T 1 1 KH A PE UTIQUE O HSTRTR I GALE

une inliltratioii œdémateuse ou à la formation de cavités, qui se remplissent de liquide.

Quant à l’influence des fibromes sur la gravidité, elle est le plus souvent nulle, c'est là un fait qu’on ne saurait trop mettre en relief. Ce n’est que dans des cas exceptionnels qu’ils déterminent les accidents que nous allons énumérer et que le praticien doit connaître : insertion vicieuse du placenta, métrorrhagies, avortement et accouchement prématuré, mort du fœtus au cours de la grossesse, présentations anormales, siège, face ou tronc, voici pour l’action des fibromes sur l’œuf lui-même. Mais on peut également rencontrer des troubles d’ordre local ou d’ordre général déterminés par la masse formée par l’utérus gravide et par le ou les fibromes surajoutés, ce sont surtout des phénomènes de compression : constipation, gêne de la défécation, parfois même obstruction intestinale, vomissements, rétention d’urine, hydronéphrose et pyélonéphrite, névralgies crurales et sciatiques, varices, œdème des membres inférieurs et sus-pubien, intermittences du pouls, cyanose, gêne respiratoire. Les phénomènes de compression sont surtout accusés dans les cas de fibromes pelviens et de masses volumineuses ou multiples abdominales.

Les fibromes sous-séreux sont exposés à un accident comparable à celui qui se produit parfois au niveau des kystes de l’ovaire coïncidant avec une grossesse, la torsion de leur pédicule. Sous l’influence de cette torsion il se produit de la gêne circulatoire suhie de mortification et de retentissement péritonéal.

Pendant le travail, en dehors des présentations vicieuses déjà signalées, la présence des fibromes peut affaiblir la contraction utérine et déterminer de l’inertie ou, ce qui est plus grave, créer un obstacle à la descente du fœtus lorsqu’ils siègent sur le segment inférieur ou lorsqu’ils occupent la cavité pelvienne. Le volume et la situation des fibromes, qui semblent au premier abord devoir déterminer une dystocie sérieuse, peuvent subir des mo-

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

difications heureuses, ramollissement et déplacement. Le mouvement ascensionnel est facilité par la localisation sur la face antérieure de l’utérus et par l’existence d’un pédicule.

Au cours de la délivrance il faut surtout craindre l’hémorragie, due le plus souvent à un décollement partiel du placenta dont certains cotylédons sont retenus par des adhérences anormales.

Les suites de couches peuvent être fébriles par le fait même des fibromes, soit qu’il y ait eu rétention cotylédonaire ou membraneuse, soit qu’il y ait difficulté dans l’écoulement des lochies, soit qu’il se produise à ce moment du sphacèle au niveau des tumeurs fibreuses traumatisées pendant Y accouchemen t .

11 n’est pas rare de ne reconnaître un utérus fibromateux qu’au cours de la gravidité ; car, sous l’influence de cette dernière, des tumeurs de très petit volûme, latentes pour ainsi dire, augmentent de volume et deviennent perceptibles au palper. Mais, si la grossesse dévoile les fibromes, ceuxci peuvent voiler la grossesse surtout lorsqu’ils donnent naissance à des pertes sanguines prises à tort pour des manifestations menstruelles. L’augmentation rapide des tumeurs fibreuses, leur déplacement et surtout leur ascension vers la cavité abdominale constituent des signes de premier ordre qui doivent faire penser à la gravidité lorsqu’ils s’accompagnent d’un arrêt ou d’une diminution de la menstruation. Mais, pour arriver à porter un diagnostic à peu près certain, des examens répétés et pratiqués à plusieurs semaines d’intervalle sont nécessaires.

Certains fibromes renfermés dans l’épaisseur de la paroi utérine ont pu être pris pour des parties foetales; le signe le plus important, qui permet d’éviter cette erreur, c’est de provoquer une contraction de l’utérus; à ce moment la tumeur fibreuse est plus accusée alors que les parties fœtales disparaissent. Nous ne parlerons pas de quelques erreurs qui ont été signalées, mais qui sont fort rares; c’est

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

3GÜ

ainsi que des tumeurs fibreuses précédant le fœtus ont pu être prises pour la tête de ce dernier.

Quant au diagnostic différentiel entre le librome à pédicule, surtout entre le fibrome à pédicule tordu, et le kyste de l’ovaire présentant la même complication, il est à peu près impossible à faire. Cela importe peu du reste, la conduite à tenir étant la même dans les deux cas.

Conduite à tenir. — L’introduction des procédés chirurgicaux en obstétrique et les heureux résultats obtenus ont complètement modifié et simplifié la conduite à tenir surtout au cours du travail.

I. — D’une façon générale, comme le prouvent les nombreuses statistiques établies dans ces dernières années, Y abstention s’impose pendant la grossesse , car les fibromes sont habituellement bien tolérés. 11 n’y a lieu d’intervenir chirurgicalement que si la vie de la femme se trouve être en danger. L’opération ne peut être l’objet d’aucune discussion et sera pratiquée d’urgence dans les cas de suppression complète du fonctionnement vésical et dans le cas d’obstruction intestinale. Elle peut au contraire être discutée s’il s’agit d’une question d’état général : amaigrissement extrême, douleurs violentes accompagnées d’agitation et d’absence du sommeil, vomissements répétés, œdème, palpitations. L’examen du pouls est dans tous ces cas un guide précieux : si les pulsations atteignent 100 d’une façon constante, T in tervention s’impose.

L’avortement et l'accouchement prématuré provoqués sont de mauvaises interventions qu'il faut rejeter.

La myomectomie n’est indiquée que dans le cas de librome pédiculé.

V hystérectomie abdominale esl donc la seule opération à laquelle il faut avoir recours, lorsque des accidents graves exigent d’intervenir au cours de la grossesse.

IL — Pendant le travail , la conduite à tenir varie suivant les cas.

S’agit-il de fibromes peu volumineux, implantés sur le

RURAUX

thérapeutique obstétricale

corps de l'utérus, on ne doit pas alors en tenir compte et il faut envisager l'accouchement comme devant être normal.

S’agit-il au contraire de li bromes du segment inférieur siégeant dans le petit bassin ou dans son voisinage et créant m» obstacle incomplet à la descente du fœtus, la possibilité d’une intervention chirurgicale par la voie abdominale doit alors être envisagée, et tous les préparatifs nécessaires à cette opération doivent être faits aussitôt.

Enfin dans certains cas la ou les tumeurs créent un obstacle' absolu s’opposant à l’extraction de l’enfant par les \oies naturelles, l’intervention par la voie abdominale a été prévue avant le travail; ('lie sera pratiquée dès le début des contractions. Certains accoucheurs conseillent même dans ('('s ('as de ne pas attendre le début du travail et d'opérer au terme présumé de la grossesse. En agissant ainsi on risque d’extraire un enfant avant le terme de la gravidité, qu’il est presque impossible de fixer d'une façon certaine.

Lorsque le siège, la mobilité, le petit volume et la consistance du librome permettent d’espérer un accouchement par les voies naturelles, il est indiqué d’al tendre et d’exercer une surveillance active sur ta marche du travail et sur l’état du bel us. Si le librome peut être refoulé, on peut à la rigueur tenter b1 refoulement manuel à la condition qu'il soit pratiqué sans violence. La terminaison de l’accouchement est-elle indiquée, une intervention ayant pour but d’extraire le fœtus par I os voies naturelles, application de forceps ou version, ne sera pratiquée que si l’enfant ne doit pas être soumis à des tractions ou à des compressions dangereuses et si la mère ne doit pas être exposée à des traumatismes graves. La césarienne est donc indiquée , lorsque l'accouchement traîne en longueur et que l'obstacle paraît ne pas pouvoir être franchi sans danger pour le fœtus et pour la mère.

\ part quelques exceptions, c'est la césarienne suivie de V hystérectomie totale ou subtotale qu’il faut pratiquer. Si l’opérateur n'était pas entraîné à ce genre d’opération et

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

s'il \ avait urgence, il pourrait à la rigueur recourir à l'opération de Porro, à la condition que les fibromes ne siègent pas au niveau du segment inférieur.

La césarienne conservatrice est toujours une mauvaise opération, lorsqu’on est en présence d’un utérus fibromateux, surtout si l’intervention est pratiquée tardivement et si les membranes sont rompues depuis un certain temps.

La césarienne suivie d’une simple myomectomie a des indications très restreintes, aussi devra-t-on y avoir très rarement recours.

Nous avons jusqu’ici envisagé le cas où l'enfant est vivant, l’intervention par la voie abdominale peut cependant être formellement indiquée dans le cas de fœtus mort, lorsque celui-ci ne peut être extrait, même réduit, par les voies naturelles. Dans le cas de putréfaction fœtale, il y a intérêt à faire l’ablation de l’utérus sans césarienne préalable pour éviter l’inoculation de la cavité péritonéale par des germes septiques.

III. — Pendant les suites de couches , alors même que l’accouchement s’est terminé spontanément par les voies naturelles, il est parfois nécessaire d’intervenir. Les principales indications sont les hémorragies rebelles et surtout les accidents infectieux déterminés par le sphacèle des tumeurs fibreuses. L’hystérectomie abdominale peut à la rigueur dans ces cas être remplacée par l’hystérectomie vaginale, qui présente certaines difficultés à cause de la friabilité de l’utérus post-partum.