AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS DU MEMBRE THORACIQUE

Ire OBSERVATION.

Amputation scapulo-humérale d'après le procédé de M. Larrey. — Réunion par trois points de suture. — Cicatrice parfaite en quinze jours , et guérison.

P..., sergent des Zoaves, reçut, le 10 février

1836 ( expédition du Tlemcen) , un coup de feu dont l'entrée était située vers la partie moyenne et externe du bras droit, et la sortie à la partie antérieure du moignon de l'épaule. Il y avait perte de sang assez considérable et fracture avec éclats, s'étendant depuis la partie moyenne de l'humérus jusqu'à sa tête, qui était fendue selon son diamètre vertical.

Il faut avoir été témoin des lésions produites par les balles pour y croire , tant elles sont parfois extraordinaires. En effet , comment expliquer qu'une balle puisse briser le corps d'un os long de manière à le réduire en esquilles dans une étendue de plus de six pouces? Tel était cependant le cas que nous avions sous les yeux. Les avantages immenses que maintes fois j'ai obtenus des résections, soit du corps, soit des, surfaces articulaires des os qui entrent dans le membre thoracique, la rapidité avec laquelle guérissent en général les lésions de cette extrémité , comparativement à celles du membre pelvien , m'ont fait dire depuis long-temps que l'amputation du membre thoracique peut être bien plus restreinte qu'on ne le fait^ et que la moitié au moins des cas pour lesquels on ampute cet appendice sont susceptibles de guérir à la faveur des résections. Convaincu de cette vérité, bien que la désarticulation de l'épaule

m'eut semblé urgente, je voulus néanmoins me réserver une chance en faveur de la résection , et je préférai au procédé ovalaire, celui de M. Larrey. Ce mode opératoire offre sur tous les autres l'immense avantage de montrer à découvert les lésions pour bien en estimer l'étendue, et de n'opérer qu'après avoir donné au diagnostic une précision mathématique. En effet, toute l'épaisseur du moignon de l'épaule une fois incisée dans le sens des fibres du deltoïde et dans l'étendue de quatre pouces, je reconnus les lésions précitées. Il ne fallut plus penser à la résection, et, sans désemparer, je fis écarter les deux lèvres de l'incision, dans l'angle supérieur de laquelle j'enfonçai le couteau de haut en bas pour le faire sortir au-devant du bord postérieur de l'aisselle et tailler le lambeau postérieur. Je formai le lambeau antérieur, je laissai entre ces deux lambeaux les parties molles qui séparent les bords axillaires , et après avoir traversé l'articulation et fait glisser le couteau derrière la tète et le col de l'humérus, l'aide saisit les parties molles de l'aisselle pour les comprimer entre le pouce et l'index et se rendre maître du cours du sang. Je fis la section du pédicule en confondant l.es deux lambeaux en un seul , afin d'obtenir un résultat en tout semblable à celui que fournit le mode o val aire.

AMPUTATION SCAPULO-HUMERALE. 545

Trois tubes artériels furent liés, en ayant soin • de bien isoler l'artère axillaire des nerfs qui lui sont accolés, pour ne pas les comprendre dans ces liens.

La plaie fut réunie par quatre points de suture profondément engagés, et les pièces du pansement furent arrosées d'eau froide pendant plusieurs jours.

Au bout d'une semaine, les fils des sutures sont coupés, la réunion linéaire est parfaite , et, quoique tendre enco.re, fournit à peine de la suppuration. Six jours plus tard, la cicatrice est solide et radicale. La rapidité de cette guérison n'a rien d'étonnant pour les chirurgiens qui ont recours aux sutures.

IIe OBSERVATION.

Amputation scapulo-humérale et métacàrpo-phalangïenne compliquée d'un coup de feu sur la région latérale gauche du thorax. — ■- Guérison.

D..., soldat au 1er bataillon d'Afrique, rentrait à la caserne le 9 août 1833, quand un camarade qui était ivre lui tira à bout portant un coup de fusil, le bouchon métallique destiné à fermer l'entré.e du canon n'ayant pas été enlevé. La phalange métacarpienne du doigt annulaire de la main droite fut réduite en boûllie et plu-

* sieurs petites plaies non pénétrantes avaient leur siège sous la partie moyenne et latérale gauche du thorax. L'une d'elles, déterminée par le bouchon métallique indiqué, offrait une ouverture d'entrée très large et très contuse, à deux pouces en dehors du sternum, et dont le trajet, suivant la convexité de la sixième côté , aboutissait en arrière, près de la colonne vertébrale, où je fis l'extraction du corps étranger par une contre-ouverture.

La balle était entrée dans le moignon de l'épaule gauche à sa- partie antérieure, immédiatement en avant du bec de l'apophyse coracoïde, et n'était pas sortie.

L'introduction du dbigt dans son trajet me fit découvrir une fracture du col anatomique de l'humérus, sans qu'il me fut permis de reconnaître le nombre ni l'étendue des fragments, à cause d'une tuméfaction déjà très prononcée.

La plaie du thorax, grave par elle-même, devait être surveillée dans ses effets, afin de prévenir le développement d'une. pleuro-pneumonie traumatique , et elle fut pansée simplement.

Le broiement de la phalange métacarpienne du doigt annulaire gauche me força d'enlever en totalité cet appendice digital, et je procédai immédiatement à cette désarticulation , d'après mon procédé opératoire, suivant lequel je forme les

AMPUTATION SCAPULO-HUMERALE. 547

deux lambeaux latéraux pour terminer par la désarticulation; d'où il résulte qu'à la base du doigt enlevé on voit sur Tune et l'autre de ses faces une pointe en forme de V parfaitement dessinée.

J'obtiens ainsi des. lambeaux* d'égales dimensions que j'ai le.soin de conserver beaucoup plus longs qu'on a coutume de le faire, afin qu'ils s'affrontent exactement par le simple rapprochement des doigts, pour s'opposera la saillie de la tête du métacarpien, quand même il surviendrait de la tuméfaction; et afin de n'y plus revenir, disons de suite que la plaie , réunie par première intention, fut totalement fermée après dix jours.

Quant à la fracture de la tête de l'humérus, il fallait à l'instant procéder, soitàla désarticulation, soit à la résection. Dans cette .conviction , malgré des avis contraires et favorables à la temporisation, je fis disposer deux appareils, l'un destiné à la résection, l'autre à l'amputation scapulo-humérale pour le cas où la première de ces opérations dût être rejetée. Je choisis le procédé de M. Larrey. Mes aides étant convenablement disposés ainsi que le patient, après m 'être assuré que la compression de l'artère sous-clavière sur la première côte était bien faite , de la main gauche je saisis la partie supérieure du bras par sa face interne afin de tendre avec force les parties

molles 5 puis je plongeai à plein tranchant depuis Facromion jusqu'à quatre travers de doigt audessous de cette apophyse un petit couteau à amputation, de manière à arriver du premier coup jusqu'à l'humérus:

Je reconnus alors que les fragments étaient bien plus multipliés et plus# étendus que je ne l'avais cru d'abord; je continuai l'opération en taillant de dedans en dehors les lambeaux antérieur et postérieur, et en creusant dans les muscles pour en emporter le plus possible, et conserver une grande quantité de tissus cutanés. La capsule glénoïdaie une fois incisée, ainsi que les quatre tendons musculaires qui s'attachent aux deux tubérosités numérales, je passai le couteau derrière la tête de l'os. Un aide comprima immédiatement, au-dessus de l'instrument, l'artère axillaire, et j'en fis la section ainsi que celle des parties molles, à la base des deux lambeaux précités, de manière à les confondre. L'artère axillaire ayant été seule liée , son lien fut laissé dans l'angle inférieur de la plaie, qui fut réuni par cinq points de suture, et par quelques bandelettes agglutinatives. Le reste du pansement fut très simple. .

Durant les trois. premiers jours qui suivirent l'opération, il fut pratiqué deux saignées générales pour combattre une réaction trop forte et

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un commencement de pleuro-pneumonie. Le huitième jour, à la levée du premier appareil, une cicatrice linéaire affrontait la plaie dans toute son étendue. Le quinzième, la ligature tomba, et peu de temps après, la plaie fut totalement fermée, tandis que les plsftes situées sur le thorax et déterminées par le bouchon de métal furent deux mois avant que de se cicatriser. Je n'ai pas vu de traces d'exfoliation du cartilage articulaire, soit delà cavité glénoïdale, soit de la tête du quatrième os du métacarpe; cette ex~ foliation se sera faite nécessairement pour permettre à l'os de «se couvrir de bourgeons et de changer de forme; mais au lieu d'avoir été expulsée avec la suppuration , elle aura dû disparaître par voie d'absorption*

RÉSECTION DE LA TETE DE l'hUMERUS.

Nous avons dit que la tête de l'humérus brisée par une balle amène toujours des accidents plus ou moins immédiatement mortels, et qu'à la faveur de la résection des parties lésées on parvenait presque toujours à sauver le membre. Nous allons en citer trois exemples variés.

Dans le premier cas, la tête de l'humérus a été emportée en totalité ; dans le deuxième, cette apophyse a été sciée selon son diamètre vertical , et

sa moitié antérieure a été réséquée, tandis que l'autre a pu être conservée, parce qu'elle était saine.

Dans le troisième fait, on verra que j'ai enlevé toute la tête de l'humérus, toute l'épine de l'omoplate et la cavité glénoïde.

Je n'ai encore opéré que ces trois résections de la tête de l'humérus et j'ai obtenu trois succès, ce qui me fait croire que cette opération n'est pas très dangereuse. Quant aux avantages qu'elle a sur l'amputation du bras, ils sont immenses, comme bien on le conçoit.

Pe OBSERVATION.

Résection de la tête de l'humérus du côté droit. — Légères modifications dans le mode opératoire. — Guérison.

P..., sergent au 1er bataillon d'Afrique, âgé de vingt ans, de bonne constitution , reçut, à Bougie, le 3 octobre 1833, un coup de feu dans l'épaule droite qui fut présumé peu grave , et permit de l'évacuer quelques jours après sur Alger. Le 12 octobre, quand j'examinai le moignon de l'épaule qui était le siège d'une forte chaleur avec tuméfaction considérable, je dis hautement que je croyais que la balle était demeurée dans les chairs, d'autant plus qu'on ne voyait que l'ouverture d'entrée, située immédiatement au-des-

RÉSECTION DE Lk TETE DE l'hUMÉRUS» 551

sous du bord interne de l'apophyse coraeoïde. Je voulus sonder la plaie , mais le malade s'y opposa, convaincu qu'il était que la balle avait été extraite, et que sa blessure n'était que légère. Le moignon de l'épaule fut couvert de sangsues auxquelles succédèrent des fomentations, et après quarante-huit heures, une suppuration abondante amena un dégorgement notable. Ayant gagné la confiance de ce militaire, je sondai sa blessure avec le doigt; je m'assurai de l'existence d'une perforation circulaire de la tète de l'humérus, au fond de laquelle siégeait un corps arrond^ retenu dans cet os, et que je soupçonnai être la balle.

L'indication était ici la même que dans le cas précédent, c'était un cas de résection de la tête de l'humérus ou d'extirpation du bras, si les désordres étaient reconnus trop graves, et le procédé de M. Larrey était préférable à tout autre. Une division jusqu'à l'os et suivant la longueur des fibres du muscle deltoïde, dépuis Facromion jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de cette apophyse, m'ayant permis de voir qu'effectivement toute la lésion se bornait à la tête de l'humérus , j'annonçai avec joie au malade que je lui conserverais le bras, et je procédai à la résection. La tête de l'humérus étant retenue appliquée avec force dans la cavité giénoïde de l'omo-

plate , j'éprouvai beaucoup de difficultés qui disparurent du moment où je coupai dans l'angle supérieur de la plaie , en travers, et tout en respectant la peau, quelques fibres du muscle deltoïde. Il me fut alors assez facile de diviser les muscles qui se fixent à la .grosse et à la petite tubérosité numérale , puis de couper, à l'aide d'un bistouri boutonné, le tendon du muscle biceps et le ligament capsulaire pour détacher la tête de l'humérus et l'amener au-dehors. Une compresse fut placée derrière elle, destinée à protéger les .parties molles contre l'action de la scie avec laquelle je divisai l'humérus dans son col anatomique.

Une artère circonflexe donna une petite hémorrhagie dont la prompte disparition ne permit pas de lier le vaisseau qui l'avait fournie.

On ne liaaucun vaisseau; l'humérus fut ruginé, arrondi, remis en place, et quatre points de suture affrontèrent exactement les bords de la plaie, dont l'angle fut seul laissé ouvert pour donner issue aux humidités. A la levée du premier appareil, au bout de cinq jours, une cicatrice linéaire et tendre réunissait les lèvres de la solution de continuité ; du pus de bonne nature s'écoulait par l'hiatus, et dix jours plus tard la guérison était. presque terminée, quand survint une hémorrhagie qui; se renouvelant pendant

RÉSECTION DE LA TETE DE i/HUMERUS. 553

quatre jours de suite, affaiblit beaucoup le malade et déchira la cicatrice. Au bout d'un mois, la réunion s'étant faite de bas en haut ne lais sait plus qu'un hiatus qui correspondait à la cavité glénoïde, et bientôt la cicatrice fut complètement fermée.

L'examen de la tête de l'humérus fit voir une perforation circulaire au fond de laquelle, était fixée une balle de plomb entière , non déformée et coiffée d'un morceau de drap; un fragment osseux assez large était détaché du corps de l'os avec lequel il n'était plus retenu que par le ligament glénoïdale.

Ce militaire a continué à servir en Afrique , comme. sergent, pendant deux ans encore, aujourd'hui il est sous-lieutenant , et fait un très bon officier. Le bras qui a subi la résection est un peu plus court que l'autre , n'est nullement atrophié, a repris toute sa force r et exécute tous les mouvements, excepté ceux de rotation. Les mouvements d'avant en arrière surtout sont très étendus.

IF OBSERVATION

Résection de la moitié de la tête de l'humérus suivant son diamètre vertical d'après le procédé de l'auteur. — Réunion par trois points de suture. — Guérison parfaite en vingt-cinq jours.

Ben Kadour, Arabe de la tribu des Smélas, notre allié, âgé de soixante ans, remarquable par sa

maigreur, reçut , à l'affaire du 16 janvier 1836 , expédition de Tlemcen, une balle qui, dirigée transversalement, lui brisa la tête de l'humérus du côté droit. L'introduction du doigt dans la plaie me fit reconnaître la déchirure du ligament capsulaire et une large échancrure à la partie antérieure de la tête humérale. J'ai vu- dans des circonstances analogues la temporisation faire naître des accidents fort graves, tels que fusées * purulentes, carie de la tête de l'humérus s'étendant parfois à l'omoplate , marasme , résorption et mort, quand l'opération pratiquée consécutivement ne venait conjurer celle-ci.

Dans les cas les plus heureux, comme les plus rares , l'exfoliation osseuse se fait attendre pendant un temps infini ; ri reste des trajets fistuleux interminables entretenus par des portions osseuses cariées, dont l'issue est douloureuse et amène chaque fois des accidents, et ce n'est qu'après mille orages qu'on parvient à guérir avec ankylose.

La résection des surfaces articulaires perforées par les balles simplifie la plaie , dont fa marche , désormais exempte de Complication , amène une guérison prompte et assurée. Ce sont ces considérations pratiques qui m'ont engagé à opérer ainsi qu'il suit.

Ben Radour est assis près de sa tente sur un

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sac d'orge; je saisis avec la face palmaire de la main gauche les parties molles de l'aisselle pour bien tendre le moignon de Fépaule , et de la main droite je plongeai le tranchant d'un long bistouri droit immédiatement en dehors de l'apophyse coracoïde pour faire une incision longue de cinq pouces en arrivant de prime abord sur l'articulation dont le ligament se trouve divisé du premier coup , et sur le cylindre osseux de l'humérus. Je préfère pratiquer cette première incision sur le sillon qui sépare le grand pectoral d'avec le deltoïde plutôt que sur la partie médiane de ce dernier , afin d'arriver plus directement sur le tendon situé dans la coulisse bicipitale et sur la tète de l'humérus, qui se trouve très superficiellement placée dans ce point.

Une autre considération spéciale ici, c'est que l'entrée de la balle siégeant immédiatement en dehors de l'apophyse coracoïde , il devenait avantageux de plonger l'instrument au milieu d'elle.

Si ce procédé opératoire présente sur les autres l'immense avantage de ne nécessiter qu'une seule incision des parties molles, et partant moins de réactions inflammatoires et sympathiques sur les viscères, moins de .suppuration et moins d'accidents, d'un autre côté, il présente plus de difficultés pour amener au dehors la tête de

l'humérus. Je n'ai pas tardé à m'apercevpir que les deux lèvres musculaires se contractant avec force nuisaient à Faction de l'instrument, et j'y ai remédié facilement en incisant dans l'angle supérieur de la plaie une partie de ces muscles en travers et dans l'étendue de dix lignes de chaque côté, mais en ayant soin de respecter la couche cutanée , dont l'élasticité ne saurait apporter d'obstacle.

Après avoir triomphé de cette première puissance, je coupai le tendon du muscle biceps dans sa coulisse qu'on voit au fond de la plaie. En dehors de celle-ci est située la grosse tubérosité, tandis que la petite est en dedans ; or il faut inciser tous les muscles qui de l'épaule se fixent à cesépiphyses et dont la contraction spasmodique retient avec force les surfaces articulaires en contact. Il importe qu'un aide imprime au bras des mouvements rotatoires , afin d'agir plus facilement et de se servir, après la division du ligament capsulaire, d'un bistouri courbe boutonné ; courbe , afin de bien contourner le col ; boutonné , pour ne pas blesser . les vaisseaux et nerfs axillaires. * *

A l'aide de ces préliminaires, je fis'aisément sortir la tète de l'humérus ; toute la lésion étant limitée à sa moitié antérieure, la supposant coupée par une ligne verticale, je me contentai de

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n'emporter avec la scie que cette demi-sphère. Il n'y eut pas d'hémorrhagie ; trois points de suture profondément engagés fermèrent la plaie, et je procédai au pansement , qui fut arrosé d'eau froide pendant plusieurs jours.

Cet Arabe ne vint pas à l'ambulance; continua à vivre avec les siens sous la tente, mangeant et buvant à peu près comme en bonne santé , faisant' route monté sur une mule, et venant se faire panser tous les quatre jours. La plaie marcha rapidement vers la guérison , et à notre retour à Oran," environ vingt-cinq jours plus tard, elie était fermée complètement.

Cette opération me paraît doublement remarquable à cause de l'âge avancé du blessé, et parce que la résection n'a été que partielle. La résection partielle a l'avantage de laisser au-dessous des apophyses acromiale et coracoïde un vide bien moins considérable que lorsque la tète de l'humérus a été enlevée en totalité.

Ben Radour ne se sefvait pas encore de son bras à cette époque et le tenait en écharpe; mais nul doute qu'il n'ait recouvré une grande partie de ses fonctions après quelques mois.

IIP OBSERVATION.

Résection de la tête de l'humérus, de la cavité glénoïJe ^t de toute l'ép ne de l'omoplate du côté droit* à la suite d'un coup de feu, v- Guérison en douze jours.

Un soldat du 4e régiment de ligne, âgé de vingt-deux ans, reçut,* à Bougie, le 6 janvier 1834, un coup de.feu'à l'épaule droite; dirigée d'avant en arrière, la balle avait fracturé la tête de l'humérus, écorné la cavité glénoïde du scapulum, et séparé, de cet os son apophyse épineuse en totalité. L'entrée du projectile était à la partie antérieure, médiane et supérieure du moignon de l'épaule, et sa sortie vers le tiers supérieur du bord vertébral de l'omoplate.

Plus de trois mois après sa blessure , ce militaire fut évacué sur Alger, où il entra à l'hôpital Garatine. Il paraît avoir souffert pendant son voyage; la nourriture du bord lui à occasionné des coliques* avec diarrhée; le pouls est un peu accéléré , les voies gastriques sont surexcitées, le moral est parfait. Du côté de la blessure, tuméfaction et chaleur du moignon de l'épaule ; écoulement abondant d'un pus de bonne nature par les plaies d'entrée et de sortie de la balle; on voit à la face antérieure et interne de l'épaule une cicatrice solide , profondément ad-