ENFANTS PESANT DE 2.200 A

jour.

llo grammes.

128 grammes

180 grammes

Api ‘ès le dixième jour , il faut donner à l'enfant une quantité de lait dépassant un peu le cinquième du poids du corps. Soit un prématuré débile pesant 2.000 grammes, d’après Budin, il doit prendre dans la journée un peu plus de 400 grammes de lail.

Nous répétons que ces données ne sont que des moyennes et qu’en réalité il y a de très grandes variations d’un enfant à un autre

Mais trop souvent les prématurés ne peuvent être nourris au sein pour des raisons diverses et il faut se contenter de l’allaitement artificiel. Nous avons dit qu’il constituait pour eux un pis-aller.

Le lait d’ànesse, qui se rapproche le plus du lait de la femme, serait le meilleur, mais il est assez difficile de s’en procurer et presque toujours on se sert du lait de vache.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

Celui-ci 11e doit pas être donné pur, mais coupé d’eau bouillie sucrée. Pendant les premiers jours, il sera coupé par moitié, puis, si la digestion s’opère bien, on fera ensuite le mélange avec un tiers d’eau. et deux tiers de lait.

Au point de vue de la réglementation des tétées, la conduite à tenir est la même que celle que nous avons indiquée précédemment pour l’allaitement au sein.

L’avenir des prématurés est si précaire, il faut pour les élever tant de peine et de soins, que nous devons consacrer tous nos efforts à empêcher l'expulsion avant terme du produit de conception et. si nous ne pouvons l’éviter, à la retarder autant que possible, quelques jours de gagnés constituent un avantage qui n’est jamais négligeable pour l’enfant. Cependant, il ne faut pas voir dans tout enfant venu avant terme un être taré, dont le développement physique et intellectuel est fatalement compromis par sa naissance prématurée. Non seulement par un allaitement bien dirigé et des soins appropriés on peut en sauver le plus grand nombre, mais souvent même on a la satisfaction de les voir devenir des enfants vigoureux, nullement inférieurs aux enfants nés à ternie.

PROCIDENCE DU CORDON

La chute du cordon précédant ou accompagnant la présentation fœtale est un accident dont la gravité intéresse presque uniquement l’enfant.

Chaque fois qu’on aura constaté chez une femme enceinte une cause quelconque empêchant unebonne accommodation du fœtus, il faudra penser à la possibilité d'une procidence du cordon ombilical au moment du travail, Cet accident sera surtout à redouter dans les cas de relâchement très accusé du muscle utérin (multiparité), d’exagération de la quantité du liquide amniotique (hydramnios), d’insertion du placenta sur le segment inférieur de l’utérus, et dans les

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

présentations du siège, de la face et surtout de l’épaule. Il est aussi parfois déterminé par le refoulement volontaire ou non de la présentation fœtale par la main au cours d’une exploration profonde ou d’une intervention obstétricale, application de forceps ou version.

tantôt c’est par hasard que la procidence est reconnue par le doigt qui pratique le toucher vaginal, tantôt l’attention est attirée par des signes de souffrance du fœtus, altérations des bruits du cœur ou écoulement de liquide amniotique coloré en vert, alors que quelques instants auparavant ce liquide avait son aspect normal. Ce dernier signe est inconstant, puisqu’il exige la rupture des membranes et (pie la procidence peut se produire avec une poche des eaux intacte.

Les sensations perçues différent suivant qu’il y a intégrité ou rupture des membranes. Dans ce dernier cas le cordon est parfois hors de la vulve, le diagnostic est alors facile; s’il est dans le vagin, on sent une petite tige molle, souple, mobile, qu’on peut saisir entre deux doigts, on perçoit alors les battements dont elle est animée, lorsque l’enfant est vivant.

Si la poche des eaux est intacte, celle-ci est habituellement volumineuse, et, à travers les parois membraneuses (pii la limitent, on sent un cordon très mobile, de petit volume, fuyant devant les doigts qui cherchent à le saisir. Pour se rendre compte de sa forme, il faut avec beaucoup de précaution, afin de ne pas rompre les membranes, l’appliquer contre un plan résistant, parois du bassin ou présentation. On appréciera alors et sa forme arrondie et son volume de la grosseur du petit doigt ; parla même manœuvre on sentira lesbattements dont il est animé et qui permettent d’affirmer la vie du fœtus. La mobilité est le meilleur signe qui distingue le cordon des vaisseaux rampant dans l'épaisseur des membranes (insertion vélamenteuse) ; le volume grêle permet de ne pas prendre le cordon pour un membre fœtal qu’il n’est pas rare du reste de trouver à côté de lui ; car,

ÎHÉRAPEÜTIÔUE OBSTETRICALE

suhant 1 expression de Mme Lachapelle, les procidences s’appellent, leurs causes et leur mécanisme étant les mêmes.

Traitement. — Le diagnostic une fois posé, la conduite variera suivant les circonstances cliniques.

I. — Si la poche des eaux est rompue , l enfant étant vivant , il faudra aussitôt faire la réduction manuelle . Pour cela la main aseptisée est introduite dans le vagin, elle saisit le cordon et, pénétrant dans l’utérus, le porte audessus de la présentation, lorsque celle-ci est longitudinale; puis avec l’autre main, qui a été appliquée dès le début de l’intervention sur le fond utérin, elle repousse le fœtus vers l’excavation pour en boucher l’entrée supérieure.

Si la procidence se reproduit, ce qui n’est pas rare et ce dont on doit toujours s’assurer par une auscultation fréquente et par le toucher vaginal, on se comportera différemment suivant l’état de la dilatation du col.

Lorsque celle-ci est complète, on termine rapidement l’accouchement soit à l’aide du forceps, si le fœtus est engagé ou si, le bassin étant normal, l’enfant est peu volumineux, soit en s’adressant à la version par manœuvres in-

ternes en cas d’élévation delà partie fœtale, de présentation du sommet défléchi ou de présentation transversale, soit par l’extraction s’il s’agit d’un siège.

Lorsque la dilatation est incomplète, lameilleureconduite consiste à pratiquer la protection manuelle de la lige funiculaire; la présence de la main dans le segment inférieur augmente la fréquence des contractions utérines et favorise la dilatation, surtout chez les multipares dont le col est facilement dilatable. On peut aussi dans ces conditions avoir recours à l’application du ballon de Cham potier de Ribes après réduction de la procidence.

IL — Lorsque la poche des eaux est intacte, il faut la respecter, car elle protège le cordon ; on ne la rompra que si la dilatation est complète ou si la dilatation incomplète reste stationnaire par tension excessive de l’œuf.

Cette rupture artificielle des membranes sera suivieimmé-

RUDAUX.

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

diatemenl de la réduction manuelle; la main n’abandonnera le vagin qu’ après s’être assurée que la présentation longitudinale est descendue oblitérer l’entrée supérieure du bassin.

Si malgré l’intégrité de la poche des eaux, alors que Ja dilatation n’est pas complète, on constatait des signes de souffrance du fœtus, il faudrait tenter le refoulement à travers les membranes; cette manœuvre ne doit être faite qu’en dehors des contractions utérines, elle serait favorisée en mettant en même temps la femme en position déclive ; pour cela il suffira d’enlever oreiller et traversin et de placer sous le siège deux ou trois gros draps pliés ou une brique sous les pieds du lit ; on réalise ainsi une sorte de position de Trendelenburg.

Quant à l’opération césarienne, qui a été préconisée récemment dans les cas de procidence du cordon, elle est peut-être d’une application facile dans un service hospitalier, mais dans la clientèle privée ses préparatifs exigent un temps trop long.

Tout ce que nous venons de dire ne s’applique qu’aux cas où l’enfant est vivant. Lorsque la mort de celui-ci est certaine et que le travail suit un cours normal, il faut laisser l’expulsion se terminer spontanément, à moins qu’une indication, infection, menace de putréfaction, état grave de la parturiente, ne commande une terminaison rapide de l'accouchement; le ballon de Champetier achèvera la dilatation et l’embryotomie céphalique ou rachidienne permettra d'extraire le fœtus sans danger pour la mère.

PROCIDENCE DES MEMBRES

Il y a procidence quand un membre n’appartenant pas à la présentation précède ou accompagne cette dernière.

C’est ainsi que dans les présentations du sommet et de la face, il peut y avoir procidence d'un bras ou d’un pied ; par

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

contre, la présence du bras dans la présentation de l’épaule ne constitue pas une procidence.

Les procidences des membres sont assez souvent méconnues, le diagnostic dans bien des cas n’est fait qu’au moment du dégagement et vient expliquer la cause, jusque-là obscure, des difficultés d’un accouchement, qui semblait devoir être facile.

On peut dire qu’eu général il faut chercher les procidences pour les découvrir. Cette recherche est provoquée par une lenteur excessive du travail se manifestant par une anomalie dansla progression ou danslarotation delà présentation. C’est donc par un toucher attentif et parfois par le toucher manuel que ce diagnostic peut être établi. Les recherches doivent porter principalement en avant derrière l'arc antérieur du bassin ou en arrière du côté des gouttières sacro-iliaques.

11 est assez fréquent de rencontrer le cordon accompagnant le membre procident.

Les procidences des membres donnent rarement lieu à des difficultés considérables dans la marche du travail à moins qu’elles ne se produisent dans des bassins notablement viciés. Dans ce cas, la présence d’un membre à côté de la présentation n’est pas indifférente.

Il peut arriver que le périnée et la cloison recto-vaginale aient à souffrir sérieusement de la pression anormale sur une surface minime qui résulte de la présence d’un membre procident.

Le pronostic est encore assombri par la fréquence déjà signalée du cordon ; cependant il y a lieu de faire remarquer que dans une certaine mesure le cordon est protégé par ce voisinage.

Traitement. — On sait que les procidences ont parfois pour origine l’exécution de manœuvres maladroites, il faut donc prendre garde de les créer au cours d’une tentative de version : il faut savoir résister au désir d’amener un membre au dehors pour le reconnaître et s’habituer à foire ce diagnostic, d’ailleurs facile, in niera.

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

Quand une procidence manifestement gênante pour la progression de la présentation est constatée, la conduite à tenir est simple : si la présentation n’est pas engagée ou peu engagée, il faut essayer de réduire la procidence et, si l’on échoue, faire une version. Si au contraire la présentation est engagée; il faut faire une application de forceps, la seule précaution à prendre dans ce cas est de ne pas saisir le membre procident entre la cuiller et la présentation.

PROLAPSUS DE L’UTÉRUS GRAVIDE

Cet accident se rencontre surtout chez les grandes multipares, dont les moyens de soutien de l’utérus sont très affaiblis par relâchement, effondrement ou déchirures anciennes.

Le prolapsus peut se produire brusquement, prolapsus de force, ou lentement, prolapsus de faiblesse ; dans ce cas, il s'agit presque toujours d’une femme chez laquelle l’utérus était déjà prolabé antérieurement à la grossesse.

C’est habituellement dans les premiers mois de la gravidité que l’utérus apparaît hors de la vulve ; cette règle n’est pas absolue, car on a vu, mais plus rarement, ces accidents survenir à la fin de la gestation.

Lorsqu’un utérus prolabé devient gravide, il remonte d’ordinaire peu à peu vers la cavité abdominale à mesure qu’il augmente de volume, cependant il arrive parfois que la grossesse évolue alors que l’organe est hors des organes génitaux externes, mais ces faits sont des raretés pathologiques.

Tous les degrés d’abaissement sont constatés, tantôt le col affleure le plan de l’orifice vulvaire, tantôt il fait saillie au dehors, tantôt enfin la hernie extérieure comprend le col et une partie du corps. 11 en est de même de la réductibilité, l'utérus prolabé peut être totalement ou partiellement réductible ; dans certains cas, au contraire, son irréductibilité est absolue.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

Au prolapsus accusé correspond une inversion plus ou moins accentuée du vagin accompagnée de cystocèle et de rectocèle, de là certains troubles vésicaux: miction difficile, incontinence ou rétention. Quant au col utérin, il est presque toujours altéré, le plus souvent il est allongé ethypertrophiéou œdématié, et il est le siège d’ulcérations suintantes.

Le prolapsus de l’utérus gravide se manifeste habituellement par des douleurs ; tantôt c’est un simple sentiment de gêne, tantôt ce sont des douleurs plus ou moins aiguës irradiant dans l’abdomen et vers la région lombaire.

Lorsque la grossesse n’est pas arrêtée dans son évolution, ce qui n’est pas rare, le travail présente d’ordinaire une durée anormale tenant aux modifications anatomiques du col. C’est en elfet la dilatation qui traîne en longueur, parfois même la rigidité siégeant à ce niveau rend l’accouchement impossible et nécessite une intervention sanglante.

La délivrance est quelquefois difficile et les suites de couches peuvent être pathologiques, car cette situation anormale de l’utérus est une cause prédisposante à l’infection.

Traitement. — Au point de vue prophylactique, il est prudent de continuer à faire porter unpessaire de Dumontpallier à toute femme ayant un début de grossesse, lorsqu’elle a présenté antérieurement à celle-ci un degré plus ou moins accentué de prolapsus que le pessaire maintenait. Cet instrument pourra être supprimé à la fin du quatrième mois, mais il sera nécessaire de bien surveiller l’utérus pendant quelque temps. Lorsque le pessaire n’est pas toléré ou qu’il a tendance à provoquer des contractions, il est parfois nécessaire d'ordonner le repos au lit ou sur la chaise-longue en défendant tout effort. Aussi conseillera-t-on un laxatif tous les soirs et un lavement huileux chaque matin.

Appelé auprès d’une femme enceinte ayant un utérus prohibé, le premier soin sera de conseiller le repos absolu au lit en élevant les pieds du lit. Si la réduction ne se produit pas spontanément au bout de quelques jours, il faudra recourir à la réduction manuelle.

La femme, dont le rectum et la vessie devront être vides, sera placée en position obstétricale et de préférence en position de Trendelenburg ; la main refoulera avec beaucoup de douceur l’utérus en agissant de préférence sur les culs-desac vaginaux. En cas d'insuccès, on devra tenter un ou deux jours plus tard la même manœuvre en recourant à l’anesthésie chloroformique. La réduction obtenue, on pratique une injection sous-cutanée d’un centimètre cube d’une solution de morphine à 1 p. 100, et on maintient la femme au lit en veillant au fonctionnement régulier de l’intestin qu’on facilite par des laxatifs et des lavements.

Le prolapsus, constaté après le cinquième mois, est parfois irréductible. Si les tentatives de réduction pratiquées à plusieurs reprises échouent, il faudra maintenir la femme au repos absolu au lit et soutenir et préserver l’utérus à l’aide d’un gros tampon d’ouate et d’un bandage en T.

Lorsqu’il existe des ulcérations ou de l’œdème au niveau du col, il faut appliquer des compresses humides et au besoin faire quelques attouchements à la teinture d’iode.

Pendant le travail, on évitera les efforts de la période d’expulsion en donnant du chloroforme et en terminant artificiellement l’accouchement. Au cours des manœuvres extractives, il est nécessaire de faire retenir l’utérus par (un aide, car il se laisserait entraîner facilement au dehors.

Les lésions cervicales, qui mettent obstacle à la dilatation, seront traitées par des injections chaudes et par l’introduction d’un ballon [voir Col (dystocie du)] ; celui-ci serait cependant contre-indiqué, s’il y avait rigidité scléreuse, dans fa crainte de la rupture utérine. L’intervention de choix dans ce cas est l’opération césarienne.

Lorsque l'accouchement a été terminé par les xoies naturelles, on surveillera avec soin la régression de l’utérus et. dès le huitième jour, on pratiquera un tamponnement du vagin qu’on renouvellera quotidiennement après avoir fait une grande irrigation vaginale à 50°. Pendant cette période, on veillera également au fonctionnement régulier de f in-

testin, on interdira tout effort et tout mouvement et on prolongera le séjour au lit pendant quatre semaines. Le vingtième jour des suites de couches, le tamponnement sera remplacé par un pessaire de Dumontpallier et les injections chaudes, 48 à 50", seront pratiquées trois fois par jour.

Une opération plastique radicale peut être pratiquée dans le courant de la quatrième semaine, mais il est préférable d’attendre la terminaison du retour de couches. La femme continuera à porter son pessaire jusqu’au moment de l’intervention, ensuite il sera prudent d’exiger une ceinture abdominale pour bien maintenir la paroi,

PRURIT VULVAIRE

Le prurit vulvaire est une complication relativement fréquente chez la femme enceinte, complication parfois assez grave, lorsqu’elle se présente sous forme de démangeaisons intenses et continues. Il n’est pas rare dans ces conditions de constater une perte absolue de repos et même de sommeil et une irritabilité nerveuse très accusée.

Jusqu’ici on a considéré le prurit vulvaire comme étant le plus souvent sous la dépendance d’une irritation locale : écoulement leucorrhéique ou blennorragique, malpropreté, présence de parasites, etc.

Lorsque l’examen génital ne révèle ni écoulement, ni lésion inflammatoire, on le décrit sous le nom de prurit essentiel et on invoque pour l'expliquer une tare névropathique du sujet, un mauvais fonctionnement cutané ou une insuffisance hépatique.

Nous ne nions pas que dans certains cas ce prurit ne soit déterminé par des écoulements vulvo-vaginaux, mais il existe une cause qui est passée sous silence par la plupart des auteurs, c’est la présence de sucre dans les urines.

Laglucosurie gravidique, que nous avons étudiée dans un chapitre spécial, est fréquente, et nous l’avons constatée

712 THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

chez toutes les femmes enceintes, accusant des démangeaisons dans la région génitale.

Aussi en pratique doit-on toujours rechercher la glucosurie chez les femmes enceintes, qui se plaignent de démangeaisons au niveau de la vulve et de la face interne des cuisses, et les soumettre à une thérapeutique générale et locale.

Traitement. — Il faudra supprimer de leur régime le sucre et les mets sucrés, les fruits, les féculents, excepté les pommes de terre, le pain et les boissons alcooliques. L’eau de Vichy sera prescrite comme boisson.

Localement, on ordonnera des lotions chaudes quatre fois par jour avec :

Hydrate de chloral 10 grammes.

Eau distillée 100

ou avec de l’eau blanche ou encore avec de l’eau de laurier cerise coupée de son volume d’eau et on fera appliquer ensuite une légère couche de la pommade suivante :

Ichtyol 10 grammes.

Axonge benzoïnée 50 —

OU

Oxyde de zinc j ââ 8 grammes.

Talc )

Sapolan blanc 30 —

qu’on remplacera après plusieurs jours par la poudre:

Oxyde de zinc 15 grammes.

Bismuth 20 —

Poudre de talc 100

S’il existe de la leucorrhée, on prescrira des injections matin et soir avec deux litres d’eau bouillie tiède, dans laquelle on mettra :

Borate de soude 20 grammes.

et

Levure de bière fraîche 10 grammes.

Il faudra avoir la précaution d'employer pour cet usage

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mie canule à plusieurs trous, sans trou médian, et de placer le laveur à un niveau peu élevé, 30 centimètres environ au-dessus du plan du lit.

PSYCHOSES PUERPÉRALES

Par psychoses puerpérales il faut entendre les différentes psychoses qui surviennent au cours et à propos de la puerpéralité : grossesse, accouchement, suites de couches et allaitement.

Il est exceptionnel que les causes habituellement invoquées, comme la fatigue, une intoxication ou une infection, soient suffisantes pour déterminer l’éclosion des troubles mentaux chez la femme en état de puerpéral ité, un terrain prédisposé est également et avant tout nécessaire.

Ces accidents surviennent le plus souvent lentement ; dans certains cas cependant ils éclatent brusquement ; c’est habituellement dans la seconde moitié de la grossesse ou pendant le travail qu’ils font leur apparition ; il est plus rare de les voir survenir au début de la gravidité et après l’accouchement.

Comme tous les délires d’origine toxique, les psychoses puerpérales ne se manifestent pas toujours sous la même forme et ne présentent pas la même évolution. Le terrain d’une part, la nature du poison d’autre part ont sans aucun doute une grosse influence sur l’aspect clinique de 1* affection.

Tantôt il ne s’agit que de simples troubles psychiques, agitation, dépression, impulsion ; c’est dans cette dernière catégorie qu’il faut ranger la kleptomanie, les envies, le mysticisme, l’érotisme ; tantôt au contraire ce sont de véritables troubles mentaux.

Ces derniers ont été classés par les psychiatres sous trois étiquettes: la manie, la confusion mentale hallucinatoire et la mélancolie.

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La manie s’accompagne plus ou moins rapidement d’hallucinations et d’impulsion ; elle se termine habituellement par la mort, elle aboutit parfois à la démence.

La confusion mentale hallucinatoire débute d'ordinaire par des hallucinations terrifiantes auxquelles succède un délire plus ou moins aigu, véritable folie furieuse, ou au contraire la confusion mentale proprement dite'.

Quanta la mélancolie, dont l’évolution est plus lente, elle se termine souvent par le suicide ou un infanticide.

D’une façon générale, il est difficile de fixer la marche et la terminaison de ces différents types de psychoses puerpérales, elles dépendent surtout du terrain sur lequel elles évoluent et de leur époque d’apparition. Plus elles apparaissent tôt pendant la grossesse, plus elles sont graves. La mort du fœtus et l’accouchement ont parfois une action bienfaisante et sont le point de départ de la guérison.

Traitement. — Au point de vue prophylactique, il faudra chez les femmes ayant une hérédité nerveuse prescrire le calme et un régime sévère dans le but d’éviter l’auto-intoxication.

I. Psychoses y ravi cliques. — Pour qu’une psychose apparaisse pendant la grossesse, il faut deux facteurs : lü un terrain prédisposé par hérédité ou par tempérament névropathique ; 2° une cause déterminante ; celle-ci est très variable. Tantôt ce sont la dépression morale de la femme qui se voit enceinte, la misère, la situation dans laquelle va la mettre la naissance d’un enfant, etc. Sur cette cause nous n’avons guère de prise, c’est une thérapeutique sociale qu’il faudrait instituer, elle est entre les mains de la société. Tantôt la cause déterminante est due à l’auto-intoxication gravidique.Sur celle-ci nous pouvons agir au point de vue prophylactique comme au point de vue curatif.

Au point de vue prophylactique, on doit établir un régime et une hygiène sévères : l’alimentation, doit être réglée de telle façon que la femme n’introduise dans son tube digestif que le minimum de toxines; le bon fonctionnement de

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l’intestin sera surveillé pour ne pas permettre de stase et par conséquent de résorption toxique (voir Grossesse, Hygiène).

Dès que les premières manifestations psychopathiques apparaîtront, il faudra appliquer dans toute sa rigueur le traitement de V anto-intoxication gravidique (voir ce mot) ; si les symptômes s’accusent, il ne faut pas hésiter à recourir à l’isolement dans une maison de santé.

Le traitement moral reposera sur le repos mental absolu, la suggestion, l'hygiène, le relèvement moral et la rééducation psychique.

Dans la manie aiguë, on cherchera à calmer l’excitation par le chloral donné à la dose de 4 à 16 grammes soit parla voie buccale, soit par la voie rectale. On peut s’adresser à d'autres agents sédatifs: bromure de potassium, sulfonal, morphine.

II. Psychoses du post-pcirtum. — Les psychopathies qui surviennent après l’accouchement sont presque toujours déterminées par une infection ayant son point de départ dans la zone génitale.

On devra donc faire un examen attentif de tous les organes génitaux: vulve, vagin, col et utérus, el, suivant ce qu’on aura découvert, appliquer un traitement convenable : pansements locaux, injections vaginales, intra-utérines, curage digital, écouvillonnage, curettage, glace sur l’abdomen, etc.

On luttera contre l’excitation cérébrale par le chloral, et on prescrira le régime lacté ; on veillera à l’évacuation de l’intestin par des purgatifs salins et par de grands lavages et on combattra les accidents généraux par les injections sous-cutanées de sérum ou d'eau de mer et par le collargol en frictions ou en injections sous-cutanées.

III. Psychoses cle F allaitement. — Chez certains sujets, c’est au cours de la lactation qu’apparaissent les accidents psychopathiques. Line première indication se pose : la suppression de l’allaitement et l’enlèvement de l’enfant. La mère sera isolée et surveillée de liés près, les seins seront

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comprimés, le régime lacté sera institué pendant quelques jours et on cherchera à diminuer la tension sanguine par des diurétiques et des purgatifs salins.

PUTRÉFACTION FŒTALE

Un fœtus mort retenu dans la cavité utérine est à l’abri de l’infection tant que les membranes sont intactes ; mais que celles-ci viennent à se rompre largement ou même qu une simple fissure se produise à leur niveau, et des accidents graves peuvent éclater très rapidement. Nous n’étudierons pour le moment qu’un de ceux-ci, le plus important à cause des troubles graves qu’il détermine dans l’organisme maternel et des difficultés qu’il peut engendrer au moment de l’accouchement, il s’agit de la putréfaction fœtale.

Cette grave complication ne se produit heureusement pas chaque fois qu’il y a rupture des membranes dans un œuf mort ; le plus souvent en elfet le travail se déclare immédiatement et l’expulsion succède à la rupture. Le clinicien averti de la mort du fœtus sait également prévenir la putréfaction soit en faisant une antisepsie rigoureuse des voies génitales, soit en provoquant ou en activant ce travail, si celui-ci n’apparaît pas spontanément ou s’il traîne en longueur.

Les premières manifestations de la putréfaction éclatent d'ordinaire peu de temps après la rupture des membranes, cinq ou six heures ; elles se présentent en même temps dn côté de l’état général et du côté de l’appareil génital.

Les signes généraux sont la fièvre, la température montant habituellement à 39 et 40°, l’accélération du pouls qui très vite atteint 120, 130, 140 pulsations, la sécheresse de la langue et de la peau ; le faciès s’altère, les yeux s’excavent, de grands et longs frissons apparaissent, en un mot la femme, dans un espace de temps extrêmement court, prend l’aspect d’une malade profondément intoxiquée. On est rapidement frappé par une odeur fétide, véritable odeur de pu-

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tréfaction cadavérique, perceptible à distance ; elle imprègne également les doigts qui pénètrent dans les voies génitales ou qui entrent seulement en contact avec le liquide grisâtre, de consistance sirupeuse, s’écoulant des organes génitaux. La vulve et le périnée, irrités par cette sanie, prennent une teinte rouge violacé et s’œdématient.

Quant à l’abdomen, il va subir des transformations surprenantes par leur rapidité ; d’abord sensible à la pression, il devient bientôt très douloureux et tendu ; puis il augmente brusquement de volume et donne à la main qui le palpe une sensation de crépitation toute particulière. La décomposition des tissus fœtaux dégage en effet des gaz, qui se rendent d’abord au niveau du fond de l’utérus, comme le démontre la percussion sonore dans cette région, c’est la physométrie.

Ces gaz paralysent le muscle utérin, qui se laisse distendre de plus en plus et qui peut aussi se laisser traverser, le tissu cellulaire sous-péritonéal est alors envahi par les formations gazeuses.

Au moment où l’on pratique le toucher, il n’est pas rare de constater la sortie bruyante de bulles d’odeur infecte. Quant à la partie fœtale, elle donne la sensation d’un corps tendu, lorsque c’est l’extrémité céphalique qui se présente ; elle peut alors en imposer pour une tête d’hydrocéphale à cause des dimensions considérables qu’elle a prises et de la crépitation osseuse qu’on détermine à son niveau.

Si la dilatation n’est pas complète, on constate que le segment inférieur a perdu sa consistance habituelle, il parait épaissi et œdématié et il est le siège d’une rigidité spéciale qu’on peut avoir de la difficulté à vaincre lors de l’intervention. L’accouchement spontané est en effet impossible dans ce cas, l’utérus ayant perdu quelques-uues de ses propriétés, et en particulier la contractilité.

La situation est grave, car les signes d’infection généralisée ne tardent pas à se manifester ; souvent même ils continueront leur marche envahissante après l’évacuation de la

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cavilo utérine. C’est ainsi qu’on peut voir survenir, en dehors de la lièvre, des frissons, de la rapidité du pouls et d’un mauvais aspect général, des complications péritonéales, pulmonaires, cardiaques ou cutanées. Des zones de sphacèle plus ou moins étendues sont particulièrement fréquentes, bien

quelles ne soient guère signalées dans les traités d’obstétrique.

Traitement. — Nous n’insisterons pas sur le traitement prophylactique déjà étudié à propos de la conduite à tenir dans la Mort du fœtus et dans la Rupture prématurée