INVERSION UTÉRINE

L’imersion utérine est le retournement partiel ou total de l’utérus, c’est une véritable invagination ; le fond de l’organe se déprime pour descendre plus ou moins profondément dans la cavité même de la matrice à la façon d’un doigt de gant qui se retourne, suivant la comparaison classique.

Nous étudierons seulement l’inversion utérine obstétricale qui se produit quelquefois aussitôt après l’expulsion du fœtus, et dans la plupart des cas au moment de la sortie du placenta ou après la délivrance. C’est une complication rare de l’accouchement, on peut même ajouter qu’elle est devenue exceptionnelle depuis que la physiologie de la délivrance est mieux connue et qu’on ne cherche plus à débarrasser l’utérus de l’arrière-faix immédiatement après l’expulsion du produit de conception. Le plus souvent en effet c’est sous l'influence de tractions intempestives sur le cordon ou d’une expression trop énergique exercée sur le fond de l’utérus qu’on détermine le retournement de ce dernier; aussi est-ce d’ordinaire dans la clientèle des sages-femmes et surtout des Vieilles sages-femmes qu’on rencontre encore cet accident.

Clinique. — L’inversion intra-utérine ou premier degré

TIïÉR APEUTIOUE OBSTETRICALE

de l'inversion peut facilement passer inaperçue, car elle n’est accompagnée en général que par des signes qui n’attirent pas l’attention : le suintement sanguin n’est d’ordinaire pas plus abondant que celui qui accompagne l’expulsion normale du placenta, la douleur abdominale est confondue avec celle qui apparaît au moment de la délivrance. C’est le plus souvent par hasard en appliquant la main sur l’utérus qu’on est frappé par la forme de cet organe, on ne retrouve plus la masse globulaire habituelle; l’utérus palpé à travers la paroi abdominale paraît décapité, son fond n’est plus constitué par un bord convexe et dur, à sa place se trouve un gros bourrelet déprimé au centre. Pour peu que la paroi abdominale soit mince et souple, il est facile d’introduire un ou deux doigts dans cette dépression, qui donne parfois la sensation d’un entonnoir limité par des parois épaisses, c’est le cul-de-fiole de Mauriceau.

Le toucher intra-utérin ne peut fournir de renseignements ([ue si le placenta a été expulsé et si le fond de l’utérus est suffisamment descendu pour venir affleurer le niveau de l’orifice interne du col ou même seulement de l’anneau de Bandl. On constate alors que la cavité utérine est occupée par un cylindre convexe que le doigt peut contourner de toutes parts, il existe en effet autour de lui une véritable rigole circulaire, dont la profondeur est en raison directe du degré de l’inversion. Cette saillie est molle, dépressible et souvent rugueuse; si elle avoisine l’orifice utérin, elle donne la sensation d’une masse en voie d’expulsion; dans les cas extrêmes d’inversion intra-utérine la femme éprouve du reste des douleurs lombaires et abdominales et une envie plus ou moins forte de pousser.

Ces différents symptômes, absents s’il n’existe qu’une simple dépression au fond de l’utérus, s’accusent d’autant plus que l’inversion est plus accentuée ; ils sont au complet et avec leur maximum d’intensité dans l’inversion intra- vaginale, surtout si cette dernière s’est produite brusquement. Cliniquement les faits se passent de la façon suivante: l’ac-

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coucheur ou l’accoucheuse, en voulant faire la délivrance, tire sur le cordon ; le placenta ne descend pas, les tractions deviennent alors plus énergiques, tout d’un coup l’opérateur a la sensation d’une résistance vaincue et le placenta apparaît au dehors. En même temps la femme ressent une douleur aiguë, angoissante, généralisée à tout l’abdomen, remontant jusque dans les lombes et irradiée dans les aines et dans les cuisses; elle a l'impression d’un arrachement profond. La douleur esl parfois tellement vive qu’une syncope immédiate en est la conséquence; dans d’autres cas la femme pâlit, le faciès s'altère, des nausées et même des vomissements apparaissent, le pouls est petit et rapide, des secousses musculaires ou même des crises convulsives peuvent survenir; la femme sans perdre connaissance est dans un véritable état syncopal, la respiration est brève et irrégulière et les extrémités se refroidissent.

Sous l’inllucnee des tractions le placenta, en même temps qu’il entraînait l'utérus, a pu se détacher totalement ou partiellement, il (mi résulte' alors une hémorragie souvent très abondante, le sang sortant à Ilots de la vulve, on applique aussitôt la main sur l’abdomen et on ne trouve plusleglobe utérin. La place occupée normalement par lui est excavée et la ca\ilé abdominale paraît vide. En déprimant la paroi ordinairement très souple à ce moment, on peut pénétrer audessus du pubis jusque dans le pelvis et sentir plus ou moins profondément un bourrelet arrondi et excavé au centre. Ce bourrelet est constitué par la portion du col utérin correspondant à l’insertion du vagin, car c’est à ce niveau que s’arrête le retournement de l’utérus dans l’inversion intravagi nale complète.

Lorsque la délivrance est pratiquée par traction aidée de l’expression, la main placée sur le fond de l’utérus éprouve, au moment où cet organe se retourne, l’impression qu’il lui échappe et qu’il est entraîné dans le petit bassin. Le diagnostic dans ces circonstances doit se faire en même temps que l’accident se produit*

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Par le loucher vaginal on arrive rapidemenl sur une énorme masse globuleuse qui peut même, dans le degré extrême de cette variété d’inversion, entr’ouvrir les lèvres delà vulve et apparaître avec tous les caractères que nous décrirons en étudiant l’inversion extra-génitale. Il est facile au doigt de faire le tour de cette tumeur: en remontant le long de ses parois aussi bien en avant qu’en arrière ou latéralement, on constate que ses dimensions vont en diminuant de diamètre de bas en haut et qu’un pédicule plus ou moins large pénètre dans l’orifice cervical. Celui-ci une fois franchi, on est vite arrêté par un cul-de-sac circulaire entourant le pédicule et constitué par la réflexion de la face externe de la niasse principale qui se continue directement avec la paroi du col utérin. Ce dernier est donc limité par deux rigoles, l’une extérieure formée par les différents culs-de-sac du vagin, l’autre interne déterminée par le reploiement de l’utérus inversé. La présence de ce collet contractile, qu’on ne retrouve plus dans la variété extra-génitale, expliquerait l’absence d’hémorragie notée dans un grand nombre d’observations.

11 existe un degré encore plus accusé d’inversion, c’est la variété extra-génitale, qui nécessite pour se produire une traction énergique sur le cordon, une inertie absolue de tout le muscle utérin et une certaine laxité des parois vaginales. Pour (pie l’utérus puisse sortir de la vulve, il ne lui suffit pas de s’inverser complètement, il faut aussi que le vagin prenne part à cette inversion suivant le mécanisme bien connu du prolapsus utérin.

La sortie de l’utérus hors des voies génitales est le plus souvent primitive, c’est-à-dire qu’elle suit immédiatement le retournement, mais elle peut aussi être secondaire à l’inversion intra-vaginale. La présence de l’utérus dans le vagin constitue pour ce dernier un corps étranger et provoque chez la femme des envies de pousser; sous l'influence des efforts abdominaux, auxquels s’associent des contractions vaginales, l’utérus franchit peu à peu l’orifice vulvaire et sort à l’exté-

rieu r.

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Les signes physiques apparaissent en même temps que les symptômes fonctionnels; on aperçoit entre les cuisses de la femme une masse, dont le volume et l’aspect diffèrent suivant qu elle est constituée par l’utérus recouvert du placenta ou par l’utérus seul. Dans le premier cas le volume de la tumeur peut atteindre la grosseur d’une tête de fœlus, son aspect est brillant et lisse, sa coloration est violacée. elle est parcourue par des vaisseaux de dimensions variables et elle donne insertion au cordon. On a la même impression que celle qu’on éprouve au cours de la délivrance, lorsque le placenta sort par sa face fœtale et qu’il est retenu par les membranes encore adhérentes; la poche ainsi constituée paraît gonllée par du sang accu itiulé entre la face utérine du placenta et l’utérus lui-même. C’est la palpation de cette tumeur (pii permet de distinguer ce qui est derrière l<‘ placenta ; dans l’inversion on sent que le contenu est résistant et que celte résistance se prolonge jusque dans le vagin ; lorsqu’il s’agit d'un œuf retourné, lecontenu delà niasse ainsi constitué est mou; en remontant du côté du n agin. il est possible de déprimer les membranes qui le retiennent et de les accoler en refoulant le sang liquide qui se trouve renfermé dans cette poche.

Si. au contraire, la délivrance est faite, on a directement sous les yeux la surface interne de l’utérus qui est rouge, \illeuse, recouverte de débris membraneux et de caillots; ces caractères sont d’ordinaire voilés par le sang, qui suinte de toutes parts en plus ou moins grande abondance. Nous ne parlons pas de la recherche des orifices des trompes qu’il est presque toujours impossible d’apercevoir. Cette tumeur, du volume d’une très grosse orange, est piriforme et donne à la main, qui la palpe, nue sensation de mollesse, d’élasticité et de réduc t i b i li té ; souvent même elle se durcit au contact des doigts à la façon des corps érectiles. Prise en masse, elle est le siège d’une sensibilité particulière, qui « a quelque chose de poignant et qui va au cœur » (Denucé). La douleur est, dans certains cas, tellement aiguë que la

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femme peu! , sous celte influence, avoir une syncope, comme cela se produit au cours des manoeuvres de réduction.

Pour se rendre compte des connexions de cette tumeur, iJ faut introduire deux doigts dans le vagin ; eu suivant sa face postérieure, on est arrêté à 2 ou 3 centimètres de profondeur par un cul-de-sac, prolongement du pédicule de la tumeur. Dans cette inversion, en effet, l’utérus se continue directement avec le vagin et il est à peu près impossible' d'établir la démarcation qui sépare ces deux organes; le collet, qu’on rencontrait dans la variété précédente, n’existe plus, collet qui était constitué par la portion vaginale du col et qui était susceptible de donner des sensations différentes au doigt, suivant qu’il était relâché ou contracté. Ces caractères anatomiques nous permettent de comprendre d’une part la facilité avec laquelle on peut toujours réduire partiellement l’inversion extra-génitale el la transformer en inversion intra-vaginalc, cl d’autre part les difficultés et quelquefois l’impossibilité qu’on éprouve dans la réduction de cette dernière.

Par le palper on constate également la dispari lion de l'ulérus à sa place normale; et, quelle que soit la profondeur à laquelle on puisse faire pénétrer les doigts déprimant la paroi abdominale et plongeant dans le petit bassin, on ne sent plus rien d’utérin. Le bourrelet, qui existe dans les variétés précédentes, a disparu ; il est, en effet, constitué maintenant par le vagin qui n’offre aucune résistance*

Le toucher rectal ne peut donner (pie des renseignements complémentaires; par celte exploration, on s'assure de l’absence de l’utérus dans le petit bassin et on perçoit, eu refoulant la paroi antérieure du rectum, l’entonnoir constitué par l’inversion du vagin. Si, en même temps que le doigt est dans le rectum, on introduit une sonde rigide dans la vessie et qu’on dirige le bec en arrière, on l’amène facilement au contact du doigt et on se rend compte une fois de plus de la disparition de l’utérus.

C’est dans cette variété d’inversion que les signes l’onc-

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tionnels sont Jcs plus accentués; lorsqu’elle se produit brusquement, ce qui esl le cas le plus fréquent, la parturiente accuse une douleur aiguë, déchirante, qu’on a attribuée au tiraillement des filets nerveux et parfois au pincement des anses intestinales et de l’épiploon. Cette douleur localisée à tout l’abdomen irradie avec violence du coté des lombes et moins fortement dans la direction des cuisses; c’est elle qui est la cause principale de l’état du shock constamment observé. La malade est pâle, les traits tirés, les yeux cernés cl fixes, la pupille dilatée, les lèvres cyanosées ; la respiration est faible, irrégulière, espacée ou rapide, le pouls misérable et fréquent, la sensibilité est très émoussée, l’intelligence est conservée; mais la stupeur est tellement accusée qu’on obtient difficilement une réponse lentement exprimée à la question posée ; la température est au-dessous de la normale, 36° et même 35°. Si l’issue doit être fatale, les extrémités se refroidissent, des mouvements convulsifs succèdent à la résolution musculaire, le pouls devient imperceptible, les battements du cœur s'affaiblissent et la malade meurt doucement. Le mieux au contraire s’annonce par une agitation plus grande, par des plaintes déterminées par la douleur, par un pouls moins fréquent et mieux frappé et par une respiration plus régulière.

Cet état de shock ne reconnaît pas pour cause l’hémorragie, puisque celle-ci peut être peu considérable et même nulle, si le placenta est complètement adhérent à l’utérus inversé. Dans le cas, au contraire, où le placenta est détaché de l'utérus ou quand il est seulement décollé partiellement, l’écoulement sanguin esl d’ordinaire très abondant, beaucoup plus que dans la variété précédente ; celle-ci possédait en effet un collet constricteur qui n'existe pas dans le retournement complet. La perte sanguine, qui est en raison directe de l’inertie, vient donc ajouter son action déprimante à la prostration nerveuse et aggraver la situation; la mort subite a du reste été notée dans quelques observations.

THÉ R A l’EUTIOUE OBSTET R I CALE

Traitement. — Le traitement de l'inversion utérine peut élre divisé en deuv grands chapitres: le premier consacré au traitement prophylactique, le second au traitement de l’inversion proprement dite, (pie celle-ci soit immédiate, récente ou ancienne.

L’inversion étant dans la plupart des cas un accident de la délivrance, on l’évitera en suivant à la lettre le manuel opératoire classique de ce deuxième acte de l'accouchement. Jamais on ne cherchera à extraire le placenta avant son décollement spontané et sa descente dans la cavité vaginale, à moins, bien entendu, qu’il n’y ait des indications, et alors c’est à la délivrance artificielle qu’on doit avoir recours. On sait qu’il faut environ une demi-heure pour que le délivre abandonne l’utérus, on s’assure que cet acte est accompli par le toucher vaginal; ce n’est qu’après avoir constaté sa présence dans le vagin qu’il est permis de tirer très modérément sur le cordon avec la main droite, pendant ([ne la main gauche est appliquée sur le globe utérin pour en apprécier la forme. En cas d’inertie utérine, on masse avec douceur la totalité de l’organe en évitant d’exer- • cer des pressions trop fortes sur le fond, jamais on ne cherchera à pratiquer la délivrance uniquement par expression. Si, au cours de l’extraction du placenta, on constate que la partie supérieure de l’utérus se déprime, on cesse aussitôt toute manœuvre et on introduit la main dans la cavité utérine.

L’inversion une fois produite, il faut la réduire le plus vite possible ; la réduction est d’autant plus facile qu’elle est lenlée plus près du moment où l’utérus s’est retourné. Non seulement l’attente expose la femme aux dangers de l’hémorragie et de l’infection, mais encore elle rend l'intervention plus pénible et souvent plus compliquée. L’accident peut n’être pas diagnostiqué aussitôt soit par ignorance, soit par défaut d’examen ; devra-t-on alors attendre la fin de la période d’involution comme le prétendent certains auteurs? Nous ne le conseillons pas et nous croyons qu’il

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faut poser comme principe absolu que tonie inversion , quelle soit immédiate , récente ou ancienne , doit être réduite ; cependant dans certains cas c’est à une autre intervention que l’accoucheur est obligé d’avoir recours.

La réduction de l’inversion est l’ opération qui a pour but de redonner à l’utérus sa configuration normale en le réinvcrsanl et en le ramenant à sa place habituelle. Pour atteindre ce but différents procédés peuvent être employés.

Réduction manuelle. — Lorsque l’utérus inversé est extragénital, c’est-à-dire compliqué de prolapsus, le premier temps doit toujours consister à réduire le prolapsus cl h réintroduire l’organe dans le \agin; ce refoulemenl n'offre jamais de difficultés ('I ou est alors en présence de l’inversion inlra-vaginale.

Vvanl de tenter les manœuvres destinées à réduire l’utérus. il esl nécessaire de prendre les plus grandes précautions antiseptiques : la vulve cl l’entrée du vagin seront savonnées, puis on fera dans toute la cavité vaginale une grande irrigation antiseptique en ayant soin de contourner la tumeur utérine pour désinfecter toute sa surface ; la vessie sera vidée par le cathétérisme et oh se procurera, si c’est possible, deux écarteurs et deux pinces de Museux qu’on stérilisera par le flambage.

Si l’inversion vient de se produire, il est inutile d'avoir recours à l'anesthésie, car l'utérus est encore assez souple pour (pie la réduction puisse être opérée facilement et sans trop de douleur. Si, au contraire, l’inversion date de quelques heures, la femme est souvent dans un état de dépression nerveuse et de shock tel qu elle est incapable de supporter les manœuvres prolongées et fort douloureuses, qui pourraient aggraver sa situation. Il est alors prudent d'employer un anesthésique général, l’éther devra être préféré au chloroforme à cause de l’action dépressive de ce dernier.

Nous avons dit que F inversion pouvait se produire alors que le placenta était encore adhérent à la surface de l’utérus, faut-il tenter la réduction totale ou doit-on commencer par

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décoller le placenta avant d’opérer la réduction ? Les avis sont partagés lorsque l’adhérence est complète, tandis quc tout le monde est d’accord si le placenta est en partie détaché de l'utérus ; on doit dans ce dernier cas achever la délivrance commencée avant de réduire. Pour conseiller la réduction en masse on s’appuie sur les arguments suivants : le placenta protégerait l’ utérus contre les pressions manuelles, son adhérence totale met à l'abri des hémorragies qui résulteraient de l’inertie utérine persistant après la réduction. Ces dangers sont rares, aussi semble-t-il plus rationnel de décoller le placenta avant de réduire l'utérus ; on diminue ainsi la masse inversée, on rend par conséquent l’opération plus facile, cl on est plus sûr de faire une délivrance complète, lorsqu’on agit à ciel ouvert.

Pour intervenir il est bon, chaque fois que cela est possible, de déplacer la femme et de la mettre en position obstétricale ; l’opérateur, après une antisepsie rigoureuse des mains cl des avant-bras, se place entre les membres inférieurs écartés modérément, les jambes lléchies sur les cuisses et les cuisses fléchies sur le bassin. La main gauche est appliquée au-dessus du pubis, elle déprime, autant qu’elle le peut, la paroi abdominale de façon à immobiliser le tronçon utérin qui limite l’entonnoir déjà signalé. La main droite disposée en cône est introduite avec douceur dans le vagin, l’extrémité des doigts prend point d’appui sur la portion la plus déclive de la tumeur vaginale, elle la refoule lentement, en s'arrêtant au moment d’une contraction pour n’avoir pas à lutter contre la résistance du col. Dès que le fond de l’utérus, qui supporte (ont l’effort, a dépassé la région cervicale, l’obstacle le plus important est franchi ; tantôt il faut continuer à repousser le corps utérin jusqu'à ce que celui-ci ait repris sa forme normale, tantôt l’utérus, mû comme par un ressort, se réinverse brusquement. Dans les deux cas la main doit continuer sa progression ascendante et s’assurer que l'organe a repris sa configuration intérieure normale, elle no quittera cette ca\ ité qu’après avoir fait une injection in Ira-

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utérine avec un liquide antiseptique, non toxique el chaud (45 à 50°). Pour éviter une récidive il va avantage, l’injection terminée, à tamponner l’utérus, puis le vagin avec de la gaze antiseptique.

L’inversion une fois réduite, il faut combattre l’état de choc et réparer les pertes sanguines qui ont pu se produire ; on emploiera pour cela les moyens habituels : la malade sera couchée la tête basse, on la réchauffera en la couvrant de couvertures et en l’entourant de boules d’eau chaude, on lui injectera suivant les cas de 500 à 1.000 grammes de sérum artificiel dans le tissu cellulaire, on lui donnera à la cuiller des boissons alcooliques, grogs, champagne, etc., enfin on pourra également lui faire des injections hypodermiques d’éther, décaféiné, d’huile camphrée.

Le procédé de réduction que nous avons décrit est celui de Viardel ou du taxis central / s’il échoue, on peut essayer le taxis périphérique , méthode d’Astruc, qui consiste à refouler d’abord les portions de l’utérus les dernières retournées, c’est-à-dire les plus voisines du col/ou encore le taxis latéral , méthode (h1 Deleur^e, dans laquelle on cherche à engager dans l’anneau cervical d’abord une corne utérine, puis l’autre. Dans la plupart des cas la réduction est obtenue parle taxis central, qui est 1 e procédé cle choix pour les inversions immédiates et récentes, tandis que les autres méthodes s’appliquent de préférence aux réductions tentées plus tardivement, soit pendant la période d’involution, soit après plusieurs mois ou même quelques années.

Elles seront toujours exécutées dans la position de Trendelenburg, sous chloroforme et avec beaucoup de douceur et de lenteur.

Jamais on ne devra employer le taxis forcé qui, à côté de quelques succès, a donné lieu à des accidents graves, déchirure du cul-de-sac vaginal ou rupture utérine.

Rédaction instrumentale. — Les accidents, que nous venons de signaler, peuvent aussi être déterminés par l’emploi de certains instruments préconisés pour obtenir une

TH ÉRAPEUTIOUE OBSTÉTRÏCALE

réduction soit rapide soil lente. Les instruments doivent tous être abandonnés, qu’il s’agisse de repoussoirs ou de repositoirs, car tous exercent une pression aveugle sur une surface limitée de l'utérus, au niveau de laquelle ils peuvent produire du sphacèle. Parmi les procédés de réduction lente il faut accorder la préférence aux pessaires à air et à eau, au colpeurvnter de Braun ou de Wetterlin, et surtout au ballon de Champetier de Bibes. C’est dans le même moyen d’action qu’il faut ranger le tamponnement : « Son emploi est sim Pie, facile, dit M. Pozzi, el ne demande aucune instrumenta lion spéciale. On le renouvellera tous lesdeuxou trois jours cl on le fera chaque fois avec grand soin, en employant de longues bandes de gaze, larges de deux travers de doigt, qu’on lassera peu à peu au-dessous de la tumeur. 11 faut pour cela emplov er une certaine force. La malade sera maintenue au repos horizontal durant toute la durée du traitement. On assurera la liberté du ventre pa^r des lavements et on pratiquera régulièrement le cathétérisme, si la miction est difficile. »

Les méthodes lentes sont loin d’être toujours couronnées de succès et elles ne sont pas applicables à tous les cas : chez les multipares à périnée peu résistant le ballon de Champetier de Bibes el même le tamponnement resteront difficilement en place; (‘lies sont extrêmement douloureuses, leur application est souvent longue, elles gênent le fonctionnement de certains organes, rectum et vessie, enfin la pression continue subie par la muqueuse utérine peut \ produire du sphacèle. Les nombreuses complications, qu'elles sont capables de déterminer, doivent donc les faire rejeter, puisque nous avons mieux.

Réduction opératoire. — Grâce aux progrès de l’antisepsie et de l’asepsie nous n’en sommes plus au temps où l’accoucheur redoute une intervention sanglante. On devra \ recourir dans le but de réduire l’inversion chaque fois qu’on aura échoué par les procédés manuels, à la condition (pie l’utérus ne soit ni infecté ni sphacélé, ces deux accidents réclamant une thérapeutique spéciale*

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Les difficultés opératoires seront d’autant moins grandes qu’on opérera à une époque peu éloignée de l’accouchement, car à ce moment il n’y a pas encore d’adhérences constituées retenant l’utérus dans sa nouvelle situation, le corps utérin n’est pas rigide, la musculeuse et la muqueuse n’ont pas encore subi les modifications de structure qu’on trouve dans les inversions anciennes.

Nombreux sont les procédés opératoires tour à tour préconisés par les auteurs, notre intention n’est pas de les exposer tous, mais de décrire les plus simples, ceux qui sont à la portée des praticiens avant quelque peu l’habitude du bistouri.

Il faut rejeter les méthodes qui, comme celles de Thomas et d’Everke, font une laparotomie pour dilater l’anneau constricteur, pénètrent ensuite dans le vagin pour recourir au taxis et reviennent dans la cavité abdominale.

Le procédé de choix consiste à faire des incisions cervicales bilatérales. Il faut pratiquer .deux incisions latérales remontant jusqu’à la région de l’isthme et comprenant la totalité de la portion sous-vaginale du col. On supprime ainsi l’agent de l’étranglement, qui siège au niveau de l’orifice cervical interne ou même au niveau de l’isthme. La situation latérale des incisions met à l’abri des blessures d’organes, elles n’atteignent jamais le péritoine, l’hémorragie est rare, et, en supposant même qu’elle se produise, il suffirait de placer sur le vaisseau qui saigne une pince de Rocher, qu’on laisserait en place vingt-quatre ou quarantehuit heures.

Pour pratiquer la réduction, on saisit les lèvres de l’incision avec des pinces de Museux destinées non pas à abaisser l’utérus, ce qu’il faut éviter, mais à maintenir immobile dans sa situation normale la portion non inversée de l’organe. L’inversion une fois réduite, avec des aiguilles courbes ou de préférence avec des aiguilles en hameçon de Schrœder et un porte-aiguilles, on fait deux ou trois points de suture au catgut sur les bords limitant l’incision.

Quant aux autres procédés opératoires, la colpo-hystéro-

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tomie postérieure ou opération de Küstner modifiée, la colpo-hvstérotomie antérieure ou méthode de Kehrcr, elles ne peuvent s’appliquer qu’à des inversions anciennes ; elles viennent à bout de toutes les réductions, mais elles ont toutes deux de graves inconvénients et nécessitent une grande habitude des opérations.

Traitement opératoire des complications. — Si la réduction doit toujours être tentée dans l'inversion immédiate, il n’en est plus de même dans l’inversion récente, c’est-à-dire dans celle qui date de plusieurs jours. L’utérus ainsi retourné a été exposé aux souillures de toutes sortes et il peut déjà être infecté, sa muqueuse est 'alors grisâtre, recouverte de fausses membranes ou d’un enduit purulent, le tissu utérin sous-jacent est mou et infiltré ; l’aspect général es celui d’une femme atteinte d’infection, son pouls est rapide, sa température est élevée. Réduire un utérus semblable, même après nettoyage, c’est fait courir à la malade des risques trop grands ; cet utérus doit être enlevé. La même indication se pose si l’on constate au niveau de cet organe des traces plus ou moins considérables de sphacèle.

Ce sont là les deux seules indications de l’hystérectomie, car, à l’heure actuelle, on ne peut plus y faire rentrer l’irréductibilité par les manœuvres manuelles. Si l’on échoue dans les tentatives de réduction immédiate, on doit conserver l’espoir de réussir quelques jours plus tard soit par un nouveau taxis, soit au besoin par une opération sanglante, incision bilatérale du col. Dans cet intervalle, on luttera contre les hémorragies par les injections chaudes et par le tamponnement intra-vaginal.

L’ablation de l’utérus est une méthode déjà ancienne, l’excision simple et l’amputation par ligature élastique doivent céder le pas à V hystérectomie vaginale.

Celle-ci peut être faite suivant le procédé habituel : incision des culs-de-sac vaginaux suivie de l’exploration du contenu de l’infundibulum utérin, puis pincement des ligaments larges et ablation totale de l’utérus.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

On peut aussi employer le procédé décrit par Pinard et Segond et baptisé par le premier d’hystérectomie extra-vaginale :

« Incision de 4 à 5 centimètres sur la paroi antérieure de l’utérus inversé.

« A travers la boutonnière, exploration digitale de la surface externe permettant de constater l’absence d’une anse intestinale herniée et ! impossibilité de nouvelles tentatives de réduction.

« Incision circulaire au bistouri à l’union du col et de l’isthme de l’utérus, et surjet du pourtour incisé avec le catgut n° 4. »