T II HH A P E UT I OU E OH ST HT RICA LE

En général, lonles les Cois qu'il y a infection utérine, l’utérus reste plus gros que ne le comporterait le nombre de jours écoulés depuis l’accouchement, sa consistance est aussi moins ferme, comme pâteuse, on le délimite moins bien. Quand des débris placentaires importants sont retenus dans la matrice, celle-ci reste volumineuse, d’autant plus qu’il se forme des caillots plus ou moins gros.

Lorsque l’utérus est rentré dans le petit bassin, il faut recourir au toucher combiné au palper pour bien apprécier ses caractères; on peut alors constater parfois l’existence de déviations, de flexion, d’abaissement de l’organe et de béance anormale du col dans lequel le doigt pénètre avec facilité.

Les flexions ne sont souvent que la reproduction d’un étal préexistantà la grossesse, elles peuvent avoir une conséquence sérieuse, la rétention des lochies accompagnées d’élévation de température.

Six semaines après l’accouchement, l’involution utérine doit être complète, l’organe a perdu sa forme globuleuse et repris son aspect piriforme habituel. Quand il reste gros et plus ou moins globuleux, on dit qu’il y a sub-involution, état qui s’accompagne d’ordinaire de pesanteur et de tiraillements dans la zone génitale et dans la région lombaire, d’hémorragies plus ou moins abondantes et de leucorrhée; il y a souvent infection locale, il est même probable que cette infection persistante est la cause de la sub-involution. Enfin, plus rarement, on peut rencontrer un état de superinvolution ; V utérus est comme atrophié, il retourne au type pubescent, les règles s’appauvrissent. La stérilité est la conséquence habituelle de cet état.

Traitement. — Il ne saurait être question ici que du traitement des anomalies de l’involution utérine ; cependant, on doit exercer sur elle une surveillance active et la favoriser par une hygiène bien comprise du post partum.

Nous supposons a priori que l’accouchement a été aseptiquement conduit, que la délivrance a été complète. Dans ces conditions, le premier problème qui se pose à nous est celui

RTJDAUX.

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

du lever de l’accouchée, question qui a été discutée à plusieurs reprises dans ces derniers temps. Le lever doit-il être précoce ou tardif? Sans hésiter, nous dirons qu’il faut se garder d’être systématique, la réponse à donner dépend ; tu de l’importance relative du traumatisme obstétrical ; 2° de la rapidité de l’involution utérine; 3" des conditions sociales de l’accouchée ; 4° de la marche de la température pendant les suites de couches, Nous déconseillons de faire lever les femmes avant le neuvième jour, nous ne jugeons pas nécessaire de les maintenir au lil plus de 13 jours dans les cas absolument simples et exempts de toutes complications. Mais n’est-ce pas là avant tout affaire de bon sens, de tact et d’ «espèce » ?

Toutefois, nous ne prétendons pas que l’accouchée doive rester immobile sur le dos dans son lit, comme un blessé en état de khocs. Cette immobilité dans le décubitus horizontal n’a sa raison d’être <pie dans l’anémie grave post hémorragique, il est inutile de la faire conserver plus de douze heures après un accouchement simple. Il y a, au contraire, tout avantage à mettre le plus \ i te possible la femme dans l’attitudedemi-assise favorable à l’écoulement lochialet nous estimons très utile de lui faire exécuter dès le quatrième jour des mouvements étendus de flexion, d’extension et de circumduction des membres supérieurs et inférieurs, deux ou trois fois par jour à raison de cinq à dix mouvements chaque fois, d’abord passifs, puis actifs, puis même avec opposition graduée. Non moins tildes nous paraissent les mouvements qui consistent à prendre alternativement la position assise, puis couchée alternativement; on peut encore, la patiente étant à plat sur le' dos, lui faire dresser le plus verticalement possible les deux membres inférieurs accolés. Ces deux dernières catégories de mouvements ont le double avantage de fortifier la sangle abdominale et de lutter contre la constipation.

Lorsqu’il y a subiuvolution liée à de l’infection, à de la rétention cotylédonaire ou membraneuse ou àdelacoudure

TH É RAPEUX IQUE OBSTÉTRICALE

utérine, c’est contre cos différentes causes que le traitement doit être dirigé. Quand malgré tout l’utérus reste gros, pesant et douloureux, on trouve dans les injections à 45°, prolongées et répétées trois trois par jour, une ressource thérapeutique précieuse, nous ne conseillons pas de dépasser cette température de 45°, car nous ayons observé avec des injec. lions à 48-50° de véritables brûlures du vagin.

Ultérieurement et suivant les cas un curettage, une cure hydrominérale viendront compléter le traitement. Il faut conseiller les eaux chlorurées sodiques chaudes en bains et en injections, celles de Salies-de- Béarn, de Biarritz sont parti culièremen t i Jidi quées .

Le massage et la gymnastique gynécologique à la manière de Brandt sont le meilleur traitement à appliquer aux déviations, aux flexions utérines, au prolapsus post-partum, nous ne pouvons que renvoyer sur ce sujet aux traités spéciaux. Ce

l’on se décidera a recourir aux traitements chirurgicaux, à moins que des délabrements étendus du plancher périnéal n’imposent d’emblée une intervention dont le moment de choix est environ deux mois après l’accouchement.

Quant à la superirivolution, elle est peu accessible à la thérapeutique; il nous semble que le mieux serait de tenter en pareil cas l’opothérapie ovarienne surtout s’adressant aux extraits de corps jaune, car ce dernier semble bien avoir une action trophique sur l’utérus.

ISCHIO-PUBIOTOMIE

L’ischio-pubiotomie ou opération de Earabeuf a pour but d’obtenir un agrandissement du détroit supérieur dans le bassin oblique ovalaire. Elle consiste à scier verticalement, du côté correspondant à J’ankylose sacro-iliaque, l’arc antérieurdu basssin (ischion, branche horizontale du pubis) et à détruire avec soin toutes les parties fibreuses (arcade cru-

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raie, membrane obturatrice) qui pourraient, s’opposer è l’écartement des os sectionnés.

Grâce à la mobilité de la symphyse sacro-iliaque du côté sain, les extrémités osseuses sectionnées peuvent s’écarter notablement; le bassin s’entr’ouvre et la tête fœtale peut franchir le détroit supérieur.

Cette opération a été pratiquée une seule fois sur le vivant, avec succès, par Pinard, le 7 novembre 1892. Elle ne s’est pas répandue. L’opération césarienne doit lui être préférée.

L’ischio-pubiotomie ne trouverait d’indication que dans les cas tout à fait exceptionnels où, pour une raison quelconque, l’opération césarienne ne pourrait être pratiquée.