PRÉMATURÉS
Sous le nom de prématurés on désigne les enfants nés viables avant le terme de la grossesse, c’est-à-dire à partir de la fin du sixième mois de la vie intra-utérine. Encore la viabilité d’un fœtus de six mois est-elle bien précaire et est-il exceptionnel de pouvoir sauver un enfant prématuré dont le séjour dans l’utérus a été aussi restreint. La plupart des exemples qui en ont été cités doivent, du reste, être acceptés avec réserve, car il est bien difficile de fixer d’une façon pré-
cise l’époque de la fécondation et par suite de déterminer exactement l’âge de la vie intra-utérine où la grossesse a été interrompue. En réalité, ce n’est guère qu'à partir de six mois et demi de gestation que le fœtus présente quelque aptitude à vivre et ses chances de survie sont d’autant plus considérables que la naissance a lieu à une époque plus rapprochée du terme présumé de la grossesse.
Le prématuré qui vient de naître présente un aspect caractéristique. L’enfant est de petit volume et maigre; l’absence de pannicule adipeux sous-cutané lui donne des formes anguleuses ; les membres sont grêles ; la peau mince laisse apercevoir par transparence le réseau vasculaire sous-jacent, elle est de couleur rouge ou rosée avec des marbrures et recouverte sur toute la surface du corps, y compris la face, d’un fin duvet très abondant. L’épiderme est fragile; dans les jours qui suivent la naissance, il se desséche et se renouvelle par plaques en se crevassant souvent au niveau des plis cutanés. Les ongles minces et roses n’atteignent pas l’extrémité des doigts. La face est petite, ridée, ce qui donne à ces enfants un aspect de petits vieux. L’ossification du crâne est peu avancée, les fontanelles et les sutures sont larges, les différentes pièces osseuses de la voûte crânienne se dépri ment sous le doigt en donnant une sensation analogue à celle qu’on éprouve en déprimant une lame de tôle peu
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épaisse et flexible ou la surface d'un chapeau de feutre dur.
Il existe parfois sur les globes oculaires des vestiges de la membrane pupillaire. Chez les garçons on observe souvent la descente incomplète d’un ou des deux testicules ; chez les f i lies, les grandes lèvres sont peu développées, les petites lèvres et le clitoris sont saillants.
Le poids des prématurés est le plus souvent inférieur à celui d’un enfant a terme, il oscille entre 2.500 et 1.000 grammes ; parfois, bien qu’exceptionnellement, on a vu survivre des prématurés dont le poids, à la naissance, n’atteignait que 800 ou 900 grammes.
11 ne faut pas se baser exclusivement sur le poids pour apprécier la vitalité du prématuré. Son avenir dépend moins de son poids que du développement de ses organes, c’est-à-dire du temps qu’il est demeuré dans la cavité utérine; tel prématuré de 1.800 grammes, mais qui au terme normal de la grossesse aurait pesé à peine 3 kilogrammes, sera plus apte à vivre qu’un autre de 2.000 qui, à terme, aurait dépassé 4 kilogrammes. Si le poids des prématurés a son importance, il ne faut cependant pas établir son pronostic d’après ce seul élément d’appréciation, on tiendra compte de la durée probable de la gestation et de l’habitus général du sujet. Tel prématuré d’un poids notable, mais ayant tendance au refroidissement, ne criant pas, se laissant aller, inerte, incapable de téter, sera beaucoup moins apte à vivre qu’un autre, plus petit et plus maigre, mais vif, ouvrant les yeux, criant, s’agitant et prenant le sein avec avidité. Chez le premier, les organes vitaux (appareil pulmonaire et surtout tube digestif, incomplètement développés fonctionnent d’une façon imparfaite, les échanges respiratoires sont peu actifs, la nutrition insuffisante ; reniant se refroidit, maigrit et meurt malgré tous les soins dont il est entouré. Le second, au contraire, est chétif et maigre parce qu’il a souffert pendant son séjour dans la cavité utérine et que sa nutrition a langui, mais chez lui les organes ont terminé leur éxolution physiologique, iis sont capables de fonctionner et
RUDAUX.
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il suffit de donner à qet enfant une alimentation convenable pour le voir se développer rapidement.
Ce que nous venons de dire montre donc que si un grand nombre de prématurés sont atteints de faiblesse congénitale en raison de leur petit volume et de l'inachèvement de leurs organes, il en est d’autres qui sont vigoureux et ne demandent qu’à vivre. Il ne faut donc pas confondre prématurés et débiles ; tous les prématurés ne sont pas des débiles et réciproquement; beaucoup d’enfants, bien que nés à terme ou près du terme, n’en sont pas moins débiles parce qu'ils sont issus de mères malades ou atteints d’une tare originelle (tuberculose, syphilis, alcoolisme) qui compromet gravement leur vitalité.
Les prématurés présentent une tendance très marquée au refroidissement. Chez les nouveau-nés venus à terme on observe, après la naissance, un léger abaissement de température dû à la déperdition de calorique par rayonnement et évaporation à la surface du corps. Cette perte de chaleur est bientôt compensée par les phénomènes de respiration et de combustion qui ne tardent pas à s’établir; la température remonte peu à peu et, au bout de quelques heures elle est revenue à la normale et s’y maintient.
Chez le nouveau-né prématuré l’hypothermie, qui suit la naissance est beaucoup plus prononcée, ce phénomène se conçoit facilement, car chez lui le petit volume du corps et le peu d’épaisseur de la couche graisseuse sous-cutanée favorisent la déperdition extérieure de calorique. De plus, par suite de l'inachèvement de ses organes, les combustions sont peu actives, il lutte mal contre le refroidissement qui l’envahit et, si l’on ne s’oppose pas à cette hypothermie croissante, on voit la température s’abaisser au-dessous de 36% tomber à 35°, 34°, 32°, quelquefois même plus bas et l'enfant succomber.
En dehors de L’abaissement de température appréciable au thermomètre et à la main, l’hypothermie se manifeste chez le prématuré par un état pathologique spécial connu
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sous le nom de sclérème. Sur divers points du corps, mais surtout au niveau des mollets, des cuisses et de la paroi abdominale la peau et les tissus sous-jacents présentent une infiltration dure qui ne se laisse pas déprimer par le doigt ; la peau jaunâtre ou liside t’ait corps a\ec les parties sousjacentes ; on ne peut la plisser, ni la faire glisser avec la main. Le membre est transformé en un bloc de glace, froid à la main, dur et inerte. Le sclérème reconnaît pour cause le ralentissement de la circulation générale du sujet, il est d’un pronostic fâcheux pour l’avenir de l’enfant; cependant, si les soins ne sont pas trop tardifs, on voit le sclérème fondre el disparaître, le tissu s’assouplir à mesure que la circulation se rétablit et que l’enfant se réchauffe.
L’alimentatioif du prématuré est très difficile. Sa faiblesse générale, le peu de vigueur de son système musculaire font qu’il exécute avec peine les mouvements de succion. Le prématuré tette mal. il se fatigue rapidement, s’endort sur le sein, parfois même il est incapable d’avaler les quelques cuillerées de lait (pi on lui verse dans la bouche ; la quantité de lait, ingéré est alors insuffisante pour l’alimenter. D’un autre côté, la petite capacité de son estomac, l’inachèvement des organes digestifs sont souvent l’origine de phénomènes d’intolérance pour le lait et de gastro-entérite parfois assez grave pour entraîner la mort. On \oit aussi quelquefois des prématurés d’un poids notable, d’un embonpoint satisfaisant, mais nés longtemps avant terme, dépérir peu à peu bien qu’ils prennent chaque jour une quantité de lait assez considérable ; sans vomissements, sans troubles digestifs marqués, ils maigrissent et meurent. Chez eux, le développement incomplet des glandes digestives (glandes salivaires et gastriques, foie, pancréas) et des villosités intestinales ne leur permet pas d’absorber les éléments nécessaires à leur nutrition ; ils succombent parce (pie l’assimilation ne se fait pas.
Les prématurés débiles présentent parfois des accès de cyanose. Brusquement ils bleuissent et asphyxient; on les ranime par des bains, des frictions à l’alcool, la respiration
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artificielle, mais le plus souvent il survient de nouvelles crises d’asphyxie et ils finissent par succomber. Ces crises de cyanose ont été attribuées à la surcharge de l’estomac, à la persistance du trou de Botal, à l’ insuffisance respiratoire par atélectasie partielle des poumons. Budin a montré que la cause véritable était l’insuffisance de l’alimentation, soit que les enfants ne prennent pas assez de lait, soit qu’ils aient des vomissements et n’en conservent pas la quantité nécessaire.
Traitement. — L’hypothermie, une alimentation insuffisante ou défectueuse, tels sont les deux grands dangers qui menacent le prématuré après sa naissance. Pour lui venir efficacement en aide, il faut donc : le préserver du refroidissement , lui donner une alimentation convenable.
I. Réchauffement du prématuré. — Aussitôt après la naissance, l’enfant sera nettoyé dans un bain chaud, puis rapidement habillé en évitant avec plus de soin encore que de coutume toute exposition au froid. Pour combattre le refroidissement, les membres, le corps, la tête du nouveau-né seront enveloppés d’une couche d’ouate et l’enfant couché dans un berceau muni des couvertures suffisantes. Auprès de lui on placera et on entretiendra constamment trois boules d’eau chaude (une aux pieds et une de chaque côté}, solidement bouchées et entourées d’un manchon de flanelle. Ces petites précautions son! indispensables, le conlact direct de la bouillotte avec le corps de l’enfant pouvant déterminer des brûlures graves.
Lorsque le prématuré est doué d’une assez grande vitalité et qu’il développe une quantité de chaleur peu inférieure à celle d’un enfant né à terme et vigoureux, l’enveloppement ouaté suffit à le protéger contre le refroidissement. Il n’en est pas de même avec un prématuré chétif chez lequel la circulation est peu active, la respiration faible et superficielle ; la quantité de calorique qu’il produit est alors si minime que, même avec ce manteau protecteur, elle ne saurait maintenir sa température au degré indispensable à l’entretien de sa vie. Pour sauver sa précaire existence, il faut
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lui fournir la chaleur qui lui manque; on la lui procure en élevant artificiellement la température du milieu où il vit par l'emploi de la couveuse ou de la chambre surchauffée.
Nous n’avons pas ici l’intention de décrire la couveuse connue de tous ; disons seulement qu’il en existe plusieurs modèles, mais (pie le plus simple el, au besoin, le plus facile à improviser sur place, en dehors des milieux hospitaliers, est encore la couveuse de Tarnier, premier modèle. Elle est constituée par une caisse à deux étages communiquant l’un avec l’autre. L'air s’échauffe à l'étage inférieur dans lequel sont placées des houles d'eau chaudes en métal ou en grès, qu'on change aussi souvent qu’il est nécessaire pour maintenir constamment l’appareil à une température déterminée, il passe ensuite à l'étage supérieur réservé à l’enfant. Celuici ne sera pas laissé nu dans sa couveuse, car, si par négligence ou par oubli la personne chargée de surveiller l’appareil omettait de renouveler l'eau des houles, la température s’abaisserait rapidement et l’enfant, non vêtu, ne tarderait pas à se refroidir. Il est plus prudent de l'emmailloter ou d’adopter l'habillement à l’anglaise qui permet au nourrisson de se remuer et de mouvoir ses membres.
Pour apprécier s’il est nécessaire de placer un prématuré en couveuse, on doit tenir compte de plusieurs éléments dont les principaux sont : le petit volume, la faiblesse, la
tendance au refroidissement, l’époque de la grossesse où a lieu la naissance anticipée. D’une façon générale sont justiciables de la couveuse les enfants dont le poids est inférieur à 2.000 grammes et dont la tempéralure rectale est au-dessous de 36°. Néanmoins, le poids ne saurait par lui-même fournir d’indication absolue, à moins toutefois de petitesse exagérée du sujet. Un enfant pesant moins de 2.000 grammes, mais né près du terme et vigoureux, n'a pas besoin de couveuse, tandis qu’elle est indispensable à un autre enfant dépassant 2 kilogrammes, mais né très prématurément et présentant un certain degré d’hypothermie.
11 n'en est pas de même de l’abaissement de température
TIIÉRA CEUTIOU È ORSTÉTR IC Al. H
e( tout prématuré, dont la température rectale reste au-dessous de 36b, doit, quel qüe soit son poids, être réchauffé artiliciellement par la couveuse ou la chambre surchauffée.
L’existence du sclérème constitue aussi une indication absolue de la mise en couveuse.
La température de la couveuse sera maintenue à Un degré variable suivant les besoins de l’enfant. Pour combattre l’hypothermie du nouveau-né, il est inutile de porter la couveuse à une température très élevée. Le but de la couveuse est moins de réchauffer l’enlant que de le défendre contre le refroidissement du à la déperdition extérieure de calorique ; son action consiste moins à lui fournir de la chaleur qu’à lui permettre de conserver celle qu’il produit. l!ne température de 26 à 28° est en général suffisante pour cela. C’est à 28° que nous maintenons le plus souvent les couveuses. Cependant, avec un enfant chétif, de petit volume, il peut être avantageux, de dépasser ce chiffre et de maintenir la couveuse entre 30 et 32° ; mais il est rarement nécessaire d’aller au delà et de porter la température à 33 ou 34’.
L’enfant sera surveillé attentivement dans la couveuse, sa température rectale sera prise chaque jour ainsi que son poids. Si la température du nourrisson n’a aucune tendance à se relever, on cherchera à remédier à cette hypothermie persistante en chauffant davantage la couveuse, en donnant à l’enfant des bains chauds comme il sera indiqué plus loin. Si l’enfant s’agite et est couvert de sueurs, c’est que la température de la couveuse est au contraire trop élevée et que le sujet est incommodé de cet excès de chaleur. Lorsque la température de l’enfant se maintient d’une façon constante à 36° et au-dessus, il faut songer à le sortir de la couveuse* Ce changement de milieu ne se fera pas brusquement, mais avec transition et précaution. On abaissera peu à peu la température de la- couveuse, on l’ouvrira à plusieurs reprises chaque jour et de plus en plus longtemps chaque fois ; on commencera par sort ir l’enfant de la couveuse seulement le jour pour l’y remettre la nuit et on ne la supprimera com-
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ploiement qu’après s’être assuré qu’il supporte sans défaillance ces épreuves successives.
Si la couveuse est un secours précieux qui permet de sauver l’existence d'enfants atteints de faiblesse congénitale, elle présente aussi quelques graves inconvénients. En dehors de l'hôpital, la surveillance de la couveuse est difficile ; il arrive souvent que la personne, à laquelle est confié ce soin, est insuffisamment expérimentée et laisse l’appareil se refroidir ou le thermomètre monter à une température d'étuve» De plus, il faut toutes les deux heures sortir l’enfant de la couveuse pour lui donner à téter; on le fait ainsi passer d’une température voisine de 110° à ntte température qui ne dépasse pas 15 ou 16°. Ces variations souvent répétées ne sont peut-être pas sans prédisposer l’enfant aux complications infectieuses, si fréquentes chez les débiles mis en couveuses et dont ces appareils ont été accusés d’être l’origine. En effet, malgré tous les perfectionnements apportés à leur installation, la ventilation des couveuses est insuffisante et leur désinfection imparfaite. Ce sont là d'excellentes conditions pour favoriser le développement des germes morbides qui se trouvent à leur intérieur, il en résulte que la couveuse expose à l’infection des sujets qüi, par leur débilité même, y sont déjà particulièrement sensibles ; c’est là le gros reproche adressé à cet appareil et le plus grave danger menaçant la fragile existence des prématurés qui y sont déposés.
Frappés des inconvénients des couveuses, beaucoup de médecins d’enfants et d’accoucheurs n’y ont recours que dans les cas exceptionnels et très rares où il est indispensable de maintenir la température à X 1 ou 31° ; dans lesautres cas, les plus nombreux, où une chaleur moindre est Suffisante, ils préfèrent placer l’enfant dans une chambre surcliauffée dont la température est portée, suivant les circonstances, entre 25 et 30°. L’usage de la chambré chauffée supprime tous les inconvénients des couveuses, elle n’a que l’ennui d’imposer à la nourrice et à la personne qui sur-
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veille l’enfant, la gêne d’un séjour dans une pièce dont la température est aussi élevée.
Nous avons adopté en ville cette manière de faire et elle nous a toujours suffi ; jusqu’à ce jour nous n’avons jamais eu besoin de recourir à la couveuse.
Il est parfois difficile, l’hiver, de chauffer convenablement une chambre entière : dans ce cas, on peut isoler une partie delà pièce à l’aide d’un paravent placé près de la cheminée, de façon à créer une sorte de chambre d’incubation où sera placé le berceau et où l’on obtient une température plus élevée que dans le reste de la chambre.
Quel que soit le procédé employé pour protéger l’enfant contre le refroidissement (couveuse ou chambre chauffée), une précaution capitale s’impose, c’est d’y avoir recours immédiatement après la naissance du prématuré. « Il ne faut pas attendre quatre, cinq ou six heures ; l’abaissement de température, qui se produit d’emblée, peut être très préjudiciable au nouveau-né malgré les soins pris ultérieurement. » (Lepage.)
Lorsqu’on est appelé près d’un enfant dont l’hypothermie est très accentuée, on obtient de très bons résultats par l’emploi des bains chauds. On peut les administrer de deux façons différentes : ou bien plonger d’embtée l’enfant dans de l’eau portée à 38° et l’y laisser un quart d’heure à vingt minutes ; ou bien le mettre dans un bain dont la température sera supérieure seulement d’un degré à celle de son corps et qu’on élèvera ensuite progressivement jusqu’à 38 et même 10°. Le second procédé semble préférable, car il amène un relèvement plus marqué et plus durable de la température du prématuré. Ces bains peuven t être continués avec avantage pendant plusieurs jours et répétés au besoin deux ou trois fois par vingt-quatre heures.
Pour activer la circulation du nouveau-né débile, on aura recours au massage des membres, et aux frictions à l’alcool sur tout le corps.
Enfin, on se trouve souvent très bien pour stimuler la \i-
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talité de l’enfant de l’emploi des inhalations d’oxygène renouvelées plusieurs fois par jour. Si l’enfant est en couveuse, on introduit l'extrémité du tube du ballon dans la couveuse en repoussant ou soulevant un peu le couvercle ; l’oxygène se mélange ainsi à l’air que respire l’enfant. Si celui-ci est dans une chambre chauffée, on adapte au tube du ballon l’extrémité d’un entonnoir dont l’ouverture est tournée vers
le \ isage de l’enfant et tenue à une petite distance de celui-ci. L’oxygène se répand ainsi autour de l’enfant et se mélange naturellement à l'air qu'il respire.
Dans le même but on a aussi recours aux injections souscutanées de sérum artificiel, aux injections d’eau de mer ou plus simplement aux lavements de sérum d'un emploi plus facile que les injections sous-cutanées en raison de la vulnérabilité des téguments chez les débiles. On fait passer doucement 15 à 20 grammes de la solution salée physiologique dans le rectum et après avoir retiré la sonde de caoutchouc on attend quelques instants pour voir si le lavement est gardé; en cas d'échec, on en donne un second. Ces lavements seront renouvelés matin et soir.
II. Alimentation du prématuré. — L’alimentation du prématuré est toujours délicate à diriger ; les difficultés qu’on éprouve tiennent à trois causes principales :
La fragilité du tube digestif;
La petite capacité de son estomac ;
La faiblesse générale du sujet qui tette mal, parfois même avale avec peine le lait qu’on lui donne à la cuiller.
Chez le prématuré, les organes glandulaires du tube digestif et les villosités intestinales sont incomplètement développés et les fonctions d’absorption et d’assimilation s’exercent d’une façon imparfaite. L’aliment qui lui convient
le mieux est celui dont l’assimilation demande le moins de travail digestif ; un seul remplit cette condition : le lait de femme. Le lait de femme est une nécessité absolue pour le prématuré ; remplacer l’allaitement au sein par l'allaitement artificiel, c’est donner au prématuré un aliment qu’il ne
thérapeutique obstétricale
peut utiliser, c’est se vouer d’avance à un échec presque certain. Le lait de femme sera fourni par la mère ou par une nourrice, mais des difficultés surgissent rapidement.
Le prématuré est nourri par sa mère. — Si la naissance a eu lieu peu avant terme et si l’enfant est fort, on se trouve dans les mêmes conditions qu’avec un enfant à terme, l’allaitement se poursuit de la même manière. Mais souvent, sur tou I chez les primipares, la montée laiteuse est tardive et peu abondante ; la sécrétion lactée est d’autant plus faibli1 que le nourrisson peu vigoureux prend le sein avec peine et tette sans énergie ; dans ces conditions, il est bon d’aider la mère par une nourrice accompagnée de son nourrisson jusqu’à ce qu’elle puisse suffire à son enfant. 11 ne faut pas attendre quatre, cinq ou six jours avant de faire venir cette nourrice, mais on doit la procurer le plus rapidement possible au nouveau-né dont la vie déjà fragile pourrait être fortement compromise par nue attente trop prolongée.
La meilleure manière de procéder esl alors la suivante : le prématuré débile est mis au sein de la nourrice dont le lait vient facilement et près de laquelle il trouvera avec peu d'efforts une nourriture suffisante ; l’enfant de la nourrice est mis au sein de la mère du prématuré, ses succions énergiques modèleront le mamelon, souvent difficile à prendre pour le nouveau-né chez les primipares* et activeront la sécrétion lactée.
Le prématuré est allaité par une nourrice. — Ici la difficulté est d’ordre différent. Tout d’abord le lait coule avec abondance, mais le prématuré tette faiblement et ne prend à chaque tétée qu’une petite quantité de lait. Bientôt le lait vient moins facilement, il diminue peu à peu, puis finit par faire presque totalement défaut; La demande a été insuffisante, le sein s’eSt tari. Lorsqu’on fait allaiter un débile par une nourrice, il est indispensable de conserver près d’elle son enfant qui sera mis au sein après le débile et dont les succions énergiques entretiendront la sécrétion lactée. Souvent même, la production dit lait augmentant avec la de-
TltÉR APEUTïOÜf: OBSTÉTRICALE
malide, la nourrice peut allaiter complètement les deux enfants. Si le sein ue fournit pas une quantité suffisante de lait pour les deux nourrissons, les tétées de l’enfant de la nourrice seront complétées avec du lait stérilisé.
Lorsqu'une femme allaite un débile et un autre enfant, il y a avantage à mettre le débile le premier au sein, non seulement parce qu'au début de la tétée le lait s’écoule plus facilement et passe dans la bouche de l’enfant presque sans e 11 or t de succion, mais aussi parce que le premier lait est plus clair et moins chargé de beurre que celui de la lin de la tétée et que par cela même il est d’une digestion plus facile pour le débile.
Le défaut de vigueur du nourrisson constitue aussi un des gros obstacles à l'allaitement au sein des prématurés débiles. Les mouvements de succion de l’enfant sont faillies, il se fatigue, s’endort sur le sein et parfois refuse obstinément de téter; la quantité de lait ingurgitée par lui est insignifiante ; la nourrice doit alors lui venir en aide en faisant sur le sein des pressions orientées de la périphérie vers le mamelon de façon h exprimer, pour ainsi dire, son contenu dans la bouche de l’enfant. On peut aussi se servir de téterelles du genre de celles de Budin, de Mme Henry, dans lesquelles la mère extrait elle-même le lait de sort sein par un mouvement d’aspiration ; le lait aspiré tombe dans l’ampoule centrale de l’instrument d’où il coule directement dans la bouche de l’enfant.
Il manque à certains débiles la force ou l’instinct défaire les mouvements de succion ; la mère doit alors puiser ellemême le lait dans son sein, pat* expression ou l\ l’aide d’une té te relie et le donner à la cuiller.
Enfin, quelques débiles sont tellement faibles qu’ils sont incapables d’avaler le lait qu’on leur introduit dans le fond de la bouche à l’aide de la cuiller ; il faut alors recourir au gavage dont nous rappelons brièvement la technique. L’instrument peut être fabriqué avec une sonde uréthrale molle du calibre 14 ou 10, ati pavillon de laquelle est adapté un
petit entonnoir de verre on le bout de sein en verre de Bailly. L extrémité de la sonde, préalablement mouillée pour faciliter son glissement, est introduite jusqu’à la base de la langue où elle provoque des mouvementsde déglutition. Si elle n’est pas avalée directement par l’enfant, on la pousse doucement sur une longueur d’environ 14 ou 15 centimètres jusqu’à ce que son extrémité arrive dans l’estomac. On verse dans l’entonnoir la quantité de lait de femme qu’on veut faire prendre à l’enfant, puis, celui-ci écoulé, on retire la sonde d’un mouvement rapide pour éviter le rejet du lait par régurgitation.
La capacité de l’estomac du prématuré est limitée et cependant il a besoin d’une quantité relativement considérable de nourriture. Pour éviter la surcharge gastrique, il faut lui donner peu à la fois; pour l’alimenter suffisamment, il faut lui donner souvent. Les tétées seront donc moins copieuses, mais plus nombreuses qu’avec un enfant né à terme et vigoureux. Le prématuré ne prendra au sein qu’une petite quantité de lait, mais cette ration sera fréquemment répétée. Il sera mis au sein toutes les deux heures et, si la quantilé de lait absorbé à chaque tétée est tout à fait minime, 15, 10, parfois même 5 grammes, les tétées seront encore plus rapprochées; on le mettra au sein toutes les heures et demie pendant le jour, toutes les trois heures ou trois heures et demie pendant lanuit. Au lieu de sept ou huit tétées par jour on donnera au prématuré dix et même douze tétées en 24 heures.
La quantité de lait nécessaire au prématuré est variable suivant les ('as ; elle dépend d’un grand nombre de facteurs dont les plus importants à considérer son! : le volume, la vigueur du prématuré, la tolérance de son tube digestif, la qualité du lait de la nourrice; tel sujet prospérera avec une quantité de lait qui sera insuffisante pour un autre de même âge et de même poids. 11 est donc* impossi ble de fixer d’avance la quantité de lait qui convient à un prématuré. Les premiers jours, on procède par tâtonnements; la quantité de lait prise
à chaque tétée, la quantité globale consommée en 'ii heures sont déterminées en pesant les tétées. Dans la suite on le règle en tenant compte de l’état digestif de l’enfant eide sa courbe de poids. A mesure que le prématuré se développe, on augmente peu à peu la quantité de lait ingéré en même temps qu'on espace progressivement les tétées jusqu'à ce qu’elles soient réduites au nombre de sept à huit par jour.
Mais il ne faut pas se laisser entraîner par le désir de voir augmenter rapidement le prématuré. 11 faut avant tout ménager son tube digestif et é\ iter avec soin de le surcharger; une alimentation trop copieuse serait bientôt suivie de phénomènes d’intolérance, diarrhée et vomissements, qui feraient perdre le bénéfice obtenu précédemment avec peine; les premiers temps surtout, il faul aller lentement *et savoir se contenter de peu, il est préférable de voir la courbe de poids rester faible ou stationnaire que de la voir s’élever trop rapidement ; « Mieux vaut donner trop peu que trop aux débiles. » (Budin.)
Dans les cas favorables, au bout de douze à quinze jours, le prématuré se met à progresser régulièrement, son augmentation de poids est alors souvent plus rapide que celle de l’enfant né à terme, de telle sorte qu’à quelques mois il a rattrapé la différence et est aussi fort que l’enfant de même âge né à terme.
Le seul moyen de régler d’une façon méthodique et prudente l'alimentation des prématurés, c’est de se servir régulièrement de la balance. L’enfant sera pesé chaque matin ; chaque jour on pèsera plusieurs tétées, les premiers temps il est même utile de les peser toutes ; certains débiles ne font qu'en apparence des mouvements de succion; ils remuent les lèvres, mais n’aspirent pas de lait et on pourrait les croire repus si la balance ne venait montrer que la quantité de lait ingéré est insuffisante ou nulle. Avec la balance on sait exactement ce que prend le nourrisson et on peut à chaque tétée lui faire avaler, à quelques grammes près, la quantité de lait jugée nécessaire. L’emploi delà balance met
THÉRAPEUTIQUE ÜHSTÉ'HUCAUE
doue dans la mesure du possible à l’abri de deux dangers également redoutables pour le prématuré; le nourrir insuffisamment, c’est-à-dire le voir dépérir d’inanition et présenter des accès de cyanose auxquels il peut succomber; le suralimenter, c’est-à-dire l’exposer aux I roubles graves de dyspepsie, Irop souvent mortels.
Pendant les diçç premiers jours, Budin divise les enfants en trois catégories :
