avril 1836, une balle qui lui brisa en éclats le fémur du côté gauche.

Je lui proposai de l'amputer. — Faites-moi toute opération que vous jugerez convenable, répondit-il , mais pour me couper la cuisse , jamais.

La fracture étant située dans le tiers inférieur du fémur, j'incisai largement, sur le côté externe du membre, la sortie du projectile, dont l'entrée ^vait son siège en avant, quatre pouces au-dessus de la rotule.

Six esquilles très mobiles, dont la plus petite n'avait pas moins d'un pouce de longueur, furent extraites; j'appliquai un appareil à fracture médiocrement contentif, et je fis à l'instant transporter ce militaire, placé sur un brancard, à une ferme située au pied de l'Atlas et occupée par nos troupes pour protéger nos opérations militaires.

Six jours plus tard, au retour de l'armée, je revis C... couché au bivouac sur un peu de paille. Son bandage n'a pas été dérangé; toutes les pièces qui le composent, durcies par le sang et la suppuration, forment un tout compacte et résistant Le gonflement du membre n'est pas trop considérable ; il n'y a pas nécessité de renouveler l'appareil; il y a même avantage à le conserver ainsi moulé et durci, pour éviter les secousses du transport ; il est donc respecté.

Examen du malade : amaigrissement générai déjà très prononcé; pouls petit et fréquent, 130 pulsations par minute; soif intense, langue rouge, un peu sèche, peau terreuse et chaude, pas de sommeil , pas de céphalalgie ni de toux ; odeur de suppuration très forte autour du blessé.

AMPUTATION COXO-FEMORALE.

Ol3

Ce militaire est transporté sur un brancard , et quatre jours plus tard, je le retrouvai dans mon service chirurgical, à l'hôpital du dey à Alçer.

L'état général n'a fait qu'empirer; quant à la lésion locale , voici ce que l'enlèvement de l'appareil permet de remarquer : des fusées purulentes s'étendent jusqu'au-delà du grand trochanter, et par la compression le pus s'échappe à flots. Des contre-ouvertures sont pratiquées dans la région fessière , des mèches à séton facilitent l'écoulement des matières, et le membre est contenu mollement dans des draps roulés sans attelles, pour ne pas exercer sur lui de compression nuisible. L'abondance du pus oblige de faire deux pansements par jour.

N'ayant plus beaucoup de confiance en l'amputation clans les circonstances actuelles, j'évitais d'en parler à ce militaire auquel je m'efforçais de donner bon espoir , quand il me répondit avec un calme et une résignation vraiment stoïques : « Paroles de consolation données à un mourant, monsieur le docteur; vous m'aviez bien dit dans l'Atlas que je vous prierais de m'amputer, mais qu'il serait trop tard. J'ai eu tort, mais enfin, s'il y avait encore une chance de salut, saisissezla, je vous en prie ; puisque je dois mourir , que risquez -vous ? »

Je réunis quelques chirurgiens en consulta-

tion, et malgré l'opinion de plusieurs, qui étaient contraires à l'amputation à cause de l'état de marasme du malade, je n'hésitai pas néanmoins, parce que ces dernières paroles me prouvaient combien je devais trouver de ressources dans le moral d'un homme de cette trempe.

Le pus fusait entre les parties molles de la cuisse, jusqu'au-delà du grand trochanter, mais principalement en arrière du membre, tandis qu'en avant les chairs paraissaient saines dans l'étendue de huit pouces environ au-dessous de l'arcade crurale. Ces considérations me décidèrent à faire choix de mon procédé opératoire à un seul lambeau antérieur, d'autant plus que la grande rapidité avec laquelle on. peut l'exécuter, et les moyens hémostatiques certains qu'il présente, permettent de ménager, autant que possible, la force sanguine, comme la force nerveuse.

Il était évident que C... n'aurait pu supporter la perte de douze onces de sang, ni trois minutes de douleurs aiguës sans succomber.

Le 14 avril 1836, je disposai l'appareil et je choisis mes aides. L'un d'eux, M. le docteur Bonnafond, chirurgien démonstrateur et habile opérateur, me seconda parfaitement.

Le malade étant assis sur le bord d'une table, et l'artère étant comprimée sur la branche horizontale du pubis, bien qu'on puisse s'en dispen-

AMPUTATION COXO-FEMORALE. 517

ser, comme on le verra, je me plaçai en dehors du membre, parce que j'avais à opérer sur le côté gauche. Un aide retira la peau de laine avec force en arrière , tandis que de ma main gauche , appliquée sur la racine du membre et sur sa face antérieure, je ramenai, en les fronçant vers la partie centrale, les téguments , afin de les tendre et de pouvoir en conserver une plus grande par* tie. La pointe d'un long couteau fut ensuite plongée dans l'espace compris entre l'épine iliaque antéro-supérieure et le grand- trochanter, pour raser le col du fémur, ouvrir l'articulation, et la faire ressortir à un demi-pouce en avant de la partie moyenne de la branche ascendante du pubis.

Si on opérait sur le membre abdominal droit, l'opérateur se placerait entre les cuisses du malade; le couteau devrait entrer en dedans et sortir en dehors, sur les limites précitées.

A l'aide de ces préliminaires, il me fut aisé de former un lambeau antérieur de sept à huit pouces de long, de faire engager les mains d'un aide à la rencontre l'une de l'autre entre celui-ci et le fémur, pour suspendre par une forte compression le cours du sang, d'en terminer la section , de le renverser sur sa base, afin de démasquer l'articulation déjà ouverte, de désarticuler le membre en le faisant basculer en arrière , et de le séparer complètement du tronc dans le pli de 3a fesse.

Dans ce dernier temps opératoire , j'incline un peu le couteau en haut en sciant à grands traits , et je ie ramène en bas et en avant en creusant, oour emporter plus de muscles que de téguments, et laisser un vide destiné à loger le sommet du lambeau.

Cette désarticulation faite en présence de cinquante officiers de santé de tous grades, a duré, montre a la main , de trente-sept à quarante secondes; des aides intelligents placèrent sur-lechamp leurs doigts sur la lumière des tubes artériels divisés, de sorte que les douleurs furent instantanées, et que îa perte du sang provenant de cette opération put être évaluée au plus de quatre à cinq onces.

La séparation du membre était à peine opérée f qu'une violente syncope nous fit croire que C... allait succomber; je lui jetai au visage de l'eau froide à plein verre et avec force, je lui fis avaler une potion antispasmodique, et au bout d'un quart d'heure il avait repris ses sens. Pendant ce temps, après avoir lié l'artère crurale et tordu deux artérioles , j'avais laissé le lambeau se couder par son propre poids pour recouvrir toute la surface saignante du moignon , et quand je voulus le soulever pour aller à la recherche d'autres artères, il avait déjà contracté par la coagulation du sang des adhérences que je crus devoir

AMPUTATION COXO-FÉMORÀLE. 519

respecter; de sorte que je ne fis qu'une seule ligature et la torsion des deux artérioles.

Six points de suture affrontèrent les lèvres de la plaie pour les empêcher de se désunir plus tard par le développement delà tuméfaction, compagne inséparable de tout travail inflammatoire. Une toile fenestrée , d'amples gâteaux de charpie, des compresses ordinaires et une grande bande , telles sont les pièces qui complétèrent l'appareil; après quoi ce militaire , dont le moral était resté inébranlable pendant l'opération , fut replacé dans son lit. Ce déplacement donna lieu à une nouvelle syncope qui dura cinq minutes,

L'état d'épuisement et de résorption purulente dans lequel il était me faisant bien plus redouter l'absence de réaction que l'excès de celle-ci , je le mis immédiatement à la tisane de bouillon de poulet, aux .potions gommeuses, au lait gommé sucré, aux antispasmodiques, pour pro» voquer le sommeil et combattre l'éréthisme entretenu principalement par son tempérament nerveux.

Pendant les six premiers jours, il est si faible que îa crainte de développer de nouvelles syncopes ne permet ni de le changer de lit, ni de le panser.

Le pouls reste nerveux, déprimé, et donne cent quarante pulsations par minute. Les quin-

tes de toux, suivies de crachats purulents,, continuent par intervalles , après comme avant l'opération ; et comme il était difficile d'admettre dans ce cas une pneumonie purulente, attendu que le thorax était bien conformé et que jamais notre opéré n'avait fait de maladies de poitrine, je les attribuai à la résorption.

J'essayai avec succès d'en combattre les effets par le sulfate de quinine, trois grains dans les vingt-quatre heures; la toux et les crachats diminuèrent, mais je n'en triomphai. complètement que quinze jours plus tard , sous l'empire de pansements renouvelés chaque jour. En effet, il est démontré pour moi que, si les pansements rares sont fort avantageux pour des hommes jeunes et vigoureux , il n'en est plus de même quand on a affaire à des malades épuisés et dont les plaies suppurent abondamment; parce qu'alors l'absorption est très active 3 et que le pus qu'elle apporte aux fluides pour en réparer les pertes est une source d'infection souvent fatale. En pareil cas, j'ai recours, et avec avantage, aux vésicatoires volants sur le thorax. L'épuisement du malade, et la crainte d'ajouter à ses souffrances, m'engagèrent à m'en abstenir ici.

Au septième jour, le premier appareil fut levé, et laissa voir une cicatrice tendre, mais complète, dans toute la circonférence de la plaie, si ce n'est

AMPUTATION COXO-FÉMORALE. 521

à ses deux extrémités. A l'angle interne il existe un hiatus donnant issue au fil de la ligature qui tomba le quinzième jour, et à du pus de bonne nature. L'angle externe laisse également une sortie pour les humidités. A partir de ce moment les pansements sont journaliers.

Une large escarre au sacrum tourmente le malade, qui se trouve obligé de se coucher sur le côté. Cette escarre persiste pendant plus d'un mois.

Des aliments de plus en plus substantiels lui sont accordés. Chocolat dès le matin, bouillon de poulet pour boisson, bouillon de bœuf, riz au lait, vin de Bordeaux, etc., sont donnés de bonne heure, malgré la fréquence du pouls. J'avais annoncé, et cela s'est réalisé, que les battements de Cœur tenaient à l'état nerveux et de marasme ; qu'ils se ralentiraient par le retour progressif de l'embonpoint. Si je n'avais pas nourri mon malade, il n'aurait point survécu; car il ne pouvait plus vivre sur son propre fonds, et il n'avait pas de quoi suffire aux frais de la suppuration , que la réunion immédiate rendit d'ailleurs peu abondante.

Il y a deux mois que C... a été opéré, et depuis vingt jours il se promène à l'aide de béquilles. La plaie est totalement fermée. Une demande d'admission aux Invalides de Paris a été

faite en sa faveur, et j'espère que bientôt il pourra se mettre en route (1).

J'ai imaginé mon procédé opératoire il y a une dizaine d'années, et je n'ai cessé de le décrire dans mes cours de chirurgie opératoire. Je signale ce fait, parce qu'il a quelques traits de ressemblance avec ceux décrits ultérieurement par M.Velpeau,souslenomdeMM.ManecetÀshmead; mais en les comparant attentivement , on verra qu'ils diffèrent entre eux d'une manière notable.

1° Le couteau n'arrivant qu'au milieu de la branche ascendante du pubis , au lieu de descendre jusqu'à l'ischion, j'obtiens un lambeau antérieur, et non pas interne, comme par les procédés indiqués par M. Veîpeau.

2° Nul n'a proposé d'ouvrir l'article dans le premier temps opératoire, ni d'engager les doigts d'un aide entre le lambeau pour suspendre le cours du sang, avant que de le séparer en entier.

3° Les conseils que je donne pour conserver d'amples téguments et peu de parties charnues, afin de recouvrir facilement celles-ci par ceux-là, n'ont été émis nulle part. C'est à tort qu'on a prétendu que les muscles fuient et se rétractent fortement; il n'en est rien malheureusement, et je ne relèverais point cette erreur, si des chirurgiens en renom n'en avaient fait une objee-

(1) Cet amputé vient d'être admis à l'hôtel des Invalides de Paris.

tion sérieuse à mon procédé opératoire. La peau seule , à cause de son élasticité , se porte d'un pouce en arrière des muscles, qui sont palpitants et semblent avoir acquis un surcroît de volume. C'est d'après ces faits, que je m'efforce de ménager les téguments et d'emporter le plus de chair possible.

Du reste, le procédé opératoire que je revendique comme mien n'est autre que celui de Béclard, à lambeaux antérieur et postérieur^ auquel j'ai fait subir des modifications à peu près analogues à celles que Delpech a apportées au procédé à lambeaux interne et externe de M. Larrey.

IIe OBSERVATION.

Amputation dans la moitié supérieure de la cuisse, d'après ma méthode mixte, ayant pour base la combinaison des méthodes à lambeaux et circulaire. — Modifications relatives au lieu d'élection. — Guérison rapide.

Nul praticien n'ignore combien il est difficile , pour ne pas dire impossible, d'amputer d'après le mode circulaire dans la moitié supérieure de la cuisse , quand surtout le membre est déjà tuméfié.

L'anatomie topographique et pathologique nous en donne la cause. En effet, la cuisse représen-

tant un cône dont la base est en haut, on conçoit que, même dans l'état normal , il serait plus facile de renverser de haut en bas que de bas en haut, les téguments qu'une incision circulaire aurait préalablement isolés des tissus sous-jacents. Survienne une lésion un peu grave , le tissu cutané suivra la dilatation du membre jusqu'à ce qu'il ait épuisé toute sa force élastique. L'amputation circulaire doit ici être rejetée, parce que les téguments ne pouvant plus être suffisamment relevés, seraient trop courts pour cacher la plaie. Nous voyons, en effet, d'une part, tissu cutané en moins, et de l'autre ? surface saignante à recouvrir en plus.

Dans ces circonstances , j'ai vu des chirurgiens, soit par conviction, soit par amour-propre, vouloir à tout prix affronter les lèvres de la plaie, en faisant effort sur les téguments, qu'ils ramenaient du pli de l'aine et contenaient à l'aide de nombreux tours de bandes jetés avec force sur le membre ; mais de graves accidents faciles à comprendre sont venus condamner cette conduite ; il a fallu enlever tout l'appareil et se résoudre à chercher une réunion médiate.

Les imperfections de l'amputation circulaire dans le tiers supérieur du fémur n'avaient pas échappé à l'observation de MM. Larrey et de Guthrie. Aussi l'ont-ils condamnée avec raison, et

lui ont-ils substitué le mode à lambeaux. On reproche surtout à ce dernier d'exposer à la saillie de l'os par l'angle antérieur de la plaie , et c'est pour faire tomber cette objection que j'ai imaginé le procédé qui suit , basé sur la combinaison de l'amputation à lambeaux et circulaire.

F..., soldat au 20e régiment de ligne, âgé de vingt-deux ans, de bonne constitution, reçoit, le 1er juillet 1831 , une balle qui lui fracture le fémur droit à la partie moyenne et avec esquilles. Les parties molles offrent un canal dirigé transversalement, qui permet à l'index une facile exploration , et ne laisse pas de doutes sur la gravité de la blessure.

Les tentatives multipliées et malheureuses dont j'ai été témoin pour la conservation des membres atteints de fracture du fémur par suite de coups de feu, m'ayant engagé à toujours amputer dans ces cas, j'hésitai d'autant moins que nous étions à Médéah, harcelés par l'ennemi, et à plus de trente lieues de nos hôpitaux.

Le malade et les aides étant convenablement disposés, après m'ètre assuré que la compression de l'artère sur la branche horizontale du pubis est bien faite , et m'être placé au côté externe du membre à amputer , de la main gauche je saisis les chairs pour les porter en dehors du fémur , et de la main droite je dirige mon couteau d'avant

en arrière, non pas sur le fragment supérieur, comme on le fait toujours , mais sur le fragment inférieur, à un ou deux pouces au-dessous du lieu fracturé.

Légèrement incliné d'abord en dehors, puis en dedans , la pointe de l'instrument glisse sur la face externe du fémur, le contourne de manière à sortir par le point diamétralement opposé à son entrée, et à former de dedans en dehors un lambeau externe long de deux à trois travers de doigt, qu'un aide relève à l'instant. Reporté dans l'angle extérieur de la plaie, le couteau est ensuite dirigé sur la face interne de l'os, pour tailler un lambeau interne semblable au premier; mais avant que d'en terminer la section ? un aide prit soin de le comprendre entre le pouce et l'indicateur, afin de comprimer l'artère crurale d'une manière bien plus fidèle et moins douloureuse que celle qui a déjà lieu sur la branche horizontale du pubis.

Dans un troisième temps , le cône musculaire résultant de la rétraction des deux lambeaux, est incisé à sa base en inclinant le tranchant du couteau en dedans, de manière à creuser et à tomber immédiatement sur la pointe du fragment supérieur, dont la résection termine l'opération.

Deux ligatures furent faites, et le pansement eut lieu comme de coutume par réunion immédiate.

Les soins consécutifs n'offrent rien d'intéressant ; les deux ligatures tombèrent du quinzième au dix-huitième jour, et dès lors la guérison, qui s'est faite par première intention, put être considérée comme tout-à-fait terminée. Les stigmates provenant de l'entrée et de la sortie du projectile siègent sur la partie supérieure latérale des lambeaux, et fournissent seuls, pendant quelques jours encore, issue à une suppuration rare et épaisse.

Comme on le voit, ce fait est doublemen t curieux, à cause du lieu d'élection où l'opération a été faite , et sous le point de vue des modifications qu'elle a subies.

IIIe OBSERVATION.

Amputation de la cuisse droite dans sa moitié supérieure, par ma méthode mixte , résultant de la combinaison des modes, à lambeaux et circulaire. — Béunion immédiate à l'aide de trois points de suture. — Guérison en vingt jours.

D..., soldat au 66e régiment, vingt-six ans, forte constitution, reçut, le 4 décembre 1835, à l'affaire de l'Habra (expédition de Mascara), une balle qui lui fractura avec esquilles la partie moyenne du corps du fémur droit. L'amputation nous parut indiquée, et je la fis de nuit, immédiatement après notre arrivée au bivouac.

La difficulté, et je dirai presque l'impossibilité de relever assez haut les téguments par le mode circulaire, quand l'amputation doit avoir lieu au-dessus de la partie moyenne du fémur, m'a suggéré quelques modifications en sa faveur. Ces modifications ont pour base la combinaison des méthodes à lambeaux et circulaire.

Premier temps opératoire. — Formation de lambeaux externe et interne , longs de trois pouces, ne comprenant que la peau et la couche musculaire superficielle, commencés au-dessous et non au-dessus du passage du projectile ; mais avant que de faire la section complète de ce dernier, un aide engage entre lui et la face interne du fémur le pouce et l'index, pour comprimer l'artère crurale avant que de la diviser.

Deuxième temps. — Les lambeaux plies 'sur leur base sont tirés vers la hanche et donnent lieu à la formation d'un cône charnu sortant, que je divise d'après le mode circulaire, et en creusant de manière à tomber sur l'extrémité du fragment supérieur du fémur.

Troisième temps. — Résection de cette pointe osseuse, ligature des artères, réunion des lambeaux par trois points de suture profondément engagés, pansement arrosé d'eau froide; l'appareil est levé de cinq en cinq jours; au dixième jour je retire les fils de suture, au quinzième, une

cicatrice linéaire, dirigée d'avant en arrière, est parfaite et solide; au vingtième les plaies d'entrée et de sortie du projectile , qui jusqu'ici avaient donné issue à un peu de suppuration sont presque entièrement fermées et laissent voir leurs stigmates sur les faces interne et externe du coussinet charnu très abondant qui domine le moignon. J'ai remarqué que les ouvertures du projectile, loin d'être nuisibles, servaient à donner issue à la suppuration.

Ces véritables exutoires m'ont paru favoriser la réunion immédiate, en empêchant l'accumulation des humeurs entre l'affrontement des lèvres de la plaie et la surface saignante du moignon, à tel point qu'il ne m'est pas démontré qu'il ne serait pas avantageux d'en établir d'artificiels en pareille circonstance.

IVe OBSERVATION.

Amputation de la cuisse dans son quart inférieur, d'après le mode circulaire. — Modification dans le lieu d'élection. — Trois points de suture, réunion linéaire par première intention, parfaitement consolidée après quinze jours.

M. P..., lieutenant au 2e régiment léger, trentehuitans, bonne constitution, reçoit, au Sig, pendant l'expédition de Mascara, une balle qui lui fracture avec éclats le fémur droit à deux pouces au-dessus de l'articulation tibio-fé morale.

L'introduction facile du doigt dans la plaie me permit de constater la lésion précitée. Les esquilles étaient longues et multipliées ; l'amputation , surtout dans les circonstances actuelles , ne pouvait . être un instant douteuse , elle fut acceptée avec confiance.

Je fis décharger un mulet des cantines qu'il portait pour me procurer un siège, y déposer le blessé, et procéder à l'opération immédiatement, afin de prévenir toute tuméfaction des parties lésées et de faire tourner au profit de la diversion morale la fusillade, dont le bruit exaltait encore l'esprit de cet officier.

Fidèle aft précepte dont je me suis fait une loi, je divisai toutes les parties molles d'un seul temps et jusqu'au fémur, en commençant non au-dessus des ouvertures d'entrée et de sortie du projectile, comme on a l'habitude de le faire , mais à trois pouces au-dessous de celles-ci , immédiatement au-dessus du bord supérieur de la rotule. Dans le deuxième temps opératoire, l'aide qui tenait les téguments circulairement embrassés entre les mains, les retira avec force, et j'appliquai sur la base du cône musculaire qui en résulta le tranchant du couteau incliné en haut et en dedans , de manière à creuser le plus possible dans les chairs , et à atteindre le fragment supérieur du fémur; ici le membre privé

de soutien tomba; je fis la résection de l'os brisé, et l'opération fut terminée en peu d'instants.

La ligature de l'artère fémorale arrêta l'hémorrhagie et n'en nécessita pas d'autres.

Les parties molles ramenées vers le moignon laissèrent voir un beau cône rentrant qui n'avait pas moins de cinq à six pouces de profondeur. Afin de prévenir la rétraction des tissus, les fusées purulentes et l'engorgement de la cuisse, j'appliquai sur celle-ci un bandage roulé dont les bons effets sont indubitables. Je réunis en travers les lèvres de la plaie, fixées par trois points de suture qui, embrassant à la fois les parties charnues et cutanées, étaient placés à quinze lignes de profondeur. Je procédai au pansement, et je fis déposer cet amputé sous une tente jusqu'au lendemain au matin , d'où il fut mis dans un caisson qu'il habita pendant dix jours.

Les pansements , faits de cinq en cinq jours , laissent apercevoir une belle cicatrice linéaire^ se consolidant de plus en plus , suppurant à peine , et parfaitement guérie au dix -huitième jour, époque à laquelle cet officier fut évacué de Mostaganem, où je l'avais confié, à mon retour de Mascara , aux soins éclairés de mon collègue, M. Artigues, sur Oran; et de là sur Alger,

M. P... était l'un de nos blessés les plus inté-* ressants à raison de la gravité de sa blessure; il était tout naturel que Son Altesse le duc d'Orléans, qui chaque jour venait visiter l'ambulance, prodiguer des secours et des consolations aux blessés avec cette philanthropie toute royale qui le distingue si éminemment, le remarquât.

Le prince avait promis à M. P... un emploi civil, et il lui écrivit à Oran pour le prier de lui désigner la résidence dont il avait fait choix*. Voilà de ces faits auxquels il importe de donner de la publicité , afin qu'une conduite si noble trouve un plus grand nombre d'imitateurs.

Ve OBSERVATION.

Amputation dans les condyles du fémur droit , d'après la méthode mixte de l'auteur, résultant de la combinaison des modes ovalaire et à lambeaux. — Guéréson au bout de quarante-cinq jours.

A l'affaire de la Tafna, le 26 janvier 1836 (expédition de Tlemcen j, le nommé L..., caporal au 1er régiment de ligne, reçut une balle qui lui brisa la rotule, et vint se perdre profondément dans l'épaisseur de la surface articulaire du condyle interne du fémur.

L'articulation ouverte était remplie d'esquilles et de sang coagulé; l'introduction du doigt dans

le trajet parcouru par le projectile faisait reconnaître les lésions précitées, sans pouvoir toutefois atteindre jusqu'à ce dernier. C'était un cas bien indiqué de résection des surfaces articulaires. Bien que je ne sois pas très partisan de cette opération, je l'eusse néanmoins entreprise ici, parce qu'elle n'aurait entraîné qu'une perte peu considérable des surfaces osseuses, si j'avais pu déposer mon malade dans un hôpital et lui prodiguer les soins que son état aurait exigé; mais sur un champ de bataille, devant transporter mes blessés dans des caissons à travers les montagnes de l'Atlas, je ne pouvais y penser^et l'amputation dut être préférée. W

Sans perdre de temps, et peu d'iieures après l'accident, j'y procédai ainsi qu'il suit :

L... étant assis sur une cantine, je dessinai sur la peau , et avec un peu de sang provenant de la blessure , un ovale partant de la crête du tibia, un pouce au-dessous du ligament rotulien, et se terminant à la partie moyenne de l'espace poplité. Je fis parcourir au couteau les limites de cet ovale, et divisai la couche cutanée que je disséquai ensuite, en la relevant en forme de manchette, jusqu'au bord supérieur de la rotule, audessus de laquelle je plongeai, à plein tranchant, mon couteau, entre les surfaces articulaires, en coupant successivement tous les ligaments.

Arrivé près de l'artère poplitée, un aide la comprima entre ses doigts; je rasai la face postérieure ^de l'articulation , pour conserver les muscles de cette région dont je fis ensuite la section de manière à obtenir un lambeau charnu pour matelasser et protéger les surfaces osseuses.

Cette opération avait duré à peine quarante secondes ; mais elle fut un peu prolongée , parce qu'il me fallut enlever ensuite une portion des condyles du fémur , qui étaient brisés sans éclats, et dans l'épaisseur desquels siégeait, à dix-huit lignes de profondeur, la balle qui avait causé les lésions précitéew

Le résulta* de cette opération était des plus satisfaisants ; la peau coudée du genou, conservée intégralement, masquait tout le moignon en avant, et laissait en arrière seulement une surface saignante, qui fut bientôt fermée par la réunion des téguments à l'aide de trois points de suture. Il me fallut appliquer cinq ligatures pour arrêter l'hémorrhagie.

Ces ligatures ne furent pas assez serrées, et donnèrent lieu, pendant la route, à une perte de sang inquiétante. Ce liquide s'était accumulé en caillots derrière les lèvres de la plaie , et s'arrêta quand ces derniers furent assez considérables pour faire bouchon contre la lumière des tubes

artériels. Cet accident, bien qu'il ne se reproduisit plus, m'avait forcé de couper les fils des sutures pour donner issue au sang épanché, et cette fois, privé de leur bénéfice , je ne pus avoir une réunion immédiate et linéaire. La cicatrice se fit par froncement et en arrière dans l'espace poplité. Elle était complète au quarante-cinquième jour après l'opération. Bien que j'eusse conservé une partie des muscles solaires, je n'ai pas vu, ainsi qu'on l'a avancé, que ces portions charnues privées d'attaches fussent tombées en gangrène ; loin de là, elles ont concouru, avec les muscles jumeaux et poplité, à fournir le coussinet musculaire destiné à couvrir les surfaces osseuses, coussinet auquel j'attache un grand prix, et que je m'efforce d'obtenir dans toutes les amputations que je pratique.

Les principaux avantages de ma méthode mixte pour l'amputation de la cuisse dans les condyles du fémur, sont les suivants :

La section de la peau, pratiquée au-dessous du ligament rotulien et dessinant un ovale, force la cicatrice à se porter en arrière dans l'espace poplité, de sorte que le moignon ne porte pas sur elle quand on a recours à un membre artificiel, mais bien sur la surface cutanée du genou, qui, naturellement très ferme , prête un point d'appui fort avantageux. Le lambeau charnu,

pris dans l'espace poplité, est destiné à former un coussinet dont la position entre la peau et les os offre des avantages trop évidents pour qu'il soit nécessaire de les indiquer. Enfin l'amputation ainsi pratiquée permet de se servir d'une jambe de bois comme après l'amputation au-dessous du genou i laisse à découvert bien moins de surface saignante que l'amputation de la cuisse dans sa partie moyenne , et partant elle expose à moins de réactions inflammatoires et sympathiques sur les viscères.

VIe OBSERVATION.

Amputation tibio-fémorale gauche, d'après la méthode mixte de l'auteur, résultant de la combinaison des modes ovalaire et à lambeaux. — Cicatrice complète en dix jours.

L..., soldat au 13e régiment de ligne, vingt-cinq ans, forte constitution, combattait , le 1 er avril 1836, au col de l'Atlas, quand il reçut, à vingt pas, une balle immédiatement au-dessous du bord inférieur de la rotule et dont la sortie siégeait au milieu de l'espace poplité.

L'extrémité supérieure du tibia était fracassée en six gros morceaux qui étaient libres dans l'articulation. Une lésion si étendue a lieu de surprendre, d'autant plus que d'ordinaire le tissu spongieux se laisse perforer par les balles sous forme de canal^ et qu'alors on ne trouve que de petites esquilles.

L'indication de l'amputation étant des plus positives, il restait à faire choix du lieu d'élection. D'autres se seraient probablement décidés à porter le fer dans la continuité de la cuisse; quant à moi, je préférai opérer la désarticulation que tendaient facile les modifications que j'ai apportées au procédé opératoire.

Ces modifications résultent de la combinaison des modes ovalaire et à lambeaux.

L'opérateur devant se placer en dehors du membre s'il opère sur le côté droit, et en dedans s'il doit agir du côté gauche ; je me mis en dedans afin de pouvoir avec la main gauche tendre en haut les téguments qu'un aide tirait dans cette direction avec force , en les embrassant circulairement. Je fis, dans le premier temps opératoire, une section ovalaire de la peau , de manière à en conserver cinq travers de doigt au-dessous du bord inférieur de la rotule, et trois seulement à la partie postérieure dans l'espace poplité.

Dans le deuxième temps, le tissu cutané fut relevé partiellement sous forme de manchette, jusqu'au bord inférieur de la rotule, après avoir été disséqué partout , excepté dans le jarret où les liens cellulaires qui l'unissent aux muscles de cette région doivent être conservés intacts. On conçoit dès lors que les téguments étant ici moins étendus qu'en avant et n'étant pas isolés des tissus

sous-jacents, ne doivent pas être relevés sur leur base.

Dans le troisième temps, je plongeai le couteau entre les surfaces articulaires, et coupai successivement tous les ligaments jusqu'à ce que je fusse parvenu au ligament postérieur : là un aide engagea ses doigts de manière à comprimer l'artère poplitée; je rasai la face postérieure du tibia et du péroné, pour détacher les muscles de cette région, les diviser au niveau de la peau, et l'opération fut terminée. Je fis la ligature du tronc principal; les articulaires ne donnant point de sang, cette seule ligature suffit pour tarir la source de l'hémorrhagie.

La plaie de sortie du projectile, située dans le creux du jarret, avait disparu, parce que les limites de l'ovale étaient tombées immédiatement audessus d'elle; mais il n'en fut pas de même de l'ouverture d'entrée. Il restait au-dessous de celle-ci trois pouces environ de téguments. Cette ouverture se ferma long-temps après la plaie provenant de l'opération , et forma un hiatus si favorable à l'écoulement des humidités , que je suis convaincu qu'elle a contribué très efficacement à l'étonnante rapidité avec laquelle les lèvres du moignon, que quatre points de suture affrontaient, se sont cicatrisées.

Cet hiatus traumatique, si je puis ainsi m'ex-

primer , me permit de laisser se fermer celui que j'avais l'intention de conserver dans l'angle inférieur de la solution de continuité , et à la formation duquel concourt si heureusement l'amputation ovalaire dont j'ai fait choix.

Au bout d'une semaine, le fil des sutures fut enlevé, les lèvres de la plaie étant solidement réunies ; quarante-huit heures plus tard, la suppuration était à peine sensible; l'ouverture d'entrée de la balle fournit encore des humidités pendant

quelques jours, après lesquels L commença à

marcher avec des béquilles.

La cicatrice est linéaire , située en arrière dans le creux du jarret; l'extrémité du moignon repose sur la peau du genou intacte partout , si ce n'est au centre, où une cicatrice laisse reconnaître le passage de la balle. Les téguments très compactes et endurcis permettent à L.... de faire supporter à son moignon tout le poids du corps sans le fatiguer, et cela d'autant mieux, qu'entre eux et les surfaces articulaires on sent un coussinet charnu composé des muscles pris dans l'espace poplité. L'exfoliation des cartilages des surfaces articulaires a dû disparaître par l'absorption, car nous n'en avons trouvé aucune trace dans le pus que cette plaie a fourni (1).

Puisse ce fait intéressant concourir à réhabk

(1) Ce militaire vient d'être admis aux Invalides de Pari?,

liter l'amputation fémoro-tibiale qu'on continue encore à proscrire si injustement de nos jours!

Les principaux avantages de mon procédé opératoire sont : 1 ° en déterminant la cicatrice à se former en arrière dans l'espace poplité,de permettre au moignon de reposer sur des téguments intacts ; 2° de fournir un coussinet charnu qui , remplissant le vide existant à la face postérieure du fémur entre les condyles , a primitivement pour effet d'empêcher les fusées purulentes, et plus tard de protéger le moignon quand il appuie sur un membre artificiel.

VIP

OBSERVATION

Amputation de la jambe gauche d'après la méthode mixte de l'auteur. — Torsion des artères. — Cicatrice linéaire au bout de quinze jours.

Un caporal du 28e régiment, remarquable par sa forte constitution , reçoit un double coup de feu dans la jambe gauche qui en brise les deux os comminutivement.

Les désordres étaient si considérables que Famputation ne pouvait être mise un instant en doute, et j'y procédai ainsi qu'il suit.

Après avoir rempli les préliminaires indispensables, tels que disposition de l'appareil, des aides et du blessé, compression de l'artère crurale, etc., armé d'un couteau à amputation je me plaçai

entre les jambes de ce dernier , et dans le premier temps opératoire , je fis la section des téguments d'une manière ovalaire , en commençant à cinq grands travers de doigt au-dessous de la crête du tibia pour terminer dans l'espace poplité , quinze lignes au-dessus du point de départ de cette division cutanée qui fut disséquée à la hauteur de trois pouces sans changer d'instrument, puis repliée sur sa base en forme de manchette. Dans le deuxième temps opératoire, je plongai le couteau sur les faces latérales du tibia et du péroné pour tailler deux lambeaux charnus, longs de dix-huit lignes ; ces lambeaux furent relevés sur leur base , îes os furent contournés le plus près possible de celle-ci en formant le 8 de chiffre pour en isoler les parties molles , et c'est sur ce sillon que je fis immédiatement agir la scie sans oublier d'abattre l'angle du tibia. Le membre séparé, je fis la torsion des artères, une bande fut appliquée sur la cuisse et le genou, et au moment d'affronter les lèvres de la plaie on put voir que le moignon présentait la forme d'un entonnoir à sommet osseux , à base tégumen taire , et à partie moyenne musculaire.

Des compresses graduées, longuettes, furent placées sur les côtés des lèvres de la peau , qui avaient cinq pouces de hauteur sur une largeur de vingt lignes. A mesure que la tuméfaction

survenait, je relâchais graduellement les compresses , et celle-ci put s'opérer sans faire effort sur la cicatrice , qui était complète et linéaire au bout de quinze jours.

A raison de la section ovalaire de la peau , la c^atrice se trouva fortement tirée en arrière, comme nous l'avons vu à l'amputation tibio-fémorale; cette disposition ayant laissé dans l'angle inférieur de la plaie un peu moins de téguments , il en résulta dans le point le plus déclive un hiatus facile pour l'issue des humidités.

Les lambeaux charnus présentent actuellement un coussinet protecteur du tissu osseux contre les chocs extérieurs ; ce coussinet doit avoir encore pour effet , dans les temps d'orage } de permettre au renflement des extrémités nerveuses de se dilater sans porter immédiatement sur les os ; et de prévenir ainsi les atroces douleurs qui tourmentent la plupart des amputés lors des changements de temps.