Indications de la rupture des membranes pendant

le travail.

Dans Je chapitre précédent, nous avons passé en revue les indications de la rupture prématurée des membranes, c’està-dire avant tout début de travail.

Normalement ces dernières, qui doivent constituer an niveau du pôle inférieur de l’oeuf la poche des eaux, ne se rompent qu’à la dilatation complète, rupture tempestive spontanée. Parfois cependant la rupture se produit avant cette période du travail, rupture précoce spontanée. S’il est toujours indiqué de rompre les membranes à la dilatation complète pour activer l’accouchement, il y a des cas où il est nécessaire de pratiquer cette rupture avant la dilatation complète, rupture précoce artificielle.

La poche des eaux est le principal agent d’effacement et de dilatation du col de l’utérus, aussi devez-vous la respecter au cours de l’accouchement, (pie la tête soit engagée ou non, tant que les contractions sont normales et que la dilatation

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n'est pas complète. Pour cela, vous éviterez de faire le toucher > agi ual pendant une contraction utérine, ou, si vous être surpris par cette dernière, alors que votre doigt est introduit dans le vagin, pour explorer les bords de l’or i (ice utérin, vous l’éloignerez des membranes dès que vous sentirez cclle-cis se tendre. N’oubliez pas en effet que cette tension se manifeste avant que la femme ne ressente la douleur liée à la contraction utérine.

Mais il existe des cas où la rupture dite précoce , c’est-àdire avant la dilatation complète, doit être mise en œuvre. Lorsque l’utérus est anormalement développé, soit par un excès de liquide amniotique, soit par une grossesse multiple, soit par un gros œuf, il arrive parfois que la dilatation, qui progressait régulièrement, reste stationnaire pendant plusieurs heures. Tantôt les contractions conservent toute leur intensité, tantôt elles sont moins fréquentes et plus faibles, elles peuvent même cesser complètement. N’hésitez pas en présence de ces faits, qui ne sont pas rares en clinique, à rompre les membranes et vous verrez le travail reprendre son cours normal. Même indication se pose et même résultat est obtenu, quand le travail ne progresse pas avec un utérus normalement développé et que vous constatez une tension permanente des membranes . Dans ce cas, la poche des eaux est plate, la présentation est profondément engagée et les membranes sont souvent très adhérentes aux parois du segment inférieur. La poche des eaux ne remplit pas son rôle physiologique et elle empêche la tête fœtale, car il s’agit presque toujours d’une présentation du sommet, de venir la suppléer. Sous l'influence de la rupture des membranes, les contractions réapparaissent et le travail reprend son cours normal.

Vous devrez également recourir à la rupture des membranes avant la dilatation complète, chaque fois cpie vous voudrez fixer une présentation longitudinale qui a tendance à se déplacer et à se transformer en présentation transversale, et, par conséquent, chaque fois que pendant le travail ,

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vous aurez lait une version par manœuvres externes et que vous ne pourrez maintenir la présentation dans la situation où vous l’avez amenée. Il en est de même dans te cas où vous aurez essayé de réduire une procidence du cordon , que celle-ci s’est reproduite et que l’enfant souffre. En rompant les membranes, vous pourrez avec la main refouler pins facilement le cordon au-dessus de la tête fœtale qui viendra ensuite se fixer sur l’entrée du bassin et l’oblitérer, empêchant ainsi la tige funiculaire de descendre de nouveau en avant de la présentation.

Enfin l’indication principale de la rupture précoce des membranes est représentée par les hémorragies du travail déterminées par /’ insertion du placenta sur le segment inférieur de l'utérus. Si vous avez eu la précaution de les rompre et surtout de les rompre largement, le suintement sanguin s’arrêtera, parce que les membranes ne tiraillent plus le placenta qu’elles décollent et aussi parce que la présentation fœtale vient appuyer sur la masse placentaire qu elle comprime à la façon d’un ballon. Nous avons étudié ce mécanisme avec plus de détails lorsque nous avons examiné le traitement des hémorragies dues à cette cause.

Tels sont les différents cas où vous aurez à rompre d’une

façon précoce la poche des eaux pendant le travail. Vous serez parfois aussi dans l’obligation de recourir à cette manœuvre alors que le col est complètement dilaté, rupture tempestive , ou complètement dilatable. Pendant cette période, en effet, certaines circonstances, souffrance du fœtus ou état pathologique de la mère, peuvent nécessiter une terminaison rapide de 1 accouchement.

Quelle que soit l’intervention indiquée par la présentation et par l’engagement ou le non engagement, application de forceps, version par manœuvres internes ou par manœuvres mixtes, extraction podalique du fœtus, abaissement prophylactique d’un pied, le premier temps de cette opération obstétricale consistera à rompre les membranes pour pouvoir atteindre le fœtus.

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\ u cours d’un accouchement gémellaire, il est fréquent de voir le deuxième œuf rester intact, l’utérus n’ayant plus l ’énergie suffisante pour vaincre la résistance des membranes. \ussi est-on souvent dans la nécessité de l’ouvrir artificiellement.

Enfin il arrive parfois que les membranes sont suffisamment résistantes pour n’être pas vaincues par la pression intra-amniotique ; la dilatation est complète, les contractions utérines sont énergiques el les membranes ne se rompent pas spontanément. Dans ce cas, il n’y a aucun intérêt à attendre bien que le fœtus ne souffre pas, vous avez obtenu de la poche des eaux tout ce qu’elle pouvait vous donner* N’hésitez pas à la rompre, vous permettrez à l’accouchement de se terminer plus rapidement, ce qui n’est négligeable ni pour la parturiente ni pour le fœtus, et vous éviterez la dissociation de l’amnios et du chorion, qui pourrait être la cause d’une rétention de membranes au cours de la délivrance.