DES MEMBRANES

Quant au traitement curatif, il doit être mis en œuvre, dès que le diagnostic de putréfaction fœtale est posé. Il consiste : 1° à désinfecter soigneusement toutes les voies génitales au moyen d’injections antiseptiques : sublimé à 1 p. 2.000, permanganate de potasse à 1 p. 1.000, eau oxygénée à 12 volumes ; 2° à vider la vessie souvent parésiée et pouvant par conséquent renfermer une quantité plus ou moins grande d’urine ; 3° à placer la femme en position obstétricale en travers de son lit et à extraire le fœtus.

Si l’ouverture du colest insuffisante, on commencera par l’achever ou seulement par l’augmenter à l’aide de l’introduction d'un ballon de Champetier de Ribes, et, dès qu’on aura obtenu une dilatation suffisante pour passer la main et extraire le fœtus morcelé, on agira le plus vite possible, car le temps presse.

L'intervention peut être laborieuse et par cela même fort longue. Il ne faut pas oublier en effet que les tissus d’un fœtus putréfié sont devenus extrêmement friables et que, dans un grand nombre de cas, l’opérateur est obligé de l’extraire par morceaux.

Sur les fœtus se présentant par le sommet on appliquera le basiotribe : une fois le perforateur introduit, la première branche placée et le premier broiement effectué, on introduit la deuxième branche et on pratique rapidement le deuxième broiement, ce qui est facile à cause du peu de résistance de

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la tête. 11 n'est pas rare au cours de l’extraction de sentir l'instrument céder brusquement et sortir des organes génitaux en ne conservant entre ses branches que quelques débris osseux. Une deuxième introduction des branches seules de l’instrument devient nécessaire ; l’instrument idéal serait alors le cranioclaste qu’on n’a pas souvent dans sa trousse.

Il n est pas rare de n’entraîner la tête fœtale que par morceaux. Une fois la tête extraite, on essaie l’extraction du reste du fœtus en exerçant des tractions sur les deux bras successivement abaissés. S’ils cèdent, on fait une application des deux branches du basiotribe sur le tronc ; la main servira à vider la cavité utérine des différents débris qui peuvent y être retenus.

C’est à ce même mode opératoire, la basiotripsie, qu’on recourt dans la présentation de l’extrémité podalique, on applique d’abord l’instrument sur le siège d’une région iliaque à l’autre et ensuite sur la tête dernière.

L’embryotomie sera l’opération de choix dans la présentation de l’épaule, suivie, si c’est nécessaire, de la saisie et de l’extraction de la tête au moyen du basiotribe.

Chaque fois que l’abdomen fœtal, distendu à la façon d’une outre gonflée, sera un obstacle à la sortie du fœtus, il ne faudra pas hésiter à le ponctionner pour le vider des gaz qu’il renferme.

Le fœtus extrait, il faut faire aussitôt une irrigation de plusieurs litres de liquide antiseptique chaud dans la cavité de l’œuf, irrigation qu’on renouvelle après la délivrance, que celle-ci soit normale ou artificielle, mais alors il faudra employer un antiseptique non toxique et non gazeux. On n’utilisera donc ni solution renfermant du mercure ou de l’acide phénique, ni eau oxygénée, car l’utérus, paralysédans la plupart des cas, est bien disposé pour absorber par ses sinus béants les liquides en contact avec sa surface interne.

Cetle paresse du muscle utérin est du reste une indication fréquente de délivrance artificielle, soit que le placenta ne ne se décolle pas et qu’on soit obligé d’aller le chercher pour

thérapeutique obstétricale

ne pas le laisser trop longtemps dans un milieu aussi infecté, soit qu un décollement partiel du placenta donne naissance à une hémorragie grave. L’inertie utérine est encore à redouter après la délivrance, aussi les hémorragies sont-elles également à craindre pendant cette période et la femme ne doit pas être abandonnée trop tôt. On luttera contre cette inertie par des injections intra-cervicales et même intra-utérines chaudes, 48 à 50°, (température constatée au thermomètre) ; en désespoir de cause on pourra dans ces cas employer les injections sous-cutanées d’ergotine. après s’être assuré qu’il ne reste rien dans la cavité utérine.

11 est prudent de recourir aux injections hypodermiques de sérum anti-streptococcique, 60 centimètres cubes la première journée et 40 centimètres cubes les jours suivants, jusqu’à ce que la température soit redescendue à la normale. On s’adressera également aux injections sous-cutanées de sérum artificiel et aux grands lavages intra-utérins pendant toute la durée des suites de couches fébriles. L’état général

sera traité par des boissons alcooliques et cordiales et par des injections sous-cutanées d’huile camphrée ; l’intestin devra être évacué régulièrement et les fonctions rénales seront surveillées avec soin.

Dans certains cas il y a avantage à renoncer à l’accouchement par les voies naturelles, ce sont ceux où il existe un obstacle à la dilatation : rigidité, cancer, infiltration du col ou encore état général grave, organisme profondément infecté. Dans ces conditions une seule intervention s’impose: V hystérectomie abdominale totale ou l'opération de Porro. 11 faut alors prendre certaines précautions au cours de l’opération : l’utérus gravide tout entier devra en effet être énucléé de la cavité abdominale et celle-ci devra être protégée par de nombreuses compresses avant de pratiquer l’incision du muscle utérin et l’extraction du fœtus et de ses annexes. Il y avantage, chaque fois que cela est possible, à enlever F utérus sans l’ouvrir.

Enfin l’hystérectomie totale est parfois

indiquée pendant

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les suites de couches, lorsque la fièvre ne cède pas à une thérapeutique locale et que l’utérus est le siège d’une suppuration abondante.

PYELONEPHRITE GRAVIDIQUE

La pyélo-néphrite est une complication assez fréquente de la gravidilé, elle se rencontre de préférence chez les femmes jeunes et, en particulier, chez les primipares ; elle est presque toujours localisée au système réno-pyélo-uretéral droit ; mais elle est quelquefois double. Elle apparaît ordinairement vers le cinquième ou le sixième mois de la grossesse. Dans certains cas elle s’installe insidieusement et peut passer inaperçue, surtout si l’on ne prend pas soin d’examiner régulièrement les urines ; le plus souvent, elle débute soit par des phénomènes généraux, soif par des signes locaux, soit par les deux à la fois,

Lorsque les phénomènes généraux ouvrent la marche ou lorsqu’ils tiennent la place la plus grande au point de masquer les signes locaux, qui doivent être recherchés avec soin et avec méthode, le diagnostic est difficile ; cela tient presque toujours à ce qu’on ne pense pas à la pyélo-néphrite.

La femme est prise brusquement de frissons plus ou moins intenses avec claquements de dents, le thermomètre monte à 39°, le pouls est rapide, les pulsations atteignent ou dépassent 120, l’abattement et la courbature sont très accentués, la langue est sale, l’appétit est nul, les vomissements accompagnent fréquemment un état nauséeux très pénible, le fonctionnement intestinal est troublé souvent depuis plusieurs jours, tantôt sous forme de diarrhée, tantôt et le plus souvent sous forme de constipation. Ce tableau clinique n’a rien de particulier à l’affection que nous étudions, c’est celui de toute maladie infectieuse. Aussi ne fautil pas se presser de porter un diagnostic d 'embarras gastrique fébrile, de fièvre typhoïde , à’ accidents stercorémie

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RUDAUXi

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

ques dus à la constipation, de grippe , et même de fièvre de grossesse, et doit-on, chez toute femme enceinte, faire une exploration méthodique de la cavité abdominale et un examen attentif des urines.

Dans la plupart des cas aux signes généraux sont associés des symptômes locaux qui permettent de préciser le diagnostic,

La région lombaire droite est le siège d’une douleur, que la malade accuse le plus souvent spontanément. Tantôt c’est une douleur extrêmement aiguë, qui tient la femme immobile et couchée sur le côté gauche, tantôt c’est un simple point de côté persistant, mais plus accusé sous l’influence d’une pression locale ou d’un mouvement. La douleur ne reste pas localisée à la région lombaire, elle irradie vers le pli de l’aine, vers la cuisse et même vers la vessie ; elle se généralise quelquefois à tout l’abdomen et s’accompagne de ballonnement du ventre. Il n’est pas rare de constater de véritables crises douloureuses, ces exacerbations pouvant être ou spontanées ou provoquées par un déplacement.

L’inspection de la région ne fournit en général aucun renseignement, bien que, dans certains cas, on ait signalé une augmentation de volume à ce niveau. La palpation, au contraire, est un précieux auxiliaire, elle est d’autant plus difficile à bien pratiquer que la grossesse est plus rapprochée du terme. Pour faire avec fruit le palper bi-manuel, préconisé par Guyon, la femme doit être dans le décubitus dorsal, à plat sur un lit un peu résistant, les jambes fléchies et la bouche ouverte. Il donne plusieurs renseignements : 1° il détermine de la douleur , aussi constate-t-on aussitôt de la défense des muscles de la paroi abdominale ; 2° il permet de sentir un empâtement de la région rénale et, quelquefois même, l’augmentation de volume du rein.

L’exploration par le palper du flanc droit et du trajet de l’uretère provoque également de la douleur. Enfin, il est un signe d’une grande importance clinique que révèle le toucher vaginal : l’index, introduit dans le cul -de-sac antérieur

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du vagin, détermine au niveau de la terminaison de l’uretère du côté malade un point très douloureux ’ la pression exercée à ce niveau produit un mouvement de recul de la femme accompagné souvent d’une plainte.

Ces différentes constatations physiques : douleur dans la région rénale et sur tout le trajet de l’uretère, marche descendante de la douleur, empâtement lombaire, ont une grande importance, car elles permettent de localiser l’affection dans le système réno-uretéral et d’éliminer le lumbago, la colique hépatique , la colique intestinale , l'appendicite, la salpingo-ovarile , les contractions douloureuses de V utérus, etc.

C’est un grand pas de fait dans la voie du diagnostic , mais, pour éliminer le phlegmon péri-néphr étique et surtout la colique néphrétique, il nous faut interroger les urines.

Celles-ci sont à peu près normales comme quantité, bien que les mictions soient plus fréquentes, surtout la nuit ; dans certains cas à une diminution fait suite une augmentation, véritable débâcle. Elles sont uniformément troubles , d’apparence laiteuse ou de couleur foncée ; elles présentent parfois une teinte rougeâtre et sanguinolente, et même une odeur fétide et repoussante.

Lorsqu’on les examine en faisant uriner la malade dans trois verres, on constate que le trouble persiste du commencement à la lin de la miction. Le repos dans un bocal permet au pus de se déposer dans le fond en formant une couclie variable comme épaisseur. La présence du pus dans l’urine est reconnue cliniquement par un des procédés suivants : on verse le long de la paroi du verre qui renferme l’urine une petite quantité d’ammoniaque et on agite ; le pus se gonfle et prend une consistance de gelée visqueuse adhérant fortement à l’agitateur et aux parois du vase. Dans les cas où les leucocytes sont en petit nombre, d’après J. Muller, on additionne 5 centimètres cubes d’urine placée dans un tube à essai de quelques gouttes seulement d’une solution de potasse ou de soude. On agite après l’introduction de chaque

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goutte et on laisse le tube droit et immobile. On remarque alors que les bulles d’air restent emprisonnées dans la colonne liquide, rendue visqueuse par la dissolution des leucocytes. Si le praticien dispose d’un microscope, il pourra constater que ces urines renferment de nombreux leucocytes ainsi que des globules rouges, des débris épithéliaux, des cylindres et des granulations graisseuses.

L’examen chimique révèle la présence d’albumine et une diminution de l’urée, de l’acide urique et des phosphates.

Dans les cas où la pyurie est le seul symptôme apparent, il est nécessaire de rechercher l’origine du pus. Les urines ne devront être recueillies qu’après une toilette vulvaire et une injection vaginale ; on évitera ainsi le mélange à l’urine des liquides venant des voies génitales ; en cas de doute, il faudrait avoir recours au cathétérisme. Avant reconnu l’or/-

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gine urinaire du pus, on pense alors à la cause la plus fréquente, la cgsliie ; mais, dans ce cas, les mictions sont encore plus nombreuses et, de plus, elles sont douloureuses. La pyurie est surtout accentuée au commencement et à la tin de la miction (procédé des trois verres). La pression sur la région hypogastrique détermine de la douleur et enfin la vessie ne peut pas supporter une injection de 100 à 200 grammes de liquide.

Nous laisserons de côté les procédés qui ont pour but de préciser le côté malade, comme le cathétérisme des uretères et la séparation des urines des deux reins. Ces procédés nécessitent une instrumentation et une technique qui ne sont pas à la portée de tous ; ils sont cependant très utiles dans les cas où il est nécessaire d'éclairer un diagnostic hésitant.

Traitement. — La malade sera soumise au régime lacté absolu ou au régime lacto-végétarien. Pour augmenter la filtration urinaire, on ordonnera à la malade de boire soit avec son lait, soit pure, une eau alcaline faiblement minéralisée et additionnée de lactose (40 grammes par bouteille), eau d’E\ian, de Thonon, de Vittel ou d’AlcL

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Elle devra prendre dans la journée deux ou trois cachets de :

Urotropine 0,50 centigr.

Pour un cachet.

L’intestin sera évacué tous les jours au moyen de laxatifs:

Cascara sagrada 0,50 centigr.

Pour un cachet

à prendre le soir avant de s’endormir. Si c’est nécessaire, on ordonnera des grands lavements.

Lorsque les accidents sont aigus, la femme doit rester au lit en se couchant de préférence du côté sain pour dégager le système réno-uretéral malade.

Si le repos horizontal ne calme pas la douleur, on recourra aux grands bains chauds (37°) et prolongés (trois quarts d’heure) et aux révulsifs sur la région lombaire : compresses humides et chaudes recouvertes d’un taffetas chiffon, cataplasmes sinapisés, ventouses sèches ou scarifiées, vessie de glace maintenue dans une ceinture de flanelle.

En cas de douleurs excessives, il faut commencer par soulager la malade en pratiquant une injection sous-cutanée de morphine, d’héroïne ou de pantopon. Ces agents thérapeutiques ont comme avantage non seulement de calmer l’élément douleur, mais encore d’éviter l’apparition des contractions utérines, qui détermineraient un avortement ou un accouchement prématuré.

Le traitement local des voies urinaires est souvent nécessaire; on commencera par des injections vésicales de 250 ou 300 grammes d’eau bouillie froide qu’on répétera pendant plusieurs jours de suite. En cas d’insuccès et d'aggravation de l’état général, il faudrait tenter le cathétérisme de l’uretère suivi du lavage du bassinet qui a donné à Marion d’excellents résultats. Malheureusement, cette méthode thérapeutique n’est pas à la portée de tous, elle exige une instrumentation et des connaissances techniques spéciales et elle

n est pas toujours praticable par suite de la compression de l’uretère par la tête fœtale engagée.

En présence d’accidents graves mettant la vie dr la mère en danger, nous n’avons plus à notre, disposition que Y évacuation provoquée de l’utérus ; celle-ci équivaut à faire le sacrifice de l’enfant. Si l’on veut sauvegarder celui-ci, l'intervention de choix est la néphrotomie , mais cette opération n’est pas à la portée de tous les praticiens comme l’accouchement prématuré.

Lorsqu’on a attendu trop longtemps ou lorsque l’affection s’est développée au niveau d’un rein déjà malade, l'état de cet organe nécessite parfois son enlèvement, la néphrotomie cède alors le pas à la néphrectomie.