T H É H A P E U T I O U E O B S T ET R I CA L E

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Mais il n’en esl plus do même si le fœtus meurt avant l'époque où il os I possible de constater les signes de certitude, ou si vous examinez la femme pour la première fois.

Lorsque le- fœtus meurt, le kgsle s'arrête d'ordinaire dans son évolution ; ce n'est pas là cependant une règle absolue. Dans certains cas le liquide amniotique continue à augmenter pendant quelque temps encore, mais il se passe du côté de l'utérus certaines modifications très importantes: les règles réapparaissent en même temps <|ue l'utérus hypertrophié diminue de volume.

Mais, direz-vous, comment distinguer alors ce kyste fœtal mort d’un kyste de l’ovaire, d'une collection salpingienne, d’un fibrome? Cette distinction est le plus souvent impossible à établir par l’examen local ; l’évolution et les renseignements que vous devez rechercher et tirer de votre cliente, existence puis disparition des signes de grossesse, etc., vous permettront seulement de porter le diagnostic probable de grossesse extra-utérine arrêtée dans son évolution et de fixer la thérapeutique.

Traitement. — Celle-ci repose tout entière dans l' intervention, mais rien ne presse si la mort du fœtus est récente et s’il n'\ a pas d’accidents, rupture ou suppuration: en attendant vous laisserez à la circulation placentaire le temps de régresser, et vous aurez moins de difficultés au moment de l’opération.

Y part certains cas bien limités, c’est à la laparotomie qu’il faut s’adresser. Le kyste ayant presque toujours contracté des adhérences avec les organes voisins, on le suture aux lèvres de la paroi abdominale pour l’isoler de la cavité péritonéale, on l’incise, on enlève le fœtus en coupant le cordon, on lave la cavité kystique el on la bourre de gaze antiseptique ou bien on y place deux gros drains. Le placenta est donc laissé en place ; on évite ainsi les hémorragies qui accompagnent parfois les manœuvres du décollement. Ce n’est qu’au bout d’une quinzaine de jours qu'il esl permis de l’enlever sans crainte ; à ce moment la paroi

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THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

kystique s’est rétractée et sa surface interne s’est recouverte d’une membrane granuleuse, les vaisseaux, qui apportaient le sang au placenta, sont revenus sur eux-mêmes, souvent même ce dernier s’esl en partie décollé. Une fois le placenta enlevé, on continue à laver avec un liquide antiseptique la cavité du kysle et à la drainer jusqu’à ce qu elle disparaisse complètement par accolement de ses parois. Pour toutes ces raisons la guérison complète est longue à obtenir.

Il ne faut tenter l’enlèvement du kyste tout entier que si celui-ci est petit, développé dans la trompe et s’il n’a contracté aucune adhérence avec les organes voisins, ce qui est rare. L’opération est peut-être un peu plus compliquée, mais les suites sont beaucoup plus simples et plus rapides.

Dans certains cas la voie vaginale ou élytrotomie semble préférable ; il est nécessaire pour cela que le kyste soit peu volumineux et enclavé dans le petit bassin et qu'il fasse saillie dans le vagin. Après ouverture de la cavité, extraction de fœtus et lavage, on draine le kyste et on se conduit vis-à-vis du placenta comme précédemment.

Si le kyste fœtal suppuré s’est ouvert spontanément soit dans un organe creux, soit au niveau de la paroi abdominal!'. il est le plus souvent nécessaire d’agrandir la fistule naturelle, insuffisante pour l’expulsion du fœtus ou des débris fœtaux, chaque fois que cette lislule est abordable, sinon il faut faire une autre ouverture qui permettra de vider le contenu du kyste et qui favorisera l’occlusion spontanée de la fistule primitive.

HÉMATURIES GRAVIDIQUES

Les hématuries, qu’on voit survenir au cours de la grossesse, peuvent être dues aux causes les plus fréquentes de cet accident, tuberculose, lithiase, tumeurs néoplasiques, etc. Quelques-unes cependant n’apparaissent et ne se reproduisent qu’à propos de l’étal gravidique ; c’est à elles qu’il est

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

permis de donner le nom à.' hématuries gravidiques. On ne peut pas toujours reconnaître à un premier examen la cause véritable ; on devra supposer être dues à la grossesse ellemême les hématuries survenant au cours de celle-ci chez une femme habituellement bien portante.

Elles se produisent parfois dès le début, mais c’est le plus souvent après le sixième mois qu’on les constate, elles disparaissent toujours après l'accouchement.

Leur abondance et leur durée sont très variables : elles sont tantôt continues, tantôt intermittentes. Le cathétérisme des uretères et l’examen chimique et bactériologique des urines ne fournissent habituellement que des résultats négatifs au point de vue étiologique, mais la cystoscopie permet de reconnaître la cause, lorsqu’elle est d’origine vésicale. Il s’agit alors de rupture variqueuse, la muqueuse de la vessie est en eifet sillonnée de nombreuses \eines sinueuses et dilatées, dont le siège de prédilection est le trigone et le col.

La gravi dité détermine une vascularisation intense dans tout le territoire de l’iliaque interne, elle est aussi le point de départ de nombreuses dilatations variqueuses au niveau de la vulve, du vagin, de l’anus ; la vessie n’a aucune raison d’échapper à ces localisations variqueuses.

Pour expliquer les hématuries d’origine rénale, Guyon incrimine la congestion passive du rein, il faut lui ajouter la rétention rénale par compression des uretères, l’hématurie accompagne souvent en effet le début de la pyélonéphrite et F auto-intoxication gravidique. Peut-être faut-il fai rejouer un certain rôle àl’hypo ouàl’hyperfonctionnement de certaines glandes à sécrétion interne, comme les glandes surrénales.

La répétition des hématuries ou leur abondance peuvent anémier la femme enceinte. Elles prédisposent à l’accouchement prématuré qu’on doit parfois provoquer pour les tarir.

Traitement. — I. S’il s’agit d’hématurie rénale, il faut mettre la femme au repos absolu au lit, lui ordonner le

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régime lacté, lui appliquer des ventouses sèches ou scarifiées sur la région lombaire et veiller au fonctionnement quotidien de 1 intestin à l’aide de laxatifs et de grands lavements. On pourra aussi lui faire prendre toutes les deux heures nue cuillerée à café de la solution suivante :

Solution de chlorhydrate d’adrénaline au millième XV gouttes.

Eau bouillie 120 grammes.

Ou lui injecter un quart de centimètre cube de la solution :

Chlorhydrate d’adrénaline 0 gr. 05

Chlorétone 0 gr. 25

Sérum physiologique 50 gr. »

Lorsque l’hémorragie rénale ne s’arrête pas, et que l’état général devient mauvais, une intervention chirurgicale, la décapsulation du rein, doit être envisagée ; la néphrotomie a en ellêl été pratiquée1 avec succès dans des cas de ce genre.

II. Lorsque l'hématurie est (Y origine vésicale , on ordonnera également le repos au lit et le régime lacté absolu, on luttera contre la constipation, on fera prendre la potion à l’adrénaline indiquée plus haut, ([ni pourra être remplacée par l’injection sous-cutanée précédente.

Localement les lavages vésicaux avec du sérum chaud, la sonde à demeure, l’aspiration des caillots peuvent être employés. On obtiendra également d’excellents résultats en instillant dans la vessie une sol ni ion d’adrénaline au dix-millième.

Ce n’esl qu’en cas d’échec et d’état anémique grave de la femme qu’on recourra à la taille hypogastrique pour lier le vaisseau qui saigne et suturer l’ulcération qui siège sur la muqueuse vésicale.