T HÉ R A PEU TIQUE OBSTETRICALE

les régions inguinales et lombaires. Par le toucher digital on sent l'excavation occupée par une tumeur régulière, lisse, tendue, rénittente, mais on ne trouve pas le col; le toucher manuel seul permet d’aller le chercher là où il est, c’est-àdire derrière la symphyse pubienne.

Dans quelques variétés de grossesse extra-utérine ou dans certains kystes de l'ovaire , compliquant une grossesse, le col peut ne plus occuper son siège habituel ; l'utérus tout entier a été soit entraîné par la tumeur devenue abdominale, soit refoulé ou énucléé en haut et en avant par la tumeur restée pelvienne. Aussi MM. Kibemonl- Dessaignes et Lepage écrivent-ils, à propos du diagnostic de la grossesse extra-utérine, les lignes suivantes : « Tantôt (c’est le cas le plus fréquent) l’utérus est placé en avant de la tumeur fœtale; le col de l’utérus peut être reporté si haut derrière la symphyse pubienne que le toucher avec un ou doux doigts n’est pas suffisant; il faut introduire toute la main dans le vagin pour pouvoir atteindre le col avec un doigt et pour pouvoir en apprécier les caractères. Tantôt l’utérus est refoulé en arrière; il peut être déjeté à droite ou à gauche, suivant le côté qu’occupe la tumeur voisine. »

Dans la première moitié de la grossesse, on devra donc avoir recours au toucher manuel chaque fois qu’on voudra trouver l utérus impossible à sentir ou à délimiter par un simple toucher vaginal combiné au palper, chaque fois qu’il s’agira de rechercher si la masse sentie est bien l’utérus ou une tumeur de voisinage, solide ou liquide, chaque fois enfin que le col utérin sera inaccessible : ses indications seront par conséquent très restreintes.

On peut être conduit, pendant la deuxième partie de la grossesse, à se servir du toucher manuel pour explorer les différents détails d’un bassin rétréci, surtout dans la zone correspondant au détroit supérieur. 11 permet d’apprécier les dimensions transversales de ce dernier, l’étroitesse des gouttières sacro-iliaques, l’aplatissement d'une des lignes innommées, l’asymétrie totale du bassin, les déviations du

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

sacrum, les saillies anormales qu’on peut rencontrer sur une îles faces du pelvis. Il sera employé dans l’examen des bassins rachitiques très déformés, du bassin ostéomalacique, du bassin oblique ovalaire, du bassin des boiteuses et surtout des déformations atypiques du bassin et en particulier de l’obstruction de la cavité pelvienne par des tumeurs.

C’est ainsi que Velpeau, à propos du bassin rachitique avait conseillé d’introduire la main entière dans le vagin pour apprécier l’étendue du diamètre transverse du détroit supérieur d’après le degré d’écartement des doigts mis au contact des deux lignes innommées, que Moor, Schmeilder et Chantreuil avaient préconisé l’introduction des quatre derniers doigts de la main dans le vagin pour mesurer le diamètre bi-ischiatique dans le bassin cyphotique.

Dans la bassin de N egelé, on pourra, grâce au toucher manuel, apprécier l’étroitesse de la rainure sacro-iliaque par le nombre de doigts qu’on peut y faire pénétrer de champ. Ce diagnostic est très important à établir au point de vue du pronostic de l’accouchement, car il permet de se rendre compte de la portion utilisable du bassin.

Tous les renseignements qu’on peut tirer de ce moded’exploration devront servir non pas seulement à établir un diagnostic complet, mais surtout à faire le choix du mode d’intervention. qui permettra à la femme de mettre au monde un enfant vivant avec le minimum de lésions, et du moment le plus favorable auquel l’intervention devra être pratiquée.

11 devra conduire au même résultat dans le cas de tumeurs des parties molles contenues dans l’excavation pelvienne. C’est grâce au toucher manuel qu’on peut se rendre compte du volume de ces tumeurs, de leur consistance, de leur mobilité, de leurs adhérences avec les parties voisines. Certains kystes dermoïdes de l’ovaire, par exemple, de volume moyen sont enclavés dans le petit bassin, et leur irréductibilité doit faire penser que l’accouchement par les voies naturelles sera impossible. En présence d’un cas de ce genre, il ne faut pas

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

attendre l’apparition du travail pour décider le mode d’intervention, il est préférable dans l’intérêt de la mère et de l’enfant d’avoir arrêté à l’avance la conduite à tenir ; on la mettra en exécution au moment le plus favorable, on évitera ainsi des complications quelquefois redoutables.

2° Pendant l’accouchement

Pendant /’ accouchement , les indications sont plus fré queutes, c’est grâce au toucher manuel qu’on reconnaîtra souvent la cause empêchant un accouchement de se terminer spontanément et qu’on pourra ainsi recourir à l’opération de choix, qu’on reconnaîtra également certains accidents pouvant survenir soit du côté de la mère, soit du côté de l’enfant. Ces accidents une fois diagnostiqués, il est facile d’y porter remède aussitôt, seul moyen pour en atténuer la gravité.

Au début du travail , on a généralement recours au toucher vaginal pour se rendre compte de l’état du col et du. degré d’engagement de la présentation, il peut se faire que le doigt introduit dans le vagin ne trouve pas le col à sa place habituelle, il le cherche méthodiquement dans les parties voisines : en arrière, où il est le plus souvent refoulé, en avant, sur les côtés ; il peut ne le rencontrer en aucun de ces points lorsqu'on est en présence d’une déviation accentuée. Par le simple toucher digital on est déjà averti dans les cas de ce genre d’une différence de profondeur des deux culs-de-sac vaginaux situés dans un même diamètre ; c’est ainsi que dans les déviations postérieures, de beaucoup les plus fréquentes, le cul-de-sac antérieur est effacé, alors que le culde-sac postérieur semble plus profond, le doigt ne pouvant pas en atteindre le fond. Le toucher manuel seul permettra d’aller explorer tout ce cul-de-sac et d’y reconnaître la présence du col. Ce diagnostic est extrêmement important à établir d’abord pour éviter certaines erreurs et ensuite pour mettre en œuvre le traitement qui doit faire disparaître cette

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déviation et permettre à l'accouchement de se terminer spontanément. Depaul, dans un cas de déviation antérieure, crut à une oblitération du col ; il créa alors à l’aide du bistouri un orifice sur la partie la plus saillante du segment inférieur aminci, il tomba sur le placenta et la parturiente mourut d hémorragie.

C’est également par le toucher manuel <|u'il nous a été facile de faire le diagnostic d 'agglutination des lèvres du col utérin dans un cas où, le col étant effacé, le segment inférieur était tellement aminci, qu’il avait été pris pour une poche des eaux volumineuse. Par le toucher vaginal on constatait, en effet, que l'excavation était occupée par une masse fluctuante donnant au doigt la sensation d’une poche des eaux distendue ; mais, en recherchant par le toucher manuel les bords de l’orifice utérin à travers lequel cette pseudo-poche des eaux s’était engagée, on arrivait dans une rigole circulaire constituée par les différents culs-de-sac du

vagin.

La grossesse survenant dans un utérus fixé par une opération chirurgicale peut entraîner le col jusque dans l’abdomen ; c’esl ainsi que chez une femme, que nous avons observée à la Maternité de Beaujon et qui avait subi une ventrofixation, le loucher digital, à quelque profondeur qu’on enfonçât l’index et le médius, ne permettait pas de sentir le fond du vagin ; le toucher manuel seul permit de trouver le col, situé au niveau de la troisième vertèbre lombaire.

Chaque fois que la marche du travail présentera quelque chose d’anormal : non-engagement de la présentation ou durée excessive malgré des contractions utérines régulières et énergiques, que le palper abdominal et le toucher vaginal ne donnerontpas l’explication de l’obstacle, il faudra recourir au toucher manuel. Grâce à ce procédé d’exploration on pourra reconnaître un cas de dystocie du bassin ou des parties molles si celle-ci n’a pas été recherchée pendant la grossesse ou si elle est passée inaperçue au cours du travail soit du praticien, soit du confrère ou de la sage-femme

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qui oui fait appel à vous. Quelques déformations du bassin peuvent ne se manifester par aucun gros signe extérieur, et cependant empêcher la marche normale de l'accouchement dans certains cas déterminés, témoin le bassin oblique ovalaire. Parmi les causes de dystocie des parties molles pouvant empêcher l’accouchement et n’avoir pas été reconnues. pendant la grossesse et même pendant le travail, nous citerons certains fibromes pédicules de l’utérus en particulier ceux de la face postérieure, et les kystes de Vovaire de petit ou de moyen volume ; ils ont pu rester longtemps cachés dans la cavité abdominale et c’est sous l’influence du travail qu’ils pénètrent plus ou moins profondément dans l'excavation.

Gomme nous l’avons dit précédemment, le toucher manuel ne servira pas seulement à découvrir l’obstacle, mais il devra permettre d’en apprécier l’importance, de reconnaître qu’il ne peut être déplacé momentanément et, par cela même, de choisir le moyen le plus inoffensif pour terminer l'accouchement dans l'intérêt de la mère et de l’enfant.

Le toucher manuel est seul capable de renseigner sur les difficultés de /’ accouchement ayant pour origine le fœtus lui-même. L’accouchement ne se termine pas tantôt parce que le fœtus ne peut pas s’engager, tantôt parce que, dégagé partiellement, une des extrémités est retenue au-dessus du détroit supérieur.

Chaque fois qu’on se trouvera en présence d’une difficulté de ce genre, il ne faudra pas agir aveuglément et employer la force pour venir à bout d’un obstacle inconnu ; c’est malheureusement ce qui se produit dans la plupart des cas. Le toucher manuel, outre qu’il permettra d’éliminer avec plus d’assurance toutes les causes de dystocie provenant du bassin et des parties molles, utérus ou organes juxtautérins, fera reconnaître le véritable coupable : le fœtus.

Celui-ci, en effet, peut être dans l’impossibilité de s’engager parce qu’il est placé transversalement, parce qu’il présente un excès de volume soit total, soit partiel, hydrocéphalie, tumeur de la région fessière, ou encore parce (pie

THERAPEUTIQUE OBSTETR ICATÆ

doux jumeaux cherchent à pénétrer en meme temps dans le détroit supérieur.

Il faudra agir de la même façon si l’on constate la présence

de plusieurs membres dans le vagin ou an supérieur. L’introduction de la main dans

niveau du détroit la cavité utérine

permettra de constater non seulement qu'il y a deux jumeaux

mais encore qu’ils sont indépendants ou adhérents.

Dans d’autres circonstances, le fœtus est déjà en partie sorti des organes génitaux; la tête, les membres supérieurs et une portion du tronc, s’il s’agit d’une présentation du sommet, ou les membres inférieurs senls, si l’on est en présence d’une présentation du siège, sont hors de la vulve et l’abdomen est retenu au-dessus du détroit supérieur. C’est alors qu’il faut introduire la main jusque dans l’utérus pour reconnaître un excès de volume de cette région fœtale.

L’arrêt de la tête fœtale au niveau du bassin aurait pu être déterminé par la présence d’un deuxième jumeau accrochant la tête du premier * et l’empêchant de descendre, l’introduction de la main jusque dans l’utérus était seule capable de reconnaître à quelle variété de dystocie fœtale ou avait affaire.

Le toucher manuel pendant le travail peut être indiqué par l’apparition des signes de souffrance du fœtus : ralentissement des bruits du cœur, auquel vient s’ajouter la coloration verdâtre du liquide amniotique, si la poche des eaux est rompue. Le devoir du praticien est de penser aussitôt à une des causes les plus fréquentes de souffrance du fœtus : la procidence du cordon. Si celui-ci n’est pas senti directement dans la cavité vaginale précédant la présentation, il faut le chercher sur les parties latérales de cette dernière qui, le plus souvent, est encore très élevée, et on ne peut y arriver qu’en introduisant profondément la main dans le vagin. Ce mode d’intervention permettra de faire à la fois le diagnostic et la rétropulsion, car la réduction manuelle du cordon prolabé est de beaucoup la meilleure.

A vant toute intervention , qu’il s’agisse d’une application

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

de forceps, d'une version, d’une embryotomie ou d’une basiotripsie, il est prudent de faire un toucher manuel explorateur. Dans Y application de forceps , par exemple, un grand nombre d’échecs sont dus à ce qu’on a négligé de recourir à ce mode d’investigation avant l’introduction des branches ; nous tenons à insister sur ce point, parce que, dans la pratique courante, c’est l’intervention qui est le plus souvent employée. En général les choses se passent de la façon suivante : on est appelé auprès d’une parturiente en travail depuis un temps plus ou moins long; sous cette influence il s’est formé une bosse séro sanguine, souvent volumineuse, qui voile les sutures et les fontanelles. Il ne faut accepter le diagnostic de la position et de la variété de position que sous bénéfice d’inventaire ; du diagnostic précis dépendent l’application régulière de l’instrument et, par conséquent, l’heureuse terminaison de l’intervention. Chaque fois que la situation exacte de l’occiput ne pourra pas être fixée par le toucher digital déprimant l’œdème du cuir chevelu, il faudra introduire la main entière dans le vagin, remonter sur une des faces de l’extrémité céphalique et aller à la recherche d’une oreille ; il sera facile alors de se rendre compte de la direction de l’angle auriculo-mastoïdien, qui est tourné du coté de l’occiput. Ce toucher permettra également de constater si le col utérin est totalement effacé et si le cordon n’a pas glissé entre la présentation et les parois du pelvis.

Nous n’insisterons pas sur la nécessité d’introduire la main dans le vagin lorsqu’on veut pratiquer une dilatation rapide et forcée du col de l’utérus ; dans le procédé de Bonnaire, il est même nécessaire d’y faire pénétrer les deux mains.

Un certain nombre d’accidents, qui surviennent pendant le travail, ne peuvent être reconnus que par le toucher manuel, et le plus grave de tous est sans aucun doute la rupture utérine . Lorsqu'au cours de l’accouchement les contractions utérines cessent subitement, précédées ou non

T H K R A PEUTIQUE O BST ET R I C A L E

d une forte douleur abdominale, qu’en même temps apparaissent des signes d hémorragie interne et de choc etqu en faisant le toucher vaginal on ne sent pas la présentation ou qu’on constate qu’elle est remontée, il faut introduire aussitôt et avec beaucoup de précautions la main dans le vagin, et ensuite dans l’utérus pour en explorer les parois. On arrivera ainsi sur la solution de continuité, dont on pourra apprécier le siège, l’étendue, la profondeur et la forme. Dans certains cas même la rupture est assez large pour que la main introduite pénètre directement dans la cavité abdominale, où elle rencontre le plus souvent le fœtus et ses annexes. Dans d’autres cas le fœtus est resté dans l’excavation, d'où il est extrait facilement ; il peut même, mais exceptionnellement, être expulsé spontanément, ce n’est alors qu’après la sortie du fœtus que le toucher manuel pourra être pratiqué si l’on craint la rupture de l’utérus. 11 en est de même de la recherche de quelques traumatismes déterminés soit par le fœtus, soit par l’intervention qui a eu pour but d’extraire ce dernier. C’est par le toucher manuel, en ellét, qu’on pourra reconnaître la source de certaines hémorragies abondantes ou continues, qui apparaissent aussitôt ou peu de temps après l’expulsion de l’enfant, et qui n'ont pas leur origine dans le corps utérin contracté (globe de sûreté) : ces hémorragies ont pour point de départ une solution de continuité de la partie supérieure du vagin, du col ou même du segment inférieur de l’utérus.

Le toucher manuel permettra aussi, pendant cette période de l’accouchement, de reconnaître un thrombus élevé du vagin et de préciser les limites et l’importance de certains thrombus extérieurs, remontant plus ou moins haut du côté des organes génitaux.

V inversion utérine, devenue très rare dans la pratique depuis qu’on ne fait plus la délivrance immédiate, ne peut être reconnue que par l’introduction de la main entière dans le vagin, s’il s’agit d’une inversion incomplète.

Le loucher manuel devrait, du reste, être érigé en règle

TITÉR APEIJTTOIJE OBSTÉTRICALE

absolue pendant la période de délivrance , chaque fêis qu'une hémorragie apparaît. Lui seul, en effet, est capable d’en reconnaître la cause et souvent même d’y porter remède. 11 en est de même dans les cas où surviennent des difficultés de la délivrance : contractions irrégulières de l’anneau de ftandl ou du corps de l’utérus, adhérences anormales du placenta ou des membranes, rétention de l’arrière-faix.

C’est ici qu’il nous faut dire quelques mots du toucher manuel au cours de Y avortement. On doit y recourir afin de pénétrer dans l’utérus chaque fois qu’une hémorragie grave survient et que le col utérin est entr’ouvert, chaque fois que des phénomènes infectieux apparaissent, chaque fois qu’on aura constaté l’expulsion du ou des fœtus et qu’il y aura rétention totale ou partielle du placenta, chaque fois enfin qu’on aura la certitude que l’avortement a été provoqué par des manœuvres criminelles.

3" Après la délivrance et pendant les suites

de couches.

Un certain nombre d’accidents, qui surviennent alors que le placenta est encore dans l’utérus, peuvent apparaîlre pour la première fois ou se manifester de nouveau après l’expulsion de l’arrière-faix. Aussi n’est-il pas rare qu’on soit obligé d’introduire la main dans le vagin, puis dans la cavité utérine après la délivrance, soit pour rechercher un traumatisme dont les manifestations n apparaissent qu’à ce moment : déchirure du vagin, du col, du segment inférieur et même du corps de l’utérus, soit pour découvrir la cause d'une hémorragie subite ou continue, cause qui peut être un des traumatismes précédents ou la rétention d’un cotylédon, de membranes ou même de caillots dans la cavité utérine.

Pendant les jours qui suivent l’accouchement, en dehors des accidents que nous venons de citer, une autre indication peut se présenter, l' infection. 11 faut en rechercher

THÉRAPEUTIQUE ORSTETRICALE

l'origine : après s’être assuré par la vue que le périnée, le vagin ou le eol ne peuvent être incriminés, on doit pénétrer dans l’utérus, qui, lorsqu’il est coupable, est largement béant et permet l'introduction d’un ou de plusieurs doigts dans sa cavité ; cette exploration n’est possible qu’à la condition d’introduire la main entière dans les organes génitaux. Toule thérapeutique instrumentale, intra-utérine pendant les suites de couches ou après un avortement doit être précédée d’une revue digitale de la cavité.

TROUSSE OBSTÉTRICALE

La trousse idéale permettant de parer à tous les incidents et accidents pouvant survenir pendant ou après l’accouchement se compose des instruments et accessoires suivants, qui peuvent tenir dans une boîte métallique longue de 45 centimètres, sur 15 centimètres de largeur et 9 centimètres de hauteur. Le praticien doit toujours les avoir avec lui lorsqu’il est appelé pour un accouchement.

Stéthoscope obstétrical ;

Perce-membrane métallique ;

Ciseaux droits ;

Deux pinces à forcipressure ;

Deux canules vaginales en verre ;

F orceps ;

Tube à insufflation de Ribemont avec sa poire;

Sonde urétrale en caoutchouc, n° 18 ou sonde de femme en métal ;

Canule intra-utérine ;

Aiguille courbe de Reverdin ou aiguilles courbes avec porte-aiguille ;

Pince à pansement ;

Ciseaux de Dubois modifiés par Pinard :

Gants de caoutchouc.

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

L’arsenal obstétrical doit également se composer des ii struments suivants, qui seront mis en réserve :

Un basiotribe de Tarnier ;

Un embryotome de Ribemont;

Une pince porte-ballon ;

Des ballons de Champetier de Ribes de taille différente, un petit, un moyen et un gros.

Nous avons indiqué plus haut les dimensions de la boîte métallique destinée à contenir tous les instruments qu'il est nécessaire d’avoir sous la main au moment d’un accouchement. Dans la pratique rurale, cette boîte sera avantageusement remplacée par un bouilleur en tôle émaillée de forme rectangulaire, genre poissonnière, ayant 45 centimètres de long sur 14 de large et 11 de hauteur. Ce récipient, facile à se procurer dans le commerce, est suffisamment spacieux pour contenir tous les instruments; il servira d’autre part à les stériliser par l’ébullition. En cas de besoin le praticien pourrait y avoir recours soit pour obtenir de l’eau bouillie, soit pour préparer une solution de sérum, soit pour stériliser des compresses, des crins de Florence, etc.

TUBERCULOSE ET PUERPÉRALITÉ

La tuberculose, et particulièrement la tuberculose pulmonaire, est-elle influencée par la puerpéralité envisagée dans son sens le plus large : grossesse, accouchement, allaitement? Cette question est d’une importance considérable pour le praticien à cause de la grande fréquence de cette maladie meurtrière dans toutes les classes de la société, sur-

tout dans les populations ouvrières des villes.

De nombreux travaux ont été faits sur les relations de la tuberculose et de la puerpéralité ; pendant fort longtemps les opinions émises ont été très differentes; mais actuellement médecins et accoucheurs semblent unanimes à recon-

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

naître que d’une façon générale la grossesse et l’allaitement influencent défavorablement la marche d’une tuberculose pulmonaire en évolution.

Nous avons eu soin de dire d'une façon générale, car dans certains cas l’action est nulle et elle est même parfois bienfaisante; ce n'est pas seulement la grossesse <pii entre en jeu, c’est aussi le cortège des modifications physiologiques qu elle entraîne dans l’organisme de la femme. La forme de la maladie et le degré des lésions, au moment où se produit la fécondation, ont également leur importance.

S’agit-il d’un début de tuberculose à marche lente chez une femme dont les fonctions ne sont pas modifiées par la graxidité, la tuberculose peut n’ètre pas influencée, s’il n’\ a ni vomissements, ni dégoût, ni diminution de l’appétit, ni fatigue. Elle peut même être améliorée, si la femme voit son appétit augmenté et si elle peut se reposer ; les conditions sociales y entrent donc aussi pour une grande pari.

S’agit-il au contraire d’une femme ayant des lésions plus avancées, celles-ci vont évoluer rapidement el prendre une marche presque galopante, si la grossesse s’accompagne de vomissements, d’anorexie, de mauvais fonctionnement des émo notoires.

En pratique, il est donc plus prudent de toujours porter un pronostic réservé.

Ce qu’on n’admet plus, c’est de considérer la grossesse comme capable de faire naître à elle seule la tuberculose chez un sujet prédisposé par ses antécédents héréditaires ; de nombreuses statistiques sont là pour le prouver.

Une des formes de tuberculose, qui est le plus fâcheusement i 1 1 lluencée par la grossesse, est la phtisie laryngée, dont l 'évolution est habituellement très rapide; la mort survient presque toujours avant la fin de la gestation. Les tuberculoses cutanées et particulièrement le lupus sont d’ordinaire aggravées par l’état puerpéral. Il en est de même des tuberculoses articulaires siégeant au niveau du bassin, sacro-coxalgie et coxalgie, et des tuberculoses génitale, urinaire et mammaire.

T H ÉR A PEUTIQ U E OBSTÉTRICALE

Tous ces organes ont, sous l’inlluence du développement de l’œuf dans l’utérus, une vascularisation plus aclive.

Les autres localisations bacillaires, osseuse, articulaire ou ganglionnaire, ne sont au contraire en rien influencées par la gravidité.

L’accouchement proprement dit ne peut agir que mécaniquement, les etlorts que nécessite l’expulsion et 1 hypertension vasculaire qui les accompagne sont parfois susceptibles de provoquer des hémoptysies graves.

Les suites de couches doivent être considérées comme l’époque critique des tuberculeuses; il n’est pas rare de constater à ce moment une aggra\ation subite et très rapide de lésions qui jusque-là avaient évolué lentement.

L’allaitement, par les fatigues de toutes sortes qu’il entraîne et peut-être par la déminéralisation, qui est plus accusée pendant cette fonction que pendant la gestation elle-même, est une cause aggravante qu’il faut bien connaître à propos de la conduite à tenir.

Si la grossesse a souvent une influence sur la tuberculose, celle-ci peut-elle avoir une action sur /' évolution de la grossesse et sur le fœlus ? D’une façon générale, la tuberculose n’a aucune influence sur la gravidité, celle-ci évolue habituellement jusqu’à ternie et sans incident. L’enfant a d’ordinaire un développement normal, s’il n’y a pas eu de troubles d’auto-intoxication chez la mère. 11 ne naît pas tuberculeux, Y hcrédo-conlagion étant extrêmement rare, mais par contre on reconnaît Y hérédo- prédisposition : aussi dans bien des cas y a-t-il intérêt pour l'enfant à l'enlever à son milieu et à le transporter à la campagne non seulement pour le mettre à l'abri d’une contagion à peu près certaine, mais encore pour lui fournir tous les éléments capables de modifier sa tare héréditaire. C’est là l'idée qui a présidé à l’œuvre de Grancher ; les résultats obtenus sont excellents et dignes d’être répandus dans le public.

Traitement. — Au point de vue prophylactique, faut-il

T 1 1 EH A F E UTIOUE O BST ET RICALE