Le rétrécissement nu bassin n’est constaté

qu’au moment nu travail

Si le travail est tout à fait au début, les conditions sont à peu près les mêmes que lorsque la femme est examinée au cours de sa grossesse ; mais ces conditions se transforment peu à peu à mesure que le temps s’écoule, et la rupture des membranes marque le moment où elles deviennent nettement défavorables.

a) Avant la rupture des membranes. — Le toucher et le palper mensurateur permettent de dire :

accouchement spontané probable, ou accouchement spontané possible, mais douteux, ou enfin accouchement spontané impossible.

T II ÉR APEUTIQUE OBSTÉTRICALE

Si l’accouchement est jugé impossible, il faut prendre rapidement le meilleur parti, à savoir l’opération césarienne; dans le cas où elle est refusée et où l’on pense que l'agrandissement du bassin sera suffisant, on proposera la symphyséotomie ou la pubiotomie. Si enfin ces opérations sont écartées, elles aussi, on aura soin de faire toutes les réserves et de provoquer autant que possible une consultation, si ce n’est déjà fait. Eu pareil cas, la violence et la prolongation infructueuse des douleurs, jointes au refus formel de broyer la tête du fœtus vivant, auront pour résultat habituel de faire réclamer l’opération d’abord refusée; malheureusement, les conditions se sont transformées et des éventualités nouvelles ont pu surgir, nous reviendrons plus loin sur ce point.

Tant que l’accouchement est probable, possible ou même seulement douteux, le plus sage est d’attendre la dilatation complète. A. ce moment on rompt les membranes et on attend encore ; si la tête s’immobilise au détroit supérieur, on aura la ressource d’agrandir le bassin. La notion de parité doit peser dans la décision à prendre, les pelvitomies étant fertiles en incidents chez les primipares. Quand la tête, immobilisée au détroit supérieur, ne déborde pas la symphyse pubienne, une application de forceps peut suffire à l’entraîner. Cette tentative, si elle est faite sans brutalité, peut donner des résultats satisfaisants, mais elle peut aussi avoir pour l’enfant des conséquences fatales ou tout au moins graves. La version est passible des mêmes critiques, peut-être un peu atténuées, mais il faut remarquer qu’elle n’est possible que très peu de temps après la rupture des membranes.

b) Après la rupture des membranes. — 1° Si la dilatation est complète ou le col complètement dilatable, on a le choix entre les pelvitomies, le forceps, exceptionnellement la version. L’opération césarienne passe alors au second plan, car elle comporte alors un pronostic beaucoup moins bon, pronostic d’autant plus mauvais que les membranes sont rompues depuis plus longtemps.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

2° Si la dilatation est incomplète et le col non aisément dilatable, on se trouve dans les conditions les plus défavorables. La poche des eaux étant absente, la dilatation ne progresse plus ou même rétrocède : les bords de Lorifice vont s’infiltrer, cette infiltration gagnera le segment inférieur entraînant à la fois de la rigidité du col et une menace de rupture utérine.

En pareil cas, il faut rejeter délibérément toute tentative d'extraction forcée par les voies naturelles et recourir soi I à la césarienne conservatrice tant que la malade n’est pas fébrile, soit à l’opération de Porro quand la parturiente a de la fièvre.

Les pelvitomies permettent parfois à la tête de descendre, d’appuyer sur l’orifice et de parfaire la dilatation, mais ce n’est souvent qu’après une prolongation dangereuse du travail. D'autre part, si après la pelvitomie on veut extraire rapidement le fœtus, il est nécessaire de dilater le col avant l’opération au moyen d’un ballon de Champetier, ce qui demande encore plusieurs heures et ce qui peut avoir pour conséquence un déplacement de la présentation.

Au cours de cet article nous avons toujours supposé l’enfant vivant. S’il est mort, la mère seule devient intéressante, le broiement du fœtus s’impose.

C’est intentionnellement que nous n’avons pas parlé de la césarienne extra-péritonéale qui est une opération difficile et non réalisable dans la pratique courante.