INFECTION PUERPÉRALE

Bien que conservant ce titre général consacré par l’usage, nous tenons dès le début de cet article à affirmer que l’infection puerpérale considérée comme entité morbide n’existe pas. La clinique, aidée de la bactériologie, a démontré depuis longtemps déjà que les accidents infectieux constatés après l’accouchement étaient de cause et de nature souvent bien différentes. Il est donc impossible de tracer une ligne de conduite thérapeutique unique, chaque manifestation réclamant un traitement qui lui est propre.

Pour rester fidèle à l’esprit pratique de ce livre, nous n’exposerons pas les multiples procédés tour à tour préconisés et décrits dans les traités d’obstétrique. Nous envisagerons au contraire les cas qui se rencontrent le plus souvent dans la pratique, et, à propos de chacun d’eux, nous décrirons la thérapeutique que nous conseillons de mettre en œuvre.

Les élévations de température, qui se produisent pendant les suites de couches, peuvent tenir à une affection indépendante de la puerpéral i té ; tantôt il s’agit d’une maladie aiguë ou chronique antérieure à l’accouchement, tantôt c’est mie affection qui apparaît au cours du post-partum, mais qui n’a avec celui-ci aucune relation de cause à effet, nous les laisserons donc de côté. Si le plus souvent elles ont leur origine dans la puerpéralité, elles n’ont cependant pas toujours un point de départ génital ; dans lesjours qui suivent l’accouchement il n’est pas rare en effet de voir survenir des poussées fébriles de source intestinale, on est alors en présence d’une rétention fécale due à de la parésiede l’intestin. Cet organe est plus ou moins traumatisé pendant le

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

Iravail, car à chaque contraction il se trouve comprimé entre le globe utérin contracté et par cela même résistant d’une part et les muscles de l’effort, diaphragme et sangle abdominale d’autre part. La glande mammaire est également le siège de différentes variétés d’infections venant compliquer l’allaitement. Nous laisserons de côté ces manifestations infectieuses ayant des rapports certains avec les suites de couches et nous nous limiterons aux accidents d'origine génitale.

Au point de vue pratique, il est nécessaire de distinguer deux cas : ou bien ces accidents apparaissent chez une femme qui a été accouchée par nous, ou bien nous sommes appelés pendant le post-partum auprès d’une malade, dont l’accouchement a été pratiqué par une autre personne, médecin, sage-femme, quelquefois même matrone.

Dans le premier cas nous aurons entre tes mains des renseignements <lc première importance sur l’état génital antérieur à l’accouchement et surtout sur la façon dont s’est effectuée la délivrance.

Nous aurons constaté au cours de l’examen de l’arrièrefaix que celui-ci était incomplet et qu’il y a eu parfois rétention de tissu placentaire, plus souvent rétention de membranes, ou bien, sans avoir de certitude absolue, il nous est permis de conserver un doute sur l’état de la délivrance, si le placenta a été extrait morcelé ou si les membranes étaient dissociées et déchirées.

Dans le cas au contraire où l’accouchement n’a pas été effectué par nous et où nous sommes appelés pour des accidents fébriles apparus dans les premiers jours des suites de couches, nous devrons presque toujours, pour ne pas dire toujours, quels que soient les renseignements fournis, nous supposer en présence d’une femme dont la délivrance a été incomplète et nous comporter suivant cette indication. C’est la conduite que nous avons adoptée dans plusieurs circonstances semblables, nous nous en sommes toujours bien trouvés.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

Dans toutes les interventions pratiquées chez une femme infectée, l’usage de gants de caoutchouc est obligatoire.

I. — Elévation de température (38° et au-dessus) dans les premiers jours du post-partum , la délivrance était complète.

En présence de cette élévation thermique survenant vers le troisième jour chez une femme, dont la température avait été normale jusque-là et dont l’intestin ne peut être mis en cause, nous devons faire un examen minutieux de toutes les voies génitales. Bien souvent, en effet, cette manifestation de l’infection accompagnée d’une fréquence plus grande des pulsations, d’une céphalalgie plus ou moins intense, peut ne pas avoir son point de départ dans le corps utérin, mais dans les régions sous-jacentes, col, vagin, vulve.

La douleur abdominale n’est pas toujours un signe d’infection utérine, on la rencontre également dans certaines plaies cervicales ou vaginales compliquées de lymphangite. Les vaisseaux lymphatiques du col et ceux de la partie supérieure du vagin vont en effet aboutir aux ganglions situés à la bifurcation de l’artère iliaque primitive, et le groupe moyen des lymphatiques du vagin se jettent dans les ganglions latéraux de l’excavation.

Palpez donc avec soin, avec méthode et avec beaucoup de douceur la totalité de la surface abordable de l’utérus, ou bien vous ne réveillerez en aucun point de la douleur et il

n’est pas en cause, surtout s’il est déjà en voie de rétraction, ou bien votre palper déterminera de la douleur au niveau du fond et plus particulièrement au niveau des cornes, il y a alors beaucoup de chances pour qu’il soil le point de dépari des accidents qui vous préoccupent.

Même dans ce cas, cependant, l’utérus peut n’être pas le seul coupable et vous avez le devoir de vous livrer à la même exploration génitale que s’il n’était pas en cause.

Cet examen sera toujours méthodique. Après avoir stéri -

TI I K H APEUTIOUE OBSTETRICALE

lise deux larges \alves ou un spéculum à articulations latérales, genre spéculum de Collin, et une ou deux pinces à pansement utérin soit par le flambage, soit de préférence par une ébullition prolongée et vous être munis de teinture d’iode ou d’eau oxygénée pure, vous mettez la femme en position obstétricale, les membres inférieurs hors du lit, tenus par deux aides ou prenant point d’appui sur deux chaises, et les organes génitaux bien éclairés.

Vous passez d’abord en revue le périnée, la vulve et l’orifice vulvaire, puis vous placez les valves ou le spéculum pour constater l’étal de tout le conduit vaginal. Vous terminerez cet examen par le cul. Ces différents organes sont fréquemment le siège de solutions de continuité déterminées par le traumatisme obstétrical : fissures, déchirures, lambeaux sphacélés, eschares détachées ; ces plaies se rencontrent aussi bien après une expulsion normale qu’après un accouchement terminé au moyen d’une intervention. Elles s’infectent d’autant plus facilement qu elles sont plus voisines des téguments externes, surtout si l’on n’a pas pris, pendant le travail (‘I pendant les suites de couches, toutes les précautions antiseptiques habituelles. Elles se présentent alors sous un des aspects suivants : tan tôt elles donnent naissance à une sécrétion purulente, tantôt elles sont couvertes par une épaisse fausse membrane, véri table couenne blanchâtre ou grisâtre qu'il est très difficile de détacher.

Dès que vous aurez fait ces constatations, vous devrez, après une injection vaginale antiseptique, sublimé à 1 p. 4.000, eau oxygénée chirurgicale coupée de son volume d’eau, aniodol, lusoforme, etc., pratiquer un attouchement de toutes les plaies avec un tampon de gaze ou de coton hydrophile imbibé soit de teinture d’iode, soit d’eau oxygénée pure. Vous placerez ensuite entre les lèvres du col, si les lésions sont cervicales, dans le canal vaginal, si elles siègent sur les parois du vagin, entre les petites et les grandes lèvres, si elles sont vulvaires, une lanière ou une compresse de gaze antiseptique pour éviter les inoculations parcontacl.

THÉRAPEUTIQUE ORSTETRICALE

Jusqu’ici nous n’avons envisagé que le cas où le point de départ de l’infection est extra-utérin; voyons maintenant celui où l’utérus est également en cause; je ne dis pas seul en cause, car le plus souvenl les voies génitales que nous venons de passer en revue sont en même temps le siège de plaies infectées. Il serait difficile qu’il en fut autrement, puisqu’il s’écoule de l’utérus des lochies septiques qui trouvent au niveau des solutions de continuité cervicale, vaginale ou vulvaire des portes d'entrée toutes préparées pour le développement des micro-organismes.

Quelle devra donc être notre conduite en présence dune infection de cette nature : température , 38 à 39° ; pouls. 90 à 110 ; utérus douloureux , lochies fétides ?

1° Nous ferons d’abord une toilette savonneuse de tous les organes génitaux externes et des parties voisines.

2° Nous donnerons une injection vaginale avec un des liquides antiseptiques cités plus haut, en évitant le permanganate qui modifierait l’aspect des tissus.

3° Nous pratiquerons l’examen ascendant des organes génitaux de la vulve au col de l’utérus en suivant la technique décrite dans le paragraphe précédent et nous traiterons toutes les plaies que nous rencontrerons. S’il existe de la suppuration au niveau d’une déchirure périnéale réparée, il faudrait enlever les points de suture et panser la plaie.

4° Après avoir nettoyé avec soin tout le canal cervical au moyen d’un tampon monté, imbibé d’eau oxygénée, de glycérine créosotéc à 1 p. 3, ou de préférence de teinture d’iode, nous ferons une injection intra-utérine en nous servant d’une canule spéciale à double courant et d’une solution chaude de permanganate de potasse à 1 p. 2.000, d’eau oxygénée coupée de deux fois son volume d’eau, ou d’une solution formolée à 1 p. 1.000. La quantité de liquide qu’on fera passer dans l’utérus sera de 6 à 10 litres, aussi devra-t-il être préparé d’avance dans un broc flambé.

Pendant toute la durée du lavage intra-utérin, l'opérateur devra maintenir sa main libre sur le fond de l’utérus pour

TIIÉRA PEUTIQU E O BSTET RICA LE

ne pas laisser celui-ci se distendre, et la patiente devra être bien couverte pour éviter les refroidissements. L’opération terminée, la femme sera recouchée dans son lit, entourée de boules d’eau chaude, et on lui donnera à boire un grog chaud. La famille est avertie qu'un grand frisson peut survenir dans les heures suivantes.

Nous insistons beaucoup sur la nécessité de pratiquer l’injection intra-utérine en se servant du spéculum à articulation latérale, pour que la canule puisse pénétrer directement dans l’utérus sans avoir touché aux parois du vagin, et sur la nécessité de faire un nettoyage sérieux de tout le canal cervical avant que la sonde intra-utérine le franchisse. Grâce à ces précautions, un lavage utérin ne peut jamais être dangereux; il faut donc abandonner la technique classique dans laquelle la sonde en glissant dans le vagin, puis dans le col, entraîne fatalement dans la cavité utérine et \ ensemence des micro-organismes qui pouvaient ne pas y exister.

5° Les soins postérieurs consisteront à prescrire quatre injections vaginales antiseptiques et chaudes, 15 à 48°, dans les 24 heures, des toilettes vulvaires fréquentes et un grand lavement chaque matin, lavement précédé au besoin d’un laxatif pris la veille.

Trois cas se présentent : le lendemain la température et le pouls sont normaux, on continue alors les injections vaginales, deux à trois dans les 24 heures; ou bien la température baisse, mais elle reste encore au-dessus de la normale, il faut faire une nouvelle injection intra-utérine, qui sera précédée1 d’un traitement des plaies vulvo-vaginales s’il en existe, et continuer les injections vaginales fréquentes ; ou bien la température s’élève le lendemain, le pouls est plus fréquent, l’infection progresse, nous rentrons alors dans le cas suivant, surtout si le premier lavage intra-utérin a ramené des débris plus ou moins mortifiés.

II. — Élévation cle température (38° et au-dessus ) dans les premiers jours du post-partum , délivrance incomplète i rétention de cotylédons ou de membranes ), ou étal de i arrière-faix ignoré.

Dans ces di fféren les circonstances une intervention intrautérine plus radicale est indiquée, c’est au curettage suivi d écouvillonnage qu’il faut s’adresser.

Nous ne voulons pas décrire tout au long la technique fie celte opération, nous croyons cependant utile de donner certains conseils auxquels nous attachons une grande importance.

La curette sera large et peu coupante, l’opération pratiquée de préférence sous anesthésie sera toujours précédée non seulement d’une large irrigation vaginale, mais encore d'un nettoyage de toutes les plaies infectées de la vulve, du vagin et du col, grattage et attouchements à la teinture d’iode, et d’un lavage intra-utérin. La curette devra méthodiquement gratter toutes les portions de l’utérus sans rechercher le cri utérin ; une face ne sera abandonnée qu’après s’être rendu compte qu’il ne reste plus rien à son niveau, les cornes utérines et le fond seront nettoyés isolément avec une curette plus étroite et légèrement courbée.

Le curettage proprement dit sera suivi d’une irrigation avec un liquide antiseptique chaud et non toxique, puis d'un écouvillonnage au moyen d’écouvillons en crins.

Plusieurs écouvillons sont nécessaires, le dernier ne doit plus ramener de débris. \ ce moment on introduit un nouvel écouvillon trempé soit dans de la teinture d’iode, soil dans de la glvcérine créosotée à 1 p. 5 ; en même temps qu’on fait cette application dans la cav ité utérine, il est prudent de pratiquer une injection vaginale pour éviter le con tact du liquide plus ou moins caustique avec les muqueuses du vagin et de la vulve ; on ne cessera l’irrigation qu’après la sortie de l’écouv illon.

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

Pour terminer on introduit dans la cavité de l’utérus une mèche de gaze antiseptique qui restera à demeure pendant 12 à 24 heures.

Dans certains cas rares, il est vrai, on s’est rendu compte <pie le curettage était incomplet, l’état de mollesse de l’utérus n’ayant pas permis d’appuyer suffisamment, aussi est-il possible qu’une nouvelle intervention soit nécessaire quelques jours plus lard.

Le traitement local postérieur consistera d’abord à faire des lavages vulvaires et à veiller au bon fonctionnement de la vessie et de l'in tes I i n , puis après l’extraction de la mèche (au bout de 12 à 24 heures) à pratiquer une large irrigation vaginale, qui sera suivie d’autres semblables toutes les quatre heures. Quant au traitement général, nous nous réservons de l’étudier dans un chapitre spécial afin d’éviter des répétitions.

Si nous n’a\ons pas parlé du drainage en dehors de celui constitué par la mèche introduite après le curettage, c’est <pie ses indications sont fort restreintes. Le drain en caoutchouc, en porcelaine ou en métal n'est utile que dans les cas de flexion du corps utérin sur le col, flexion qui entrave l'écoulement normal des lochies et qui fait de l’utérus une véritable cavité close avec tous ses dangers.

Comme dans le paragraphe précédent, nous devons envisager la marche de l’infection après l’intervention intra-utérine : ou la température s'abaisse progressivement bien qu’elle ail pu monter très haut, 39°, 40° et plus, après le curettage. ou elle reste stationnaire, ou elle s’élève encore, le pouls devenant plus rapide et l’étal général s’aggravant.

— La température s'élève, le pouls devient plus rapide , l'étal s'aggrave . — Traitement général.

Lorsque l’affection suit cette é\olution, c'est que l'infection n’était pas uniquement localisée à la muqueuse utérine. Il s’agit alors soit d’une infection qui se propage aux ré-

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

gions avoisinantes, muscle utérin, paramétrium, péritoine, l rompes, soit d’une infection, qui était d’emblée généralisée ou cpii se généralise.

Contre les complications locales nous lutterons par l’application d’une ou de plusieurs vessies de glace, qui seront maintenues à demeure sur la paroi abdominale, et par des injections vaginales chaudes (48 à 50°) ; dans certains cas, écoulement utérin fétide, les lavages intra-utérins doivent être continués.

Quant au traitement général, il consistera à soutenir l’organisme pour lui permettre de supporter les différentes manifestations de l’infection.

La malade sera alimentée, lait, bouillon, gelée de \ ia ik le, œufs, crèmes, stimulée par des boissons alcoolisées on toniques, grogs, champagne, café. On pourra également lui faire prendre toutes les deux heures une cuillerée à potage de la potion suivante :

Acétate d’ammoniaque 5 grammes.

Teinture de cannelle 5 —

Extrait de quinquina 5

Rhum vieux 30 —

Julep gommeux 120 —

On lui injectera tous les jours de 250 à 500 grammes de sérum artificiel, on surveillera attentivement le bon fonctionnement des émonctoires, on luttera contre la constipation en lui faisant prendre tous les deux jours dans un peu de lait un des paquets qui suivent :

Calomel 0 gr. 30

Lactose 1 gramme

et en donnant chaque matin un grand lavement de 1 à 2 litres de liquide.

Les urines éliminées dans les 24 heures seront recueillies, et, si leur quanti té est insuffisante (moins de J .250 grammes), on provoq liera la diurèse par l’adjonction an lail de lactose, une cuillerée à potage par lasse de lait, et par l'ingestion de

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

tisanes chaudes, 'chiendent nitré, urva ursi, additionnées également de lactose.

En présence de certains accidents, des injections sous-cutanées d’huile camphrée, de caféine, d’éther, peuvent être nécessaires, mais cette thérapeutique n’est pas spéciale à l'infection.

Dans les formes graves, il ne faudra pas hésiter à recourir aux injections intra-veineuses de collargol, plus actives que l’administration par la voie cutanée, sous-cutanée ou stomacale. Pour cela on injectera de 3 à 5 centimètres cubes de la solution suivante :

Argent colloïdal électrique 1 gramme

Sérum artificiel 100 grammes

ou de préférence d’une préparation spécialisée.

Ces injections pourront être répétées deux ou trois fois à une journée d’intervalle.

Quant à la sérothérapie générale, sérums anli-streptococciques, ou locale, sérum leucocygène de R. Petit, ses résultats sont encore trop peu certains pour la conseiller dans tous les cas.

La halnéothérapie, bains à 25° de 30 minutes, destinée à combattre l’hypertliermie et à soutenir le système nerveux, n’est pas applicable dans beaucoup de milieux, elle est en tout cas contre-indiquée s’il y a des menaces de phlébite ou des lésions cardiaques. On peut du reste obtenir à peu près les mêmes résultats en s’adressant aux enveloppements humides de tout le thorax.

Nous laissons de côté la méthode de Fochier, qui a pour but de provoquer des abcès de fixation, et l’hystérectomie, dont les indications sont loin d’être nettement posées.

En résumé, lorsque l’infection a dépassé l’utérus, ou bien elle détermine des lésions locales de voisinage: salpingite, paramétrée, phlébite péri-utérine, pelvi-péritonite, péritonite généralisée, ou à distance : phlegmatia alba dolcns, lésions cardiaques ou pulmonaires, suppurations,

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

chacune de ces complications réclamant une thérapeutique spéciale qui sort de noire sujet ; ou bien elle se comporte à la façon d’une maladie générale infectieuse et doit être traitée comme telle.

Formulaire des infections puerpérales.

Caustiques :

Teinture d'iode. — Eau oxygénée. — Glycérine créosotée glycérine, 20 grammes, créosote, 10 grammes.

Solutions pour injections vaginales.

Biodure de mercure 0,25 centigr.

Iodure de potassium 0,50 —

Eau bouillie 1 litre

ou :

Formol 50 grammes

Teinture de benjoin 10 —

Eucalyptol 5 —

Alcool 250 —

Glycérine neutre O. s. p. 500

Une cuillerée à café pour un litre d’eau bouillie.

Permanganate de potasse ....

Pour un paquet.

0,50 centigr.

Un paquet pour un litre.

Liqueur de Labarraque.

Tne cuillerée à soupe pour un litre d’eau.

Hydrate de chloral 10 grammes

Eau bouillie 1 litre

Solutions pour injections intra-utérines.

Liqueur de Labarraque.

Une cuillerée à soupe pour deux litres d’eau. p.ui/aux.

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

Permanganate de potasse

Pour un paquet.

Un paquet pour deux litres d’eau.

Eucalyptol '

Formol

Alcool

0,50 centigr.

10 grammes

Une cuillerée à dessert pour deux litres d’eau bouillie.

Iode métallique 3 grammes

Iodure de potassium 6 —

Eau distillée 75 —

Pour un flacon.

Verser un de ces llacons dans deux 1 i 1res d’eau bouillie.

Teinture de bois de panama 1 gramme

Essence de térébenthine 100 —

Eau distillée ✓ . . 100 —

une cuillerée à soupe pour un litre d’eau bouillie.

Eau oxygénée à 12 volumes 500 grammes

Eau bouillie 1000 —

A nliseptiqu.es internes.

Pommade :

Argent colloïdal 15 grammes

Lanoline 35 —

Axonge benzoïnée 60

Prendre gros comme une noisette de cette pommade et frictionner au niveau d’un pli de flexion préalablement savonné, recouvrir ensuite d’une couche de coton et d'un taffetas chiffon.

Colloïde pour in jection hypodermique ou intra-veineuse :

Argent colloïdal électrique

Sérum artificiel

Injecter dans l’épaisseur des muscles

1 gramme

fessiers ou dans

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

une veine du liras 3 à 5 centimètres cubes de cette préparation.

Sérothérapie

Sérum antistreptococcique de l’Institut Pasteur.

il) à 60 centimètres cubes en injections hypodermiques dans les 24 heures.