FACE (PRESENTATION DE LA

La présentation de la face ou présentation de l’extrémité céphalique défléchie ne mérite pas au point de vue pratique la mauvaise réputation que les accoucheurs des siècles précédents lui ont faite.

Si un certain nombre d’accouchements par la face ont encore une terminaison malheureuse, cela tient le plus souvent non pas à la présentation elle-même, mais au praticien (pii, hanté par la crainte de celle-ci, n’a pas laissé la nature agir seule et a eu recours à des manœuvres qui ont fait tout le mal. En pratique obstétricale savoir attendre est une qualité primordiale; dans la présentation de la face il faut particulièrement savoir la mettre en vigueur.

Nous n’envisagerons dans cette étude que la présentation de la face proprement dite, nous ne parlerons pas de la présentation du front (pii a une physionomie et une thérapeutique spéciale et que nous étudierons plus loin (voir Front).

Vu point de vue pratique, la présentation de la face ne doit être considérée (pie comme une présentation du travail; dans la majorité des cas, en effet, c’est seulement à ce moment qu’elle se produit par suite d’une déflexion du sommet. Nous laisserons de côté les différentes causes invoquées pour expliquer sa pathogénie, car nous n’avons aucune action sur elles.

Le diagnostic de la présentation de la face relève du palper et du toucher vaginal. Par le palper, que les contractions fréquentes de l’utérus rendent souvent fort difficiles,

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on doit constater : iu que la saillie constituée par la tête (la nuque) est située du même côté que le plan résistant (le dos), alors que dans la présentation du sommet la saillie céphalique (le front) est situé du côté opposé au dos ; 2° qu’il existe entre la partie saillante de l’extrémité céphalique et le dos une dépression ou encoche très accusée.

En dehors de la fréquence des contractions, il existe de nombreux obstacles qui ne permettent pas au palper de recueillir tous les signes nécessaires à étayer un diagnostic

certain; en clinique, c’est le plus souvent par le toucher vaginal qu’on reconnaît la présentation de la face. Aussi allons-nous surtout insister sur les différentes sensations que fournit le toucher et sur les interprétations qu’il faut leur accorder. Pour les trouver avec toute leur netteté, plusieurs conditions sont nécessaires : il faut que la poche des eaux soit rompue et que la dilatation soit déjà assez avancée, une petite paume de main environ.

On sent alors en explorant la partie fœtale, qui se présente, la fontanelle bregmatique occupant d’ordinaire l’extrémité du diamètre oblique du bassin, la suture interfrontale, (pii conduit sur la racine du nez, et, de chaque côté de celle-ci, les rebords orbitaires et les deux yeux donnant la sensation de deux petites masses rondes et molles, le nez sous forme de pyramide, dont l’une des faces est creusée de deux trous, l’ouverture des narines, enfin un orifice plus grand, arrondi le plus souvent, la bouche, limitée superficiellement, par des bords épais et mous; le doigt, qui les franchit, sent dans la profondeur deux portions plus dures et parallèles, les bords alvéolaires des maxillaires supérieur et inférieur. Le menton, point de, repère de cette présentation, est rarement perçu, à moins que la déflexion de la tète ne soit complète, dans ce cas c’est la grande fontanelle qui n’est pas perceptible. 11 est assez important, au point de vue du diagnostic de la présentation et du pronostic de l’accouchement, de rechercher ces deux derniers renseignements ; en effet, quand on sent le bregma, c’est (pie la tête

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n'est pas suffisamment défléchie, et on peut craindre une présentation du front; si, au contraire, le bregma n’est pfus placé dans le zone d’exploration, c'est qu’il est remonté et alors le menton est abordable, la déflexion est complète et l’accouchement peut se terminer.

Il ne suffit pas de faire le diagnostic de la présentation, il faut encore se rendre compte de la position et delà variété de position, renseignements très importants à connaître pour apprécier la marche normale ou non de l’accouchement et pour savoir comment on devra appliquer le forceps en cas d’indications. Nous avons dit que le point de repère, le menton, était rarement perçu ; c’est en se servant du nez, toujours facile à sentir, car il ne s’œdématie jamais, qu’on peut fixer la situation du menton, l’orifice des narines étant tourné du côté de ce dernier. Si ces orifices regardent à droite, si elles sont en même temps dirigées du côté de la symphyse sacro-iliaque, il s'agit d'une variété postérieure iVÏIDP.

La présentation de la face est relativement rare, puisqu’on ne la rencontre qu’une fois environ sur 250 accouchements. La plus commune des variétés de position est la droite postérieure Ml DP ; il était facile de le prévoir, car elle n’est pas autre chose qu'une occipito-iliaque gauche antérieure dé 11 relue, puis viennent les gauches antérieures Al IGV ; quant aux MIDV et MIGP (‘lies sont exceptionnelles.

Les présentations, avec lesquelles la face peut être confondue, sont les présentations du sommet, surtout lorsque celui-ci est peu fléchi, et du siège, dans les cas où les joues sont œdématiées par une infiltration séro-sanguine considérable, qui peut les faire confondre avec les fesses. Une exploration minutieuse de toute la surface fœtale qui se présente permet seule d’éviter l'erreur ; dans la face on sentira toujours au milieu du sillon, qui sépare les deux joues, la petite pyramide nasale ; d’autre part, en enfonçant le doigt dans l’orifice qu’on prend pour l'anus, on sentira les bords alvéolaires.

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Traitement. — Nous sommes en présence d’une présentation de la face, devons-nous l’accepter, serait-il préférable d’avoir à sa place un sommet fléchi ? Ce sont les chiffres qui vont répondre à cette question : nous avons dès le début de cet article indiqué la crainte des anciens pour l’enfant « se présentant la face devant » et fait pressentir ( I ne cette crainte n'était pas fondée. En effet, d’après les statistiques de Gravier l'accouchement se terminerait spontanément 52 fois sur 57 ; la mortalité fœtale est de 3,5 p. 100, un peu plus élevée par conséquent que dans la présentation du sommet. Quant au pronostic maternel, sans être grave, il est cependant un peu plus réservé à cause des chances d’infection dues a un travail plus long et aux interventions un peu plus fréquentes.

C’est pour toutes ces raisons qu’on a cherché à modifier cette présentation et à la transformer en sommet fléchi; mais il ne faut pas croire que les manœuvres de transformation imaginées par différents accoucheurs soient applicables à tous les cas. Aussi peut-on leur reprocher, lorsqu’elles sont mises en œuvre sans discernement, d’avoir été parfois inutiles, souvent dangereuses. Anatomiquement en effet la transformation d’un sommet défléchi en un sommet fléchi n’est possible (pie s’il, n’y a pas d’engagement, car le diamètre occipito-mentonnier d’une tête normale mesure 13,5 et le plus grand diamètre du bassin 12 centimètres. Vouloir faire exécuter cette bascule dans l’excavation, c’est à coup sûr s’exposer ou à un échec ou à un enclavement avec tous ses dangers.

C’est pour ces différentes raisons que nous conseillons au point de vue pratique de laisser de côté toutes les manœuvres de transformations, décrites par les auteurs et d’une application difficile, et d'accepter la présentation de la face avant comme après son engagement.

Pendant toute la durée du travail, (fui peut être long, il faut s’armer de patience, attendre, ne pratiquer le toucher que le moins souvent possible pour éviter de provoquer des

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traumatismes sur le visage de l’enfant, et ausculter fréquemment pour saisir dès leur début les signes de souffrance du fœtus.

Vu moment du dégagement deux précautions sont à prendre : la première est de s’opposer au mouvement de flexion tant que le sous-menton n’est pas venu se placer sous la symphyse; la seconde c’est de modérer la sortie de la lace pour permettre au périnée de se distendre peu à peu, car celui-ci n’est pas comme dans le sommet attaqué par des circonfé re n ces progress i veinent croi ssa n tes .

Si des indications se présentent tant du côté maternel que du côté fœtal de terminer l’accouchement, à quelle intervention devons-nous recourir, si toutes les conditions nécessaires existent?

Dans le cas où le sommet défléchi n’est pas engagé et où les dimensions du bassin permettent le passage de la tête dernière, c’est à la version par manœuvres internes qu’on s’adressera. Si la poche des eaux est rompue depuis longtemps ('I si le bassin est trop rétréci, le symphyséotomie, l’opérai ion de Gigli ou la césarienne sont les seules interventions <pii dorment l’espoir d’extraire un enfant vivant.

Lorsque la tête est engagée, c’est une application de forceps qu’il faut faire ; nous étudierons bientôt les particularités de cette intervention. Mais il arrive parfois que le menton a exécuté son mouvement de rotation en arrière et qu’il existe un véritable enclavement rendant impossible F application du forceps ; dans ce cas encore, l’agrandissement du bassin peut seul permettre l’extraction d’un enfant vivant.

Chaque fois que l’enfant est mort ou que sa vie est tellement compromise^ qu’une intervention conservatrice paraît inutile, l’accouchement sera terminé par une basiotripsie, qui fait courir moins de dangers à la mère.

L’application du forceps dans une présentation de la face réclame certaines manœuvres, qu’il faut bien connaître et qu’il est nécessaire d’appliquer si l’on ne veut pasaboutirà unéchec.

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Cet instrument, en effet, a été construit pour être appliqué sur un sommet fléchi : la partie la plus concave des cuillers correspond à la partie la plus large de la tête fœtale, le diamètre bi-pariétal ; celui-ci est placé à un étage inférieur au diamètre bi-malaire, facilement saisi par la partie haute des cuillers plus rapprochée l’une de l’autre que la partie moyenne. Dans la présentation de la face, la tête fœtale n’est plus représentée par un ovoïde ayant son plus grand diamètre au niveau de l’équateur, mais par un ovoïde dont la partie la plus large, diamètre bi-pariétal, correspond à peu près à l’union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs.

Aussi, lorsque les cuillers seront placées, n’auront-elles de contact intime qu’avec le diamètre bi-pariétal, et leur partie médiane, la plus concave, sera assez éloignée des apophyses malaires. Chaque côté de la sphère céphalique ne sera donc saisi qu’en un seul point qui supportera tout l’effort. Cette application défectueuse présente deux graves inconvénients: elle prédispose aux « dérapages », qui sont fréquents dans cette présentation, et elle permet à la tête de se fléchir au moment des tractions; le point d’application du forceps est en effet situé près de l’extrémité supérieure du bras de levier, que représente le grand axe occipito-mentonnier. En abaissant ainsi l’occiput la tête n'avance pas, mais bascule, et, si l’on ne s’arrête pas, on l’ enclave dans l’excavation et on rend J extraction impossible. d’autant plus (pie dans la plupart des cas il s’agit de têtes volumineuses, les gros enfants constituant une cause prédisposante à la présentation que nous étudions.

Dans l’application de forceps la concavité des branches doit, comme pour le sommet, être tournée du côté du point de repère fœtal, qui est ici le menton. Une fois l’instrument placé, on introduit deux doigts (de la main gauche dans les mento-droites et réciproquement) dans la bouche de l’enfant, d’abord pour s’assurer que la déflexion est bien complète et pour la compléter au besoin en pressant sur

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la voûte palatine et sur le rebord alvéolaire supérieur, ensuite pour continuer à exercer une pression au même niveau, afin d’empêcher un relèvement du menton, ce qui correspond à une flexion de la tête.

Ces précautions étant prises, il faut se rappeler le mécanisme normal de l’accouchement dans la présentation de la face : la descente de la tête n’est possible que si le menton est venu se placer sons la symphyse ; il est donc nécessaire de ne pas chercher, comme sur le sommet fléchi, à abaisser la tête jusque sur le plancher périnéal avant de faire la rotation, mais de commencer par cette dernière avant d’entraîner la tête par en bas.

Le menton apparaît sous l’arcade pubienne, on continue le mouvomenl de traction pour le dégager, ce n’est qu’ après l'avoir extrait complètement et qu’après avoir amené le sous-menton en contact avec la région symphysienne qu’il est permis de commencer le dégagement par flexion de la tête, c’est-à-dire en relevant peu à peu le manche du forceps. Ce mouvement doit être lent, car- n’oublions pas que le contact de l’instrument a\ec l’extrémité céphalique n’est parfait qu’au niveau des bosses pariétales, aussi est-on exposé à ne relever (pie l’instrument, qui tourne autour d’un pivot ayant comme axe le diamètre bipariétal, la tête restant immobile. Fréquemment le forceps dérape.

Le dégagement nécessite les mêmes précautions que celle déjà indiquées plus haut pour éviter la déchirure du périnée.

Quant à l’enfant il peut présenter des ulcérations faciales sur lesquelles on appliquera en pansement humide boriqué pendant 24 ou 48 heures, et ensuite un pansement sec et aseptique.