TRANCHÉES UTÉRINES
Les tranchées utérines sont des contractions douloureuses de l’utérus ; on peut les rencontrer pendant toute la vie génitale de la femme tantôt au moment des périodes menstruelles, tantôt après l’accouchement. Ce sont ces dernières qui nous intéressent particulièrement ; cependant la thérapeutique symptomatique, que nous indiquerons pour les tranchées du post-partum, peut aussi s’appliquer aux coliques menstruelles. Celles-ci cependant réclament souvent un autre traitement, qui s’adressera à la cause: déviations et flexions du corps utérin, atrésie du col, etc.
Les tranchées sont plus fréquentes chez les multipares, et souvent en raison directe de la multiparité; elles sont aucontraire rares chez les primipares. Elles apparaissent dans les heures qui suivent l’accouchement, et elles peuvent durer pendant plusieurs jours, bien qu’en général elles ne dépas-
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seul pas 48 heures. Habituellement spontanées et intermittentes avec une fréquence variable elles sont souvent réveillées par un mouvement de l’accouchée, un contact avec la paroi abdominale ou avec les organes génitaux externes, une réplétion du réservoir vésical ou rectal et surtout par les mouvements de succion du mamelon par le nouveau-né. Leur intensité varie avec les sujets ; très légères chez les unes et facilement supportables, elles sont parfois d’une intensité telle qu’elles arrachent de véritables cris et qu’elles empêchent tout sommeil.
En pratique il ne faut jamais manquer de les annoncer à l’accouchée, surtout si celle-ci est multipare, sinon on s’expose à être rappelé dans les quelques heures qui suivent l’accouchement. Il est prudent de prescrire d’avance le traitement, qui doit leur être appliqué dès leur apparition et continué, si les contractions persistent.
Traitement. — Cette thérapeutique varie avec les auteurs. Les uns ont recours aux opiacés, poudre de Dower 0,15 à 0,20 centigrammes, élixir parégorique 5 à 15 grammes, laudanum XV à XX gouttes dans 100 grammes d’eau en lavement ; d’autres s’adressent au sirop de chloral, deux à trois cuillerées à potage dans les 24 heures, au bromure de potassium, 2 à 4 grammes en potion, etc.
Les médicaments qui nous ont toujours donné les meilleurs résultats, sont Y antipyrine et le pyramidon que nous faisons prendre de la façon suivante :
Mettre dans trois quarts de verre d’eau bouillie tiède un paquet de cinquante centigrammes d’ antipyrine ou de pyramidon, et donner cette solution en lavement en se servant d’une poire en caoutchouc. Ce lavement, qui doit être gardé, sera précédé d’un premier lavement évacuateur si c’est nécessaire ; il pourra être renouvelé une ou deux fois dans les 24 heures. S'il y a eu des tranchées supportables dans la journée, il sera prudent de donner un de ces lavements vers 10 heures du soir pour permettre à l’accouchée de dormir.
Thérapeutique obstétricale
THROMBUS PUERPÉRAL
Parmi les traumatismes déterminés par la progression du fœtus dans Ja litière pelvi-génitale et par son expulsion il faut placer le thrombus. On est contenu d’entendre sous cette dénomination non pas, comme on pourrait le supposer, une coagulation vasculaire, mais un épanchement sanguin qui se produit dans l’épaisseur des tissus. Il s’agit donc au point de vue anatomo-pathologique d’un véritable hématome.
Cet accident, qu’on rencontre parfois pendant la grossesse, survient plus souvent au cours du travail. Bien que l’accouchement soit la cause de la lésion initiale, c’est-à-dire du décollement des tissus avec arrachement des vaisseaux qui y sont contenus, les conséquences, épanchement sanguin dans la cavité de nouvelle formation, n’apparaissent qu’après l’expulsion du fœtus et plus souvent encore une fois la délivrance terminée.
Le thrombus est plus fréquent chez les primipares que chez les multipares, etonle rencontre plus souvent à droite qu’à gauche. Il siège au point de vue anatomique dans le tissu cellulaire péri- vaginal, tantôt à la partie moyenne du canal, tantôt à sa partie antérieure. Il n’est pas rare de voir l’épanchement fuser soit vers la superficie du côté des grandes lèvres, de la région fessière, de la partie interne des cuisses, soit au contraire du côté du grand bassin dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Il ne faut pas le confondre dans ce cas avec certains hématomes dus à la déchirure latérale du segment inférieur de l’utérus.
Son volume varie de la grosseur d’un œuf de pigeon à celle d’une tête d’adulte. Lorsqu’il est petit et profond, il passe certainement très souvent inaperçu, aussi sa fréquence estelle en réalité plus grande qu’on ne le dit. Il faut qu’il atteigne certaines dimensions, volume d’un œuf de poule au
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moins, pour attirer l’attention. On doit toujours y penser et le rechercher, lorsqu’au cours du travail et surtout après raccouchement la femme accuse des douleurs vives dans la région vulvo-vaginale ou des douleurs aiguës irradiées du côté des reins ou des cuisses.
Examinant alors la région vulvo-périnéale, on aperçoit, s’il s’agit d’un thrombus superficiel, une tumeur, qui semble oblitérer l’orifice vulvaire et qui est constituée par une des grandes lèvres augmentée de volume, comme il est facile de s’en rendre compte par la recherche des connexions de la tumeur. Elle atteint habituellement la grosseur d’un gros œuf à grand axe antéro-postérieur, parallèle à l’entrée de la vulve; mais on en a signalé ayant les dimensions d’une tète de fœtus. Sa coloration est caractéristique, elle est nettement violacée, comme dans toutes les collections sanguines récentes et superficielles.
Sa consistance est plus ou moins ferme, élastique ou fluctuante suivant la tension du liquide qui en constitue le contenu.
Il arrive parfois (pie la découverte de cette masse n’est qu'un résultat du hasard; c’est en voulant donner des soins locaux à la nouvelle accouchée que le médecin ou la garde est frappé par l’existence de cette tumeur, qui s’est développée sournoisement sans attirer l’attention.
Si l’examen local n’a rien révélé et que la femme accuse des douleurs aiguës profondes, c’est au toucher qu’il faut s’adresser. Le doigt bien aseptisé, qui pénètre dans le vagin, est rapidement arrêté par un obstacle lisse, plus ou moins élastique, souvent fluctuant, qui donne l’impression d’une poche des eaux très tendue. Le doigt qui l’explore se rend compte que cette tumeur est sessile et qu elle se continue avec une des parois du vagin ; du côté opposé, en effet, le doigt rencontre un sillon dans lequel il peut pénétrer pour continuer son chemin vers le fond du conduit vaginal, à la condition (pie le thrombus ne soit pas trop volumineux et qu’il n’oblitère pas tout le vagin. C’est dans cette variété
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d’hématome que la femme accuse souvent un véritable ténesme et des envies de pousser comme pendant la période d’expulsion.
Traitement. — Le diagnostic une fois posé, que doiton faire? Dans la majorité des cas, il faut s’abstenir de toute intervention, c’est du reste un enseignement que nous donne l'évolution habituelle du thrombus. Le plus souvent, en effet, celui-ci se résorbe, la tumeur diminue de volume, comme il est facile de le constater dans les formes vulvaires ; sa consistance devient plus ferme, sa coloration est plus foncée et les régions voisines offrent dans les jours, qui suivent l’apparition de la tumeur, une teinte bleuâtre, puis jaunâtre. Le
quelques semaines et même un ou deux mois. S’abstenir de toute intervention ne signifie pas ne rien faire, il faut encore redoubler de soins antiseptiques : injections fréquentes données avec beaucoup de douceur et avec le minimum de pression si le thrombus est vaginal ; lavages locaux, surveillance attentive et protection de la tumeur dans le cas où elle est superficielle.
L’intervention immédiate ne s’impose que dans trois circonstances relativement rares : 1° signes d’hémorragie interne grave, pouls petit et rapide, éblouissements, nausées, tendances syncopales ; 2° thrombus rompu spontanément ; 3° volume considérable et douleurs tellement vives, qu elles empêchent tout repos. Il est nécessaire d’ajouter à ces indications, si l’accouchement n’est pas terminé, un obstacle à l’expulsion du fœtus ou du placenta.
Dans tous ces cas l’intervention consiste à pratiquer une incision de 3 à 4 centimètres à la partie la plus déclive de la tumeur sanguine ou à agrandir l’ouverture spontanée, lorsqu’elle paraît insuffisante ; on évacue ensuite le contenu, sang et caillots, et on termine par une compression modérée au moyen de gaze antiseptique. Le tamponnement doit être fait extérieurement au thrombus et non dans la cavité de celui-ci, car ce qu’il faut chercher avant tout, c’est
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l’accolement des parois pour amener une guérison plus rapide. Le pansement sera changé au moins une lois par jour, s’il s’agit d’un thrombus vaginal, plus souvent dans la forme vulvaire ; on donnera chaque fois une injection vaginale antiseptique pour entraîner les lochies et empêcher l'infection de la cavité.
L’intervention peut être tardive, elle est alors commandée par l’apparition de complications : rupture spontanée, habituellement due à la chute d’une plaque de sphacèle, nécrose d’une grande partie de la paroi de la poche, suppuration. 11 faut alors inciser plus largement, évacuer les caillots au moyen du doigt ou d’une curette mousse, en évitant de gratter la paroi externe, laver la cavité avec un liquide chaud, antiseptique mais non toxique et coulant sous faible pression, puis tamponner extérieurement comme nous l’avons indicpié précédemment. S’il s’agit d’un thrombus suppuré, il faut le traiter à la façon d’un phlegmon ; l’ouverture sera faite à la partie la plus déclive, elle sera aussi étendue que possible pour permettre une évacuation complète et le lavage sera suivi d’un drainage.
On peut encore avoir à intervenir très tardivement dans le cas où la tumeur ne se résorbe pas au bout de trois à quatre semaines, elle se présente alors sous la forme d’une masse dure stationnaire. La technique est la même que celle que nous avons décrite à propos de l’intervention immédiate, mais la poche doit être curettée avec beaucoup de précautions, quelquefois même le contenu ne peut être enlevé que par une véritable dissection, comme s’il s’agissait d’extirper une tumeur sous-cutanée.
Il est bien entendu qu’il faut traiter l’état général chaque fois que l’indication s’impose ; on combattra les pertes sanguines par des injections sous-cutanées de sérum artificiel, par des injections d’éther et par des boissons chaudes alcoolisées s’il y a des tendances syncopales.
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