HU

Nous étudierons 1e. diagnostic et la conduite à tenir dans ces deux genres de présentation, car le moment où la malformation peut ctre reconnue et où l’intervention peut être mise en œuvre diffère selon qu’il s’agit d’une tête première ou d’une tête dernière.

Présentation de V extrémité céphalique .

Dans le cas où le fœtus hydrocéphale se présente par le sommet , le diagnostic est d’ordinaire plus facile.

Pendant la grossesse, l’attention pourra être attirée par un excès de volume de l’utérus, excès de volume déterminé soit par le développement anormal du crâne fœtal, soit par l’hvdramnios <pii accompagne cette malformation. Pu palpeu- attentif peut révéler la présence au-dessus du détroit supérieur d’une tumeur rénitente, ayant la forme de l’extrémité céphalique, mais dont les dimensions verticales et transversales sont plus considérables que celles qu’on rencontre habituellement dans la présentation du sommet. Le palper mensurateur permet d’apprécier la saillie excessive (pie fait (mi avant du plan pubien cette extrémité fœtale.

Souvent le diagnostic n’a pasété fait pendant la grossesse, <‘l c’est au moment du travail qu’on est obligé de le poser. La dilatation du col est lente, les douleurs sont fréquentes, et cependant le pôle fœtal situé au-dessus du détroit supérieur n’a aucune tendance à s’engager. Le palper démontre un développement exagéré de tout le segment inférieur de l’utérus et une tension anormale de cette région, mais la fréquence des contractions permet rarement d’approfondir le diagnostic par cette voie*; c’est au toucher qu’il faut s’adresser. Vvant la rupture des membranes on seul une poche des eaux volumineuse, et tout ce qu’on peut constater, c’est l’absence complète d’engagement. Le plus souvent les membranes se rompent prématurément, il est alors possible d’ex pl< >rer la présentation fœtale ; celle-ci donne la sensalion d’une tumeur molle et fluctuante, qui peut être

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

prise pour une poche des eaux, car elle se tend au moment des contractions. Cette confusion est d’autant plus facile qu’on n’a pas assisté à la rupture des membranes ; si l’on constate à un moment donné un écoulement brusque de liquide amniotique, on est en droit de supposer l’existence d’une poche amnio-choriale. Mais en explorant plus complètement cette tumeur, on sent qu’elle est recouverte par des petits cheveux et qu’elle est constituée par une paroi de consistance inégale. En certains points en effet le doigt se rend compte que l’enveloppe est rénitente, membraneuse, en d’autres au contraire elle est dure et nettement osseuse. Le toucher manuel permet d’apprécier les connexions de ces différentes parties, les portions dures correspondent aux os du crâne, les pariétaux, les portions molles correspondent aux sutures et aux fontanelles anormalement développées, suture sagittale et fontanelle lambdatique. Les rebords osseux sont souvent crénelés et hérissés de saillies plus ou moins fines, qui se brisent au contact du doigt en donnant naissance à une crépitation spéciale.

Traitement. — Dès que le diagnostic est établi, il faut intervenir, même si la dilatation n’est pas complète ; en attendant trop longtemps, comme cela arrive malheureusement souvent, on doit craindre une rupture du segment inférieur de Y utérus anormalement développé. Dans celte variété de présentation, l’intervention est du reste; facile ; il faut vider le liquide, qui distend anormalement la cavité crânienne; pour cela il suffit de lui ouvrir une issue. On choisit la région membraneuse la plus rapprochée du centre de l’orifice cervical, et on y enfonce un instrument piquant quelconque, pointe de ciseaux, perforateur, trocart, etc., en ayant soin de le guider avec la main gauche introduite la première dans les organes génitaux jusqu’au contact du point où doit pénétrer l’instrument. Pour ménager la vie de l’enfant on a conseillé de recourir de préférence à un fin trocart, précaution bien inutile, car, si I hydrocéphalie est suffisamment développée pour

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

empêcher rengagement dans un bassin normal, il n’y a pas à compter avec l’existence du fœtus. La tête vidée de son contenu, on laisse la dilatation s’achever spontanément sous l’influence de la descente de l’extrémité céphalique réduite de volume; s’il y avait indication à terminer l’accouchement , il faudrait saisir la tête non pas avec le forceps, qui déraperait et risquerait de faire des lésions maternelles, mais avec le cranioclaste, le céphalotri be ou encore avec le basiol ri be de Tarnier transformé en cranioclaste.