DANS LES PROCÉDÉS OPERATOIRES

Si l'on critique à juste titre les médecins systématiques et souverainement exclusifs, on n'a pas moins raison de blâmer les chirurgiens qui adoptent une méthode opératoire pour les amputations en général , à l'exclusion de toutes les autres; parce que, d'une part, la nature de la plaie oblige souvent à modifier le mode d'opérer, et parce qu'ensuite, dans les circonstances ordinaires, toute méthode devant toujours être basée sur des données d'anatomie topographique , ne saurait être la même pour tous les cas qui se présentent; d'où il suit que les modes circulaire , ovalaire , à lambeaux , et mixte c'està-dire provenant de la combinaison de ces méthodes entre elles , nouvelle manière d'opérer que

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je crois avoir employée le premier cVune manière générale , doivent être familiers au chirurgien. Cette vérité ressortira de l'examen de l'avantbras sous le point de vue anatomique appliqué aux amputations.

Le squelette de l'avant-bras, troisième section du membre thoracique, est représenté par le radius et le cubitus parallèlement disposés, et décrivant l'un autour de l'autre des demi-cercles dans les mouvements de supination et de rotation , changements de rapport qui expliquent la possibilité de leur brisure simultanée , alors même que le projectile n'a point parcouru le diamètre transversal du membre. Vingt muscles , pour la plupart fusiformes, épais et charnus en haut, presque entièrement tendineux. en bas, formant cinq régions, s'insèrent sur ce squelette. Ils sont animés par cinq gros nerfs et reçoivent leurs matériaux nutritifs des artères inter-osseuses et des radiale et cubitale , celle-ci longeant le bord externe du .cubitus , celle-là le bord interne du radius.

Considéré d'une manière absolue , l'avant-bras a la forme d'un cône dont la base est à deux travers de doigt de l'articulation numéro -cubitale , tandis que le sommet correspond à l'articulation radio-carpienne. Envisagé d'une manière relative, on doit le diviser en trois portions. L'înfé-

Heure occupe le tiers inférieur de l'avant-bras; ses proportions sont à peu près les mêmes partout, mais son diamètre transversal l'emporte de beaucoup sur lantéro-postérieur. Cette disposition , qui paraît préluder à l'aplatissement plus considérable de la main, a été invoquée en faveur de l'amputation à lambeaux. Je pense que c'est à tort, parce que les os, superficiellement placés, tendraient à faire saillie par les angles de la plaie.

On verra plus bas les avantages que j'ai retirés de ma métbode mixte basée sur la combinaison des modes circulaire et à lambeaux appliqués dans le tiers inférieur de l'avant-bras.

En effet , rien ne s'oppose à ce que les téguments, divisés circulairement, soient disséqués à la hauteur- de trois travers de doigt pour être relevés en forme de manchettes. On peut ensuite terminer la section musculaire en formant un lambeau antérieur et un lambeau postérieur destinés à matelasser les os qui représentent le sommet d'un cône creux résultant de l'opération.

La région moyenne de l'avant-bras occupe son tiers moyen ; ici le membre cesse d'être plat , et sa disposition conique est des plus prononcées. Il serait très aisé de rabattre de haut en bas la peau préalablement divisée circulairement, tandis qu'il est extrêmement difficile, sinon impossible, de

la porter à la hauteur de trois à quatre travers de doigt dans la direction inverse.

Ces difficultés seront bien plus grandes encore quand la tuméfaction aura privé le tissu cutané de sa force élastique; d'où je conclus que s'il fallait choisir entre le mode circulaire ou celui à lambeaux, il faudrait donner la préférence à ce dernier ; mais je trouve ma méthode mixte plus avantageuse.

Je commence par faire deux lambeaux, 1 un antérieur, l'autre postérieur, ne comprenant que la peau et la couche musculaire superficielle; puis ces lambeaux, fortement tirés en haut, déterminent un cône musculaire sortant, à la base duquel je porte circulairement le couteau incliné en dedans , pour creuser le plus possible, et j'obtiens pour résultat un cône creux dont lés os représentent le sommet.

La région supérieure, ou tiers supérieur, est très peu conique 7 et permet de relever aisément la peau circulairement divisée. J'ai profité de cette disposition pour modifier l'amputation huméro-cubitale. La métohde mixte résulte ici de la combinaison des modes ovalaire et circulaire. En effet, la peau est incisée en forme d'ovale, commencé sur le bord antérieur du radius, à cinq travers de doigt au dessous du pli du bras, et terminé sur le bord postérieur du cubitus,

mais à quatre travers de doigt seulement de ce même pli , afin d'avoir dans l'angle inférieur de la plaie moins de téguments , et partant un hiatus facile pour l'issue des matières purulentes ; la peau est relevée à un pouce de hauteur , les parties charnues sont divisées en masse , puis tirées fortement en haut , afin de déterminer un cône sortant, sur la base duquel le couteau est porté circulairement^ en creusant le plus possible , et en ayant soin de tomber d'aplomb entre les surfaces articulaires, pour entrer du même coup entre le radius et l'humérus. On achève la désarticulation , et le résultat donne un cône creux dont la base est cutanée, le sommet osseux, et la partie moyenne charnue.

Les faits qui suivent viennent à l'appui des préceptes théoriques ci-émis.

Ire OBSERVATION.

Influence des pansements rares sur ia marche des plaies d'armes à feu.— Amputation consécutive de l'avant-bras dans son tiers inférieur d'après la méthode mixte de l'auteur. — * Coussinet charnu destiné à masquer les os sciés. — Conservation des téguments beaucoup plus amples que de coutume 9 comme condition indispensable pour obtenir une réunion par première intention. — Torsion des artères, — Sutures, cicatrice linéaire. — Guérison en douze jours.

Le 20 septembre 1834, dans une réjouissance publique provoquée en l'honneur de Mahomet ,

le nommé Bocuijdra, chef de la tribu des Adjoutes, âgé de vingt-trois ans et de bonne constitution , avait chargé son fusil de cinq balles à la fois, pour mieux fêter le Prophète; son arme éclata et lui mutila horriblement la main gaucKe.

On se contenta de saupoudrer immédiatement la plaie avec des plantes inertes , et de la recouvrir avec des lambeaux de bernous que maintenaient des cordes lissues en poils de chameau. Ce premier pansement fut conservé vingt jours , après lesquels cet Arabe vint de lui-même me prier de l'amputer.

Il exhalait une puanteur des plus infectes ; un pus abondant imprégnait l'appareil, qui suait goutte à goutte. Son approche faisait fuir même ses amis. Je ne puis mieux le comparer 'qu'à Philoctète abandonné dans l'île de Lemnos, et distillant son pied, selon l'expression de Sophocle.

A la place de la main , on ne voit plus qu'une masse charnue, rouge, hypertrophiée, informe , et ayant subi l'état d'induration. Cet endurcissement et cet accroissement de volume sont dus à l'irritation continuelle du tissu cellulaire , et à la déposition d'une lymphe coagulable qui acquiert beaucoup de dureté.

De tous les appendices digitaux, le médius seul a été conservé , mais informe et sphacélé; beau-

coup de débris d'os du carpe et du métacarpe nécrosés , d'aspect terreux , et renversés sur euxmêmes, font relief et baignent dans un pus de bonne nature quoique abondant. Sauf un peu d'irritation gastrique, de tuméfaction et de chaleur s'étendant vers le quart inférieur de l'avantbras , l'état général du blessé est des .plus satisfaisants.

Quarante-huit heures après son entrée à l'hôpital, je l'amputai, moins pour satisfaire à son impatience que pour arrêter la marche des accidents qui se manifestaient.

En effet , la surface traumatique , que nous avions trouvée si vermeille lors de la levée du premier appareil , bien que ce dernier fût un véritable foyer d'infection y était devenue blafarde, violacée et très douloureuse, malgré des pansements doux et méthodiques, indubitablement par suite du contact de l'air. L'irritation gastrointestinale s'était accrue d'une manière sensible et sympathique.

L'amputation de l'avant-bras fut faite dans son quart inférieur , contrairement à l'opinion des chirurgiens , qui regardent sa moitié supérieure comme lieu d'élection. On ne craint plus aujourd'hui , ainsi que ceux-ci l'ont avancé, que les tendons de la partie inférieure de l'avantbras puissent nuire à la formation et à la soli-

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dite des cicatrices, qui sont toujours formées parles téguments, tandis que les désavantages de l'amputation dans la moitié supérieure du membre sont de toute évidence, parce qu'on met à découvert une plus large surface traumatique qui sera suivie d'une réaction générale plus forte, et qu'on retranche des parties d'une utilité incontestable. Bocuijdra m'imposa d'ailleurs la condition de l'opérer le plus bas possible, afin d'avoir un moignon sur lequel il pût encore donner à son fiïsil un point d'appui, et conserver ainsi sur les tribus dont il était la terreur, tout son ascendant moral.

Je vais résumer en peu de mots les divers temps de cette opération , afin de rendre plus sensibles les modifications que je lui ai fait subir.

1° Division circulaire des téguments à six lignes au-dessous de l'articulation radio-carpienne.

2° Dissection de ces téguments à la hauteur de deux pouces et demi au moins. Ici l'induration du tissu cellulaire rendit cette dissection pénible.

3° Section circulaire des parties molles, devenue facile par l'inflammation du tissu cellulaire qui en forme un tout compacte , tandis que si cet état pathologique n'avait pas existé , elles auraient fui en partie devant l'instrument pour se loger dans l'espace inter-osseux, et alors* il eût

été plus aisé de les diviser en les attaquant de dedans en dehors.

4° Dissection de tous les fléchisseurs en masse, puis de tous les extenseurs jusqu'à six ou huit lignes de hauteur, de manière à former deux lambeaux charnus destinés à matelasser les os quand ils auront été sciés.

5° Formation d'un 8 de chiffre avec le tranchant d'un couteau promené autour du radius et du cubitus le plus haut possible; introduction d'une compresse à trois chefs , division des parties dures d'après les préceptes connus.

6° Torsion des, artères , réunion soutenue par trois points de suture placés à dix lignes du bord libre de la peau, pansement simple, arrosé avec de l'eau froide pendant les premiers jours , pour modérer l'inflammation traumatique.

L'opéré a récité pendant tout le temps de l'opération des versets du Coran , sans pousser un seul cri; son moral est parfait; il veut absolument manger ou se sauver , et il fallut lui donner la demi-portion pendant .huit jours, après lesquels nous levâmes l'appareil. La réunion par première intention est parfaite , et sa solidité nous permet de retirer les liens des sutures; la suppuration est à peine sensible, et les téguments , qui semblaient d'abord beaucoup trop amples, sont aujourd?hui exactement appliqués sur le moi-

gnon , dont la tuméfaction s'est opérée sans faire effort sur la cicatrice. Ce fait vient de nouveau confirmer l'opinion que je crois avoir émise le premier, et dont je fais un point de doctrine important et tout-à-fait pratique.

Le douzième jour après l'opération, Bocuijdra, parfaitement guéri , retourna dans sa tribu, impatient d'aller revoir sa famille et ses champs.

Une particularité assez curieuse se rattache à l'histoire de ce blessé. Ce dernier avait eu , quelques jours avant son accident, une vive altercation avec le fils du marabout de Coleah, dont il était le créancier ; et comme il prenait congé de lui en le menaçant de son bras, le vieux marabout lui dit qu'il allait prier Dieu de lui faire perdre ce même bras. Sa prière.fut bientôt exaucée, et l'influence de ce prétendu saint devint plus grande que jamais. Bocuijdra, pendant son séjour à l'hôpital, n'en parlait qu'avec crainte et vénération.

Le marabout vint à mourir subitement, et quand je lui donnai cette nouvelle, sa figure se dérida, et il me dit : «Le ciel, en punissant l'auteur d'un vœu cabalistique 7 t'a choisi pour en réparer le mal. »

IP OBSERVATION

Amputation dans le quart inférieur de Vavant-bras d'après ma méthode mixte. — Trois points de suture. — Réunion linéaire, et guérison parfaite en douze jours.

Ali-Ben Mohamed , de la tribu des -Douares , combattait au Sig sous nos drapeaux, contre l'émir Abd-el-Kader, quand son fusil vint à éclater et lui enleva la main gauche. Il ne restait que quelques os du carpe et du métacarpe brisés en éclats, conservés au milieu de tissus tendineux et cutanés , noircis par la poudre \ dilacérés et d'un aspect hideux.

Le défaut de téguments m'obligea d'amputer dans le quart inférieur de l'avant-bras, au lieu de faire choix de l'articulation radio-carpienne pour lieu d'élection.

Quinze minutes s'étaient à peine écoulées depuis le moment de l'accident , que l'appareil à amputation était déjà disposé, et que cet Arabe, assis sur une cantine , attendait l'opération avec cette résignation fanatique du niahométan; je la pratiquai immédiatement sur le champ de bataille.

Dans le premier temps opératoire , je divisai circulairement , et à un pouce au-dessous de l'articulation radio-carpienne, les téguments qui furent disséqués et relevés en forme de manchettes à dix-huit lignes au-dessus de celle-ci.

Dans le deuxième temps, les muscles fléchisseurs , puis les extenseurs , furent divisés de dedans en dehors et séparés à la hauteur d'un pouce d'avec les surfaces antérieure et postérieure du ligament inter-osseux , pour former deux Jambeaux charnus.

Dans le troisième temps , le couteau décrivit le 8 de chiffre pour contourner les os et former un sillon à la scie qui agit d'abord sur le radius, puis sur celui-ci et le cubitus , et enfin sur le radius.

J'obtins de la sorte une surface à cône rentrant, à sommet osseux, à base tégumentaire, et à corps oupartie moyenne charnu .

Les artères radiale et cubitale furent liées ; un bandage roulé, légèrement contentif, fut appliqué sur le membre, en ayant soin de bien ramener les parties molles vers le moignon. Les lèvres de la plaie furent affrontées en travers et fixées par trois points de suture dont le fil comprenait quinze lignes de longueur de tissus cutanés, et en même temps une partie des muscles.

Le pansement, fait comme de coutume, fut humecté d'eau froide pendant quatre jours.

Le malade fit route à pied ; arrivé au bivouac, je lui offris une place sous la tente ; mais il refusa, préférant passer la nuit au café maure qui accompagnait l'expédition. Je ne revis cet amputé que

dix jours plus tard , à Mostaganem, où il vint se faire panser. Je coupai les points de suture qui seuls laissaient suinter un peu de suppuration : les extrémités osseuses radiale et cubitale étaient tapissées par une masse charnue provenant des lambeaux musculaires précités, et formant un coussinet que couronnait une cicatrice ferme, transversale et linéaire.

IIIe OBSERVATION.

Amputation dans la moitié supérieure de Tavant-bras d'après ia méthode mixte, basée sur la combinaison des modes à lambeaux et circulaire. — Modifications relatives au lieu d'élection. — Torsion des artères. — Réunion par première intention, aidée par plusieurs points de suture. — Guéiïson rapide.

D..., soldat au 20e léger, âgé de 24 ans, bonne constitution, reçoit à la partie moyenne et transversale de F avant-bras droit, une balle qui brise les deux os de cette région avec éclats, déchire les nerfs médian et radial , ainsi que les artères eu » bitale et radiale. Ces phénomènes, que décelaient l'insensibilité complète de la main, si ce n'est vers son bord cubital , l'absence totale du pouls et le froid glacial des parties situées au-dessous de la plaie, ont été confirmés par l'examen des parties après leur .ablation.

L'amputation ne put être faite que deux jours

après la blessure. L'inflammation traumatique marchait avec rapidité, et je fais observer à dessein que la peau , par suite de la tuméfaction , avait déjà épuisé toute sa force élastique. Or, si, même dans les conditions normales, il est très difficile, pour ne pas dire impossible, de relever à une hauteur suffisante les téguments qu'une incision circulaire a préalablement divisés dans le tiers moyen de l'avant-bras , à cause du cône à base supérieure que représente ici ce membre; combien les difficultés ne seront-elles pas accrues , quand ces derniers auront été privés de leur élasticité par l'effet du gonflement des parties!

Il est donc évident que si l'amputation circulaire, ainsi que nous l'avons démontré, présente des avantages incontestables pratiquée dans le tiers inférieur de l'avant-bras , il n'en saurait être de même pour le tiers moyen, et qu'ici, la méthode à lambeaux ou mixte peut être seule employée.

Voici la méthode mixte que j'ai imaginée : 1° Afin de conserver la plus grande partie possible du membre , au lieu de terminer les lambeaux immédiatement au-dessus des stigmates du projectile, comme on a coutume de le faire, ces derniers doivent limiter les lambeaux à leur base; en effet, un petit couteau à double tranchant fut engagé à travers la plaie de sortie de

la balle et ramené par son ouverture d'entrée , en allant du bord cubital vers le bord radial , mais sans raser la face antérieure de cet os, et en ne comprenant que la peau et la couche mus» culaire superficielle. Le lambeau antérieur, long de deux pouces, étant taillé, j'en formai un autre postérieur et d'égales dimensions.

2° Un aide relève avec assez de force les lambeaux, de manière à former un cône musculaire aux dépens presqu'exclusivement des fibres charnues profondes. Ce cône sortant est ensuite coupé circulairement à sa base le plus haut possible, et en creusantavec le couteau, dirigé obliquement en dedans, de manière que les os, représentant le sommet d'un cône creux , ne puissent pas faire saillie par les angles de la plaie.

3° Formation du 8 de chiffre autour des deux os de l'avant-bras à l'aide du couteau , afin d'en isoler complètement les parties molles. Introduction de la compresse à trois chefs; section des os immédiatement au-dessus de leur brisure; torsion des artères; quatre points de suture engagés à dix lignes au-delà du bord libre des lambeaux, pansement simple arrosé d'eau froide pendant trois à quatre jours.

Après une semaine, à la levée du premier appareil, on voit une réunion linéaire et solide; les sutures sont ôtées, et dès le vingtième jour,

AMPUTATION HUMERO-CUBITALE. 579

il n'y a plus de suppuration, la guérison est radicale. Les plaies déterminées par le projectile n'ayant pu former une cicatrice par première intention , fournissent encore seules un peu de pus, ressemblent assez bien à deux cautères , et se ferment quelques jours plus tard.

Amputation immédiate huméro-cubilale àla suite d'un coup de feu qui a brisé l'extrémité humérale du cubitus, déchiré le nerf médian et l'artère brachiale. — Emploi de la méthode mixte de l'auteur. — Conservation de téguments beaucoup plus longs que de coutume , comme condition indispensable pour obtenir une réunion par première intention. — Torsion des artères. — Sutures. — Guérison rapide.

L..., soldat au 15e régiment de ligne, vingtcinq ans, bonne constitution, reçut une balle à la partie moyenne du pli du bras gauche; entrée par la face antérieure de cette région, celleci était ressortie par le point diamétralement opposé, après avoir déchiré le nerf médian, l'artère humérale, et brisé l'extrémité humérale du cubitus. La facile introduction de l'index dans le tra^ jet de la plaie ne laissait aucun doute sur cette dernière lésion ; les deux autres ont été bien constatées après l'opération , et se trahissaient pendant la vie par les symptômes qui leur sont particuliers, entre autres par la persistance de

l'asphyxie locale, alors que les phénomènes généraux de la commotion étaient dissipés.

Huit heures après l'accident, je procédai à la désarticulation huméro-cubitale. En pareille circonstance on a coutume d'amputer dans la continuité vers le tiers inférieur du bras; ce n'est pas qu'on redoute la désarticulation , puisqu'il est démontré que cette crainte n'est pas fondée, mais c'est afin de commencer l'opération au-dessus du siège de la blessure.

Voilà un de ces préceptes routiniers dont je me suis toujours affranchi.

Le fait dont je trace ici l'histoire, joint à une foiile d'autres que j'ai publiés depuis long-temps, prouvent d'une manière péremptoire les avantages d'une conduite opposée. Toutes les fois qu'il est préférable d'amputer le plus loin possible du tronc, ainsi que cela a lieu pour l'extrémité thoracique en général, je commence toujours l'amputation à quatre ou cinq travers de doigt audessous des ouvertures d'entrée et de sortie du projectile, de manière que, les parties molles étant relevées, je puisse porter la scie immédiatement sur le bout supérieur de la fracture dont il suffit de réséquer la partie pointue. Le seul inconvénient qui résulte de cette manière de faire , consiste en ce que les plaies de la balle arrondies, violemment contuses, et recouvertes