KYSTE DE L OVAIRE ET GROSSESSE

Savoir reconnaître un kyste de l’ovaire à côté d’un utérus gravide est, au point de vue pratique, d’une très grande importance, car, comme nous le verrons plus loin, la coïncidence d’une grossesse et d’une tumeur ovarienne peut être le point de départ de complications plus ou moins graves de l’une ou de l’autre, parfois même des deux, soit pendant la durée de la gestation, soit pendant l’accouchement, soit même pendant les suites de couches. Le diagnostic précoce commande dans la majorité des cas une intervention chirurgicale rapide, celle-ci prend à la fois les intérêts de la femme en la soustrayant à tous les dangers qui la menacent et qui pourraient nécessiter une intervention d’urgence, et ceux de l’enfant en donnant à la grossesse toutes les chances d’évoluer jusqu’à terme et en faisant disparaître une cause de dystocie qui peut lui être funeste au moment de travail.

Mais diagnostiquer un utérus gravide à ses débuts et un kyste ovarien n’est pas toujours chose facile, l’un masquant souvent l’autre; la tumeur kystique peut être reconnue et la grossesse ignorée ou réciproquement ; l’utérus gravide et

la tumeur voisine peuvent être constatés, mais cette dernière peut être mal interprétée et être prise pour une grossesse evlra-ulérinc, un fibrome pédiculé, ou bien être considérée comme appartenant à un utérus gravide anormalement développé, malformé ou dévié (rétroversion par exemple).

Il est souvent nécessaire de pratiquer plusieurs examens a\ ant d’être en état d’affirmer la coexistence clc la grossesse et du kyste de l’ovaire. Quelquefois, même pour vaincre certaines difficultés tenant au sujet : contracture abdominale, défense musculaire, adipose de la paroi, le diagnostic ferme ne peut être posé qu’après avoir eu recours à l’examen pratiqué sous chloroforme.

En clinique, les faits se passent de la façon suivante : on est consulté ou bien pour une grossesse normale en apparence et c’est par hasard au cours de l'examen qu’on constate la présence du kyste, ou bien pour une grossesse qui paraît anormale, développement abdominal non en rapport avec l’âge présumé de la gestation, douleurs, phénomènes de compression, etc., ou bien encore parce que la femme a été frappée uniquement par une augmentation de volume du ventre accompagné ou non d’autres [symptômes, et qu’elle ignore sa grossesse. Le mode d’examen sera toujours le même : interrogatoire, palper méthodique et ensu ite toucher combiné au palper ; dans quelques cas on se verra obligé d’y ajouter le toucher manuel, qui sera toujours pratiqué sous anesthésie.

Plaçons-nous en présence du cas le plus fréquent, une femme vient consulter parce quelle est en droit de penser quelle est enceinte; tantôt il s’agit d’une grossesse au début (2 ou 3 mois), tantôt d'une grossesse plus avancée (au delà du 3e mois). L’attention peut être mise en éveil et le doute peut naître dès le début de l’examen, si l’on constate par la vue et par le palper un développement de l’abdomen qui n’est pas en rapport avec l’âge présumé de la grossesse : on voit et on sent par exemple une tumeur plus ou moins médiane occupant la cavité abdominale et remontant jusqu’à loin-

bilic ou le dépassant. Cette tumeur est-elle constituée par l’utérus normalement ou anormalement développé? Oui, si on la sent se contracter sous la main qui palpe; oui, si, par le toucher combiné au palper, on se rend compte (pie le col utérin occupe sa situation habituelle et que la portion pelvienne également distendue se continue directement avec la masse abdominale, que la fluctuation provoquée au niveau de la portion supérieure est transmise au segment inférieur. Le diagnostic sera encore plus facile si l’on constate du ballottement fœtal au niveau de la portion abdominale comme au niveau de la portion vaginale. S’agit-il au contraire d’un kyste ovarien coexistant avec une grossesse, on remarquera le plus souvent que le col de l’utérus n’occupe plus sa situation normale, il est déplacé tantôt latéralement, cas le plus fréquent, tantôt en avant ou en arrière; du côté opposé au déplacement, on sent alors une tumeur plus ou moins régulière, rénitente, parfois fluctuante. Cette masse, dont il \a falloir définir la nature, n’est pas toujours abdominale, elle est parfois uniquement pelvienne et occupe habituellement une situation postérieure, ce qui est le cas des kystes dermoïdes, les plus fréquents des kystes ovariens coïncidant avec une grossesse. Ainsi placée cette tumeur refoule l'utérus en avant et en haut, et elle a une consistence spéciale que nous définirons plus loin; s’agit-il au contraire d’une tumeur kystique placée latéralement, accolée pour ainsi dire à un des bords de l'utérus qui est sur le côté, il faut penser au kyste para-ovarique qui reste inclus dans le ligament large.

Lorsqu’on est en présence d’une grossesse plus avancée (au delà du troisième mois), les deux tumeurs utérine et ovarienne sont d’ordinaire toutes deux abdominales, la palpation les délimite nettement dans la majorité des cas. Il existe entre elles une encoche ou un sillon ; leur consistance est différente, l’une d’elles renferme des petites parties mobiles et elle est susceptible de se contracter au cours de l’examen. Le toucher combiné au palper vient confirmer

oôl

l'indépendance de ces deux masses, ce qui permet d’éliminer la grossesse gémellaire av ec hydropisie de lundes œufs, l'utérus cordiforme avec développement plus accentué d’une des cornes.

Enfin, dans certaines circonstances, c’est au moment du travail que l’attention est attirée par la présence d’une tumeur occupant le cyl-de-sac postérieur, il s’agit presque toujours dans ce cas d’un kyste dermoïde, qui s’est développé sans attirer l’attention pendant l’évolution de la grossesse.

C’est qu'en effet la gestation a une influence certaine sur les kystes de l’ovaire qui peuvent prendre pendant la grossesse un développement rapide et considérable au point d’occuper dans un espace de temps très court toute la ca vi lé abdominale.

En dehors du retentissement sur l'utérus, que nous éludierons plus loin, il peut en résulter des phénomènesde compression vasculaire, d’où œdème plus ou moins accentué des membres inférieurs et même de la paroi abdominale; nerveuse, d’où névralgies sciatiques ou lombaires tenaces; \iscérale, d’où constipation opiniâtre, grande difficulté de la miction, hydronéphrose. Les organes thoraciques, cœur et poumons, peuvent aussi être gênés dans leur fonctionnement par le refoulement du diaphragme soit par le k\sle seul soit à la fois par les tumeurs ovarienne et utérine.

Les complications les plus graves surviennent au niveau du kvsle lui-même et reconnaissent comme cause principale révolution de la grossesse. La plus fréquente est la torsion du pédicule du kyste, qui survient soit du deuxième au quatrième mois, soit au moment de l’accouchement ou pendant les suites de couches, c’est-à-dire aux périodes correspondant à des déplacements rapides de l’utérus. La torsion se produit tantôt brusquement, elle s’accompagne alors d'un tableau symptomatique bruyant, tantôt au contraire lentement, sournoisement, l'attention peut dans ces circonstances n'êlre attirée que tardivement.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

Nous signalerons ensuite la rupture du kyste, spontanée ou traumatique, qui s’accompagne souvent de péritonite et meme de mort subite. Plus rares sont les hémorragies intra-kystiques, les poussées péril onitiques , capables de produire des adhérences du kyste avec la paroi abdominale ou avec les viscères voisins, la suppuration , à laquelle prédispose la ponction.

Si la grossesse est capable de retentir sur le kyste, celuici a parfois aussi une influence néfaste sur la grossesse. En dehors des troubles qu'il détermine du côté des organes voisins et (pii ont leur répercussion sur l’état général, le kyste peut empêcher le développement normal de l’utérus et favoriser la rétroversion, le prolapsus ou d’autres décalions, il peut soit pour les raisons précédentes, soit uniquement par sa présence être une cause d’avortement ou d’accouchement prématuré.

C’esl surtout au moment de l’accouchement que la coïncidence de ces deuv tumeurs peut avoir des conséquences

graves.

Lorsque le kyste est tout entier abdominal, son action sur le travail est d’ordinaire nulle ou peu accusée, il peut tout au plus en augmenter la durée en affaiblissant l’effort par distension exagérée de la paroi ou par inclinaison de l’utérus. Mais il n’en est plus de même, lorsque le kyste est pelvien et qu’il présente un certain volume. Pour permettre l’ accouchement par les voies naturelles il faut : ou bien qu’il subisse un mouvement d’ascension spontanée ou provoquée (refoulement), ou bien qu’il soit capable de se laisser aplalir, ou encore qu’il éclate ; on l’a vu également être refoulé par la présentation el apparaître à l’extérieur après avoir produit des délabrements vaginaux plus ou moins considérables. Ce sont là des éventualités sur lesquelles il ne faut jamais compter, nous ajouterons même qu’il ne faut jamais espérer, car elles ont souvent des conséquences graves immédiates ou tardives : nécrose, suppuration, etc. Tout kyste ovarien situé dans l’excavation et avant un volume

THERAPEUTIQUE OBSTÉTRICAL E

suffisant pour empêcher Je passage du fœtus doit au contraire être considéré comme une cause sérieuse de dystocie nécessitant une intervention par la voie abdominale.

Traitement. — La thérapeutique idéale des kystes de l'oxaire coexistant avec une grossesse ne peut être mise en œuvre que si le diagnostic est posé dans les premiers mois de la gravidité. A cette période, en effet, une seule conduite s’impose aussi bien dans l’intérêt de la mère que dans l’intérêt de la grossesse, et par cela même du fœtus : la laparotomie suivie de /’ extirpation du kyste. Non seulement on met ainsi la femme à l’abri des nombreuses complications d’ordre général, phénomènes de compression vasculaire, nerveuse, viscérale, ou d’ordre local, inflammation et suppuration, rupture du kyste, hémorragies intra-kystiques, torsion du pédicule, péritonite, mais encore on fait disparaître un obstacle au développement de la grossesse et une cause de dystocie capable de jouer un rôle néfaste au moment du travail; mère et enfant ne peuvent donc qu’en bénéficier. Lorsque le diagnostic est fait plus tardivement, l’indication de l’ovariotomie n’est plus aussi précise; en tout cas, quelles que soient les circonstances, l’avortement et l’accouchement provoqué doivent toujours être rejetés.