T H ÉRAPEUTIOUE OH ST ET R I CA L H

ressemblant au sang des règles normales, tantôt, au contraire, noirâtres et poisseuses. Dans certains cas, elles s’accompagnent de l’expulsion d'une membrane épaisse , la caduque utérine.

Vous examinez alors votre cliente: Y inspection ne vous donne des renseignements que si la grossesse a dépassé le troisième mois, et tout ce que vous en tirerez, ce sera la constatation d’une augmentation de volume de l’abdomen. La palpation vous permettra alors de sentir une masse régulière, rénittente, occupant soit la région médiane, soit les régions latérales de la cavité abdominale, vous pourrez même y percevoir des petites parties fœtales et entendre par Y auscultation les bruits du cœur fœtal ou un souffle maternel. Mais jusqu’ici rien de vous indique que la grossesse s’est développée en dehors de l’utérus, les deux seuls signes de valeur que la palpation puisse vous fournir, c’est de remarquer Y immobilité de cette tumeur et de sentir une deuxième masse , voisine de la précédente, moins développée qu’elle et de consistance plus dure.

Le toucher vaginal combiné au palper vous permettra de recueillir des renseignements plus précis sur ces deux tumeurs : l’une est kystique, plus ou moins régulière, située soit tout entière ou en partie seulement dans la cavité pelvienne, soit dans la cavité abdominale ; l’autre, vous vous rendrez compte qu’elle est constituée par l'utérus augmenté de volume, car elle en a la forme, la consistance et elle se continue avec le col, qui est souvent déplacé et qui subit tous les mouvements imprimés à la tumeur. Vous sentirez de plus que ce col est ramolli, symptôme qui a une certaine importance pour établir le diagnostic de grossesse.

La constatation de ces deux tumeurs et les signes de la gravi di té ne vous permettent pas encore d’affirmer qu’il y a grossesse extra-utérine, dans les premiers mois tout au moins ; l’utérus est augmenté de volume, il peut donc être gravide et la masse voisine, suivant son siège et sa consistance, peut être prise pour un kyste liquide ou dermoide de

THERAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

V ovaire, un fibrome sous-péritonéal de V utérus et même dans certains pour une rétroversion de /’ utérus gravide , si Ja tumeur occupe la cavité du Douglas. Un examen attentif, pratique au besoin avec l aide de l’anesthésie chloroformique, permettra de reconnaître la rétroversion par les connexions de la tumeur postérieure avec le col utérin. Restent le kyste ovarique et le fibrome; tant que les signes de certitude de la grossesse ne sont pas nettement constatés dans la tumeur juxta-utérine, il est souvent impossible de se prononcer d une façon ferme ; mais, la question d’amourpropre mise à pari, l’hésitation n'a pas une grande importance. Dans tous les cas, qu’il s’agisse d’une grossesse ectopique ou d’une grossesse accompagnée de kyste de l’ovaire ou de librdme pédiculé, la conduite est la même, il faut intervenir.

Une cause d'erreur relativement assez fréquente, c’est de penser à une grossesse extra-utérine alors qu’on est en présence d’un utérus mal formé, utérus bifide, bicorne ou même simplement cordi forme.

Plusieurs examens sont souvent nécessaires avant de pouvoir poser un diagnostic ferme dans un sens ou dans l’autre; il ne faudrait pas hésiter pour l’éclairer à recourir à l’anesthésie chloroformique si l’on éprouvait des difficultés sérieuses dans l’examen soil du fait de l’indocilité de la femme, soit par contraction des muscles de l’abdomen au contact de la main, soit à cause d’un développement exagéré du tissu cellulo-graisseux au niveau de la paroi abdominale.

L’accident le plus fréquent, qui puisse attirer l’attention au cours de la grossesse extra-utérine avant que celle-ci ait été reconnue, est la rupture du kyste fœtal. Elle survient habituellement dans le courant du deuxième ou du troisième mois et se caractérise par son début brusque, souvent dramatique, et par l’apparition rapide de tous les signes de l’hémorragie interne : douleur aiguë dans l’abdomen, tendance syncopale et même syncope, pâleur de la face, rapi-

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dite ot petitesse du pouls, souvent même vomissement. Parfois l’hémorragie est moins abondante d’emblée et par conséquent le retentissement général moins accusé, mais elle peut se produire par poussées successives et déterminer peu à peu des symptômes d’anémie. Tous les intermédiaires soûl donc possibles entre la forme cataclysmique pouvant entraîner la mort dans l’espace de quelques heures (T l liématocèle rétro-utérine limitée.

Dans bien des cas, c’est cet accident grave qui fait poser le diagnostic de grossesse extra-utérine ignorée jusque-là.

La suppuration du kyste fœtal se produit de préférence dans une grossesse arrêtée dans son évolution, nous l’étudierons plus loin.

Traitement. — La grossesse extra-utérine étant reconnue, quelle conduite tenir ? Celle-ci variera d’une part suivant l’âge de la grossesse et d’autre part suivant l’état du contenu du kyste fœtal. Nous verrons d’abord ce qu’il convient de faire lorsque le fœtus est vivant, nous réservant d’étudier dans un chapitre spécial le kyste fœtal arrêté dans son évolution.

Toute grossesse extra-utérine diagnostiquée réclame une intervention chirurgicale , que son évolution soit normale ou qu’elle soit le point de départ de complications. L’époque de l’intervention seule varie.

Seront opérées le plus rapidement possible :

1° Toutes les grossesses ectopiques diagnostiquées dans les cinq premiers mois ;

2° Toutes les grossesses ectopiques accompagnées d’accidents, rupture du kyste, exception faite pour certaines formes d’hématocèle dont l’intervention doit être différée, et suppuration du kyste ;

3° Toutes les grossesses extra-utérines ayant dépassé le cinquième mois, lorsque la femme ne peut être surveillée attentivement et qu’elle ne se trouve pas dans des conditions lui permettant d’être opérée à la moindre alerte.

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1 . — Conduite à tenir en présence d'une grossesse extrautérine il ayant pas dépassé le sixième mois et ne présentant aucune complication.

Chaque fois qu’une grossesse extra-utérine a été reconnue ou seulement soupçonnée, il faut maintenir la femme au repos absolu au lit et la surveiller tous les jours. Dès que le diagnostic est certain, F opération est décidée et la malade préparée en vue de l’intervention.

La laparotomie est le procédé de choix.

Si la grossesse est jeune et le kyste fœtal isolé, celui-ci est enlevé en totalité.

Si la grossesse est plus avancée et qu’il existe peu d'adhérences, on les libère et on enlève le kyste fœtal en totalité.

Lorsqu’au contraire le kyste est adhérent à la paroi abdominale, on cherche l’insertion placentaire pour l’éviter, on incise el on enlève le fœtus. Le placenta est laissé en place, à moins de décollement total ou de décollement partiel accompagné d’hémorragie ; le sac est marsupialisé ou extériorisé, puis drainé largement.

Ce procédé paraîtra à quelques-uns peu chirurgical, mais il constitue pour l’opérée, dont 1 intérêt doit seul être envisagé, une grande sécurité. Les suites opératoires sont longues, il est \i ai, et nécessitent des pansements fréquents et nombreux, ces motifs ne suffisent pas pour le rejeter, si la. y ie de la femme en dépend dans un grand nombre de cas.

//. — Conduite à tenir en présence d'une grossesse extrautérine ayant dépassé le sixième mois.

Comme nous l’avons indiqué précédemment, il n’est permis d’attendre l’évolution de la grossesse qu’à une seule condition, c’est que la femme puisse être surveillée attentivement et presque journellement et qu’on soit en état d’intervenir chirurgicalement à la moindre alerte.

L’opération sera pratiquée dans le courant du neuvième

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mois avant le faux travail : laparotomie, ouverture du sac en dehors de la zone placentaire, extraction de l’enfant, marsupialisation et drainage du sac, tels sont les principaux temps de l’intervention.

III. — Conduite à tenir en présence dune grossesse extrautérine compliquée , quel que soit l'âge de la grossesse.

Par complication nous n’entendons pas la mort de fœtus, qui constitue le plus souvent une terminaison heureuse dans l'évolution de la grossesse ectopique, nous étudierons plus loin la ligne de conduite à suivre dans ce cas.

Les deux principales complications sont la rupture et la suppuration du kyste ; Y intervention immédiate est indiquée en principe dans les deux cas, la technique seule varie suivant les circonstances.

Dans la rupture , la laparotomie médiane est le procédé de choix. La cavité abdominale débarrassée des caillots, on va aussitôt à la recherche des vaisseaux qui saignent et on assure l’hémostase en appliquant des pinces. Après une toilette complète du péritoine, la malade est placée en position de Trendelenburg et la trompe rompue est enlevée. Le drainage est discutable dans la plupart des cas.

L’état général est remonté par les injections sous-cutanées de sérum, d’éther, d’huile camphrée.

Lorsqu’on est en présence d’une hémorragie qui paraît arrêtée, hématocèle enkystée, il est préférable de ne pas intervenir aussitôt et de placer la malade au repos absolu eu surveillant la température, le pouls et l’état général. La laparotomie n’est indiquée que s’il survient une hémorragie nouvelle.

Dans la suppuration du kyste la voie variera suivant le siège : laparotomie s’il s’agit d’un kyste abdominal, élytrotomie si le kyste est situé dans le petit bassin. Une fois ouvert le kvste est drainé.

HUHAUX.

THERAPEUTIQUE obstétricale

La suppuration peut également se produire au ni\eau cl’une hématocèle enkystée, dans ce cas c’est à la colpotomie postérieure qu’il faut avoir recours.

LE l-ŒTUS EST MORT

Lorsque Je fœtus est mort, il n'y a qu’une seule manière de se comporter, car non seulement le kysle est menacé d'une rupture avec toutes ses conséquences, mais encore il peut s’infecter et donner naissance à des accidents de péritonite aiguë ou s’ouvrir dans un organe creux de l’abdomen. intestin, vessie, utérus, vagin, ou même au niveau de la paroi abdominale. Il est alors le point de départ d’une suppuration longue et dangereuse, qu’on doit savoir éviter.

Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic de la grossesse ectopique, que nous avons traité précédemment. Après avoir reconnu soil dans la cavité pelvienne seule, soit à la fois dans le pehis et dans l’abdomen la présence de deux tumeurs, l’une constituée par l’utérus augmenté de volume, l’autre par le kysle fœtal, nous allez chercher si ce dernier renferme un fœtus vivant. En pratique deux cas peuvent se présenter : votre examen est pratiqué à une époque où les signes de la vie du fœtus ne se révèlent pas encore, c’est-àdire dans les quatre premiers mois de la grossesse ; ou bien vous avez à poser le diagnostic plus tardivement, alors que le fœtus vivant se caractérise par des signes perceptibles, dont J (\s principaux sont les mouvements actifs et passifs et les bruits du cœur.

Le diagnostic de la mort du fœtus est facile, si vous aviez déjà diagnostiqué la grossesse extra-utérine avec enfant vivant ; dans ce cas les bruits du cœur ne sont plus perçus, les mouvements actifs ont disparu, une montée laiteuse s’est produite à un certain moment et vous pouvez souvent faire sourdre du colostrum par la pression du mamelon ; dans certains cas vous pourrez percevoir au niveau du kysle une sensation de crépitation osseuse.