IV. — Précautions à prendre pour rompre les membranes

au cours de l’accouchement.

La rupture des membranes est d’ordinaire une intervention d’une exécution facile; dans certains cas cependant la poche des eaux proprement dite n’existe pas, les membranes sont directement appliquées sur la présentation au point de passer inaperçues. Il peut en résulter une double difficulté pour le praticien peu exercé : la première consiste à savoir reconnaître l’existence ou la disparition des membranes au niveau de la région fœtale engagée; la seconde consiste, celles-ci une fois reconnues, à choisir un procédé qui permettra de les déchirer sans déterminer de lésions fœtales.

Rompre artificiellement les membranes est, avons-nous dit, chose très facile lorsqu’il y a une véritable poche des eaux, c’est-à-dire lorsqu’une certaine quantité de liquide est interposée entre la portion libre des membranes et la pré-

sentation fœtale. Dans ces conditions, le diagnostic ne présente aucune difficulté, mais au point de vue du manuel opératoire, ii faut distinguer deux cas, ceux où le fœtus est engagé et ceux où au contraire son pôle inférieur n’est pas appliqué sur l’entrée du bassin ; cette dernière circonstance nécessite en effet des précautions spéciales.

I. — L'enfant étant engagé et la rupture des membranes étant indiquée, l’accoucheur les rompra soit avec le doigt, soit avec le perforateur classique (tige de métal terminée par une extrémité de forme pyramidale). Celui-ci, flambé quelques instants auparavant, est tenu d’une main, tandis que l'index de la main opposée est introduit dans le vagin et qu’il va prendre contact avec la partie la plus déclive de la poche des eaux. Dès que celle-ci commence à se tendre, ce qui annonce une contraction, le perce-membranes est glissé sur la face palmaire de l’index, avec lequel il doit rester constamment en contact pour ne pas léser les parois du conduit génital. Au moment où il aborde les membranes, il est poussé très doucement; parfois même c’est la poche des eaux dont la saillie est de plus en plus accusée sous l’influence de la contraction de l’utérus, qui vient se déchirer sur le perforateur. L’écoulement du liquide amniotique ne suffit pas pour prouver la perforation de la poche des eaux, il peut exister une poche amnio-choriale ; aussi ne doit-on retirer l’index qu’après s’être assuré que l’on est bien en contact intime avec la présentation. Dans le cas où l’intervention est faite dans le but d’arrêter une hémorragie, déterminée par l’insertion du placenta sur le segment inférieur de l’utérus, l’index n’a pas terminé sa besogne lorsque la solution de continuité a été pratiquée sur le pôle inférieur de l’œuf, il doit pénétrer dans cette ouverture et l’agrandir en déchirant les membranes aussi largement que possible. C’est là le meilleur moyen de faire disparaître les tiraillements des bords du placenta et par conséquent d’arrêter le décollement, cause de l’écoulement san-

guin.

II. — Le fœtus n'est pas engagé et it existe une poche des eaux volumineuse. — Commencez par faire une exploration complète de la poche des eaux en employant au besoin le loucher manuel pour chercher si le cordon ou un petit membre fœtal ne précède pas la présentation. Dans le cas où vous constateriez une de ces procidences, vous la réduisez aussitôt avant de rompre les membranes. La perforation de ces dernières sera faite comme dans le cas précédent, mais dans l' intervalle de deux contractions, pour éviter une issue trop rapide du liquide amniotique; vous en modérerez également F écoulement en laissant en place votre main introduite dans le vagin et dont une partie obture l’orifice vulvaire. Avant de la retirer, vous vous assurez (pie le flot du liquide n’a pas entraîné le cordon et que la présentation fœtale est venue boucher l’entrée du bassin. C’csl à ce moment-là seulement que tout danger de procidence est conjuré.

III. — Il n existe pas de poche des eaux1 les membranes sont directement appliquées sur la tète fœtale. — - Celle particularité ne peut se rencontrer en effet que dans la présentation du sommet fléchi et engagé, cl à la condition (pie les parois du segment inférieur lui soient directement accolées. Les membranes coiffent la tête au point de passer inaperçues et de faire croire à leur rupture. Cependant par un toucher attentif, on se rendra compte que la présentation est lissedans sa totalité et cette sensation est surtout accentuée lors d’une contraction; à ce moment, on ne perçoit pas les plis qui se forment habituellement sur le cuir chevelu lorsque la tète est à nu dans l’excavation, enfin on ne trouve nulle part l’impression que donne au doigt le contact des petits cheveux du fœtus.

L’erreur contraire peut être commise, on peut prendre pour la poche des eaux une bosse séro-sanguine plus ou moins volumineuse, qui se tend au moment d’une contraction. Cette erreur possible, si l’on se contente d’un examen superficiel et rapide, doit être bien présente à l’esprit; on

évitera ainsi de porter sur le cuir chevelu du fœtus un ius- I rumen! piquant ou coupant avec toutes les conséquences qu’une telle intervention peut avoir pour ce dernier.

Pour s’assurer de l’intégrité de l’œuf, il faut introduire la main tout entière dans le vagin et remonter le long de la tête fœtale ; ou sentira la surface lisse entourant celle-ci de toute part, et en la soulevant on constatera qu’il ne s’écoule aucune goutte de liquide.

La première difficulté étant surmontée, reste la seconde. Quelle méthode emploiera-t-on pour rompre les membranes sans léser le fœtus ? Tout instrument piquant ou coupant doit être rejeté (perce-membranes, bistouri), le moyen le plus inoffensif consiste à saisir les membranes avec une pince à pansement ou avec une longue pince à forcipressure et à faire ensuite plusieurs mouvements de torsion, les membranes cèdent rapidement. On profite de la brèche pour y introduire l’index et agrandir l’orifice en tout sens.

IV. — Difficultés plus rares cle la rupture des membranes. — Dans certains cas, la portion des membranes, qui constitue la poche des eaux, contient dans son épaisseur des vaisseaux. Cette particularité se rencontre dans Yinsertion vélamenteuse du cordon ; celui-ci s’insère non plus sur le placenta, mais sur les membranes, et ses vaisseaux divergent pour se rendre isolément entre le chorion et l’amnios à la masse placentaire. Lorsque par le toucher on sentira un cordon dans la portion découverte des membranes, cordon qu’on ne confondra pas avec la lige funiculaire en se basant non pas sur le volume, mais sur la mobilité de cette dernière, on devra se rendre compte de la direction du vaisseau et rompre les membranes le plus loin possible de lui et parallèlement à son trajet.

Il arrive parfois aussi que le pôle inférieur de l’œuf est constitué par le placenta lui-même recouvrant l’orifice utérin, vrai placenta prævia. Par suite de la situation anormale de ce dernier, il se produit une hémorragie plus ou moins abondante qui nécessite la rupture des membranes

ovulaires et parfois même la

terminaison rapide de l’accou-

chement .

Il faut alors avec le doigt explorer le segment inférieur pour trouver la région sur laquelle le placenta n’empiète pas, on cherchera très prudemment le point où les membranes sont accessibles pour les déchirer à ce niveau.

MENSTRUATION ET PUERPÉRALITÉ

Le début de la grossesse est marqué par la suppression de la menstruation. Nous n’avons pas à envisager ici les rapports existants entre la menstruation et la fécondation ; remarquons cependant que la fécondation peut se produire à tout moment de la période inter-menstruelle. Si dans le plus grand nombre des cas elle semble avoir lieu dans les dix jours qui suivent la dernière menstruation, certaines femmes sont cependant fécondées dans les jours qui précèdent l’époque où devraient survenir les premières règles qui manquent ; d’autres le sont à tout moment de la période inter-menstruelle. On 11e peut donc fixer qu’approximati vernent la date probable de l’accouchement.

Dans la grossesse normale la menstruation est supprimée. Celle loi 11e souffre pas d’exception, les prétendues règles observées pendant la grossesse sont des écoulements de sang pathologiques, des hémorragies. Du reste, si théoriquement l'écoulement menstruel peut s’expliquer pendant les premières semaines de la grossesse tant < j ne le feuillet pariétal de la caduque conserve encore une certaine indépendance, il 11e peut anatomiquement se produire à partir du troisième mois par suite de la fusion des feuillets de la caduque. Toute perte de sang d’origine utérine exige alors un décollement, une dissociation des membranes de l’œuf, (die est donc pathologique et constitue une hémorragie.

Lorsque les femmes s’observent avec attention et que 1 interrogatoire est conduit avec précision, on remarque que

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

les écoulements sanguins existant pendant la grossesse diffèrent toujours par quelque côté des règles normales, soit par la date de leur apparition, soit par leur mode de répétition, soit par leur abondance, leur durée et l’aspect du sang évacué. On ne peut du reste citer aucun cas certain de persistance de la menstruation pendant la grossesse observée par un médecin. Dans toutes les observations rapportées, on s’est fié aux renseignements fournis par les femmes. Néanmoins, chez certaines femmes irrégulièrement et mal réglées, la distinction entre ces écoulements de sang et les

règles normales peut être délicate.

La menstruation est de même le plus souvent supprimée pendant l’allaitement et il est admis qu’elle ne doit pas exister chez une bonne nourrice. Il y a cependant des exceptions à cette formule trop générale. Chez beaucoup de femmes, qui allaitent, les règles reviennent deux ou trois mois après l’accouchement sans modifier les qualités de la nour-

rice.

Toutefois les règles chez les nourrices sont souvent irrégulières, variables d’aspect et d’abondance, différentes de ce qu’elles sont habituellement. C’est surtout chez les primipares et les secondipares que la menstruation réapparaît pendant l’allaitement. D’après Pinard, 27 p. 100 seulement des primipares n’ont pas de règles pendant l’allaitement ; elles surviennent le plus souvent vers le sixième mois. Chez les secondipares, 35 p. 100 des femmes ne sont pas réglées avant le huitième ou neuvième mois. Enfin 60 p. 100 des femmes allaitant pour la troisième fois sont privées de leurs règles, quelle que soit la durée de l’allaitement.

11 résulte de ce qui précède que le retour de la menstruation chez une nourrice ne suffit pas à lui seul pour interdire l’allaitement.

THÉRAPE

MÔLE HYDATIFORME

no?

En clinique, le symptôme le plus constant du développement d’une môle hydatiforme dans la cavité utérine est représenté par des hémorragies plus ou moins abondantes et surtout persistantes, qui apparaissent d’ordinaire vers le quatrième mois de la grossesse. Si ces hémorragies accompagnent un volume anormal de l’utérus, parfois même un développement rapide de cet organe, il faut soupçonner la grossesse môlaire. Le seul signe qui permette de porter un diagnostic certain, c’est l’expulsion de vésicules. Chaque fois par conséquent qu’on supposera l’existence d’une dégénérescence kystique des villosités choriales, on ordonnera le repos absolu au lit et des injections vaginales chaudes à 48-50° pour lutter contre les pertes sanguines; on recommandera en même temps à la malade ou à son entourage de

mettre soigneusement de côté toutes les garnitures vulvaires et tous les débris expulsés spontanément ou ramenés parle liquide de Y inject ion. On en fera soi-même l’examen dans une cuvette remplie d'eau. En même temps, on notera chaque jour le nombre de pulsations, conduite qui s’applique à toutes les hémorragies de la grossesse.

Traitement. — En clinique plusieurs cas peuvent se présenter ; nous allons env isager chacun d’eux avec la thérapeutique qui s’y rattache.

I. — Aucune vésicule n'a été expulsée , mais l'utérus augmente rapidement de volume , les pertes sanguines deviennent abondantes et le pouls est constamment au-dessus de 100.

En présence de ces différents signes, bien que le diagnostic de 'grossesse molaire ne puisse pas être porté d’une façon certaine, il faut interrompre la grossesse comme dans le cas suivant.

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE