THÉRAPEUTIQUE OR ST ET R I CA LE

Le chloroforme est pour l’œil un caustique dangereux, il faut donc prendre garde d’en laisser tomber sur la conjonctive en le versant,

La patiente est couchée sur le dos, la tête à plat ou même un peu déclive par rapport au reste du corps, le cou et le thorax libres de toute striction. On s’assure discrètement de visu sans interroger la femme qu’il n’y a pas de pièces dentaires amovibles ; s’il en existe, elle les déposera elle-même dans un mouchoir.

Il est bon de causer avec la patiente, de la rassurer sur les risques de l’anesthésie et de l’opération tout en donnant les premières bouffées de chloroforme.

Conduite et surveillance de l’anesthésie. — L’anesthésie doit être conduite avec beaucoup de douceur ; il faut éviter de sidérer les malades par une forte dose de chloroforme, mais procéder, au contraire, par gradation aussi insensible que possible ; on y réussit aisément en ne versant au début qu’une ou deux gouttes de chloroforme sur la compresse et en tenant celle-ci d’abord à distance du visage pour ne l’en rapprocher que graduellement. L’accoutumance aux vapeurs de chloroforme se produit rapidement; si l’on s’est trop pressé, une petite quinte de toux vient vous rappeler à l’ordre, on écarte alors légèrement la compresse et on modère les quantités.

Vu bout de quelques minutes les malades accusent de l’engourdissement des pieds, puis de tout le corps, et des bruits variés (bourdonnements, tintements d’oreilles, etc.). Elles deviennent ensuite loquaces, elles parlent d’abord avec netteté, mais bientôt les mots s’empâtent et le langage se perd au milieu d’un bredouillement indistinct. C’est alors qu’apparaît une agitation variable, parfois nulle, parfois violente, surtout chez les grandes nerveuses ou les intoxiquées alcooliques. Puis le calme renaît, les muscles se relâchent, la respiration prend un rythme calme et régulier qu’elle devra conserver autant que possible.

A partir de ce moment les patientes doivent être obser-

THERAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

vues sans que l’attention se relâche un seul instant. Cette surveillance s’exercera avant tout sur la respiration, et secondairement sur la coloration de la face, sur l’état de la pupille et du pouls. Il faut écouter constamment le rythme respiratoire, qui doit être régulier, sans ronflement ou stertor. Si la malade paraît avaler sa langue, on mettra la mâchoire inférieure en prognathisme et on l’y maintiendra, ce petit procédé permet presque toujours d’éviter la saisie de la langue avec une pince, ce qui détermine au réveil des sentions douloureuses.

Une respiration courte et superficielle est l’indice d’un excès de chloroforme ; si elle est accompagnée de mouvements de déglutition fréquents, elle annonce le vomissement.

Il faut surveiller la coloration de la face, qui doit rester rosée. La pâleur annonce l’hémorragie, le vomissement ou la syncope, indique la coloration violacée, l’insuffisance d’air à moins (pie la patiente ne soit en position déclive auquel cas celle coloration est constante.

L’état de la pupille ne doit pas être négligé ; est-elle dilatée, il faut redoubler d’attention, enlever la compresse, surveiller de très près la respiration et le pouls; si elle est contractée au contraire, aucun danger n’est à craindre. Il faut savoir qu’au moment des vomissements, qui précèdent fréquemment le réveil momentané ou définitif, la pupille est moyennement dilatée.

Enfin il est nécessaire de prendre le pouls de temps en temps, afin de s’assurer de sa régularité, de son intensité et de sa fréquence, tous ces caractères ayant été notés avant le début de l’anesthésie.

Dès que l’opération est terminée, on enlève entièrement la compresse ; en général des vomissements ne tardent pas à se produire, il faut alors tenir la tête basse et inclinée sur le côté, et essuyer le visage aussi souvent que cela sera nécessaire.

Incidents et accidents de l'anesthésie — Certains vomis-

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

sements sont dus à ce que la malade a mangé depuis peu; il est possible de les éviter en faisant avant l’anesthésie un lavage de l’estomac. D’autre fois, il faut incriminer l’irrégularité dans l’administration du chloroforme, la patiente se réveille et vomit. Le chloroforme donné à plus forte dose calme ces vomissements. Ceux-ci sont gênants par suite des violentes contractions abdominales qu’ils entraînent, ils sont également dangereux parce que les matières vomies peuvent refluer dans la trachée ; aussi faut-il désobstruer la bouche et la gorge en tournant la tête sur le côté, en la plaçant dans une position déclive et en épongeant l’arrière-bouche avec des tampons montés.

L 'asphyxie est caractérisée par de la cyanose de la face, par l’irrégularité ou l'arrêt de la respiration. Il faut aussitôt attirer la langue hors de la bouche avec la pince destinée à cet usage et pratiquer la respiration artificielle. On désobstruera s’il y a lieu la gorge des mucosités qui peuvent l’encombrer.

La syncope se manifeste par la pâleur de la face, l’arrêt de la respiration, la disparition du pouls radial et la dilata-

tion de la pupille ; c’est l’état le plus dangereux qu’on puisse avoir à combattre. La respiration artificielle combinée aux tractions rythmées de la langue ne triomphe pas toujours de cette mort apparente, qui se change trop souvent en mort réelle. C’est cependant le meilleur procédé à mettre en œuvre, il faut la continuer sans se décourager pendant au moins une heure. Si, au bout de ce temps, aucun battement cardiaque n’est perçu dans la région précordiale, il est inutile d’insister. Le massage du cœur n’est pas encore un procédé entré dans la pratique, bien qu’il ait donné des résultats satisfaisants.

Contre-indications du chloroforme. — Le chloroforme

est contre-indiqué : d’une façon absolue , si la malade est en état d’asphyxie imminente, quelle qu’en soit la cause, ou encore si elle est menacée de syncope; d’une façon relative , quand il existe des raisons de redouter une hémorragie.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

Emploi du chloroforme « à la reine » contre les douleurs du travail. — L’utilité de ce mode d’emploi du chloroforme a été contestée et même vivement critiquée par certains accoucheurs. Il suffit d’essayer sur soi-même les inhalations de chloroforme pour constater que, sans aller jusqu’à la perle absolue de la conscience, les impressions douloureuses sont remarquablement atténuées et partant beaucoup mieux supportées, aussi, sans conseiller d’en généraliser l’emploi, nous n’hésitons pas à le recommander toutes les fois que les douleurs du travail revêtent une acuité excessive ou provoquent chez la parturiente une exaltation nerveuse très accusée.

Il nous a semblé que l’emploi d’un mélange de 1/3 de chloroforme avec 2/3 d’alcool pur à 90° convenait particulièrement à ce mode d’analgésie.

La technique est facile, il suffit de se tenir en deçà de la période d’excitation, de s’arrêter au moment où la patiente commence à bredouiller et de redonner du chloroforme quand elle accuse un retour trop violent des douleurs. L’anesthésie pratiquée dans ces conditions ne comporte pour ainsi dire aucun risque de syncope cardiaque ou respiratoire.

M ais elle a peut-être un inconvénient, celui de prédisposer aux hémorragies. Bien que le fait ne soit pas démontré, nous tenons à le signaler pour déconseiller l’emploi du chloroforme à la reine dans les cas où l’on aurait des raisons de redouter une hémorragie après l’accouchement (grossesse gémellaire, gros œuf, hydramnios).

Pendant la période de dilatation, on ne donne du chloroforme qu’au moment des contractions. Pendant la période d’expulsion, on ne fait respirer l’anesthésique que dans l’intervalle des contractions afin que la malade subconsciente perçoive et exécute les mouvements qu’on lui prescrit.

Nous serons brefs sur l’emploi des autres anesthésiques. V éther est dangereux par la très grande facilité avec laquelle il s’enllamme même à distance, son emploi n’est indiqué

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

que chez les hémorragiques, car il prédispose beaucoup moins à la syncope.

Une mention spéciale doit être réservée au chlorure d'éthyle, anesthésique qui agit avec une rapidité foudroyante en 45 à 60 secondes. Très peu dangereux néanmoins et facile à manier, il convient admirablement aux opérations de courte durée, toutes les fois qu’on n’a pas besoin d une résolution musculaire parfaite. Il faut en avoir une assez grande quantité à sa disposition (50 centimètres cubes environ), car on doit le donner par 10 centimètres cubes à la fois, un simple mouchoir épais suffit pour l’administrer. Il provoque assez souvent un trismus énergique avec contracture des muscles respiratoires, d’où asphyxie menaçante, aussi faut-il toujours avoir un ouvre-bouche sous la main. La respiration artificielle permet de triompher rapidement et à coup sûr de cette asphyxie dans le cas très rare où la respiration ne reprend pas d’elle-même son cours normal.

Les autres procédés d’anesthésie, cocaïne ou stovaïne rachidienne, scopolamine sous-cutanée, auraient beaucoup d’intérêt pour le praticien, si leur emploi pouvait offrir autant de sécurité que celui du chloroforme, car ils dispensent d’avoir un aide pour l’anesthésie. Malheureusement ils ne sont peut-être pas sans danger: la scopolamine notamment paraît nocive, pour le fœtus, si on la donne à forte dose ; administrée à faible dose, elle ne procure pour ainsi dire à la femme aucune analgésie. Quant à la cocaïne ou à la stovaïne injectées dans le canal rachidien, malgré les avantages qu’elles offrent, nous connaissons trop l’état d’esprit de la clientèle des petites villes ou de la campagne pour conseiller ce mode d’anesthésie, il n’est pas encore « entré dans les mœurs » comme le chloroforme.