GÉMELLAIRES (GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT

Pratiquement c'est pendant les trois derniers mois de la grossesse que le diagnostic de la gémellité est posé d’une f açon ferme. Avant cette date on peut être amené à y songer, lorsque l’utérus présente un développement, qui n’est pas en rapport avec l’âge de la grossesse, surtout si la femme a dans ses antécédents personnels ou héréditaires des cas de gémellités

Le palper est le seul moyen d’exploration qui permette de reconnaître la présence de deux jumeaux. L’interrogatoire et l’inspection ne peuvent servir qu’à éveiller l’attention ; il est certain qu’il faut accorder une certaine valeur aux renseignements fournis par la femme sur la façon dont a évolué la grossesse actuelle, bien différente des grossesses précédentes, car il s’agit le plus souvent de multipares, sur les troubles qu’elle accuse, gêne dans la marche, dans la respiration, fatigue plus grande, et sur les sensations perçues au niveau de l’utérus, mouvements fœtaux en différents points.

THÉR A PEUT I QUE O BSTET H ICA L E

L’auscultation, et le toucher eux-mêmes ne sont que des moyens de contrôle.

Chaque fois par conséquent que nous supposerons une grossesse double, c’est au palper que nous devrons nous adresser pour résoudre le problème. 11 devra être pratiqué méthodiquement et minutieusement, car il ne s’agit pas seulement de sentir un pôle en bas, un autre au fond de l’utérus, et un plan résistant, il faut obtenir des renseignements plus précis et rechercher avec soin tout ce que renferme l utérus.

En palpant la totalité du globe utérin nous serons parfois frappé par la consistance qui diffère d’un côté à l’autre ; normale dans une zone, elle est au contraire plus résistante, plus tendue du côté opposé. Cette tension, caractéristique d’un excès de liquide amniotique, est assez fréquente dans la grossesse gémellaire, car un des deux œufs est souvent atteint d’hydramnios. Cette constatation, qui a son importance au point de vue du diagnostic, est en même temps une difficulté, l’excès de liquide est fréquemment un obstacle qui ne permet pas de se rendre un compte exact du contenu de l’œuf.

Pour affirmer la présence de deux fœtus, il est nécessaire en effet de sentir au moins trois pôles fœtaux ; si l’un d’eux est situé au niveau du détroit supérieur, le pôle voisin occupera une des fosses iliaques. Il n’est pas rare de trouver les quatre pôles et les deux plans résistants, ces derniers occupent les parties latérales de l’utérus et relient un des pôles inférieurs à l’un des pôles supérieurs ; parfois on ne sent qu’un des plans dorsaux. Quelquefois même pour constater les quatre pôles il faut recourir au toucher, car «me des extrémités céphaliques peut être engagée.

L auscultation . comme nous l avons dit précédemment, ne doit être considérée que comme moyen de fournir un argument de plus en faveur de la grossesse gémellaire. Il ne faut pas compter uniquement sur elle pour fixer le diagnostic. La constatation de deux foyers n’a de la valeur que

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si les battements, comptés en même temps par deux personnes expérimentées et à plusieurs reprises, ne donnent pas le même nombre. On rencontre en effet deux foyers d’auscultation dans le cas de grossesse unique, si le fœtus se présente en gauche postérieure, de même qu’on peut ne trouver qu’un foyer dans une grossesse double, si l’un des fœtus est mort ou si l’un des œufs renferme une quantité exagérée de liquide.

Dans bien des cas, ce n’est qu’après plusieurs examens successifs qu’on est en droit de poser un diagnostic ferme et d’avertir sinon la femme, du moins son entourage.

Traitement. — En présence d’une grossesse gémellaire reconnue pendant la grossesse nous devons nous souvenir que celle-ci est plus prédisposée qu’une grossesse simple à se terminer prématurément, surtout s’il s’agit d’une primipare, et à être le point de départ de complications. \insi devons-nous instituer un traitement prophx lactique de tous ces accidents et donner des conseils spéciaux.

Pendant la grossesse. — Le port d’une ceinture, toujours utile pendant la grossesse, reconnaît ici une indication encore plus marquée : les urines seront examinées plus fréquemment au point de vue de la recherche non seulement de l’albumine, fréquente dans la gémellité, mais encore de la quantité émise dans les vingt-quatre heures.

L’hygiène alimentaire sera plus sévère, l’intestin sera surveillé plus attentivement ; des sels de chaux seront prescrits Vlan s les deux derniers mois :

Phosphate tribasique de chaux 0 gr. 50

Carbonate de chaux 0 gr. 25

Pour un cachet.

Prendre un de ces cachets à chaque repas pendant vingt jours par mois.

Enfin et surtout on insistera sur la nécessité de garder le repos pendant les deux derniers mois ; tout travail devra être abandonné. Chaque fois, bien entendu, que cela sera

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possible, la femme restera étendue sur une chaise longue pendant plusieurs heures dans la journée. Cette précaution est d’autant plus utile qu’il s’agit d’une primipare.

\ la moindre menace d’accouchement prématuré, il faudra exiger le séjour au lit ; la meme conduitre devra être adoptée s’il existe un œdème très accentué des membres inférieurs et de la région sus-pubienne. On se trouvera bien dans ce cas de prescrire en même temps le régime déchloruré.

Pendant le travail. — Tantôt la gémellité a été nettement reconnue au cours de la grossesse ou tout au moins présumée, tantôt elle est complètement ignorée soit par erreur de diagnostic, soit par absence d’examen, ce qui n’est pas rare. Dans ce cas il est encore possible de la reconnaître par un palper méthodique et par l’auscultation, bien que cela soit déjà plus difficile à cause de la fréquence des contractions.

Si le diagnostic a été posé, on se comportera comme pour un accouchement unique jusqu’au moment de l’expulsion du premier enfant ; au lieu de sectionner le cordon entre la ligature et le bout placentaire, on appliquera une pince à forci-pressure ou une seconde ligature sur l’extrémité libre de la tige funiculaire. Il faut en effet toujours penser à la possibilité d’une circulation commune aux deux enfants.

Cette précaution prise, on s’assurera aussitôt, et toujours par un toucher profond, non seulement du mode de présentation du second fœtus, mais encore de l’absence de procidence. Si le dernier enfant se présente longitudinalement , on attendra quelques instants avant de rompre la deuxième poche des eaux, si elle existe. S'agit-il au contraire d’une présentation vicieuse (transversale ou oblique), on tentera par des manœuvres externes de la transformer en présentation longitudinale ; en cas d’impossibilité, la femme étant mise en position obstétricale et toutes les précautions antiseptiques étant prises tant du côté de la parturiente que du côté de l’opérateur, on pratiquera la version par manœuvres internes et l’extraction du fœtus.

Mo

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Le cordon sera lié comme s’il s’agissait d'un fœtus unique ; on fera bien de supprimer d’un coup de ciseau la portion dn premier cordon, sur laquelle on a appliqué une pince ou une ligature, aün de permettre au sang contenu encore dans les vaisseaux de s’écouler au dehors, on diminuera ainsi, peu il est vrai, le volume de la masse placentaire déjà considérable.

Lorsque le diagnostic de la gémellité n’a pas été fait avant l’accouchement, l’attention peut être attirée après l'expulsion de Tentant par le volume que présente encore l'utérus. La main appliquée sur cet organe, le plus souvent pour en apprécier la consistance, peut alors sentir des parlies fœtales ; un toucher manuel s’impose alors et révèle la présence du deuxième fœtus. Nous devons dans ce cas nous comporter comme précédemment.

Enfin il peut arriver que le deuxième enfant ne soit reconnu que par son apparition à la vulve ou par les sensations accusées par la femme ; celle-ci éprouve un nouveau besoin de pousser, on croit à la descente de l’arrière-faix et on est tout étonné de voir au niveau de l’orilice vulvaire un pôle fœtal. Cette éventualité n’est pardonnable que s’il s’agit d’une femme à parois abdominales anormalement épaisses ou d’un fœtus mort et macéré depuis longtemps.

La période de délivrance dans la grossesse gémellaire sera surveillée d’une façon toute particulière; il ne faudra pas se presser de vouloir extraire le ou les placentas. Llle est habituellement plus longue que dans l’accouchement simple, le décollement et la descente de l’arrière-faix exigent souvent plus de trente minutes, à cause de la fatigue du muscle utérin et du volume de la masse placentaire.

C’est également pour ces raisons que les hémorragies ne sont pas rares pendant cette période et qu’elles sont même abondantes ; si elles ne cèdent pas rapidement à des injections vaginales ou intra-cervicales chaudes (48 à 50°), il faut aussitôt pratiquer la délivrance artificielle qu’on fera suivre

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d nue injection intra-utérine à Ja température indiquée dans les lignes précédentes.

Enfin il est prudent de ne pas abandonner l’accouchée trop rapidement, son utérus prédisposé à l’inertie a des tendances à se relâcher et par conséquent à saigner. On luttera contre ces hémorragies par un massage léger du globe utérin et par des injections chaudes. Si ces moyens ne donnaient pas le résultat qu’on en attend, on serait autorisé, après s'être assuré de la vacuité de l’utérus et l’avoir débarrassé des caillots qu’il renferme, à pratiquer une injection sous-cu tunée d’un centimètre cube d’ergotine (solution Y von).

Dystocie. — La grossesse gémellaire est-elle capable de déterminer par elle-même de la dystocie au moment du travail ?

Si le cas existe, il est sans aucun doute d’une rareté excessive; cette question étant plus théorique que pratique, nous serons très brefs sur ce point.

En dehors de l’inertie, que la distension considérable de l’utérus explique, on a prétendu qu’un des fœtus, en cherchant à s’engager en même temps que l’autre ou surtout en venant s’enclaver dans une région creuse du premier, pouvait créer des difficultés sérieuses.

L’engagement réciproque des deux fœtus n’est possible qu’à la condition qu’ils soient tous deux de très petit volume; si l’un des deux ne peut être refoulé, on doit tenter l'extraction du plus engagé soit à l’aide du forceps, soi! manuellement suivant la présentation. En cas d’extraction impossible, on sacrifiera le fœtus le plus compromis au moyen d’une* opération mutilatrice (fui laissera le chemin libre pour le deuxième enfant.

Quant à l'enclavement, on le recherchera par le toucher manuel, qui tentera en même temps la libération.

GINGIVITE

Le gingivite est une affection qui n’est pas rare chez la femme enceinte.

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Il est peu probable que la grossesse soit la cause déterminante de cette inflammation, elle agit surtout en réveillant ou en mettant en relief une lésion préexistante déterminée par une mauvaise hygiène buccale et par la présence de tartre sur les dents. D'après Cruet, il s’agirait plutôt d’une congestion hypertrophique des gencives. Peutêtre faut-il également incriminer les modifications chimiques de la salive et la déminéralisation du squelette sous l’influence du développement du tissu osseux du fœtus.

Cette dernière hypothèse expliquerait la fréquence plus grande de cette affection chez les multipares et son apparition tardive. C’est en effet à partir du quatrième mois qu'on la constate, elle dure jusqu’à l’accouchement et persiste pendant l’allaitement.

Cette inflammation siège presque exclusivement sur les gencives au niveau de leur face extérieure.

La muqueuse gingivale est tuméfiée, elle forme un véritable bourrelet rouge qui pousse des saillies entre chaque déni, incisives et canines.

Ces lésions s’accompagnent d’une douleur cuisante et d’une gêne dans la mastication.

Il n’est pas rare de voir survenir à leur niveau des petites hémorragies, les dents peuvent se déchausser et même être expulsées alors qu’elles paraissent absolument saines.

La salive est souvent sécrétée en plus grande abondance et, ainsi qu’on peut le constater par Je papier tournesol, elle est acide.

Traitement. — Ces accidents peuvent être évités par des soins hygiéniques journaliers, aussi les rencontret-on plus souvent chez les femmes du peuple que dans la clientèle aisée. Pour les faire disparaître, on conseillera les lavages fréquents de la bouche avec une solution antiseptique, hy drate de chloral à 10 p. 1.000, lusoforme à 1 p. 2.000. Matin et soir les dents seront brossées avec les mêmes liquides ou avec une poudre dentifrice antiseptique. Les

T H É RA PE l î TI O UE OHSTETRI CA L E

dents dcMont être nettoyées soigneusement par un dentiste pour enlever la couche de tartre qui les recouvre et qui entretient l'infection microbienne. Si l’affection est tenace, on pourra faire tous les jours ou tous les deux jours des badigonnages légers des gencives avec de la teinture d’iode, de l’eau oxygénée ou, suivant les conseils de Pinard, avec un mélange à parties égales d’hydrate de chloral et d’alcoolat de eochléaria.

GLYCOSURIE GRAVIDIQUE

Lorsqu’on recherche systématiquement le sucre dans les urines des femmes enceintes, on est frappé par la fréquence de cet élément anormal. Mais ce n’est pas toujours sous forme de glucose que le sucre se présente : dans certains cas on ne trouve que du lactose, enfin la coïncidence de laglycosurie et de la lactosurie n’est pas rare.

L’origine de ces deux variétés de sucre est différente ; mais le lactose ne peut être fabriqué par la glande mammaire qu’à la condition qu’il existe dans le sang un excès de glucose formé par le foie.

Le sucre apparaît habituellement \ers le sixième mois de la grossesse ; à ce moment il y a glycosurie pure, ce n’est qu’en approchant du terme que la glycosurie se transforme totalement ou partiellement en lactosurie.

La différenciation de ces deux variétés de sucre urinaire, intéressante au point de vue chimique, n’offre pas grand intérêt au point de vue clinique, aussi croyons-nous inutile d’indiquer ici les procédés destinés à les reconnaître.

Dans bien des cas la présence du sucre dans les urines passe inaperçue, parce qu’elle ne s’accompagne le plus souvent d’aucun autre symptôme. 11 n’y a en effet avec cette gl ycosurie gravidique ni soif exagérée, ni polyurie, maison devra \ songer et examiner les urines à ce point de vue lorsqu’une femme enceinte accusera du prurit vulvaire. Chaque fois que

cette affection s’est manifestée au cours (te la gravidité, nous avons cherché et toujours constaté la présence d’une certaine quantité de sucre dans les urines, quantité variant de quelques grammes à 30 grammes et plus.

Traitement. — En présence d’une femme présentant de la glycusurie gravidique simple, nous éliminons par conséquent le diabète vrai, il faut défendre le sucre, tous les aliments sucrés, entremets, confitures, fruits, les boissons alcooliques et fermentées, particulièrement le vin. On ordonnera comme boisson le lait et l’eau de Vichy. En dehors des repas, la femme devra boire un demi-verre d’eau de Vichy le matin à jeun, à i heures et le soir avant de se coucher.

Voir Prurit vulvaire pour le traitement local.)

GOITRE PUERPÉRAL

Les relations du corps thyroïde et de l’utérus sont connues depuis fort longtemps. J.-L. Petit a, le premier, signalé l’influence de l’accouchement sur le développement du goitre, influence qu'il attribue aux nombreux efforts que nécessite la période d’expulsion.

La gravidité paraît incapable de faire naître le goitre, mais, fait incontestable, elle peut le faire apparaître chez une femme prédisposée soit par hérédité, soit par son séjour dans un pays de goitreux.

Nombreuses sont les théories qui ont cherché à expliquer ce phénomène, elles pourraient être ramenées à deux : la théorie mécanique et la théorie nerveuse. Les travaux récents sur la physiologie du corps thyroïde ont démontré le rôle important de cette glande à sécrétion interne dont la fonction est accrue sous l’influence de la puerpéralité. Le travail qu’elle doit fournir exige donc une circulation plus active, c’est ce qui expliquerait le développement rapide que peut acquérir, pendant la grossesse, un goitre resté

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jusque-là à l’état embryonnaire ou tout au moins peu accusé.

Clinique. — Le goitre puerpéral est plus fréquent qu’on ne le suppose, mais dans un grand nombre de cas il passe inaperçu, parce qu'il ne détermine aucune gêne ni aucune déformation. D’après Hermann Wolfang Freund, qui fit des mensurations du couchez 50 femmes, 45 fois le volume du cou avait augmenté sous l'influence de la grossesse ou de

1 ' accouchemen t .

Le goitre apparu lors d’une première grossesse a une évolution très variable, tantôt il diminue après la délivrance, tantôt il reste stationnaire, tantôt enfin il continue à évoluer. Si la femme redevient enceinte, l’attention étant attirée de ce côté, il est facile de suivre l’action de la gravidité sur le goitre qui, le plus souvent, reçoit un coup de fouet nouveau et augmente plus ou moins rapidement de volume. La glande thyroïde n’est pas toujours envahie dans sa totalité, dans un cas que nous avons observé, un des lobes s’était seul hypertrophié lors d’une première grossesse ; à la seconde, l’hypertrophie s’est peu accentuée, mais elle a gagné l’isthme et un peu le lobe opposé, aussi jugea-t-on -prudent de l’enlever après l’accouchement.

La glande thyroïde peut être envahie dans sa totalité, et ses prolongements constituent parfois une des formes connues sous le nom de goitre annulaire, rétro-pharyngien ou rétro-sternal. La tumeur est alors capable de déterminer des accidents graves de suffocation, soit par un accroissement rapide, soit par sa situation dans l’ouverture supérieure du thorax.

La compression de la trachée par un goitre survient tantôt sous l’influence du développement rapide de la totalité de la glande, tantôt par suite d’un épanchement dans un goitre préexistant; le plus habituellement les accidents sont déterminés par un goitre plongeant dans la cavité thoracique. Il s’agit presque toujours, dans ce cas, d’un goitre fibreux, situé latéralement et ayant le volume d’un petit

TH K R A P E UT I O UE OBSTETR ICA L E

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œuf ; il pénètre dans le thorax sur les cotés de la trachée, parce qu’il trouve plus de place à ce niveau. Ce phénomène est dû parfois à une poussée congestive, le plus souvent le goitre semble attiré par les efforts d’inspiration ; ceux-ci sont d’autant plus énergiques que la malade éprouve déjà de la gêne respiratoire. Une fois dans le thorax, il peut rester libre, il est alors visible ou perceptible pendant les momemenls de déglutition et d'inspiration en plaçant la région cervicale en extension forcée ; si, au contraire, il contracte des adhérences avec les organes voisins, il ne se déplace plus en même temps que la trachée pendant les mouvements de déglutition.

La présence du goitre dans la cavité thoracique comprime les organes voisins, c’est, alors qu’apparaît l’oppression par compression de la trachée, d’abord passagère au moment des efforts, puis continue ; à cette dyspnée permanente \iennent s’ajouter des accès de suffocation plus ou moins intenses, pouvant même entraîner la mort. Pendant ces accès, le souffle trachéal prend de telles proportions qu’il détermine un véritable cornage. L’attitude de la tête est en rapport avec la compression trachéale, tantôt la flexion est impossible, tantôt c’est l’extension qui exagère la suffocation, tantôt, enfin, la malade est obligée de tenir la tête dans une position intermédiaire à la llexion et à l’extension.

La compression des autres organes est moins importante, celle de l’œsophage produit delà dysphagie, celle des veines entraîne de l'œdème, celle des nerfs pneumogastriques et récurrents a pour résultat de la toux, de la dyspnée, des troubles laryngés.

En même temps apparaît peu à peu un état cachectique qui va en s’accroissant, cette cachexie est due en grande partie à une hématose insuffisante, qui a pour origine la gêne respiratoire, à la difficulté qu’éprouvent les malades pour s’alimenter, enfin à l’absence de repos et surtout de sommeil.

L’examen de la tumeur permet de constater son indolence.

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sa mobilité, son volume, sa consistance et sa forme. Elle est le plus souvent peu volumineuse et siège latéralement. Si elle descend dans la cavité thoracique, elle détermine de la matité à la partie supérieure du sternum.

Nous passons rapidement sur les signes physiques, qui ne présentent aucun caractère particulier pendant la grossesse et qui sont décrits avec détails dans tous les traités de pâli îologie externe.

Lamarche du goitre puerpéral est variable : dans certains cas elle est progressive, dans d’autres elle présente des temps d’arrêt plus ou moins longs.

11 peut déterminer la mort par dyspnée, par asphyxie ou par syncope.

Le pronostic du goitre puerpéral est difficile à établir ; consulté pour un goitre apparu au début de la grossesse, il est impossible de sa\roir s’il continuera à évoluer jusqu’au terme de la gravidité ou s'il restera stationnaire. Ce pronostic est subordonné à plusieurs facteurs : localisation à une partie seulement de la glande ou envahissement total du corps thyroïde, volume plus ou moins considérable, gêne respiratoire, crises de dyspnée. Il est donc nécessaire de pratiquer un examen attentif de la tumeur et de rechercher particulièrement les signes de compression ; si ceux-ci existent, il faudra faire des réserves et se tenir prêt à intervenir au moindre accident.

Au point de vue de son retentissement sur la grossesse, celle-ci est rarement interrompue par la seule présence du goitre ; les accidents qu’il détermine, et particulièrement les accidents d’ordre circulatoire, peuvent cependant avoir un retentissement sur le fœtus et par cela même sur la grossesse.

Traitement. — A moins d’accidents mettant la vie de la femme en danger, l’abstention doit être la règle pendant la grossesse, car, une fois l’accouchement fait, la tumeur diminue généralement de volume.

L’opération chirurgicale de choix, à laquelle il ne faut

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TH ERAPEUTIOUE OBSTÉTRICALE

avoir recours qu’eu cas de complications menaçant les jours de la femme, est 1 énucléation ou méthode de Socin.