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on presse ensuite légèrement sur les côtes au-dessous des omoplates ; on obtient alors une inspiration profonde et parfois bruyante.

En taisant alterner régulièrement ces deux positions, R/ad parvient habituellement à ranimer le nouveau-né.

Rivière préconise une méthode à peu près analogue à celle de Schultze. « L'enfant est saisi par les jambes et tenu ainsi suspendu, la face regardant en avant ; cette première attitude correspond à la position d’inspiration. L’accoucheur soulève ensuite le fœtus cl lui fait décrire une courbe en arc de cercle de telle manière que le siège soit plus haut que l’extrémité céphalique ; la face regarde toujours en avant. Dans cette position, le poids du corps et la pression des viscères abdominaux sur le diaphragme réalisent l’expiration et produisent l’expulsion de mucosités. Par une manœuvre inverse, on ramène ensuite le fœtus à la position d’inspiration, ce procédé est répété huit à douze fois par minute comme dans la méthode de Schultze. » (Ribemont- Dessaignes cl Lepage.)

Quant au procédé de Sylvester, modifié par Pacini, par Rain, par Champneys, c’est une manœuvre de respiration artificielle à peu près semblable à celle qu’on exécute chez l’adulte, mais il ne peut réussir qu’à la condition (pic les voies respiratoires ne soient pas obstruées, ce qui est l'except ion.

En France, ('es procédés sont peu employés, on leur fait un certain nombre de justes reproches, entre autres celui d’être trop violents et par conséquent cl aggraver l'état du nouveau-né et on leur préfère Y insufflation.

Si l'on n’a pas l’instrument dont nous parlerons plus loin, on peut avoir recours à l’insufflation de bouche à bouche avec interposition d’un linge tin. Ce moyen, peu agréable à exécuter, a l’inconvénient de ne pas désobstruer les voies respiratoires laryngée, trachéale et bronchiques, de refouler les mucosités laryngées dans les bronches, de faire pénétrer dans les poumons de l'air provenant de I ex-

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pi rat ion de l’opérateur et par conséquent 1res chargé en acide carbonique, et enfin d’envoyer l’air à la fois dans les voies aériennes et dans les voies digestives. L’estomac dilaté devient alors une gêne pour l’exécution des mouvements du diaphragme. Cliampneys a imaginé différents moyens pour débarrasser les voies aériennes supérieures des mucosités (.pii les obstruent, mais ils sont d’un usage peu courant .

C’est vers la fin du siècle dernier que les premiers appareils destinés à faire l’insufflation furent imaginés. Trop compliqués et peu commodes, ces appareils avaient en outre des inconvénients sérieux: comme dans l’insufflation de bouche à bouche, l’air lancé par eux avait plus de tendance à s’engager dans l’œsophage, plus largement ouvert, qu’à pénétrer dans les poumons.

D’autre part, il était difficile, sinon impossible, d'aspirer les liquides visqueux, parfois mélangés de méconium, qui, chez le nouveau-né, occupent non seulement l’arrière-gorge, mais aussi le larynx et la trachée. La création des tubes de Five, d’Albert, de Chaussier, qui pénètrent dans le conduit laryngo-trachéal, constitue un premier progrès. L’insufflateur de Chaussier fut longtemps adopté et presque exclusivement employé en France, quoique très imparfait et d’une manœuvre difficile ; c’est ce qui faisait dire à T amie r à la tribune de l’Académie de médecine « que, pour sa part et malgré son habitude de pratiquer cette opération en suivant les préceptes classiques, il introduit du premier coup, à peu près deux fois sur quatre, son tube dans l'œsophage, et que ce n'est qu’après des tâtonnements plus ou moins prolongés qu’il réussit à pénétrer dans le larynx ».

Depaul, puis le professeur Pinard introduisirent des modifications heureuses. Ce tube fut remanié par M. Ribemont- Dessaignes qui l’établit sur des bases anatomiques et physiologiques, il lui donna une courbure semblable à celle de l’axe bucco-laryngé, une extrémité arrondie glissant facilement et ne pouvant pas déterminer de lésions à la mu-

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qucuse, un volume moulé sur celui du larynx et de la partie supérieure de la trachée.

Il se compose de deux parties : le tube proprement dit et la poire en caoutchouc épais.

Le tube est formé de deux segments, l’un rectiligne, l’autre recourbé.

Le premier est constitué par « une partie conique qui sert d’embouchure et sur laquelle on peut monter une poire en caoutchouc, et d’une autre partie, conique également, mais aplatie latéralement. Ces deux parties sont réunies par leur base. En ce point existe une double couronne de perles dont les aspérités fournissent une prise solide qui empêche f instrument de vaciller entre les doigts.

« La portion bucco-laryngienne présente une courbure calquée sur la courbure du conduit bucco-laryngien d’un enfant nouveau-né de volume moyen et congelé, la tête étant placée dans une attitude intermédiaire à l’extension et à la flexion, position naturelle dans laquelle est placé pendant l’insufflation l’enfant qu’il s’agit de ranimer.

« La portion buccale est formée par un tube cylindrique et présente une double courbure moulée sur la saillie du rebord alvéolaire et sur la concavité de la voûte palatine.

« La portion laryngienne a la forme d’un cône très court, aplati sur les côtés et séparé d’un bouton terminal par un léger étranglement circulaire sur le contour duquel, en regardant la concavité de la courbure, se trouve situé l’orifice de sortie de l’air. »

Il est un point sur lequel nous désirons attirer l’attention des praticiens. Nous avons indiqué les bases anatomiques sur lesquelles M. Ri bemont-Dessa ignés s’était appuyé pour établir les courbures du tube, courbures qui ont été et qui sont reproduites fidèlement par M. Colin. Tous les fabricants ne font malheureusement pas de même, nous avons eu entre les mains un certain nombre d’instruments vendus sous le non; de tubes à insufflation du docteur Ribernont, qui ne sont pas la reproduction exacte du modèle

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de Pimenteur. Les courbures sont modifiées, la portion bucco-laryngienne ne présente ni le même diamètre, ni la même longueur. La moindre modification peut être une cause de difficultés dans l’introduction du tube et même une cause de lésions des muqueuses.

Quant à la poire en caoutchouc destinée à s’adapter sur le tube, son fond est percé d’un Irou assez large et sa capacité est de 28 centimètres cubes. On n’insuffle ainsi, à chaque pression sur la poire, qu’une quantité d’air inférieure à celle qui peut provoquer de l emphvsème. Il a été démontré, en effet, que les poumons pouvaient recevoir sans danger une quantité d’air oscillant entre 25 et 36 centimètres cubes, en moyenne 30 centimètres cubes t6(Ribemont-Dessaignes). Ce réservoir a de plus le gros avantage d 'insu {(1er de l'air atmosphérique et non de l’air provenant de l’expiration de l’opérateur et de Y insuffler lentement et régulièrement . On évite ainsi l’emphysème traumatique se produisant très facilement dans lespoumons qui n’ont pas encore respiré, comme l’a démontré anatomiquement et expérimentalement Pinard.

Le manuel opératoire comprend quatre temps, quelquefois les deux premiers suffisent, l’enfant faisant spontanément des mouvements respiratoires dès que son larynx, sa trachée et ses bronches sont débarrassés des mucosités : 1° l’introduction du tube; 2° l’aspiration des mucosités ; 3° l’introduction du tube débarrassé des substances qui peuvent l’obstruer ; 4° l’insufflation qui ne doit être faite qu’après avoir désobstrué aussi complètement que possible les voies respiratoires.

1° Introduction du tube. — Celui-ci doit être stérilisé soit en le flambant, soit en le faisant bouillir avant l'expulsion du fœtus. L’enfant, entouré de linges chauds, est couché sur un oreiller, la tête placée dans une position intermédiaire à la flexion et à l'extension.

Le praticien, après avoir pris soin de rendre ses mains aseptiques, saisit fi nsufflateur de la main droite au niveau

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de la bague rugueuse; avec l’index gauche iJ pénètre dans la cavité buccale, qu’il traverse pour se porter dans le pharynx, avec la pulpe du doigt il cherche à se rendre compte des saillies formées par les cartilages aryténoïdes, derrière lesquels se fixe le doigt. En se guidant sur la face palmaire de celui-ci, ou fait glisser l’insufflateur qui n’a qu’uni' voie ouverte à sa descente, celle du larynx, puisque le doigt introduit obture l’orifice pharyngo-œsophagien. L’instrument est alors relevé liés doucement et ramené sur la ligne médiane, en même temps que le doigt guide est légèrement remonté pour permettre à la portion laryngée du tube de descendre occuper la place qui lui est destinée. Introduisant de nouveau le doigt dans le pharynx laryngien, on s’assure que le tube est bien introduit dans le larynx, car il est senti à travers la membrane inter-aryténoïdienne. Le doigt est alors retiré complètement, maintenant va commencer le deuxième temps, c’est-à-dire l’aspiration.

2° Aspiration des mucosités. — Pour cela, on saisit de la main gauche (la droite maintenant le tube en place ) la poire dont on bouche l’orifice placé sur le fond avec la pulpe du pouce. Celui-ci comprime alors la poire pour en chasser Pair et pour la maintenir aplatie. Elle est placée sur le tube. « Puis le pouce, sans cesser de boucher l’ouverture de la poire, cède peu à peu et se laisse repousser par l’élasticité du caoutchouc.

« En reprenant sa forme, la poire fait ainsi le v ide dans l’arbre aérien, aspire les mucosités et les fait pénétrer dans le tube. Afin de les y engager davantage, autant que pour en attirer une plus grande quantité, on sépare le réservoir du tube laissé en place et, comme la première fois, on l’aplatit pour en expulser l’air, puis on l’adapte de nouveau sur l’insufflateur et l’on fait une deuxième aspiration. Lorsque, après deux ou trois manœuvres semblables, on pense avoir aspiré la plus grande partie des mucosités, l’insufllateur est lui-même ret iré ; un courant d’air rapide poussé à travers le tube à Laide de la poire le débarrasse entièrement

des liquides visqueux dont il était chargé. » (Ribemont-Dessa ignés et Lepage.)

Cette aspiration des mucosités peut également être faite avec la bouche, comme nous l’avons décrit à propos de l’aspirai ion pharyngienne.

3° Introduction nouvelle du tube.

A° Insufflation. — La poire, non moditlée dans sa forme, est ajustée et soutenue avec l’annulaire et le médius de la main gauche.

« Le pouce est appliqué sur le fond du réservoir et bouche son ouverture. Puis on comprime lentement la poire dans le sens de sa longueur, et la presque totalité (25 centimètres cubes) de l’air qu elle contenait passe dans les poumons. Au bout d’un instant, le pouce est relevé de manière à laisser libre l’ouverture, qu’il bouchait tout à l’heure.

« L’expiration se fait grâce aux forces élastiques des poumons et des parois thoraciques aidées ou non par une légère pression exercée avec la main sur la poitrine. Le gaz que contient actuellement le réservoir est, pour sa plus grande part, constitué par de l’air qui vient d’être expiré par les poumons. Il importe d’en débarrasser la poire ; pour cela, celle-ci est saisie et comprimée latéralement au niveau de sa partie renflée entre le pouce et l’index. L’air s’échappant par l’orifice, qui est au fond du réservoir, est rejeté au dehors. On laisse alors la poire se dilater, se remplir d’air atmosphérique propre à être injecté dans les alvéoles du poumon, el l’on se trouve en mesure de pratiquer une nouvelle insufflai ion. )> (Ribemont-Dessaignes.)

Celles-ci doivent être faites six ou sepl fois par minute, en laissant toujours à l’expiration le temps de se produire, en s’arrêtant si on sent de la résistance, et en les espaçant dès que l'enfant commence à respirer spontanément. Quelquefois il est nécessaire de continuer l’insufflation pendant très longtemps : une demi-heure, trois quarts d’heure et même plus ; tant qu’il y a des battements du cœur, il faut persévérer, surtout si ceux-ci deviennent plus intenses et

RUDAUX.

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plus frequents. Lorsqu’au cours de l'insufflation on constate « de petits mouvements spasmodiques du diaphragme se terminant par une profonde inspiration, on est sur la voie du succès ». ( Pinard.)

Il est des cas où, sous l’influence de la respiration artificielle, on a pu entretenir les battements du cœur pendant des heures, battements qui se ralentissent et disparaissent dès qu’on cesse l’intervention.

L’enfant ranimé devra être couché sur Je côté dans son berceau sans rideaux el entouré de boules d’eau chaude; on aura eu soin de ne pas le serrer avec son maillot pour ne pas gêner les mouvements respiratoires. La pièce où il sera placé devra être bien aérée, et une personne sera spécialement chargée de le surveiller. S’il doit vivre, la respiration sera régulière et calme, et à certains moments il poussera des cris normaux, dans ces cas le pronostic est bon. Il n’en est malheureusement pas toujours ainsi; bien qu’on ail fait apparaître des mouvements respiratoires, l’enfant peut conserver un certain degré de cyanose, il émet des petits cris plaintifs, véritables gémissements, la respiration est irrégulière, des contractures ou des convulsions apparaissent ; il existe alors des lésions des centres nerveux qui déterminent la mort. Celle-ci peut aussi survenir dans les jours qui suivent la naissance ; elle est déterminée par une complication pulmonaire infectieuse, ayant eu son point de départ au cours de l’accouchement ou pendant les manœuvres faites pour ranimer l’enfant.

En résumé, nous formulons de la façon suivante la conduite à tenir :

« Au moment d’un accouchement, avoir à portée de la main un linge fin et le tube insufflateur de Ribemont stérilisé.

Placer l’enfant dans un linge chaud, la tête en position déclive, et attendre la disparition des battements du cordon pour le sectionner.

« Pendant ce temps, désobstruer la cavité buccale et pharyngienne et exciter le réflexe respiratoire cutané. »

T 1 1 ERA REUT1QUE OBST ET R I CALE

Si le résultat attendu n'est pas obtenu ou est mal obtenu, le cordon ayant été sectionné:

« Désobstruer au moyen du tube le pharynx, puis te larynx et la trachée.

« Pral iquer ensuite l’insufflation, si c’est nécessaire. »