HÉMORRAGIE PENDANT LA GROSSESSE

Le menstruation est supprimée chez la femme en état de gravi di té ; par conséquent, tout écoulement sanguin surve-

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uant pendant la grossesse à l’époque mens truelle ou en dehors de cette époque doit être considéré comme une hémorragie.

Certaines femmes prétendent cependant continuer à être réglées pendant toute la durée ou seulement pendant les premiers mois de leur grossesse, mais, en procédant à une enquête sévère, vous apprendrez queces écoulements sanguins se distinguent toujours des règles normales soit par la quantité de sang perdu qui est moindre, soit par la durée de l’écoulement qui est d’ordinaire plus courte.

Cette remarque ne s’applique qu’à la grossesse utérine, car dans la grossesse ectopique la menstruation se rétablit lorsque l’œuf cesse de se développer, deux mois environ après la mort de l’embryon ou du fœtus.

11 est vrai que dans ce cas la grossesse proprement dite n’existe plus, si par grossesse on entend l’existence dans l’organisme féminin d’un œuf en évolution.

En présence d’une femme qui se croit enceinte et qui perd du sang , il faut: 1° d’abord se rendre compte de l’origine de l’hémorragie, est-elle utérine ou cervicale, vaginale ou vulvaire ; et 2° l’origine utérine reconnue, chercher s’il y a réellement grossesse et grossesse utérine. C'est en se conformant à cette règle de conduite, qu’on dépistera parfois de bonne heure une grossesse ectopique ne se manifestant < I ue par un écoulement sanguin intermittent.

Les hémorragies vulvaires sont reconnues par un examen direct ; c’est d’ordinaire au niveau d’une varice rompue sous l’influence d’un traumatisme quelconque ou de végétations, <pie se trouve le point de départ de l’écoulement sanguin. Si vous ne voyez rien du côté de la vulve, examinez avec soin à la fois vagin et col en employant des valves, plus faciles à déplacer (pie le spéculum. Il est rare que le siège de l’hémorragie soit situé au niveau du vagin ; sur celui-ci cependant peuvent également se rencontrer des varices rompues, îles végétations ou même un thrombus ouvert, accident exceptionnel pendant la grossesse. Dans cette région le col est plus souvent en cause. On ne peut affirmer l’origine

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cervicale de l’hémorragie que si l'on découvre un polype muqueux ou fibreux faisant saillie à travers l’orifice externe, un néoplasme du col ou des ulcérations déterminées habituellement par un ectropion.

Le sang est reconnu, grâce à cet examen direct, provenir de l'utérus, cherchez si cet organe présente tous les caractères d’une grossesse utérine, volume, situation, consistance, et s’il n’existe rien d’anormal dans son voisinage. L’utérus est gravide, quelles sont les différentes causes capables de déterminer un suintement sanguin ?

Les classiques ont pour habitude de diviser les hémorragies de la • grossesse en hémorragie des six premiers mois et en hémorragie des trois derniers.

Cette division est purement schématique, les causes réelles peuvent en réalité être ramenées à deux principales : décollement du placenta altération de la muqueuse utérine devenue caduque ou membrane externe de l’œuf. Mais, pourra-t-on objecter, si le décollement du placenta est en effet la cause déterminante la plus fréquente de l’écoulement sanguin, parce que les sinus maternels n’ont plus de barrière, qu’est ce qui amène ce décollement, en un mot quelle esl la cause primordiale? Tantôt celle-ci est d’origine mécanique comme dans l’insertion du placenta sur le segment inférieur, quelle que soit la pathogénie admise, tantôt elle est d’ordre pathologique, altération de la caduque par dégénérescence molaire des villosités choriales ou par

endométrite.

Cette division n’est certes pas à l’abri des critiques, en tout cas elle est plus rationnelle que la division classique qui admet les hémorragies par avortement , alors que celui-ci n’est pas la cause mais l’effet, et les hémorragies par insertion vicieuse du placenta, cette insertion anormale n’est qu’une cause prédisposante de l’hémorragie.

Pendant la durée de la grossesse, quel que soit son âge, tout écoulement sanguin d’origine utérine doit faire craindre l’expulsion de l’œuf, expulsion qui dans les six pre-

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miers mois est désignée à tort sons une seule dénomination, avortement, et dans les trois derniers sous le nom d’accouchement prématuré. Quelque soit la cause réelle de ces écoulements sanguins, à part une exception que nous indiquerons bientôt, la conduite du praticien est la même; il doit instituer une thérapeutique symptomatique: arrêter l’hémorragie et en même temps chercher à mettre un frein à un décollement plus accentué de l’œuf, afin de permettre à la grossesse d’évoluer jusqu’au bout.

Parfois cependant l’arrêt de l’hémorragie 11e peut être obtenu qu’en interrompant la grossesse, c’est ainsi qu’agit la rupture artificielle des membranes dans les hémorragies graves par insertion du placenta sur le segment inférieur ou par décollement prématuré du placenta.

L’exception, à laquelle nous avons fait allusion précédemment, est l’hémorragie déterminée par le développement d’une grossesse molaire dans la cavité utérine.

11 s’agit dans ce cas d’une hémorragie des premiers mois, troisième ou quatrième, caractérisée habituellement par un suintement plus ou moins abondant, mais persistant ou accompagné d’un développement utérin plus considérable (pie ne le comporte l'âge de la grossesse. Si avec ces signes on ne sent pas de fœtus dans la cavité utérine, et qu'on constate un mauvais état général, des vomissements, de l’albuminurie, on doit penser à l’existence possible d’une môle hydati forme, mais on ne pourra porter un diagnostic certain que •s’il y a expulsion de vésicules. C’est alors que la conduite du praticien doit changer. Si jusqu’au moment de l’expulsion le devoir est, à moins de troubles graves dans l’organisme mettant la vie en danger, de s’abstenir, maintenant il y a indication absolue de provoquer l'évacuation du contenu utérin.

En dehors de la grossesse molaire, il est souvent très difficile, pour ne pas dire impossible, de reconnaître la cause du décollement partiel de l’œuf et par conséquent de l’hémorragie pendant les premiers mois de la grossesse. Bien

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souvent tes causes sont les mêmes que celles ([ui provoquent indirectement les pertes sanguines pendant les derniers mois : insertion basse du placenta, intoxication d’origine endogène, dont l’albuminurie est une manifestation, ou d’origine exogène, comme le plomb.

A l’heure actuelle, l’albuminurie est considérée comme la cause principale des hémorragies intra-placentaires; mais il parait bien probable qu’il en existe d’autres, et pour notre part, bien quenous ne puissions pour le moment encore rien affirmer à cet égard, nous sommes fortement convaincus que les glandes à sécrétion interne jouent un rôle important dans la pathogénie d’un grand nombre d’hémorragies de la

grossesse.

S’il est impossible dans bien des cas de poser un diagnostic étiologique des pertes sanguines qui constituent des menaces d’avortement ou qui accompagnent l’avortement, et par conséquent des hémorragies des premiers mois, il existe cependant certaines circonstances où un clinicien attentif peut soupçonner la cause certaine ou probable. Nous avons déjà décrit les signes qui permettent de reconnaître les pertes déterminées par la dégénérescence molaire de l’œuf; F altération de la caduque peut être incriminée, lorsque le suintement sanguin succède à des pertes de liquide limpide, clair ou rougeâtre, qui empèse le linge (hydro-hématorrhée).

Pendant les derniers mois, le tableau clinique, qui accompagne les hémorragies, permet d'en poser le diagnostic causal.

S’agit-il d’une multipare chez laquelle les hémorragies se produisent silencieusement au milieu du sommeil dans beaucoup de cas, il faut de suite penser à Y insertion du placenta sur le segment inferieur; le palper et le toucher permettent de reconnaître différents signes: refoulement de la présentation, épaississement d’une portion du segment inférieur, déviation du col, etc., qui viennent rendre le diagnostic à peu près certain.

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Est-on (Mi présence d’une albuminurique qui a été prise subitement d’une douleur aiguë dans l'abdomen accompagnant un retentissement plus ou moins grave sur l’état général, tendances syncopales, fréquence de pouls, etc., et une consistance ligneuse de l'utérus, qui parfois augmente brusquement de volume, il faut porter le diagnostic d'hémorragie rétro -placentaire .

Nous allons étudier dans deux chapitres distincts ces deux variétés à cause de leur importance clinique.

HÉMORRAGIES DÉTERMINÉES PAR L INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR

Parmi les nombreuses causes qui peuvent déterminer des pertes de sang plus ou moins considérables pendant la grossesse et pendant raccouchement, la plus importante par ses allures insidieuses, par sa soudaineté et souvent aussi par son abondance est l’insertion du placenta sur le segment inférieur de l'utérus. Nous n’employons pas le terme de placenta prævia, ce dernier n’est qu’une variété de ce mode d’insertion vicieuse ; le placenta peut ne pas être placé sur le chemin (præ via) que doit suivre le fœtus pour sortir de l’utérus, et cependant donner naissance à des hémorragies graves ; il suffit pour cela qu'il s’insère en partie sur cette zone de l’utérus à laquelle on a donné le nom de segment inférieur et (pii comprend à peu près le tiers inférieur de l’organe.

Toute perte sanguine venant de l’utérus se caractérise soit par son abondance , et alors la situation peut devenir immédiatement grave, soit par sa continuité ou sa répétition ; dans ce cas les modifications éprouvées par I organisme ne se manifestent pas d’une façon aussi éclatante ; elles peuvent même passer inaperçues si elles ne sont pas recherchées; (* est I examen du pouls (pii donnera les renseignements les plus précis.

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Nous n’avons pas l’intention de passer en revue les nombreuses méthodes thérapeutiques tour à tour préconisées; nous envisagerons les principaux cas qui se présentent en clinique journalière, et nous indiquerons pour chacun d’eux le traitement qui paraît donner les meilleurs résultats, traitement qui devra être le plus simple et à la portée de tous.

Les hémorragies déterminées par l’insertion du placenta sur le segment inférieur de l’utérus peuvent survenir pendant la grossesse, pendant l’accouchement et après la délivrance; la conduite à tenir variera suivant ces différentes périodes de la puerpéralité.

A. — Pendant la grossesse.

A part quelques rares exceptions, il s’agit d’une multipare <pii est dans le dernier tiers de sa grossesse; ces hémorragies peuvent cependant apparaître plus tôt, mais elles sont d’ordinaire moins abondantes et par cela même moins graves ; elles rentrent dans la symptomatologie de l’avortement. que nous avons étudiée précédemment (voir Avortement).

En pratique, on est appelé soit pour une hémorragie abondante survenue brusquement, souvent au milieu de la nuit, soit pour des pertes sanguines faibles, mais continues ou répétées.

Il y a une hémorragie abondante. — Pour juger l’importance d’une hémorragie, il faut ne s’en rapporter qu’à soimême et se faire présenter tous les linges souillés de sang; il faut aussi ne pas se fier uniquement aux apparences. Lorsque la femme perd au lit, il arrive fréquemment que le sang, s’écoulant lentement, ne laisse sur la chemise et sur le drap qu’une tache de moyenne dimension, et qu’il s’infiltre dans le matelas, non recouvert d’une toile imperméable, à mesure qu’il sort des organes génitaux. C’est pour cette raison qu’on ne doit jamais négliger de faire un examen de l’étal général et particulièrement du pouls.

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La femme sera maintenue au repos absolu au lit, la tête basse: on lui donnera le plus rapidement possible une injection d’eau bouillie chaude à 48 ou 50° (température constatée au thermomètre). Le bock à injection sera placé à un niveau peu élevé, c’est-à-dire à 30 ou 40 centimètres au-dessus du plan du lit ; la canule sera en verre et portera plusieurs trous à son extrémité. On fera passer plusieurs litres de liquide et on ne s’arrêtera que lorsque le suintement sanguin aura cessé ou sera devenu insignifiant.

Si, malgré ce moyen, l’hémorragie continue ou si l’on arrive auprès d’une femme ayant déjà beaucoup perdu et incapable de supporter une nouvelle perte ( pouls petit et au-dessus de 100), on doit sur-le-champ, après avoir pris toutes les précautions antiseptiques habituelles et s’êlre assuré qu’il n’y a pas de présentation transversale qu’on transformerait aussitôt, rompre les membranes et surtout les rompre très largement. Cette intervention est d’ordinaire facile, parce que dans la plupart des cas, la femme étant multipare, son col est largement entr’ouvert et que le placenta ne recouvre que très exceptionnellement l'orifice cervical interne.

Si le tissu placentaire recouvre F orifice cervical interne, rendez-vous compte par l'exploration du segment inférieur delà région sur laquelle le placenta empiète peu, glissez votre doigt à ce niveau et perforez les membranes en ce point.

On fera des injections antiseptiques non toxiques toutes les quatre heures jusqu’à ce que le travail se déclare et on appliquera sur la \ul\e une bande de coton.

Si au contraire l’hémorragie s’arrête sous l’influence de I injection chaude cl si l’état est bon, on ordonnera le maintien au lit jusqu'à nouvel ordre. On ne quittera la malade qu’après s’être assuré qu’elle ne perd plus depuis une heure et lui avoir recommandé ainsi qu’à son entourage de vous faire prévenir dès l'apparition du moindre suintement sanguin.

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Ou prescrira de se procurer aussi loi et de tenir prêt les objets suivants :

1° Une solution antiseptique concentrée: lusoforme, aniodol, permanganate de potasse, etc.

2° l)i\ paquets de sublimé (formule du Codex).

3° Un ou deux paquets de gaze iodoformée.

■4° Quatre paquets de 123 grammes de coton hydrophile.

o° Cinq litres d’eau bouillie ou stérilisée.

Il sera prudent aussi d’avoir à sa disposition 300 grammes de sérum artificiel et tout ce (pii est nécessaire pour l’injecter dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Enfin nous conseillerez de mettre sur le feu. dès le début d'une nouvelle perte sanguine, un grand récipient, bien propre, rempli d’eau et muni d’un couvercle de façon à trouver de l’eau chaude bouillie dès votre arrivée.

Il y a une perte sanguine peu abondante, mais continue ou répétée — La femme sera maintenue au lit dans le décubilus horizontal et surveillée de très près; si le milieu le comporte, on mettra auprès d’elle une garde expérimentée qui donnera malin et soir des injections chaudes à 48°. Le pouls sera pris régulièrement tous les jours et noté avec soin, c’est lui qui sera le meilleur guide pour la conduite à tenir. S'il reste au-dessous de 100, on doit attendre et laisser la grossesse évoluer ; si au contraire il s’accélère et bat (Tune façon constante plus de 100 fois à la minute . on voit alors apparaître d’autres manifestations de l’anémie aiguë, tendances syncopales, décoloration des tissus, bourdonnements d’oreille, et l'indication se pose de provoquer F accouchement en rompant largement les membranes . Pour permettre à la parturiente de supporter l’écoulement sanguin qui accompagne l’accouchement, on fera aussitôt après la rupture des membranes une injection sous-cutanée de 500 à 1.000 grammes de sérum artificiel. L’œuf étant ouvert, on redoublera de soins antiseptiques, injections toutes les quatre heures ou matin et soir suivant le milieu ; dans ce dernier cas, il sera prudent d’obturer l’orifice vulvaire par