T II É R A R EUT I Q U E O R ST ET R I CA L E

ticr de Kibes qu’on applique dans le vagin pendant la période de dilatation du col. La distension du bassin mou ainsi obtenue permet une expulsion plus rapide ou une extraction plus facile, surtout du tronc et de l’extrémité céphalique; il ne faut pas oublier en effet la différence qui existe entre l'accouchement dans la présentation de l'extrémité céphalique et l’accouchement dans la présentation podalique. Dans le premier, la tête une fois sortie, on peut considérer, à part quelques exceptions, dystocie des épaules, la période d’expulsion comme terminée; dans le second, au contraire, il v a en réalité trois accouchements, celui du tronc, celui des épaules et enfin celui de l’extrémité céphalique, ces différentes portions fœtales étant de plus en plus volumineuses.

Les indications de l'extraction manuelle sont d’origine maternelle et d’origine fœtale ; si les premières sont à peu près les mêmes que les indications de l’application de forceps, il n’en est pas de même des secondes qui sont beaucoup plus fréquente^, comme nous le verrons plus loin.

Les principales indications d’origine maternelle sont la durée excessive du travail, l’état de santé de la mère, tuberculose, emphysème, cardiopathies, en un mot toutes les affections pouvant être influencées par l’effort.

Les indications d’origine fœtale sont plus fréquentes, ce sont l’état de souffrance du fœtus reconnu à l’auscultation, car l’expulsion du méconium n’a aucune valeur dans cette présentation, elle est due à la compression de l'abdomen fœtal qui est constante au cours de l’engagement. Le mode de présentation est souvent aussi unecause de dystocie; lesiège décomplété mode des fesses, qui est le mode de présentation le plus fréquent, tarde souvent à s’engager, d’autant qu’il n’est pas rare de le rencontrer chez les gros fœtus et dans les bassins plus ou moins rétrécis Le relèvement des membres inférieurs constitue deux attelles au tronc qui est alors incapable de s’incurver pour suivre la filière pelvi-génitale. Très fréquemment aussi l’absence d'engagement, constante avant le début du travail dans la présentation du siège.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

s’accompagne d’une rupture prématurée ou précoce des membranes, l’écoulement de tout le liquide amniotique détermine un nouvel obstacle à l’expulsion et devient une source de souffrance pour le fœtus. C’est là un fait clinique que nous avons souvent observé et qui n’est pas suffisamment mis en relief par les livres classiques.

La conduite à tenir et les difficultés varient suivant la région occupée par le siège du fœtus. Lorsque l’indication d’intervenir ne se pose qu’après l’expulsion spontanée de l’extrémité podalique, au moment où le cordon est comprimé entre le bassin et la tête fœtale, les manœuvres destinées à terminer artificiellement Y accouchement sont généralement faciles.

Dans tout accouchement par le siège, même s’il paraît devoir se terminer sans difficultés, il est prudent dès le début du travail de se procurer :

De la farine de moutarde, deux récipients, destinés à ser-

vir de baignoire, de larges compresses stérilisées pouvant être remplacées dans la pratique urbaine par des mouchoirs ou des petites serviettes qu’on aura fait bouillir pendant 25 à 30 minutes et qu'on laissera dans l'eau bouillie, des lacs qu’on préparera avec des cordons coupés en tronçons de 50 centimètres et qu’on aura également fait bouillir.

Dès la période d’expulsion on préparera sur une table munie d’un oreiller tout ce qui est nécessaire pour ranimer l’enfant : insufflateur de Ribemont stérilisé, poire, alcool. Chaque récipient destiné à baigner l’enfant sera rempli : l’un d’eau à 37-38°, l’autre d’eau à 18-20°. On veillera également à avoir des linges chauds pour envelopper le nouveauné à sa naissance.

Si l’extraction parait devoir présenter des difficultés, on aura avantage à placer la parturiente sur une table résistante recouverte de draps et à recourir à l’anesthésie chloroformique.

La femme étant couchée en position obstétricale, le siège sur le bord du lit, les membres inférieurs soutenus par deux

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aides ou reposant sur deux chaises, le praticien, dont les mains sont aseptisées, saisit les deux cuisses du fœtus, la droite avec la main droite et la gauche avec la main gauche, à l'aide de compresses sèches stérilisées ou de linges bouillis et pratique des tractions lentes et continues par en bas, de préférence au moment des contractions utérines de façon à empêcher le relèvement des bras. Dès l’apparition de l'ombilic, il fait une anse au cordon. Saisissant de la main,

qui est placée du coté de la paroi ventrale du fœtus, les deux membres inférieurs de ce dernier, il les relève presque verticalement et avec l'autre main (celle qui regarde le dos fœtal), il va à la recherche du bras postérieur, situé dans la concavité sacrée, il en saisit tout le segment huméral à la façon d'un porte-plume, l’extrémité des doigts prenant point d’appui sur le pli du coude, et il l’entraîne hors de la vulve en le poussant en dedans et en bas.

A ce moment il abaisse le corps de l’enfant et avec la même main (main dorsale) il va chercher de la même façon le bras antérieur en évitant de prendre point d’appui sur le milieu de l’humérus qui se fracturerait.

De nouvelles tractions douces sur les membres inférieurs aidées de tractions sur les épaules et au besoin d’expression pratiquée par un aide à travers la paroi abdominale sur l’extrémité céphalique font engager la tête et l’entraînent jusque sur le plancher périnéal.

C'est à ce moment-là seulement qu'on doit avoir recours à la manœuvre de Mauriceau-Pinard étudiée précédemment.

Si, au contraire, l’indication d’intervenir se pose avant l’engagement du fœtus, l’intervention sera plus compliquée et plus difficultueuse.

La femme étant placée' dans la position indiquée précédemment, de préférence sur une table, l’accoucheur, dont les mains et les bras auront dû être aseptisés, recouvrira la face dorsale delà mainet l’avant-bras tou tentier d’une épaisse couche de savon, antiseptique de préférence, moins dauge

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ceux que la vaseline au point de vue de l’infection. La main choisie est celle qui, placée dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination, regarde la face ventrale du fœtus dont la position et la variété de position auront dû être déterminées d’une façon précise. Ce diagnostic sert non seulement à fixer la main acti ve, mais encore à faire connaître le pied fœtal qu’elle doit saisir.

Il y a avantage en effet à n’en prendre qu’un pour ne pas trop diminuer le volume du siège et pour créer une voie plus large aux régions suivantesplus volumineuses, les épaules et la tête. Mais, s’il y a intérêt à ne saisir qu’un pied, il faut que ce soit le bon, c’est-à-dire le pied correspondant à la hanche antérieure, le gauche dansles sacro-iliaquesgauches, le droit dans les sacro-iliaques droites. La fesse antérieure, en effet, repose sur la symphyse pubienne comme «l’amazone sur sa selle » et il est nécessaire de « l’en déloger » pour pouvoir faire descendre le siège tout entier.

Le bon pied reconnu, on le saisit en enfourchant entre l’index et le médius la région malléolaire, l’un des doigts passant sur le dos de pied, l’autre prenant point d'appui sur la saillie calcanéenne, et on l’entraîne doucement hors de la vulve. Une fois dehors, on l’entoure d’une compresse qui empêchera le glissement, et on exerce des tractions dans la direction du sol.

Si le pied saisi est reconnu être le mauvais pied (celui qui correspond à la fesse postérieure, le droit dans les S. I. G.,

le gauche dans les S. 1. D.) il faut, surtout s’il ne s’agit pas d’un fout petit fœtus, l’abandonner et aller chercher le bon. Cette manœuvre est préférable à celle qui consiste à transformer le pied postérieur en pied antérieur par un mouvement de torsion dirigée du côté de la paroi ventrale du fœtus, torsion qui peut déterminer des traumatismes graves, surtout si la cavité utérine est privée de tout son liquide amniotique.

Les tractions sont dirigées en bas jusqu’à la sortie de la hanche antérieure, à ce moment elles seront pratiquées ho-

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rizontalement pour faire descendre la fesse postérieure. Des que celle-ci fait bomber le périnée, la direction des tractions doit être modifiée de nouveau et relevée de plus en plus pour finir presque verticalement. Si le membre postérieur ne se dégage pas spontanément, alors que la hanche correspondante est extra-vulvaire, c’est qu’il est complètement relevé ; il faut alors continuer à exercer des tractions sur un seul membre qu’on saisit à pleines mains au niveau de la cuisse, en évitant de placer le pouce sur la paroi abdominale dont le contenu est vulnérable. Les tractions sont de nouveau exercées de haut en bas avec une pause au moment où l’ombilic vient de franchir l’orifice vulvaire. Vprès avoir pratiqué rapidement l’anse du cordon, il est facile avec la main dorsale d’achever le dégagement du membre postérieur en le portant en légère abduction.

Les deux membres inférieurs étant hors des organes génitaux, l’extraction du restedu fœtus doitêtre conduite comme nous l’avons indiqué précédemment et aussi rapidement que possible, car le cordon est alors comprimé et le contact des doigts détermine souvent un réflexe qui se manifeste par des mouvements respiratoires du fœtus.

Malheureusement ces deux derniers temps de l’opération ne peuvent pas toujours être exécutés aussi vite qu’il le faudrait. Le dégagement des épaules est parfois entravé par le relèvement des bras et l'engagement de l’extrémité céphalique peut rencontrer des difficultés si les dimensions du bassin sont inférieures à la normale.

Lorsque la tête fœtale ne s’engage pas spontanément sous l’influence des tractions exercées modérément, c’est à la manœuvre de Champetier de Ribes qu’il faut recourir. La main, qui regarde le plan ventral du fœtus, est introduite profondément pour que l’index et le médius puissent pénétrer dans la bouche fœtale. La tête placée en transversale est diagonalisée en portant la bouche du côté de la symphyse sacro-iliaque correspondante; cette manœuvre a pour but de dégager la bosse pariétale postérieure et de la loger

thérapeutioue obstétricale

dans la région échancrée placée snr les parties latérales du promontoire. Le deuxième temps consiste à fléchir la tète en appuyant sur le maxillaire inférieur, cette manœuvre est facilitée par une pression sur le front exécutée par un aide à travers la paroi abdominale. Dans un troisième temps, la tète est repoussée du côté occupé par l’occiput relevé; a ce moment on pratique des tractions à la fois sur le maxillaire inférieur et sur le cou fœtal en les dirigeant d’abord à peu près horizontalement pour engager la bosse pariétale postérieure, puis verticalement de haut en bas pour faire descendre à son tour la bosse pariétale antérieure. On imite donc ainsi la nature en favorisant l’engagement par asynclitisme postérieur, puis par un mouvement d’asynclitismc antérieur. Si l’on dispose d’un aide, on l’engagera à continuer ses pressions sur la région frontale au moment des tractions.

Dans un accouchement à terme, il ne faudra jamais tenter une extraction par le siège, si l’on désire un enfant vivant, lorsque le diamètre promonto-sous-pubien mesure moins de 90 millimètres. Dans ce cas, c'est a l’opération césarienne pratiquée au début du travail qu’il faut donner la préférence.

SYMPHYSÉOTOMIE

Le but de la symphyséotomie est d’agrandir le bassin en sectionnant les moyens d'union des deux pubis en avant ; dans ces derniers temps on a proposé de pratiquer la section non plus au niveau de l’articulation, mais au niveau du corps du pubis, pubiotomie. La consolidation dans cette dernière opération est plus assurée qu’après la section de la symphyse.

Les indications de l’agrandissement du bassin sont devenues moins nombreuses dans ces dernières années sous l'influence de la rénovation de l’opération césarienne. La symphyséotomie a encore cependant sur cette dernière l’avan-

TH ÉR APE UTIOU K OBSTETRICALE

tage de pouvoir être pratiquée dans tous les milieux, a campagne par exemple, presque sans aides compétents avec un arsenal chirurgical restreint.

\ l'heure actuelle, il n’existe plus guère qu’une indication absolue, c’est l’ enclavement de la tête foetale dans le pelvis, rétréci le plus souvent. Cet enclavement se rencontre particulièrement dans la présentation du front et parfois dans la présentation de la face, lorsque le menton a exécuté son mouvement de rotation en arrière.

Le temps n’est pas très éloigné où la symphyséotomie était considérée comme la seule intervention indiquée, lorsqu’un bassin rétréci avait 8,5 à 9,5 de diamètre promontosous-pubien et que la tête, débordant en avant Ja symphyse, ne s'engageait pas. Les résultats obtenus étaient généralement bons, surtout si la parturiente était multipare. Lien que l’opération césarienne tardive ait de nombreux partisans, il faut cependant reconnaître que la symphyséotomie peut et même doit lui être préférée, si la poche des eaux est, rompue depuis un certain temps et si les parties molles sont suffisamment étoffées. Interviennent également en sa faveur dans les conditions précédentes le manque d'aides, l’insuffisance de temps pour transporter la femme dans un milieu convenable et pour réunir tout ce que nécessite une opération césarienne : instruments, objets de pan-

sement stérilisés, etc.

Actuellement les indications de la symphyséotomie sont donc uniquement des indications d'urgence qui sont reconnues au cours du travail. Toutes les fois que, pendant la grossesse, un accouchement par les voies naturelles aura été jugé impossible, c’est la césarienne qui se trouve indiquée. Toutes les fois, au contraire, que l’obstacle, quelle que soit sa nature, ne paraît pas suffisant pour empêcher l’engagement et le dégagement du fœtus, il est permis d’attendre. On recourra alors à la symphyséotomie, si les événements viennent donner tort aux espérances fondées avant le travail ou au début de celui-ci.

TH É R A P E U T I O U E OBSTÉTRICALE

C’est par conséquent dans les cas d’enclavement de la présentation, dans les rétrécissements moyens du bassin et dans l’excès du volume de l’enfant que cette intervention est indiquée, à la condition qu’il n’y ait pas d’infection utérine et que le fœtus vivant n’ait pas déjà été traumatisé par des tentatives d’extraction.

Pour tous les détails de l’opération, nous renvoyons aux traités spéciaux, le cadre de cet ouvrage ne nous permet pas de nous étendre sur le manuel opératoire dont nous indiquerons seulement les grandes lignes.

Soins préparatoires. — Pubis rasé, savonné et desséché à l’alcool ; cathétérisme de la vessie.

Instrumentation. — Bistouri ordinaire et bistouri serpette ou boutonné à lame mince, ciseaux, pince à disséquer, quelques pinces à forcipressure, aiguilles courbes d’Emmet et aiguilles de Reverdin, ou aiguilles courbes et porte-aiguilles. Forceps.

Objets. — Alcool, teinture d’iode, solution de sublimé, eau bouillie ou stérilisée, compresses stérilisées, champs opératoires, crins de Florence ou tils de bronze, ganls de caoutchouc.

Cuvettes, brosses à main, savon, bock à injections, table résistante pour l’opération.

Aides. — Un aide médecin pour l’anesthésie et deux aides pour tenir les membres inférieurs.

Manuel opératoire. — 1er Temps : Section de la symphyse. — Après avoir fait un badigeonnage de teinture d’iode et repéré la symphyse, incision verticale de 6 à 8 centimètres, commençant au-dessus du bord supérieur de la symphyse et finissant à la base du clitoris ; dissection jusqu’à l’articulation, section verticale (boutonnière) des aponévroses de la ligne blanche directement au-dessus de la symphyse ; section transversale du ligament suspenseur du clitoris, attiré en bas par une pince, directement au-dessous de la symphyse ; introduction dans la boutonnière supérieure de l’index gauche qui accroche en arrière la symphyse, s’il doit

TH ÉRAP EUT I OU E OBSTET R ICA LE

protéger les organes profonds, on pourra en effet le remplacer par la sonde-gouttière de Farabeuf glissée de bas en haut ; section de la symphyse au bistouri boutonné.

Les pubis écartés, bourrer la plaie de gaze stérilisée.

2e Temps : Extraction du fœtus. — Faire maintenir les os iliaques pour éviter un écartement trop grand de la symphyse ; extraire le fœtus par le forceps ou la version suivant les conditions, cette dernière est préférable ; pratiquer ensuite la délivrance.

3e Temps : Fermeture de la plaie. — Rapprocher les os iliaques et, après toilette de la plaie, appliquer quatre à cinq points de suture profonds rasant les pubis à l’aide de fils de bronze de préférence ou à leur défaut avec de gros crins de Florence ; trois à quatre points de suture superficiels.

Pansement. — Mettre de la gaze antiseptique, recouvrir d’une forte couche de coton, appliquer deux coussinets de coton sur les parties latérales des os iliaques et une ceinture de flanelle tenant bien rapprochés les deux pubis, attacher les membres inférieurs au niveau des genoux.

Suites. — Veiller au fonctionnement régulier de la vessie et de l’intestin, pratiquer le cathétérisme au bout de huit heures.

Retirer les fils superficiels le septième jour et les fils profonds le neuvième ; toucher la plaie à la teinture d’iode.

Faire lever l'opérée le vingtième jour en entourant son bassin d’une ceinture résistante, en coutil par exemple, mais rembourrée sur les parties en contact avec les régions saillantes du pehis.