RACHITISME (BASSINS VICIÉS PAR

Dans ce chapitre nous nous attacherons exclusivement à développer les considérations pratiques auxquelles donnent lieu les déformations rachitiques du bassin.

Chez les multipares l’interrogatoire peut mettre en éveil l’attention par la mention d’une série d’accouchements plus ou moins dystociques et, dans ce cas, il est intéressant de scruter en détail l’histoire des grossesses et des accouchements antérieurs tant au point de vue du diagnostic que du pronostic. Chez l’une, la fréquence des présentations anormales ou la longue durée du travail fera penser à l'existence d’un rétrécissement modéré du bassin ; chez l'autre, la répétition de la mortalité infantile au cours du travail, la fréquence des interventions viendront mettre en garde contre une angustie pelvienne accentuée. Mais tous ces renseignements ne nous apprennent que peu de chose sur la nature du rétrécissement, ils signifient qu’un obstacle à l'accouchement existe, ils ne permettent pas de déterminer la nature de cet obstacle. Aussi sans négliger en aucun cas de tirer de l’anamnèse tout ce qu’elle peut donner, c’est surtout de

l’observation même de la patiente qu'il faut attendre des résultats positifs.

L’inspection permet de dépister le rachitisme dans la majorité des cas : « l'air de famille » des rachitiques est bien connu, leur taille petite, leurs bosses frontales et leurs pommettes saillantes, leur nez camard, leurs mâchoires prognathes aux dents cariées, jaunes, irrégulières, striées ou cannelées, tout cela est banal. Dans les cas types, ceux qui sautent aux yeux, on rencontre en outre des déformations sternales et costales et de grosses déviations des membres inférieurs.

Mais parfois le rachitisme se cache sous des apparences de vigueur et même de beauté corporelle et il importe de le dépister. Il est exceptionnel qu’il n'ait pas laissé une trace sur les membres inférieurs, sur le fémur notamment ; cet os normalement incurvé et convexe en avant, a une convexité plus accusée ; l’os est tangible directement presque sous la peau, il soulève les muscles qui de ce fait paraissent amincis.

Enfin il peut exister des viciations rachitiques du bassin très accentuées sans aucun stigmate apparent sur le reste du squelette. C’est là une exception assez rare.

Nous verrons tout à l’heure les résultats fournis par le palper. Occupons-nous d’abord du toucher.

Chez une femme normale il est impossible avec l'index introduit dans le vagin d' atteindre l'angle sacro-vertébraf le promontoire .

En l’absence de rachitisme et de toute viciation pelvienne, il faut savoir que le promontoire devient accessible chez les femmes dont la résistance périnéale a disparu par déchirure non restaurée ou par multiparité.

La recherche de l’angle sacro-vertébral est simple pour un doigt exercé, mais elle peut, pour celui qui ne l’est pas, présenter des difficultés qu’on doit surmonter.

L’attitude de la femme n’est pas indifférente : autant que possible il faut la faire reposer sur un plan relativement ré-

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sistant dans le décubitus horizontal complet, sauf un coussin très plat sous la tête. L’exploration est facilitée par l’élévation du pubis, la malade peut réaliser elle-même cette position en plaçant ses poings fermés sous ses ischions, altitude qui a en outre l’avantage d’empêcher les gestes de défense, fort gênants parfois, des membres supérieurs. Les cuisses sont mises en llexion et en abduction modérée. Si l’on a les doigts longs, il vaut mieux toucher avec l’index seul, le toucher est de cette façon beaucoup mieux supporté. Quand les doigts sont courts, il sera plus facile de pratiquer le toucher avec l’index et le médius accolés.

On a en général une tendance à rechercher le promontoire plus bas qu’il n’est situé en réalité ; aussi pour forcer les doigts à se diriger dans la bonne direction et en même temps pour faciliter leur pénétration dans l’axe du vagin, est-il utile et même nécessaire que le coude touche le plan du lit.

La recherche de l’angle sacro-vertébral doit se faire méthodiquement, d'abord de bas en haut, puis de haut en bas. Dans la première phase, on suit la face antérieure du sacrum ; entre celle-ci et le vagin est le rectum, renfermant souvent chez les femmes enceintes des matières fécales assez dures pour qu’un doigt novice puisse les prendre pour une surface osseuse. Même quand elles sont très dures, elles sont un peu pâteuses et en outre mobilisables de haut en bas par expression ou latéralement avec le rectum ; ce sont là deux moyens d’éviter une erreur plus commune qu’on pourrait le supposer.

En suivant la face antérieure du sacrum normal on atteint la 4e, puis la 3e vertèbre sacrée, mais habituellement à partir de ce point les doigts perdent le contact. 11 peut en être ainsi dans les bassins même fortement viciés, lorsque la concavité du sacrum est normale ou exagérée ; il est donc nécessaire de remonter peu à peu plus haut en se tenant exactement sur la ligne médiane et alors, si le bassin est aplati, ou ne tardera pas à buter contre une saillie osseuse qui peut être ou non le promontoire véritable.

Pour reconnaître ce dernier, il suffit de se rappeler qu’à droite et à gauche de lui se trouvent les ailerons du sacrum formant une large gouttière dans le sens horizontal et un angle dièdre très mousse dans le sens vertical. Le faux promontoire lombaire n’a que des masses molles en dehors de lui. Le faux promontoire sacré est bordé par la face antérieure du sacrum et en dehors par les trous sacrés, régions qui se distinguent parfaitement des ailerons.

Renseignements donnés par le loucher dans le bassin rachitique. — Ces renseignements sont de deux ordres : topographiques et pelvimétriques. Les premiers nous amènent à résumer les caractères des bassins rachitiques.

Ces bassins peuvent se diviser en deux grands groupes :

présentée le squelette à l’époque du développement : ce sont les bassins aplatis ; 2° ceux où la malléabilité excessive n’a joué qu’un rôle secondaire, le rachitisme ayant eu surtout une action dystrophique sur le pelvis qui a gardé des dimensions infantiles ; ce sont les bassins généralement rétrécis Ceux-ci sont plus rares, mais aussi plus dangereux que les premiers, car ils sont étroits dans tous leurs diamètres et souvent dans toute leur hauteur, tandis que les bassins uniquement aplatis ne sont rétrécis que dans leurs diamètres antéro-postérieurs, le diamètre transverse étant au contraire agrandi à la manière d’un anneau élastique qui, aplati dans un de ses diamètres, s’allonge dans le diamètre perpendiculaire.

Le premier groupe, celui des bassins aplatis, se subdivise en deux classes: les bassins annelés , dans lesquels le détroit supérieur seul est rétréci, et les bassins canaliculés dans lesquels le sacrum est plat et souvent hérissé de faux promontoires ; ces bassins présentent par conséquent une série de rétrécissements superposés, étagés dans toute la hauteur de l’excavation.

Signalons enfin dans certains bassins rachitiques les saillies anormales constituées par les épines sciatiques et

dans d’autres la transformation des tubercules osseux normaux: en saillies aiguës capables au moment de l'accouchement de léser gravement soit le fœtus, soit les parties molles de la mère (bassins à épines).

Il résulte de cette description volontairement sommaire que si la recherche du promontoire par le toucher vaginal constitue en quelque sorte le premier temps delà recherche du rachitisme pelvien, elle ne saurait en aucun cas suffire à établir un diagnostic complet, car il faut encore explorer le reste du détroit supérieur et le petit bassin en totalité.

Au détroit supérieur il faut rechercher si tout le contour de cet orifice est ou non accessible à l’index ; est-il accessible, le rétrécissement est probablement généralisé et d’autant plus que l’exploration est plus facile. L’appréciation du rayon de courbure du détroit supérieur en suivant l’arc antérieur du bassin est délicate, mais précieuse pour confirmer ce diagnostic. Dans un bassin généralement rétréci la courbure est comparable à celle du bord d’une tasse à thé ; dans un bassin aplati, elle correspond à peu près au contour d'une assiette ordinaire, tandis que dans le bassin normal le contour est celui d’une soucoupe.

Après le détroit supérieur, il faut parcourir les parois de l'excavation, surtout l’antérieure et la postérieure, explorer les épines sciatiques et terminer par l’examen du contour du détroit inférieur, moins touché habituellement que les régions précédentes.

La pelvimétrie peut suivre ou précéder l’exploration topographique, a moins de circonstances spéciales elle ne comporte guère que la mensuration du diamètre promontosous-pubien. Elle se fait avec le doigt à l’exclusion de tout instrument, sa précision est très suffisante en pratique. Voici comment on doit l’exécuter : Il faut (la femme étant mise dans la position indiquée plus haut) placer l’extrémité delà pulpe de l'index en contact avec le point le plus saillant du promontoire, puis, sans quitter ce point, on relève progressivement la racine du doigt jusqu’à ce que son

bord radial prenne contact avec le bord inférieur de la symphyse pubienne ou plutôt avec le ligament arqué, qui la double, et se trouve arrêté par lui. Il ne reste plus qu’a repérer avec l’ongle de l’indexde l'autre main le point où le ligament arqué est en contact avec le bord du doigt. On retire ensuite du vagin le doigt explorateur accompagné de l’index opposé et on pratiquer l’aide d’un simple ruban métrique ou d’une réglette la mensuration de la distance comprise entre le coup d’ongle et l’extrémité du doigt; cette longueur esta 2 ou 3 millimètres près celle du diamètre promonto-souspubien.

Actuellement les accoucheurs ne se préoccupent plus de savoir s’il y a lieu de faire telle ou telle déduction pour obtenir la valeur approximative du diamètre promontopubien minimum ou diamètre utile.

L’erreur commise peut être considérable et d’autre part on doit admettre que le facteur bassin ne représente qu’un élément du problème à résoudre. L’autre élément est la tête fœtale, dont les dimensions sont si variables.

On peut se borner à baser sur la seule dimension du promonto-sous-pubien une classification approximative que voici :

1° Bassin ayant un P. S. P. > 10 centimètres ;

2° Bassin ayant un P. S. P. compris entre 10 et 0 centimètres ;

3° Bassin avant un P. S. P. < 0 centimètres.

Toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic s'assombrit rapidement de la première catégorie à la troisième.

La première comporte un pourcentage élevé d’accouchements spontanés.

La deuxième donne à peu près 50 p. 100 d’accouchements spontanés.

Dans la troisième, l’accouchement spontané devient une exception rare.

Le toucher peut encore nous donner un renseignement des plus utiles, particulièrement au cours du travail : le de-

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grc d’ossification de la tête fœtale appréciable par la largeur des fontanelles et des sutures et par la consistance des os eux-mêmes, qui sont parfois dépressibles avec crépitation parcheminée dans les têtes très molles.

Mais nous avons à côté du toucher un moyen d’exploration égal, smon supérieur, c’est le palper mensurateur qui consiste à saisir la tête à travers la paroi abdominale en appliquant la pulpe des doigts respectivement sur le front et sur l’occiput. Par des pressions douces, mais soutenues, on dirige cette tête sur le détroit supérieur et on s’efforce de la faire entrer dans l’excavation. Au moment où on la sent arrêtée par l’orifice supérieur du bassin, on la confie à un aide qui doit la maintenir rigoureusement fixée ; si l’on est seul, on la fixe le mieux possible d’une seule main, et de l’autre on explore la région pariétale située au-dessus de la symphyse pubienne. Lorsque la bosse pariétale surplombe la symphyse, on peut s’attendre à un accouchement dystocique, les difficultés seront d’autant plus grandes que la saillie sera plus marquée. La bosse pariétale est-elle au contraire sur le même plan que la symphyse, on est en droit de porter un pronostic relativement favorable.

En somme, il ne faut pas se contenter de l’un seulement des modes d’exploration que nous avons indiqués, il faut les employer tous concurremment et superposer les résultats obtenus.

Les renseignements de la radiographie, quoique intéressants, ne sauraient être considérés actuellement comme vraiment pratiques et ne permettent pas de conseiller l’emploi de cette méthode dans tous les cas.

Traitement de la dystocie par rétrécissement rachitique du bassin. — Pour exposer utilement une question aussi complexe, il est nécessaire de la diviser en plusieurs paragraphes, correspondant autant que possible aux différentes éventualités de la pratique.

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