I. La DYSTOCIE EST PRÉVUE AVANT LE TRAVAIL
La femme a été suivie pendant le cours de sa grossesse, elle a été minutieusement examinée, elle a au besoin fait l'objet d’une consultation avec un spécialiste. L’entourage doit être mis au courant des difficultés prévues et la gestante elle-même ne doit pas les ignorer. Il est certain d'autre part que la décision à prendre est subordonnée au consentement exprès de la femme et de son entourage ; il n’est au pouvoir d’aucun médecin de pratiquer sur une femme une opération césarienne ou une symphyséotomie sans le consentement formel de l’intéressée et (la jurisprudence tend à l’exiger) sans l’autorisation du mari.
Par contre, nul ne peut nous imposer de « sacrifier l’enfant pour sauver la mère » selon la phrase consacrée. Mais qu’on le veuille ou non, les procédés à notre disposition, en pareil cas, peuvent se réduire à deux :
Ceux qù la vie et la santé de l’enfant sont sauvegardées au maximum ;
Ceux où la vie et la santé de l’enfant sont reléguées au
second plan.
Les premiers sont des procédés de choix.
Les seconds ne doivent être que des procédés de nécessité.
Nous n’envisageons pas en ce moment la question du milieu, puisqu’il est entendu que nous avons du temps devant nous; nous pouvons par conséquent prévoir, suivant les conditions, l’accouchement à domicile, à la maison de santé ou à P hôpital.
Ceci posé, deux éventualités peuvent se présenter :
a) La femme est primipare .
Reportons-nous à la classification donnée au diagnostic et basée sur les dimensions du diamètre promonto-sous-pubien,
1° P. S. P. = 10 centimètres au moins.
L’accouchement spontané étant possible, rejeter les grosses interventions, attendre le travail et ne terminer l’accou-
THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE
chôment qu’après avoir longuement patienté, soit par une application haute de forceps, soit par une version si l’utérus n’est pas trop rétracté. La femme étant primipare, il y a lieu de déconseiller toute pubiotomie par crainte de délabrements graves des parties molles toutes les fois que le palper iriensurateur aura montré la présence d’un gros enfant,
P, S, P. — 9 centimètres et au-dessous.
Il est infiniment probable que l’accouchement par les voies naturelles sera impossible à terme.
L’opération césarienne, pratiquée au début du travail ou le plus près possible du terme, est la seule intervention logique à proposer.
Si elle est refusée, on n’aura que la ressource de l’accouchement prématuré provoqué avec tous les aléas qu’il comporte aussi bien pour la mère que pour l’enfant, mais particulièrement pour ce dernier.
3° P. S. P. compris entre 9 et 10 centimètres.
C’est surtout dans cette catégorie que la décision à prendre est difficile. Il est certain que la possibilité de l'accouchement spontané existe encore, mais il sera sage de faire les plus expresses réserves et d’obtenir par avance le consentement à une opération césarienne. On y aura recours délibérément, si le palper mensurateur pratiqué à terme montre une disproportion flagrante entre la tète fœtale et le bassin.
Si la disproportion est minime, il faut attendre que le travail suive son cours, que la tète subisse les déformations plastiques lui permettant de passer à frottement ; s’il y a lieu, on fera une application de forceps pour l’entraîner au dehors, mais à la condition expresse qu’elle ait franchi le détroit supérieur, sinon il faudra avoir recours à la version.
U ne serait pas illogique de créer par version externe une présentation du siège à la fin de la grossesse ou de la conserver, si elle existe, mais, en raison du peu d’extensibilité des parties molles, il faudrait faire alors une dilatation préalable du vagin et du périnée avec un gros ballon de C hampe lier n° 10 ou 9.
THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE
b) La femme est multipare. — Ici la décision à prendre esl facilitée par l'histoire des accouchements antérieurs.
Si la femme a eu plusieurs grossesses avec accouchements spontanés, on est en droit de supposer (ce qui n est pas toujours exact) que le résultat sera identique.
Si, au contraire, il y a eu une série d’accouchements très dystociques avec enfants morts au cours du travail ou dans les heures qui suivent, la gestante acceptera plus volontiers l’idée d’une intervention opératoire.
Entre ces deux extrêmes, on observe les cas intermédiaires avec accouchements longs, terminés par forceps ou par version avec plus ou moins de dommages pour la mère et pour les enfants.
Si la dystocie a été considérable, on aura le choix entre la césarienne ou un agrandissement du bassin.
Si la dystocie a été variable, on attendra le travail pour pratiquer, le cas échéant, une symphyséotomie ou une pubiotomie au moment opportun, c’est-à-dire à la dilatation complète. L’agrandissement du bassin reste souvent définitif et améliore le pronostic des accouchements ultérieurs.
